RUIZ SANTOS PAULA

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Edmarii Sosa

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IMPLICACIONES OFTALMOLÓGICAS
DE LA COVID-19
TRABAJO FIN DE GRADO
PAULA RUIZ SANTOS
Facultad de Farmacia
Universidad de Sevilla
Implicaciones oftalmológicas de la COVID-19 Paula Ruiz Santos

Implicaciones oftalmológicas de la
COVID-19
Trabajo de Fin de Grado. Revisión bibliográfica.

Grado en Óptica y Optometría
Universidad de Sevilla
Facultad de Farmacia

Autora: Paula Ruiz Santos
Tutoras: Salvadora Navarro de la Torre y Eloísa Pajuelo Domínguez
Departamento de Microbiología y Parasitología
Sevilla, julio de 2021

FreeText
Firmado por Paula Ruiz Santos
DNI: 45875822-E
A 13/6/2021
Implicaciones oftalmológicas de la COVID-19 Paula Ruiz Santos

Índice
Resumen ........................................................................................................................ 3
1. Introducción ............................................................................................................ 4
1.1. Historia del SARS-CoV-2 ................................................................................... 4
1.2. Familia Coronaviridae ...................................................................................... 5
1.3. Estructura del SARS-CoV-2 ............................................................................... 6
1.4. Ciclo de multiplicación del SARS-CoV-2 ........................................................... 7
1.5. Manifestaciones clínicas .................................................................................. 9
2. Objetivos ................................................................................................................. 9
3. Metodología ............................................................................................................ 9
4. Resultados y discusión .......................................................................................... 12
4.1. Enfermedades, sintomatología y epidemiología ........................................... 12
4.2. Vías de transmisión ........................................................................................ 18
4.3. Tratamientos .................................................................................................. 22
4.4. Efectos secundarios de la pandemia o consecuencias indirectas ................. 23
4.5. Perspectivas futuras ....................................................................................... 26
5. Conclusiones ......................................................................................................... 26
Bibliografía ................................................................................................................... 27

Implicaciones oftalmológicas de la COVID-19 Paula Ruiz Santos

RESUMEN
En diciembre de 2019 surgió un nuevo betacoronavirus, posiblemente descendente del
murciélago, que ha cambiado la forma de vida de las personas en todo el mundo y que
deja cada día más fallecidos debido a su rápida transmisión por su proteína en espiga,
que forma homotrímeros para unirse con mayor facilidad a la célula hospedadora. El
SARS-CoV-2 no sólo provoca neumonía, si no también afecciones a nivel renal,
cardiovascular o digestivas y/o secuelas de cualquier índole.
En esta revisión bibliográfica se han recopilado las implicaciones que produce la COVID-
19 a nivel oftalmológico de manera precisa, así como la posible vía de contagio que
supone la superficie ocular o los efectos indirectos que ha dejado la pandemia en una
parte importante de la población, para así ofrecer información acerca de esta patología
aún por descubrir.
Las afecciones más comunes que produce en el ojo la COVID-19 son la conjuntivitis,
queratitis y epiescleritis, entre otras, y los síntomas más comunes son sensación de
cuerpo extraño, hiperemia y lagrimeo. La incidencia de los infectados por COVID-19 que
desarrollan afecciones oculares es del 10%, afectando más notablemente a la población
masculina mayor de 70 años, sobre todo a los que padecen patologías previas a la
infección por SARS-CoV-2. En cuanto a la enfermedad de Kawasaki, se ha demostrado
que está solapada con la COVID-19 en algunos casos, provocando inyección conjuntival
en el ojo. En la mayoría de los casos, no hay un tratamiento establecido para estas
complicaciones, pero sí se ha mostrado efectividad en bastantes casos con la
administración de corticosteroides. Asimismo, tanto la enfermedad en sí misma como
el confinamiento domiciliario para evitar los contagios han dejado secuelas, tanto en la
salud individual (retinopatía diabética, pupila de Adie) como colectiva (disminución de
consultas oftalmológicas) de las personas.
En cualquier caso, con las investigaciones venideras y publicación de casos por parte de
los profesionales de la salud ocular se seguirán descubriendo más implicaciones del
SARS-CoV-2 a nivel oftalmológico aún ignotas.

Palabras clave: “ojo”, “SARS-CoV-2”, “COVID-19”, “enfermedad”, “ocular”.

Implicaciones oftalmológicas de la COVID-19 Paula Ruiz Santos

1. INTRODUCCIÓN
1.1. Historia del SARS-CoV-2
En diciembre de 2019, la OMS fue informada sobre un brote de neumonía en Wuhan
(China) con una etiología que no fue identificada. Más tarde, el 30 de enero de 2020, la
epidemia por el coronavirus del síndrome agudo respiratorio 2 (SARS-CoV-2) fue
declarada una emergencia de salud pública a nivel internacional e identificada como una
pandemia el 11 de marzo de 2020.
Tras la aparición de las cepas SARS-CoV (causante del síndrome agudo respiratorio
severo) y MERS-CoV (coronavirus del síndrome de Oriente Medio), el SARS-CoV-2 es el
tercer coronavirus zoonótico del siglo XXI.
Los resultados de varios estudios indican que existe una relación muy estrecha entre el
SARS-CoV-2 y la cepa SARS de murciélago con un parecido de un 96% (1,2). Esto sugiere
que el SARS-CoV-2 podría tener su origen en este animal nocturno y que el virus antes
mencionado podría haber evolucionado naturalmente a partir del coronavirus de
murciélago RaTG13 (1–3).
En la figura 1 aparecen los acontecimientos más importantes desde que el virus apareció
en nuestras vidas el 31 de diciembre de 2019, día que se notificaron unos inusuales casos
de neumonía en China, hasta el 12 de julio de 2020, fecha en la que se confirmó la
muerte de más de 560.000 personas y más de 12.700.000 contagios debidos a la COVID-
19, cifras que actualmente siguen aumentando (3).

Figura 1. Cronología de la pandemia por COVID-19 a nivel mundial. Elaboración propia basada en (3).
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Un año después, a día 1 de marzo de 2021, la OMS lleva notificados 113.695.296 casos
confirmados y 2.526.007 fallecimientos a causa de este virus, que en la figura 2 se
dividen por regiones, siendo América el continente que más casos positivos por COVID-
19 acumula, seguido de Europa (4).

Figura 2. Situación de la COVID-19 según la OMS por zonas a día 1 de marzo de 2021 (4).

1.2. Familia Coronaviridae
La familia Coronaviridae es un grupo monofilético perteneciente al orden de los
Nidovirales, que se caracterizan por poseer un genoma de ARN monocatenario de
cadena envuelta en sentido positivo que mide entre 27 y 32 kb (más extensa que
cualquier otro virus de ARN). Dentro de la familia Coronaviridae se pueden distinguir
cuatro géneros: Alfa, Beta, Gamma y Deltacoronavirus (1,5).
El 11 de febrero de 2020, el Grupo de Estudio de Coronaviridae, perteneciente al Comité
Internacional de Taxonomía de Virus, nombró al nuevo coronavirus beta como SARS-
CoV-2, basándose en pruebas filogenéticas (3).
En la figura 3 se muestra un análisis evolutivo del árbol filogenético de los diferentes
coronavirus elaborada con el fin de comprender la diversidad genética y el origenpotencial del SARS-CoV-2 con respecto a los otros miembros de la familia Coronaviridae
(6).
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Figura 3. Árbol filogenético de los coronavirus, en el que las ramas con diferentes colores representan
los distintos géneros de coronavirus: el negro corresponde a los Alfacoronavirus; el azul, a los
Betacoronavirus; el rojo al SARS-CoV-2; el verde, a los Deltacoronavirus; y, por último, el color púrpura a
los Gammacoronavirus (6).

1.3. Estructura del SARS-CoV-2
El SARS-CoV-2, como otros virus (Influenza o Herpes Simplex), adquiere su envoltura
lipídica de la membrana de la célula huésped. En concreto, nuestro virus lo toma del
compartimento cis-Golgi, lo cual indica su composición: contiene más fosfatidilcolina
pero menos colesterol y esfingolípidos que la membrana plasmática (7).
El genoma del virus causante de la COVID-19 tiene un tamaño de 30.000 bases y está
compuesto por cuatro proteínas estructurales principales (Figura 4) (2):
▪ Glucoproteína en espiga (S): se trata de una proteína transmembrana con un peso
molecular aproximado de 150 kDa, que se localiza en la parte externa del virus,
formando homotrímeros que sobresalen de la superficie del virus y facilitan la
unión del virus a la célula hospedadora por atracción con la ACE2 (enzima
convertidora de angiotensina 2). La ACE2 se expresa en las células del tracto
respiratorio inferior.
La proteína S es fragmentada por una proteasa de tipo furina de la célula huésped
en dos subunidades (S1 y S2), que tienen funciones distintas:
Implicaciones oftalmológicas de la COVID-19 Paula Ruiz Santos

 La subunidad S1 se encarga de determinar el alcance del virus huésped y
el tropismo celular con el dominio de unión al receptor.
 La subunidad S2 actúa como mediador de la fusión del virus en la
transmisión entre las células del hospedador.
▪ Glucoproteína de membrana (M): es fundamental para determinar la forma de la
envoltura del virus y tiene la capacidad de unirse a todas las demás proteínas
estructurales. Esto último ayuda a estabilizar la nucleocápsida (proteína N) y a
completar el ensamblaje del virus estabilizando el complejo proteína N y ARN.
▪ Proteína nucleocápsida (N): se trata del componente con función estructural del
SARS-CoV-2, que se ensambla en la región cis-Golgi de la célula huésped. Está
unida al ARN del virus, por lo que esta proteína se ve implicada en procesos
relacionados con el genoma viral, el ciclo de replicación del virus y la respuesta
celular obtenida de las células hospedadoras infectadas por el coronavirus.
La proteína N se encuentra además fuertemente fosforilada y se piensa que esto
da lugar a cambios estructurales que mejoran la afinidad por el ARN viral (2).
▪ Glucoproteína pequeña de la envoltura (E): es la proteína de menor tamaño en el
SARS-CoV-2, cuya función es producir y madurar este virus.

Figura 4. Estructura del SARS-CoV-2 (2).

El genoma de este virus le permite actuar como un ARNm en la traducción de los
ribosomas de las poliproteínas de replicasa (ARN-polimerasa dependiente de ARN)
debido a que posee una estructura de caperuza 5’ y una cola poliA en el extremo 3’,
característico de los ARNm eucariotas (8).

1.4. Ciclo de multiplicación del SARS-CoV-2
El ciclo de multiplicación del SARS-CoV-2 comienza en el momento en el que el virus se
une al dominio de unión del receptor (RBD) de la proteína S mediante la ACE2, lo cual
permite la fusión del virus con la membrana de la célula huésped. El ARN monocatenario
Implicaciones oftalmológicas de la COVID-19 Paula Ruiz Santos

de sentido positivo es liberado y traducido parcialmente por los ribosomas después de
que la enzima ARN-polimerasa dependiente de ARN realice la transcripción de las copias
del ARN viral de sentido positivo. Las proteínas S, M y E resultantes de la traducción del
ARN subgenómico son enviadas a la membrana del retículo endoplasmático celular y
más tarde son combinadas con la proteína N. Tras el procesamiento en el aparato de
Golgi, todos estos elementos se incorporan a un virión maduro y son transmitidos a la
membrana de la célula para la posterior exocitosis de nuevas partículas de SARS-CoV-2
(Figura 5) (3).

Figura 5. Ciclo vital y multiplicación del SARS-CoV-2 en una célula hospedadora (3).

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1.5. Manifestaciones clínicas
El SARS-CoV-2 se encuentra altamente expresado en el tracto respiratorio inferior
(células alveolares tipo II), la parte superior del esófago y las células epiteliales
estratificadas, aunque también se pueden encontrar en otras células como en
enterocitos absorbentes del íleon y colon o células del miocardio (2).
Por esta razón, las personas que contraen el virus no solo experimentan problemas
respiratorios tales como neumonía, que derivan en síndrome de dificultad respiratoria
aguda, si no también sufren problemas a nivel del corazón, riñón y tracto digestivo (2).
En la tabla 1 se resumen los principales síntomas del coronavirus en los distintos órganos
y sistemas, que van desde los clásicos síntomas respiratorios (tos, fiebre, neumonía,
disnea) hasta alteraciones gastrointestinales, neurológicas, dermatológicas, etcétera, en
tres grados o niveles en orden ascendente de gravedad.
En algunos pacientes con COVID-19 se han observado síntomas oftalmológicos,
particularmente conjuntivitis, siendo además el contacto con secreciones oculares otra
forma, aunque minoritaria, de transmisión de la enfermedad (9). Por ello, este Trabajo
de Fin del Grado en Óptica y Optometría se va a centrar en la revisión bibliográfica de
las implicaciones oftalmológicas de la COVID-19.

2. OBJETIVOS
Objetivo principal: conocer las implicaciones a nivel oftalmológico de la COVID-19.
Objetivos concretos:
1) Qué tipos de enfermedades puede causar en el ojo y anejos, sintomatología y
epidemiología
2) Vías de transmisión
3) Tratamientos que actualmente se utilizan
4) Efectos secundarios de la pandemia o consecuencias indirectas
5) Perspectiva futura

3. METODOLOGÍA
Las bases de datos que han sido consultadas para obtener información para este trabajo
han sido Pubmed, Mendeley, Google Académico, ScienceDirect, Nature, artículos de
revistas y páginas web a partir del 18 de febrero de 2021.
Las palabras clave que han sido utilizadas para filtrar las búsquedas en inglés y en
español son: “coronavirus”, “eye”, “SARS-CoV-2”, “COVID-19”, “disease”, “ocular”.
Implicaciones oftalmológicas de la COVID-19 Paula Ruiz Santos

Como criterio de inclusión, se han preferido los artículos de las revistas más relevantes
del área de oftalmología, como “Acta Ophthalmologica”, “Clinical Ophthalmology”,
“American Journal of Ophthalmology” y “JAMA Ophthalmology”, entre otras.
Además, se han consultado páginas web de instituciones fiables como la OMS
(https://www.who.int/es), el Ministerio de Salud, Consumo y Bienestar Social
(https://www.mscbs.gob.es/), y la Sociedad Española de Oftalmología
(https://www.oftalmoseo.com/).
En las bases de datos se ha utilizado el filtro “Fecha de publicación”, puesto que se ha
preferido escoger el artículo más actualizado porque la información cambia
constantemente.
https://www.who.int/es
https://www.mscbs.gob.es/
https://www.oftalmoseo.com/
Implicaciones oftalmológicas de la COVID-19 Paula Ruiz Santos

Tabla 1. Manifestaciones clínicas según el grado de enfermedad. Traducida de (3).
ÓRGANO/SISTEMA
IMPLICADOS
INICIO DE LA
ENFERMEDAD (LEVE)
ENFERMEDAD MODERADA ENFERMEDAD SEVERA SIGNOS DIAGNÓSTICOS
PULMONES/SISTEMA
RESPIRATORIO
Tos
Dolor de garganta
Rinorrea, estornudos
Tos seca
Neumonía
Disnea
Hipoxemia moderada
Hipoxemia moderada
Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)
Disminución del porcentaje de O2
Opacidadesen radiografías de tórax
CEREBRO/NEUROLÓGICO Anosmia o hiposmia
Ageusia o hipogeusia
Visión borrosa
Fatiga, somnolencia
Dolores de cabeza
Náuseas, vómitos
Mareos
Mialgia
Ataxia
Encefalopatía
Enfermedad cerebrovascular (accidentes
cerebrovasculares en grandes vasos)
Convulsiones
Meningoencefalitis
Neuropatía
Síndrome de Guillain-Barré
SRDA neurogénico
Coma
Elevada creatina quinasa con mialgia
Hiperintensidades en regiones con
infarto o encefalitis en resonancia
magnética
Detección de SARS-CoV-2 en líquido
cefalorraquídeo o tejidos cerebrales en
algunos pacientes
GASTROINTESTINAL Náuseas, vómitos
Diarrea
Acidez
Pérdida de apetito
Dolor e hinchazón abdominal
Hemorragia gastrointestinal
Diseminación viral
Niveles elevados de enzimas hepáticas y
bilirrubina
Detección de SARS-CoV-2 por muestra
de heces
CORAZÓN/SISTEMA
CARDÍACO
Dolor de pecho
Taquicardia
Inflamación cardíaca e inflamación
inmunocítica
Cardiomiopatía
Insuficiencia cardíaca aguda
Niveles altos de enzimas cardíacas
EKG anormal (intervalos QTc
prolongados y ST elevado)
Troponina cardíaca específica y péptido
natriurético cerebral
RIÑÓN/SISTEMA RENAL Proteinuria
Hematuria
Lesión renal aguda Insuficiencia renal Detección de necrosis tubular y SARS-
CoV-2 en riñón
VASOS
SANGUÍNEOS/SISTEMA
VASCULAR
Coagulación sanguínea Tromboembolismo arterial o venoso
Tormentas de citoquinas
Embolia pulmonar
Oclusiones en grandes vasos
Coagulación intravascular diseminada
Dímero D elevado
Interleucina-6, otras citocinas ferritina y
lactato deshidrogenasas
MENTAL/PSIQUIÁTRICO Estado de ánimo deprimido
Ansiedad
Insomnio
Enfado
Miedo
Depresión
Trastorno de estrés postraumático
Exacerbación de trastornos neurológicos o
psiquiátricos (como Alzheimer o alguna adicción)
Calcio y fósforo plasmáticos elevados
(indicador de estrés)

Implicaciones oftalmológicas de la COVID-19 Paula Ruiz Santos

4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
4.1. Enfermedades, sintomatología y epidemiología
Según un estudio (9), una de cada diez personas que contraen la COVID-19 manifiesta al
menos una de las complicaciones que aparecen en la tabla 2, que pueden no ser
frecuentes, pero tampoco deben ser pasadas por alto por médicos, oftalmólogos y
ópticos-optometristas. El motivo de estas manifestaciones oculares en pacientes
diagnosticados de COVID-19 y otros coronavirus podría estar relacionado con la
presencia del receptor ACE2 en células de la conjuntiva y la córnea (9–11).
Curiosamente, un estudio realizado por (9) reveló que los pacientes con síntomas
oculares de COVID-19, en comparación con los pacientes sin ellos, tienen recuentos más
altos de glóbulos blancos y neutrófilos, y niveles más elevados de procalcitonina,
proteína C reactiva y lactato deshidrogenasa.

Tabla 2. Síntomas y enfermedades referidos por enfermos de COVID-19 (n= 1021) por orden descendente
de frecuencia. Traducido y modificado de (10).
CARACTERÍSTICAS NÚMERO (%)
SÍNTOMAS Y SIGNOS (N=932)
OJO SECO O SENSACIÓN DE CUERPO EXTRAÑO 138 (16.0)
HIPEREMIA (OJO ROJO) 114 (13.3)
LAGRIMEO 111 (12.8)
PICOR DE OJOS 109 (12.6)
DOLOR OCULAR 83 (9.6)
SECRECIONES 76 (8.8)
VISIÓN BORROSA O DISMINUIDA 71 (8.2)
FOTOFOBIA 62 (7.2)
QUEMOSIS 42 (4.9)
IRRITACIÓN 21 (2.4)
SENSACIÓN DE ABRASIÓN O DE ARENILLA 22 (2.5)
EDEMA PALPEBRAL 8 (0.9)
HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL 3 (0.3)
PSEUDOMEMBRANA Y HEMORRAGIA 2 (0.2)
PSEUDODENDRITA (QUERATITIS POR HERPES ZÓSTER) 1 (0.1)
INFILTRADOS SUBEPITELIALES 1 (0.1)
SECRECIÓN ACUOSA 1 (0.1)
ENFERMEDADES (N=89)
CONJUNTIVITIS 79 (88.8)
QUERATITIS 2(2.2)
QUERATOCONJUNTIVITIS 2 (2.2)
EPIESCLERITIS 2 (2.2)
ORZUELO 2 (2.2)
PINGUECULITIS 1 (1.1)
NEURITIS ÓPTICA POSTERIOR ISQUÉMICA 1 (1.1)

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A continuación, se procede a definir más detalladamente las manifestaciones oculares y
enfermedades del globo ocular que podemos encontrar con mayor frecuencia en un
paciente que ha contraído la COVID-19.
OJO SECO
La manifestación ocular más común entre pacientes que contraen la COVID-19 es el ojo
seco (o sensación de cuerpo extraño) y la explicación de ello aún no está clara, pudiendo
no estar asociada directamente con este virus. Sin embargo, la aparición de ojo seco
durante la pandemia puede deberse al continuo uso de mascarillas ya que, al ser
expirado, el aire se dirige directamente a los ojos (especialmente si la mascarilla no está
adecuadamente ajustada a la nariz). Esta corriente de aire provoca en la superficie
ocular una evaporación acelerada de la lágrima, pudiendo dar lugar a sintomatología de
ojo seco, que es más común y prominente en personas con ojo seco preexistente (10).
CONJUNTIVITIS
Por otra parte, la conjuntivitis es la enfermedad más prevalente referida en enfermos
por COVID-19, cuyos signos son similares a la presentación de otras formas virales y
entre los que se encuentran hiperemia conjuntival bilateral, quemosis, reacción folicular
de la conjuntiva tarsal, epífora y secreción acuosa, entre otros (9). No obstante, a
diferencia de sus predecesores, el SARS-CoV-2 puede ocasionar una conjuntivitis más
severa, con una hiperemia cilio-conjuntival acentuada, queratitis punteada superficial,
folículos en conjuntiva tarsal e, incluso, pseudomembranas. El período de incubación
suele oscilar entre 5 y 14 días (11).
QUERATITIS
Las complicaciones oculares más comunes en pacientes ingresados en UCI (unidad de
cuidados intensivos) son las que afectan a la superficie del globo ocular: desde una leve
irritación de la conjuntiva hasta una queratitis infecciosa grave. En los pacientes
ventilados mecánicamente, los principales mecanismos de defensa de la superficie
ocular están alterados debido a que los relajantes musculares y los agentes sedantes
reducen la contracción tónica de los músculos orbiculares oculares, que deriva
consecuentemente en un lagoftalmos. Asimismo, inhiben el reflejo del parpadeo y el
fenómeno de Bell (reflejo ocurógiro palpebral), y reducen la producción lacrimal. Como
resultado, se puede desarrollar una queratopatía por exposición de gravedad variable
que, a parte del daño directo, puede también provocar infecciones secundarias, como
queratitis y conjuntivitis (9).
Además, en pacientes que se encuentran en planta UCI, una complicación frecuente es
la quemosis conjuntival, que, si es severa, se reduce notablemente la lubricación natural
de la superficie del ojo, pudiendo dar lugar a un lagoftalmos. La quemosis se puede
Implicaciones oftalmológicas de la COVID-19 Paula Ruiz Santos

desarrollar por factores de riesgo como la reducción del retorno venoso (provocado por
una ventilación con presión positiva o vendaje del tubo endotraqueal apretado) y el
aumento de la presión hidrostática (mayoritariamente debida a la recumbencia
prolongada, sobre todo en posición decúbito prono) (9).
EPIESCLERITIS
Se detectó un caso de epiescleritis nodular en una mujer joven de 31 años de edad que
contrajo la COVID-19 y sin historial previo de complicaciones oculares. Acudió a
especialistas refiriendo ojo rojo, sensación de cuerpo extraño, epífora y fotofobia, sin
que su agudeza visual se viese afectada (figura 6). Los signos y síntomas fueron resueltos
al sexto día del inicio de la epiescleritis tras aplicar un tratamiento a base de lágrimas
artificiales a demanda y fluorometolona cinco veces al día durante 3 días (12).

Figura 6. Inflamación e hiperemia localizadas en la conjuntiva nasal inferior del ojo izquierdo de la
paciente (12).

Asimismo, se ha descrito un caso de epiescleritis como manifestación inicial de COVID-
19 (13) en un varón de 29 años con antecedentes de sensación de cuerpo extraño en el
ojo izquierdo. El examen reveló una congestión en zona nasal de la conjuntiva y
epiesclera, con palidez con fenilefrina. Tres días más tarde de los signos oculares,el
paciente desarrolló la infección viral con sintomatología de carácter leve (13).
ENFERMEDAD DE KAWASAKI
A pesar de que los niños padecen la COVID-19 de manera más leve que la población
adulta, la Sociedad Española de Pediatría ha advertido recientemente en un comunicado
la publicación de casos de niños con COVID-19 que presentaban fiebre elevada,
eritrodermia e inyección conjuntival, cuadro que está solapado con la enfermedad de
Kawasaki (figura 7). La mayoría de estos casos mejoraban en algunos días, pero otros
evolucionaron de manera desfavorable hacia un shock tóxico (11).
La enfermedad de Kawasaki (EK) es una rara enfermedad muco-cutánea que consiste en
una vasculitis aguda y habitualmente autolimitada de los vasos de calibre medio y
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pequeño, que afecta mayoritariamente a niños pequeños y cursa con fiebre,
alteraciones orofaríngeas y de las extremidades, exantema polimorfo, conjuntivitis y
linfadenopatía cervical unilateral. Esta enfermedad es poco conocida por los
oftalmólogos y la causa es aún incierta. Las manifestaciones oculares más frecuentes
son iridociclitis, queratitis puntiforme, opacidades vítreas, papiledema, hemorragia
subconjuntival e inyección conjuntival, siendo esta última bilateral, indolora, no
exudativa y con preservación límbica. El primer caso descrito de EK con infección
concurrente por COVID-19 fue observado en una niña de 6 meses con fiebre y síntomas
respiratorios mínimos, que dio positivo en la prueba de COVID-19. El bebé presentaba
conjuntivitis conservadora del límbico, papila lingual prominente, una erupción
maculopapular polimorfa que palidecía e hinchazón de las manos y las extremidades
inferiores. (9,11)

Figura 7. (A): Signos de la enfermedad de Kawasaki junto con COVID-19. Traducido de (3). (B):
Fotografías de las manifestaciones oculares de un adulto con COVID-19 y 1enfermedad de Kawasaki. El
paciente muestra un exantema periorbitario que afecta a los párpados, hiperemia conjuntival bilateral
difusa y conjuntivitis no exudativa (14).

NEURITIS ÓPTICA
Varios casos de neuritis óptica han sido reseñados en pacientes infectados por el SARS-
CoV-2, además de haberse evidenciado que en modelos animales este virus causa
neuritis óptica (13).
A

Implicaciones oftalmológicas de la COVID-19 Paula Ruiz Santos

Entre los síntomas más habituales referidos se incluyen una pérdida de visión aguda con
dolor orbitario, defecto pupilar aferente en el ojo más damnificado (fenómeno de
Marcus-Gunn) y escotomas en el campo visual (13).
En la figura 8 se presenta un caso de neuritis óptica bilateral en una mujer de 34 años
sin antecedes médicos que se había recuperado dos semanas antes de una infección
leve por COVID-19. La paciente presentó visión borrosa gradual en el ojo derecho con
dolor al realizar movimientos oculares durante una semana y antecedentes de un
episodio análogo en el ojo izquierdo tres semanas antes, del que mejoró
repentinamente. El examen mostró un defecto pupilar aferente relativo en el ojo
derecho (13).

Figura 8. Neuritis óptica en mujer de 34 años tras recuperarse dos semanas antes de una infección por
COVID-19. (A) y (B): fotografía de fondo de ojo. (C) y (D): imagen sin rojo que muestra un edema de
papila bilateral, más acusado en el ojo derecho (13).

Epidemiología
Según un análisis filogenético bayesiano (3), realizado para estimar el ancestro común
más reciente del SARS-CoV-2, el virus se adentró en la población humana el 13 de
diciembre de 2019, con un intervalo de confianza del 95% (3).
Implicaciones oftalmológicas de la COVID-19 Paula Ruiz Santos

La edad de las personas que contraen la COVID-19 fluctúa entre las 4 semanas y más de
90 años, a pesar de que los niños y adolescentes apenas se contagian, mientras que, a
partir de los 40 años la tasa de contagio se mantiene similar en todos los grupos de edad
y el SARS-CoV-2 se transmite más fácilmente (figura 9A). No obstante, la mortalidad se
incrementa en cada grupo de edad, siendo el grupo más afectado el de más de 79 años,
con una mortalidad de un 15% (3,15).
En cuanto a los grupos poblacionales con mayor riesgo de infectarse y más susceptibles
respecto a complicaciones son los ancianos e inmunodeficientes, así como los
hipertensos y aquellos que se han sometido recientemente a alguna cirugía. Se ha
demostrado que la afección anterior de cáncer, diabetes, hipertensión y enfermedades
cardiovasculares y respiratorias aumentan la morbimortalidad de la COVID-19 (figura
9B). Asimismo, a medida que la gravedad aumenta, también lo hace el porcentaje de
hombres y de pacientes con enfermedad de base (3,15).

Figura 9. (A) Contagiados por la COVID-19 divididos por edad. (B) Porcentaje de fallecidos por COVID-19
por edad y con enfermedad preexistente (15)
Implicaciones oftalmológicas de la COVID-19 Paula Ruiz Santos

En cuanto a la distribución por sexo, tanto en la incidencia como la mortalidad
predominan los varones, habiendo más hombres hospitalizados tanto fuera de la UCI
como dentro de la UCI. Además, a partir de los 45 años el sexo masculino supera al
femenino ampliamente, siendo más acusado a partir de los 70 años (figura 10). Como
en gráficas anteriores, el mayor número de hospitalizaciones en la población general
corresponde a la franja entre 70 y 85 años y la mortalidad es mayor entre 70 y 90 años.

Figura 10. (A) Distribución por sexo de pacientes con COVID-19 hospitalizados sin ingresar en UCI. (B)
Distribución por sexo de pacientes con COVID-19 ingresados en UCI o fallecidos. (C) Efecto de la
sobremortalidad por COVID-19 en la esperanza de vida divididos por grupos de edad y sexo (15).
4.2. Vías de transmisión
Antes de 2002, se consideraba a los coronavirus únicamente como patógenos
veterinarios, pero fue a partir de los brotes de SARS, MERS y COVID-19,
respectivamente, cuando cambió esta idea, debido a que se demostró que estos
B

A B
C
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coronavirus son patógenos causantes de graves problemas respiratorios en humanos
(3).
A pesar de que se conoce que probablemente los murciélagos han sido el origen del
SARS-CoV-2, aún se ignora si el virus es transmitido directamente por este animal o a
través de un huésped intermedio. La investigación epidemiológica en Wuhan al inicio
del brote identificó un vínculo con un mercado de marisco, pescado y animales vivos,
donde la mayor parte de los pacientes iniciales habían trabajado o estado allí. Una
investigación adicional reveló que algunas de las personas que se contagiaron no
visitaron el mencionado mercado y esto es debido a que, a medida que avanzaba el foco
de infección, la propagación entre personas se convirtió en el principal modo de
transmisión del virus (16).
La OMS y otras agencias de salud de todo el mundo recomendaron a los ciudadanos que
pasaran por lugares de mucho tránsito, como autobuses, escuelas o tiendas, que era
aconsejable limpiar y desinfectar con frecuencia las superficies. Esto ha sido refutado
por un estudio sobre los fómites (17) que evidencia que las superficies presentan un
riesgo mínimo para transmitir el SARS-CoV-2, solo 5 de cada 10 000 contagios ocurren
por fómites. La mayoría de las transmisiones son debidas a que las personas infectadas
arrojan aerosoles al toser, que pueden ser directamente inhalados por personas que se
hallen cerca mientras que la transmisión por superficie es posible, aunque no se
considera un riesgo significativo. A pesar de que los expertos aconsejan la ventilación y
descontaminación del aire, los consumidores esperan unos protocolos de desinfección,
y es más sencillo limpiar superficies, aunque sea más efectivo para evitar los contagiosel distanciamiento social, las restricciones para viajar y los confinamientos domiciliarios
(17).
La escasa distancia que los oftalmólogos, ópticos-optometristas y demás sanitarios
guardan con sus pacientes aumenta todas las vías de contagio posible (gotículas
respiratorias, transmisión aérea, fómites, etc. (tabla 3)), así como el contacto directo con
la conjuntiva también podría causar la transmisión del virus ya que, desde el
fallecimiento de un oftalmólogo wuhanés en febrero de 2020, la probabilidad de que el
SARS-CoV-2 pueda infectar el ojo y su transmisión por los fluidos oculares han sido
investigadas (18).

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Tabla 3. Posibles vías que sigue el SARS-CoV-2 en el ojo. Traducido y modificado de (19).
Tipo de entrada del virus
en el ojo
Mecanismo Observaciones
Transmisión por gotitas Gotas respiratorias de una persona
infectada que tose o estornuda → el
virus se inocula en la superficie de la
mucosa ocular expuesta
→ provoca una infección
local o directamente entra
al conducto lagrimal →
llega al sistema respiratorio
superior e inferior Aerosoles Alta concentración de aerosoles
contaminados en el ambiente → el
virus accede a la superficie de la
mucosa ocular expuesta
Contacto mano-ojo Contaminación de la mano tras
tocar una superficie/objeto
contaminado → tocar directamente
el ojo → virus inoculado en la
superficie de la mucosa ocular
expuesta
Iatrogénica Uso de material oftálmico
contaminado durante la
gonioscopia, tonometría, toma de
imágenes oculares, etc. → virus
inoculado en la superficie de la
mucosa ocular expuesta
Retrógrada/por reflujo Nasofaringe (principal lugar de
viremia) → reflujo de secreción
nasofaríngea → virus pasa al
conducto lagrimal → entrada a la
superficie de la mucosa ocular
Entrada inversa desde el
tracto respiratorio superior
al ojo
Torrente sanguíneo Virus y citocinas liberadas →
entrada a la circulación sanguínea
→ llegada a la superficie ocular a
través del suministro sanguíneo al
globo ocular
Presencia del virus en la
sangre (viremia)

Durante el brote de COVID-19, se informó de conjuntivitis como una manifestación de
la enfermedad y se encontró ARN viral en las lágrimas de los pacientes, incluso en
ausencia de síntomas oculares (9,16). La transmisión del SARS-CoV-2 a través de la
superficie ocular es viable (figura 11), dado que se trata de un microambiente expuesto
y vinculado a la vía respiratoria por el conducto nasolagrimal. Igualmente, el drenaje
linfático de la mucosa ocular es el mismo que el de la fosa nasal y la nasofaringe, lo que
puede explicar que el virus llegue a los pulmones por la mucosa ocular, donde puede
manifestar alguna complicación ocular o, por el contrario, avanzar hacia los pulmones
en el transcurso de una semana. No obstante, la replicación probablemente es más
limitada en la conjuntiva, por eso son pocos los pacientes que desarrollan conjuntivitis
(11,19). Por ello la PCR del exudado lagrimal en comparación con la tomada del exudado
nasofaríngeo es escasamente sensible (0.6%) pero altamente específica (100%) (11).
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Figura 11. Medios de entrada y patogenia del SARS-CoV-2. Traducido de (19).

Un estudio realizado por (18) ha confirmado que existe una respuesta evidente contra
el SARS-CoV-2 por parte de la mucosa ocular, que persiste hasta durante 48 días después
del inicio de la enfermedad, tras haber analizado los ojos de sujetos infectados por la
COVID-19. Esto sugiere que la detección de la IgA podría ser de mucha utilidad para
explicar la patología y epidemiología del virus, puesto que el ojo se encuentra en una
localización privilegiada, donde los factores solubles y celulares pueden contribuir al
desarrollo de actividad tolerogénica en respuesta a la presencia de antígenos extraños
(18).

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4.3. Tratamientos
Actualmente, no existe un tratamiento predeterminado para cada afección ocular
producida por la COVID-19. Sin embargo, (13) han publicado casos clínicos de
manifestaciones oftalmológicas de la COVID-19 en los que se ha propuesto un
tratamiento y se ha descrito el desenlace de cada paciente (tabla 4).

Tabla 4. Tratamientos propuestos para los trastornos oculares debidos a la COVID-19 y su efecto en los
pacientes. Elaboración propia realizada a partir de (13).
Enfermedad Fármaco de elección Tiempo de
recuperación
Resultado
Conjuntivitis
(figura 12)
Lubricantes + gotas
oftálmicas de
moxifloxacina sin
conservantes
Dos semanas Hiperemia resuelta a
los 5 días, pero folículos
tras 2 semanas
Queratoconjuntivitis Levoxacina tópica y
hialuronato de sodio
1 semana A los 5 días presentaba
tinción corneal
periférica en ambos
ojos → recidiva
Fluorometolona tópica 1 semana Resolución total de la
afección
Enfermedad de
Kawasaki
Corticosteroides,
inmunoglobulina
intravenosa y/o aspirina

Epiescleritis Fluorometolona +
lágrimas artificiales a
demanda

Pupila de Adie Esteroides orales
sistémicos
Prednisolona oftálmica
1ª semana:
recuperación visual,
anatómica y funcional
completa
AV mejor corregida a
los 3 meses: 20/20.
Neuritis óptica Metilprednisolona
intravenosa durante 5
días, seguido de
prednisolona oral en
dosis decrecientes
Recuperación visual y
resolución del edema
de papila.

No se encontró ninguna publicación que hiciese alusión a las potenciales complicaciones
oculares de los fármacos más empleados para la COVID-19 (corticoides, antivirales,
azitromicina, hidroxicloroquina, inmunoglobulinas, anticuerpos monoclonales, etc.)
(11).

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Figura 12. Conjuntivitis folicular bilateral desarrollada 13 días después de infección leve de COVID-19 en
varón de 30 años. (A) y (D) muestran el examen en lámpara de hendidura el día 13 de la infección, en la
que se aprecia una moderada inyección conjuntival y folículos en párpado inferior. El examen del día 17
(B y E) y del día 19 (C y F) de la infección exhiben que el tratamiento con colirio de ribavirina mejoró
progresivamente los síntomas (13).

4.4. Efectos secundarios de la pandemia o consecuencias indirectas
RETINOPATÍA DIABÉTICA
Tras la aprobación de medidas de aislamiento domiciliario para evitar la propagación del
brote de coronavirus, se han adoptado comportamientos sedentarios, una marcada
inactividad física y una reducción diaria de 10.000 a 1.500 pasos. Estas políticas de
encierro pueden ser perjudiciales para adultos sanos con consecuencias imprevistas en
la salud pública ya que dan lugar a alteración de la sensibilidad a la insulina y un
metabolismo lipídico enlentecido, que aumenta la grasa visceral y disminuye la masa
corporal magra, lo que empeora el rendimiento cardiovascular, que puede derivar en la
aparición o agravamiento de Diabetes Mellitus y un aumento en derivaciones al
oftalmólogo por las complicaciones relacionadas con esta enfermedad. Por esta razón,
futuros estudios epidemiológicos declaran una mayor incidencia de casos de Retinopatía
Diabética de carácter grave tras la pandemia (9).
INCREMENTO DE LA MIOPÍA
En los últimos años, se ha reconocido que la miopía es un grave problema de salud, que
se agrava considerablemente al reducir el tiempo dedicado al aire libre y al incrementar
la duración e intensidad de tareas a corta distancia, así como frente a una pantalla. Es
por esto, que la OMS estima que, en 2050, aproximadamente la mitad de la población
mundial será miope (20).
A causa de la cuarentena y para evitar la propagación del SARS-CoV-2, los colegios de
todo el mundo se cerraron, pasando las clases a formato online. Por ello, este
Implicaciones oftalmológicas de la COVID-19 Paula Ruiz Santos24

confinamiento domiciliario durante la crisis sanitaria parece estar vinculado a un
incremento de la miopía en toda la población escolar, pero según un estudio realizado
por (20), en los niños de 6 a 8 años es más acentuado (tabla 5), dado que los más
pequeños se encuentran en un período crítico de plasticidad cerebral y el cambio
refractivo podría ser más sensible a los cambios ambientales que en los niños mayores.

Tabla 5. Valores refractivos en equivalente esférico (EE) de niños en edad escolar desde 2015 hasta 2020.
Traducido de (20).
Edad Nº de niños 2015 2016 2017 2018 2019 2020
6 22 082 0.21 (0.01) 0.20 (0.01) 0.21 (0.01) 0.18 (0.01) 0.15 (0.01) -0.17 (0.01)
7 27 979 0.03 (0.01) 0.02 (0.01) 0.02 (0.01) -0.04 (0.01) -0.03 (0.01) -0.31 (0.01)
8 25877 -0.19 (0.01) -0.21 (0.01) -0.28 (0.01) -0.30 (0.01) -0.30 (0.01) -0.59 (0.01)
9 23 591 -0.57 (0.02) -0.55 (0.01) -0.65 (0.02) -0.68 (0.01) -0.66 (0.01) -0.80 (0.01)
10 22 910 -0.95 (0.02) -1.01 (0.02) -1.04 (0.02) -1.06 (0.02) -1.03 (0.02) -1.17 (0.02)
11 25 373 -1.39 (0.02) -1.41 (0.02) -1.43 (0.02) -1.44 (0.02) -1.45 (0.02) -1.51 (0.02)
12 22 742 -1.66 (0.03) -1.71 (0.02) -1.71 (0.02) -1.75 (0.02) -1.82 (0.02) -1.87 (0.02)
13 24 350 -2.07 (0.03) -2.35 (0.02) -2.35 (0.02) -2.37 (0.02) -2.49 (0.02) -2.54 (0.02)
(*) Todos los hallazgos fueron significativos a P < 0.001, con valores calculados mediante análisis de varianza
de una vía para EE a lo largo de 6 años.

Durante el mismo estudio (20), también observaron que las chicas desarrollan miopía
con anterioridad a los chicos y el ojo derecho suele ser más miope que el izquierdo.
DISMINUCIÓN DE CONSULTAS OFTALMOLÓGICAS
Durante la crisis sanitaria por COVID-19, la atención oftalmológica se ha visto
particularmente afectada, sufriendo el mayor descenso de pacientes entre todas las
especialidades médicas debido a un mayor empleo de la telemedicina, una limitada
admisión de pacientes en clínicas y que la mayoría de los procesos quirúrgicos en
oftalmología son electos u opcionales, así como que la proporción preponderante de los
pacientes son de edad avanzada, cuyo riesgo de comorbilidades es mayor.
Consecuentemente, esto podría llevar a un cierre temporal o incluso permanente de las
clínicas oftalmológicas privadas (16,21).
GAFAS DE PROTECCIÓN: ¿EFICACES PARA EVITAR EL CONTAGIO DEL SARS-COV-2?
Como ya se ha mencionado anteriormente, los ojos se encuentran en un espacio
privilegiado, donde, además de detectar cuantiosa información al mismo tiempo, están
expuestos a que el SARS-CoV-2 sea atraído por la capa lipídica de la lágrima, debido a
sus propiedades electrostáticas y lipofílicas (22).
Implicaciones oftalmológicas de la COVID-19 Paula Ruiz Santos

Por ello, el uso frecuente de gafas durante más de 8 horas al día protege de la
transmisión del virus por ser una barrera física para la transmisión ojo-mano y para los
aerosoles, según evidencia un estudio observacional (22). Del mismo modo, (22)
probaron que, tras equiparse con protector facial, los sanitarios infectados pasaron de
representar un 19% a ninguno, y esto podría explicar por qué estos trabajadores en
primera línea frente al virus, a pesar de utilizar tres mascarillas quirúrgicas, guantes y
cubiertas para los zapatos, siguen contrayendo la COVID-19. La protección de los ojos es
necesaria con el fin de prevenir la transmisión del virus, al menos de los aerosoles (22).
PUPILA DE ADIE TRAS INFECCIÓN POR COVID-19
Se informó de un caso de pupila tónica bilateral tras una infección por SARS-CoV-2 con
un presunto mecanismo inmunomediado en una mujer de 36 años de edad, que acudió
al oftalmólogo refiriendo, desde hacía 3 días, dilatación pupilar en ambos ojos y visión
borrosa, pero sin dolor al realizar movimientos oculares ni alteración de la visión
cromática. La paciente padecía secuelas neurológicas tras la infección por COVID-19,
concretamente vértigo periférico, anosmia persistente y cefalea.
La paciente presentaba pupila midriática bilateral de 8 mm de diámetro, no reactiva a la
luz, pero sí lentamente reactiva a la convergencia (figura 13). El diagnóstico de pupila
tónica de Adie fue confirmado por un examen de Pilocarpina al 0,125%, que mostró
constricción pupilar tras la primera instilación con efecto marcado a los 15 minutos,
volviéndose ambas pupilas del mismo tamaño (23).

Figura 13. Paciente con pupila tónica bilateral. La pupila derecha (A) y la pupila izquierda (B) manifiestan
midriasis fija no reactiva a la luz. (C) Miosis pupilar bilateral al estimular la acomodación. (D) Ambas
pupilas muestran una fuerte constricción tras instilar Pilocarpina al 0,125% (23).
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4.5. Perspectivas futuras
Debido a la rápida propagación del SARS-CoV-2 durante la pandemia, es complicado
conocer la verdadera implicación del ojo en la COVID-19, puesto que los pacientes con
otras afecciones oculares agudas o crónicas pueden infectarse previa, concomitante o
posteriormente por el SARS-CoV-2 y el establecimiento de un vínculo causal con esta
infección puede ser inviable con frecuencia (16).
A pesar de que la conjuntivitis viral por COVID-19 es una manifestación factible, es
excepcionalmente evidenciada, y que las partículas virales sean detectadas de forma
concomitante únicamente se consigue en algunos casos. No obstante, se esperan más
manifestaciones de la enfermedad en el ojo, e incluso grupos de casos similares, por lo
que la COVID-19 debería incluirse dentro del repertorio de causas de patologías
oftálmicas aclaradas anteriormente (13,16).
Puede ser de ayuda para el diagnóstico prematuro de la infección conocer estas
manifestaciones, ya que pueden ser el síntoma de presentación, limitando así su
transmisión, por ello en este Trabajo de Fin de Grado se ha intentado reunir y presentar
una descripción general de las múltiples características posibles que se han publicado
hasta la fecha en todo el mundo (13).
Finalmente, se anima a seguir examinando muestras oculares y tomar imágenes
oftálmicas multimodales en más estudios prospectivos y controlados sobre las
manifestaciones oculares de COVID-19, que podrían arrojar luz sobre muchos
interrogantes que aún carecen de respuesta sobre el impacto de la COVID-19 en el ojo
y en concreto se alienta a los ópticos-optometristas y a los oftalmólogos a informar
sobre los casos advertidos en relación a la COVID-19 para incorporarlos al acervo de
conocimientos a nivel global (13,16).

5. CONCLUSIONES
I. A pesar de que el SARS-CoV-2 produce fundamentalmente una enfermedad
aguda respiratoria severa, se han registrado también complicaciones en otros
órganos entre las que destacan cardiacas, renales, hepáticas, vasculares o
neurológicas.
II. Concretamente en el ojo, las afecciones más frecuentes son la conjuntivitis,
queratitis y epiescleritis, así como los síntomas más comunes son sensación de
cuerpo extraño, hiperemia y lagrimeo, aunque la incidencia de estas
manifestaciones en infectados por COVID-19 no supera el 10%.
III. La principal vía de transmisión de la COVID-19 es la inhalación de gotículas
respiratorias aerotransportadas (aerosoles), si bien con mucha menor frecuencia
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se puede inocular por el contacto directo con la conjuntiva ocular o por el
contacto con superficies que contengan el virus activo.
IV. Los tratamientos para las infecciones oculares por SARS-CoV-2 varían en función
de la afección tratada, aunque lo más frecuente es la administración de
corticosteroides vía oral o vía oftálmica.
V. A consecuencia de la pandemia y/o el confinamiento domiciliario, se ha
producido un empeoramiento de patologías oculares, como la miopía o la
retinopatía diabética, y consecuencias indirectas, como la disminución de las
consultas oftalmológicas.
VI.Es complicado conocer el verdadero vínculo del ojo con la COVID-19, por lo que
tanto las futuras investigaciones como la publicación de casos clínicos por parte
de los profesionales de la salud ocular ayudará a esclarecer estas
manifestaciones oculares para un diagnóstico más precoz y fiable de la
enfermedad.

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