LaMedicinaInternaYLasEnfermedadesInfecciosas-4239653

Vista previa del material en texto

La medicina interna como modelo de práctica clínica 
189 
Medicina interna y enfermedades infecciosas. 
Ricardo Fernández Rodríguez 
Medicina Interna Hospital Cristal, CHOU 
Ourense. Presidente SOGAMI 
 
Desde los albores de la historia de la humanidad las enfermedades 
infecciosas fueron primera causa de morbilidad y mortalidad: 
tuberculosis, lepra, la peste, enfermedades diarreicas comunes, sífilis, 
sepsis puerperal, neumonías, malaria y otras enfermedades tropicales. En 
el siglo XX las mejoras sanitarias en la calidad de vida y la introducción 
de las vacunas y los antibióticos consiguieron disminuir mucho la 
incidencia de esta patología en el mundo desarrollado, lo que contribuyó 
en buena medida a una mayor esperanza de vida, con la aparición de 
procesos crónicos, enfermedades neoplásicas y degenerativas que iban 
aumentando con la edad. En el comienzo de la medicina interna (finales 
del siglo XIX) una gran parte de su práctica hacía referencia a 
enfermedades infecciosas. En las últimas décadas del siglo XX esto ha 
vuelto a ocurrir en relación en gran medida con la epidemia del VIH-
SIDA y con las infecciones nosocomiales. 
Han pasado más de 25 años de la aparición de la epidemia del SIDA 
que supuso en poco tiempo el motor científico y asistencial de la 
patología infecciosa dado su gran impacto en la sociedad y sus sistemas 
sanitarios. El SIDA se convirtió pronto en el heredero de las 
enfermedades infecciosas “odiadas” del pasado, también estigmatizante 
para los enfermos, como lo fueron la lepra, la peste, la sífilis y la cercana 
tuberculosis (cercana en tiempo y espacio). En España la aparición del 
SIDA en los años ochenta fue con una progresión cuasi exponencial, 
eclosiva en el grupo de usuarios de drogas, y se caracterizó por su nivel 
de atención fundamentalmente hospitalario. En el hospital fuimos los 
internistas los que atendimos a estos enfermos en la clínica, enfermos 
La medicina interna como modelo de práctica clínica 
190 
con múltiples dolencias de diferentes aparatos y sistemas, con 
pluripatología coincidente o secuencial. Al principio las noticias eran 
confusas y surgió el temor a lo desconocido que desapareció en cuanto 
se supieron los mecanismos de transmisión de la infección por el VIH; 
no así cierta estigmatización, inútil arma contra el miedo al contagio. Los 
médicos que tratábamos entonces el SIDA nos fuimos formando con la 
experiencia diaria y al ritmo que llegaba la información de los primeros 
estudios científicos y con la visión de un clínico, de un internista, 
atendimos esa enfermedad “sistémica” incurable. Esta atención no se 
limitó a la hospitalización sino a la atención en Urgencias, y a la 
creación de hospitales de día, y utilización de la Hospitalización 
domiciliaria, para disminuir la tremenda estancia hospitalaria en la vida 
de las personas con VIH. Con el desarrollo de los TARGA (tratamientos 
antiretrovirales de gran actividad ) en 1996 , la mortalidad y morbilidad 
de la infección por el VIH ha disminuído drásticamente. Desde la 
monoterapia ineficaz con Zidovudina en 1987 hemos pasado a disponer 
de un arsenal terapéutico de antiretrovirales de distintas familias cuyo 
adecuado manejo requiere conocimiento y experiencia. La atención a 
estos enfermos con infección por el VIH potenció la formación de 
distintas Unidades en los Hospitales, Unidades VIH, o Unidades de 
Enfermedades Infecciosas, con internistas volcados en la atención a estos 
pacientes, en el estudio y conocimiento de las enfermedades oportunistas 
que presentaban, en la elección de los mejores tratamientos, complejos 
en sus mecanismos de resistencia, interacciones y efectos indeseables. La 
dedicación a esta tarea asistencial y formativa alejó en cierta medida a 
algunos profesionales, especialistas en Medicina Interna, de otras 
competencias de su especialidad y de la “identificación como internista”. 
Esta necesaria especialización en enfermedades infecciosas no debe 
apartarnos de la Medicina Interna por varias razones que observamos en 
estos años. 
El SIDA presentó unas manifestaciones clínicas que eran propias de 
la afectación de enfermedades que no se limitan a órganos y sistemas, 
que requerían equipos multidisciplinarios con un elemento integrador, el 
internista, que llevaba al paciente en colaboración con otros 
especialistas. Los internistas que nos dedicamos a esta patología desde 
La medicina interna como modelo de práctica clínica 
191 
hace más de 20 años atendimos fases en las que predominaron los 
cuidados paliativos, continuos ingresos con múltiples tratamientos y 
profilaxis de enfermedades oportunistas, en enfermos a menudo con 
politoxicomanías y otros factores que causaban rechazo en la sociedad y 
también en ocasiones en nuestro medio sanitario. Asistimos a fases más 
esperanzadoras en las que los pacientes no se morían ya en menos de dos 
años y en las que aprendimos mucho más sobre el ciclo vital del VIH y 
sobre los nuevos tratamientos, por fin eficaces, con un vuelco 
sorprendente sobre la esperanza de vida desde 1996. La posible salida 
del pésimo pronóstico de muchas personas con SIDA en estos años hizo 
que tratamientos con 18 a 30 comprimidos /día fueran seguidos de forma 
ejemplar en muchos casos, pese a sus efectos indeseables. 
Posteriormente, al mejorar de forma espectacular la supervivencia, 
surgieron otras necesidades, otros problemas: 
- La mala adherencia a los tratamientos que mejoró con la 
simplificación de los mismos. Existen hoy en día TARGAS iniciales 
eficaces con 1-2 comprimidos /día. En tratamientos de rescate 
permanece en buena medida este problema que requiere apoyo formativo 
y psicológico por el personal sanitario para un adecuado cumplimiento 
del tratamiento. 
- Atender las comorbilidades de estos enfermos y en especial la 
hepatitis C que es en la actualidad la 1ª causa de muerte en los infectados 
por el VIH en nuestro país. 
- Nuestros enfermos VIH se hacen afortunadamente viejos, tienen 
importantes efectos secundarios de los TARGA y/o de la propia 
infección por el VIH y otras coinfecciones. Destaca el síndrome de 
lipodistrofia y el acúmulo de factores de riesgo vascular que son ya 
motivo de preocupación en esta infección. También aumenta la 
prevalencia de neoplasias no oportunistas en relación con la edad 
avanzada, hábitos de vida perjudiciales y con la coinfección por otros 
virus. 
Y de nuevo, como internistas, debemos actualizar nuestros 
conocimientos en retos como los factores de riesgo vascular, 
hepatología, oncología, etc. que son y serán aún más un motivo de 
La medicina interna como modelo de práctica clínica 
192 
preocupación en esta infección. En estos años se han formado equipos 
médicos especializados en la infección por el VIH y en hospitales de 
referencia o de primer nivel, existen compañeros que se dedican de 
forma muy especializada a diversas áreas como resistencias al VIH, 
lipodistrofia y alteraciones metabólicas, etc. Todo ello fue y es 
fundamental para explicar el papel de nuestro sistema sanitario como el 
de un país puntero a nivel europeo en la investigación clínica de la 
infección VIH. Junto a estos equipos de referencia, dignos de todo 
elogio, hay un amplio abanico de internistas que atienden la patología 
prevalente de su especialidad, y que se han capacitado para la asistencia 
clínica de la patología infecciosa. Todos somos necesarios en los 
distintos niveles asistenciales. 
El internista fue el especialista que integró la atención a la persona 
con infección por el VIH y ahora se precisa de nuevo internistas en 
temas que confluyen de forma notoria en estos pacientes, áreas de 
competencia de la Medicina Interna: cirrosis por virus de la hepatitis C, 
mayor prevalencia de dislipemias, manejo del síndrome metabólico y de 
los factores de riesgo vascular, etc. Todo esto sin olvidar que para 
atender a estos enfermos se requiere tener experiencia, ser experto en 
patología infecciosa. La atención integral a estos pacientes, con laversatilidad necesaria reflejada en los párrafos anteriores, es un acicate 
para nuestra especialidad, para la Medicina Interna. Es un acicate para su 
renovación, para avanzar en el apoyo a las áreas de capacitación en 
distintos campos en que es precisa una formación especializada del 
internista. La creación de los Grupos de Trabajo en la Sociedad Española 
de Medicina Interna (SEMI) fue un acierto y una respuesta a la demanda 
de muchos asociados que están en diversas áreas de capacitación, 
algunos con actividades de alta referencia en distintas especialidades; 
“grupos abiertos”, en colaboración con otras especialidades, sin olvidar a 
la atención extrahospitalaria. 
El porvenir de la infección por el VIH no está aún en las vacunas y 
es incierto a largo plazo. La consolidación de las unidades de 
enfermedades infecciosas es clara no sólo en relación con la infección 
por el VIH sino con las infecciones nosocomiales, el adecuado uso de 
antibióticos, la atención a patología infecciosa en los servicios 
La medicina interna como modelo de práctica clínica 
193 
quirúrgicos, en pacientes transplantados, otras infecciones emergentes, 
patología importada en viajeros o emigrantes, etc. Esta realidad debe ser 
considerada en la formación de nuestros residentes y la patología 
infecciosa debe ser un aspecto muy importante en el programa de la 
especialidad. También debe ser considerada esta realidad por las 
direcciones de nuestras sociedades científicas y las autoridades sanitarias 
y docentes, para acreditar a estos compañeros, internistas y de otras 
especialidades, un justo reconocimiento de su labor y formación. Las 
necesidades futuras y actuales de nuestro sistema sanitario obliga a que 
el sistema de formación de especialistas sea flexible, funcional, 
adaptable y que aproveche la polivalencia de distintos profesionales 
creando áreas de capacitación específicas, variables con el tiempo, todo 
ello para la mejora del cuidado de la salud de los ciudadanos. 
 
	Medicina interna y enfermedades infecciosas