284-Texto del artículo-338-1-10-20141110

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Volumen 29
Número 3 • Mayo-Junio de 1987
Planeación y salud pública.
Un enfoque centrado en problemas de salud
ACT. CUAUHTEMOC VALDÉS OLMEDO'"
Valdés Olmedo C. P/aneación y salud pública. Un enfoque centrado en problemas de salud.
Salud Pública Méx 1987; 29: 233·248.
Resumen: En este artículo se describen los elementos necesarios
para promover un proceso de planeación en el campo de la salud
en México. la planeación suponc la identificación de pro-
blemas. la construcción de un modelo sobre la realidad que se
intenta modificar y el empleo de modelos de decisión relaciona-
INTRODUCCION
La planeación en el campo de salud es más vigo-
rosa y técnicamente sólida en la medida en que se
producen mayores puntos de contacto entre la pla-
neación de la Administración Pública Federal, la
planeación técnica de los servicios de salud, y la
teoría y los métodos de la planeación en general.
Desde los antecedentes de planeación en la Secre-
taría de Salud, se ha observado la necesidad de
. vincular estrechamente las áreas sustantivas con las
áreas adjetivas. * También se ha observado el desa-
rrollo de métodos y técnicas de planeación tanto
desde el punto de vista preponderantemente técnico
(1) Centro de Capacitación y Desarrollo. Secretaria de Salud,
México.
• Las áreas sustantivas se refieren a las tareas de investigación
y desarrollo, regulación sanitaria y servicios de salud: las áreas
adjetivas se refieren a la administración y a la planeación.
MAYO-JUNIO t987
dos con las soluciones propuestas. El objetivo final de este
trabajo es impulsar el desarrollo de la planeación en el seno de
las comunidades. ya que es a ellas a las que les corresponde
decidir sobre sus problemas de salud.
de salud como del relativo a los administradores
públicos. Incluso se ha visto la implantación de
programas verticales en contraposición a una pro-
gramación integral de carácter horizontal.
Ante la experiencia vivida se hace necesario re-
forzar los puntos de contacto entre los métodos y
técnicas de planeación en general, y las particulari-
dades de la planeación de los servicios de salud,
para que ambos permitan perfeccionar los instru-
mentos obligatorios de la Administración Pública
Federal que aplican al sector en su conjunto, o al
menos en lo que se refiere a la programación de los
servicios de salud.
La opinión del autor es que este ejercicio integra-
do de planeación se basa en la identificación y
atención de problemas de salud en los que intervie-
nen al menos tres personajes: una autoridad, a la
que compete decidir sobre el problema en cuestión;
un cuerpo técnico de salud, que sustenta el conoci-
miento e identificación del problema y la solución
233
técnica del mismo, y la población, que se ve afectada
por el problema y tiene capacidad para decidir
sobre él. Desde esta óptica, al planificador de salud
le corresponde favorecer la interrelación de esos
actores para el mayor y mejor conocimiento del
problema y para la decisión sobre su solución. Esta
tesis se inscribe en un proceso de planeación que
parte de la identificación de problemas de salud,
como fenómenos reales que ocurren en el ámbito en
el cual la autoridad tiene competencia y responsabi-
lidad de decidir; pasa a la construcción de un mode-
lo que, una vez validado, permita inferir sobre tal
realidad, y, finalmente, al empleo de modelos de
decisión sobre las soluciones de los problemas con-
siderados.
Este trabajo pretende así aportar elementos para
favorecer la aplicación y el desarrollo de un proceso
de planeación en el seno de las comunidades (auto-
ridad, cuerpo técnico y población), a las que les
corresponde decidir sobre las soluciones a los pro-
blemas de salud.
1. PLANEACION DE SALUD
1.1 SUPUESTOS DE LA PLANEACION
Se ha señalado que a pesar de la creciente preocu-
pación por la planeación, o quizá a consecuencia de
ello, existe una gran confusión respecto a su signifi-
cado. De hecho, los profesionales de la planeación
se encuentran en busca de una definición de su
oficio e incluso en busca de una ciencia de la planea-
ción. Hay distintas corrientes de pensamiento en
relación a la planeación, vinculadas fundamental-
mente a estilos de vida de las diversas naciones y
adoptadas en función de su utilidad en la atención y
solución de múltiples problemas de la sociedad. Se
dispone de diversos conceptos y enfoques de pla-
neación, que se emplean en razón de ideología,
circunstancias y disponibilidad de aplicación. De
algunas de las definiciones de la planeación se han
extraído, de manera explícita o implícita, ciertos
elementos conceptuales básicos: I
- cierto grado de conocimiento del futuro;
decisión anticipada;
relacionalidad como nexo lógico entre el cono-
cimiento y la creación;
conveniencia en la decisión elegida y en las ac-
ciones previstas, y expectativa por alcanzar cier-
tos resultados en tiempos definidos.
234
Valdés Olmedo C.
En consecuencia, se plantean cuatro supuestos
fundamentales de la planeación:
i) epistemolágico. La planeación se fundamenta
en un principio de racionalidad. El proceso de
planeación, la relación de sus componentes y
las acciones proyectadas, deben ser rigurosa-
mente lógicas. Se requiere, en consecuencia, de
fundamentos conceptuales de la planeación y
de métodos que se emplean en este proceso.
ii) axiolágico. Implica la adopción de determinados
valores que se emplean para validar y orientar
las distintas fases del proceso de planeación,
para diseñar posibles opciones de acción y para
establecer criterios de conveniencia de éstos.
Este supuesto es necesario para precisar objeti-
vos, representar futuros deseados, elegir la al-
ternativa de acción y valorar la situación pre-
sente.
iii) teleológico. Este supuesto señala que la planea-
ción está condicionada y orientada deliberada-
mente hacia el logro de ciertos fines, objetivos y
metas.
iv) futurotógico. Implica la presión de una di-
mensión anticipatoria en virtud de la cual el
límite del presente, en su interpretación de la
realidad, es trascendido por un esfuerzo de co-
nocimiento y programación de acción sobre un
futuro que va desde la referencia, como prolon-
gación del pasado y del presente, hasta la ideali-
zación, referida como situación del deber ser.
Se afirma en consecuencia que la planeaci6n
sólo tiene significado y sentido en esa dimen-
sión de futuro.
La planeación, entonces, puede caracterizarse
como una toma de decisiones anticipatoria. Esto
implica que una decisión de planeación es aque-
lla que se toma anticipando sus efectos, su futu-
ro o sus problemas. La planeación tiene senti-
do en razón al deseo de obtener un estado fu-
turo de cosas o al deseo de orientarlo. La planea-
ción es una actividad concerniente al presente tal
como se percibe, interpreta y controla, pero un
presente que se extiende hacia el futuro."
1.2 PROCESO DE PLANEACION
La promulgación de la Ley de Planeación tiene
como objetivo establecer, entre otras cosas, normas
y principios básicos conforme a los cuales se lleve a
cabo la planeación nacional del desarrollo, y definir
las bases para la integración y funcionamiento del
SALUD PUBLICA DE MEXICO
Planeaci6n y salud pública. Un enfoque centrado en problemas de salud
Sistema Nacional de Planeación Democrática.
La planeación nacional del desarrollo consiste en
la ordenación racional y sistemática de acciones
que. con base en el ejercicio de las atribuciones del
Ejecutivo Federal en materia de regulación y pro-
moción de la actividad económica, social, política y
cultural, lleven a la transformación de la realidad
del país, de conformidad con las normas, principios
y objetivos que la propia Constitución y la Ley de
Planeación establecen.
Uno de los aspectos sobresalientes de la Ley de
Planeación es la necesidad de llevar a cabo esta
tarea como un proceso permanente y continuo que
no se restrinja exclusivamente a la formulación del
Plan y los programas de él derivados, sino que se
oriente a fortalecer su instrumentación. a precisar
su control y seguimiento. y a practicar la evaluación
que permita sucontinuidad como proceso.
El proceso de planeación de salud se ubica en el
contexto de la planeación nacional del desarrollo.
Se da así una concatenación y congruencia entre el
Sistema Nacional de Planeación Democrática y el
Sistema Nacional de Salud, y entre el Plan Nacional
de Desarrollo y el Programa Sectorial de Salud. Se
tienen de esta manera diversos puntos de contacto
entre la planeación del Sistema Nacional de Salud y
el que corresponde a otros campos en el Sistema
Nacional de Planeación Democrática. Aquel es un
subsistema componente de éste.
El proceso de planeación de salud constituye un
ejercicio prospectivo que tiene como propósito es~
tablecer y consolidar el Sistema Nacional de Salud,
y comprende, de acuerdo con la Ley de Planeación,
cuatro fases interrelacionadas: formulación. instru-
mentación. control y evaluación.
El proceso de planeación se funda y se guía en las
necesidades de desarrollo del país en materia de
salud. Estas se determinan por medio de un diag-
nóstico que permite conocer y analizar las caracte-
rísticas de demanda y de los servicios de salud e
identificar la naturaleza de los problemas de salud
de la población. La consulta popular para la planea-
ción democrática de la salud tiene como propósito
recoger opiniones y propuestas de los sectores so~
cial y privado e incorporarlos a la formulación del
Plan Nacional de Desarrollo y del Programa Secto-
rial de Salud. En la fase de formulación se incluye,
también. un ejercicio prospectivo en el que se
diseñan o precisan las condiciones deseables de la
situación futura de la salud en el país. Con estos
elementos de juicio se establecen las políticas en las
MAYO-JUNIO 1987
que se apoyan los objetivos y estrategias que fincan
las bases que habrán de consolidar el Sistema Na-
cional de Salud.
La fase de formulación tiene su expresión en el
capítulo de salud del Plan Nacional de Desarrollo,
en el Programa Sectorial de Salud y en los progra-
mas globales de él derivados (como es el caso del
Programa de Descentralización, el Programa de
Sectorización y el Programa de Plena Cobertura).
La instrumentación se refiere a la elaboración de
los programas operativos anuales, en los que se
expresan los objetivos de mediano plazo en metas
específicas y se precisan los instrumentos y acciones
necesarios para alcanzarlos. Se lleva a cabo me-
diante cuatro vertientes: obligatoriedad. coordina-
ción. concertación e inducción. La instrumentación
comprende las etapas de programación. presupues-
tacián e implantación de los programas de salud.
Cabe enfatizar que, en última instancia, estos son
los medios para dar respuesta a las necesidades
sociales.
La instrumentación se vuelve un ejercicio perrna-
nente de ajuste entre lo realizado en el ciclo anterior
y el alcance gradual de los resultados a obtener en el
mediano plazo; también permite perfeccionar los
instrumentos de la planeación y favorece la inter-
vención del planificador en las restricciones preva-
lecientes. fundamentalmente las financieras.
El control se refiere a las tareas necesarias para
lograr una oportuna detección de desviaciones e
insuficiencias en la ejecución de los programas yasí
efectuar la corrección pertinente tanto en la instru-
mentación como en el resultado de las acciones.
La evaluación comprende el cotejo entre lo pro-
gramado y lo realizado, y tiene como objetivo reali-
mentar el proceso con miras a ponderar la eficacia
de la acción del Estado y la eficiencia en el empleo de
los recursos. con la intención de modificar la reali-
dad y mejorar las condiciones de salud de la pobla-
ción. La definición de normas técnicas que perrni-
tan uniformar principios, criterios. políticas y estra-
tegias juega un papel muy importante en esta fase.
Con esto se fundamenta la supervisión de la presta-
ción de los servicios de salud en el país y se concer-
tan y definen indicadores de rendimiento (homogé-
neos) para la evaluación global y específica en la
planeación de la salud.
Este proceso cíclico enfatiza la importancia de
vincular las necesidades del desarrollo en materia
de salud con la realización de acciones. Representa
una manera de acercarse al mayor y mejor conoci-
235
miento de la realidad y de buscar los medios que
permitan establecer los recursos necesarios para
satisfacer las necesidades y orientar los esfuerzos.
El feto consiste en fincar, de común acuerdo, los
patrones que permitan indicar en que forma y en que
medida se debe avanzar en la constitución del Sis-
tema Nacional de Salud.
Con la definición del proceso de planeación de
salud se precisan las condiciones necesarias, yacaso
suficientes, para el desarrollo del Sistema Nacional
de Salud: .'
- capacidad de establecer objetivos intrínsecos,
establecida en la fase de formulación;
- capacidad de definir y ejecutar estrategias para
su consecución, caracterizada en la fase de ins-
trumentación;
capacidad de aprender de las experiencias y de
adaptarse a las condiciones cambiantes, basada
en las fases de control y evaluación.
I.J COMPONENTES TECNICOS
En la planeación de la salud se pueden distinguir
tres áreas temáticas que conforman su sustento
técnico: 1) la planeación de la Administración PÚ-
blica Federal; 2) la planeación técnica de los servi-
cios de salud y 3) las teorías y métodos de la planea-
ción (figura 1). Este deslinde es necesariamente ar-
bitrario, pero permite caracterizar las necesidades y
potencialidades metodológicas para vigorizar y
perfeccionar el proceso de planeación de la salud -.
Valdés Olmedo C.
La planeación de la Administración Pública Fe-
deral supone la adopción de normas y principios
básicos, conforme a los cuales se lleva a cabo la
planeación nacional del desarrollo y se encauzan,
en función de ésta,las actividades de ese componen-
te delsector público. Se fundamenta en la Ley de
Planeación, se caracteriza por la organización y
operación del Sistema Nacional de Planeación De-
mocrática, y se expresa en el Plan Nacional de
Desarrollo 1983-1988 y en los programas derivados
de él.
La planeación técnica de los servicios de salud
caracteriza el conjunto de técnicas, métodos y pro-
cedimientos que se han gestado en la planeación de
servicios de salud. El desarrollo de metodologías
para la planeación, programación, control y eva-
luación de sistemas de servicios de salud ha sido
impulsado fundamentalmeñte por organismos in-
ternacionales sanitarios. *
El área de teorías y métodos de la planeación está
formado por el bagaje de técnicas y métodos que se
aplican para resolver muchos de los problemas con-
temporáneos. Hay una gran variedad de herra-
mientas desarrolladas por los teóricos y practican-
tes de la planeación, que abarcan el diseño de orga-
nizaciones, la participación, métodos matemáticos
• Se cuenta. sobre todo. con el método OPS/CENDES. basa-
do en la valoración matemática de daños en salud y la instru-
mentación de los servicios de salud en función de prioridades
identificadas.
FIGURA I
COMPONENTES TECNICOS DE LA PLANEACION
DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
PLANEACION DE
LA ADMINlSTRACION
PUBLICA FEDERAL
PLANEACION
TECNICA DE LOS TEORIAS Y METODOS
SERVICIOS DE
DE LA PLANEACION
SALUD
236 SALUD PUBLICA DEMEXICO
Planeación y salud pública. Un enfoque centrado en problemas de salud
y heurísticos de predicción, sistemas de informa-
ción, técnicas y procedimientos de decisión.
La planeación de la salud será más vigorosa y
técnicamente sólida en la medida en que estas tres
áreas tengan mayores puntos de contacto. Las nor-
mas para integrar un programa no son suficientes
para hacer una buena programación; se requiere de
las sutilezas técnicas inherentes a la naturaleza de
los servicios de salud para precisarlos, por ejemplo,
los análisis epidemiológicos; pero tampoco estos
son suficientes si no hay un soporte de análisis
estadístico para estimar futuros estados de salud o
correlacionar variables de salud con variables que
condicionen el estado de salud.
Es necesario reforzar los puntos de contacto en-
tre los métodos y técnicas de planeación en generalcon las particularidades de la planeación de los
servicios de salud, y buscar la manera de que ambos
permitan perfeccionar los instrumentos obligato-
rios de la administración pública federal.
1.4 PLANEACJON BIEN DEFINIDA
La planeación de salud incluye un conjunto de
conceptos, métodos y procedimientos que deben
satisfacer cuatro supuestos fundamentales:
La planeación de salud satisface el supuesto epis-
temológico toda vez que hay un principio de racio-
nalidad inherente. En efecto, el Plan Nacional de
Desarrollo es el marco de referencia para el progra-
ma sectorial de salud y éste lo es para los programas
institucionales del 01 F y para lo relativo a salud del
IMSS y del ISSSTE. También es el elemento nor-
mativo para los programas de salud de las entidades
federativas. Además, el Programa Sectorial de la
Salud define los lineamientos y da pauta al desarro-
llo de programas en temas y ámbitos específicos,
tales como el de descentralización de los servicios
de salud a población abierta; el de modernización
administrativa; el de plena cobertura: el de raciona-
lización de regulación; los trece programas de ac-
ción y los cuatro de apoyo definidos en el programa
de mediano plazo y, fundamentalmente, en los pro-
gramas interinstitucionales del sector salud.
Esta imbricación de programas de hecho va con-
formando una red e implica el perfeccionamiento
de las interrelaciones de los componentes del Siste-
ma Nacional de Salud. Habrá que procurar un
extremo cuidado para hacer el deslinde de los pro-
gramas derivados del Programa Sectorial de Salud,
MAYO-JUNIO 1987
de tal manera que se distingan claramente los pro-
pósitos y ámbitos de aplicación que hagan válida la
existencia de programas distintos y no se caiga en
situaciones en las que dos o más programas tienen
elementos teleológicos y campos de aplicación
equivalentes o traslapados. Más aún, en la medida
que se perfeccione la formulación e instrumenta-
ción de los programas operativos anuales, se estará en
posibilidad de dar consistencia al proceso de pla-
neación de salud.
Los supuestos axio/ógico y teleológico de la pla-
neación de salud se fundan en el desarrollo del
proceso con base en la premisa del derecho a la
protección de la salud. De hecho, el Sistema Nacio-
nal de Salud, el Programa Sectorial de Salud y la
Ley General de Salud tienen ese enunciado de valor
como pivote fundamental. En consecuencia, se va
conformando una trama bien ordenada de funcio-
nes de valor -los objetivos- que orientan al Siste-
ma, al Programa ya la Ley sanitarios. Esas premi-
sas orientan las fases del proceso de planeación y
dan sustento a la definición de opciones y de crite-
rios para el diagnóstico, la programación y la eva-
luación, fundamentalmente.
El supuesto futurokigico es quizá la condición
menos satisfecha. Si bien los objetivos del Sistema y
del Programa de Salud permiten configurar escena-
rios deseables, éstos no están suficientemente preci-
sados en lo que se refiere al alcance de ciertas varia-
bles estratégicas. En este aspecto se adolece de in-
consistencia en series históricas, por la falta de una
tradición y continuidad en las estadísticas de salud;
hay vaguedad en la delimitación del campo de la sa-
lud, que ha propiciado que no puedan establecerse
con precisión variables y parámetros para evaluar
el desempeño de los servicios de salud, y, en conse-
cuencia, se carece de análisis cuantitativos de esas
variables y de modelos de simulación de las condi-
ciones de salud que se considere necesario atender.
Es menester desplegar un esfuerzo considerable
para conformar y depurar bancos de datos de las
variables relevantes en el proceso de planeación de
salud, * realizar análisis estadísticos de esas varia-
bles con otras variables del desarrollo, yemplearlos
con propósitos de pronóstico y conformación de
escenarios.
'" Es importante poner énfasis cn la disminución de la infor-
mación irrelevante y no en el incremento de la información
relevante: aquí lo importante es filtrar y condensar información
y no racionalizar el sentido y uso de la información.
237
2. EL ENFOQUE
El enfoque propuesto para la planeación integra-
da de salud se basa en la identificación y atención de
problemas de salud. Tradicionalmente, los ejerci-
cios de planeación se inician con el análisis de la
situación actual, o diagnóstico de salud, que ennu-
mera o pon e en el tapete de las discusiones la situa-
ción global de una comunidad, la cuantificación de
variables e indicadores de morbilidad y mortalidad,
el estado de las estadísticas vitales, los inventarios
de recursos disponibles y la identificación de los
principales problemas de salud.
En una primera instancia nos basamos en el con-
cepto de problema de salud considerado como el
conjunto de condiciones de salud y enfermedad que
ocurren en una población identificada en el tiempo
y en el espacio. * Es necesario recorrer desde el
pasado hasta el presente la disposición de informa-
ción, cuantitativa y cualitativa, sobre los problemas
de salud para así construir escenarios prospectivos.
Se trata, así, no de tener fotografias estáticas de los
fenómenos de salud, sino una película dinámica
de su evolución y un planteamiento de su probable
continuación, expresada en posibles desarrollos a
futuro.
Se ha dicho que el examen y análisis de la infor-
mación sobre los problemas de salud y sobre la
cobertura de servicios pueden ayudar a determinar
los problemas prioritarios de salud. Esto nos lleva a
la necesidad de caracterizar a los actores, a los que
les corresponde dar peso de importancia a la natu-
raleza del problema y a la aplicación de sus solucio-
nes. Conviene hacer énfasis en el significado de la
prioridad y entender que la prioridad es insalvable
en la asignación de recursos. Se asigna prioridad a
algo en la medida en que se da preferencia a una
cosa respecto a otra. Esto en salud quiere decir que
se prefiere atender un problema de salud y no otro,
y, en esa medida, asignar recursos plenos para su
solución inmediata ya largo plazo, sobre los que se
destinan a la solución de otros problemas.
La decisión de esas prioridades compete a tres
personas:
- Una autoridad o decisor. De una u otra manera,
hay alguien a quien compete autorizar la aplica-
ción de recursos para la atención y solución de
• Comunicación personal del Dr. Julio Frenk Mora, Director
General Interino del Instituto Nacional de Salud Pública.
238
Valdés Olmedo C.
problemas. Esa autoridad forma parte de una
cadena de jerarquías de una organización so-
cial. Cabe reiterar que esa calidad de autoridad
está explícitamente conferida en algún ordena-
miento jurídico y, por lo mismo, la identifica
como responsable de la respuesta que se da a un
problema.
Un cuerpo técnico de la salud, en el que se inclu-
yen de manera genérica a los técnicos, profesio-
nales e investigadores de salud, que cuentan con
un conjunto de conocimientos y experiencias
que fundamentan su capacidad de observación
y análisis de los problemas de salud, desde el
punto de vista fundamentalmente técnico.
La población a la que aquejan los problemas
de salud. Se considera a ésta no solo como el
sujeto pasivo afectado sino fundamentalmente
como el elemento por el cual se puede uno apro-
ximar al mayor conocimiento del problema y
por el cual, y desde el cual, se definen e impulsan
las medidas para atenderlo.
Entre esos actores -autoridad, cuerpo técnico y
población- se establecen relaciones que permiten
mejorar la identificación del problema y la defini-
ción de sus soluciones.
El planificador juega aquí un papel promotor del
proceso de planeación. Por una parte, busca alle-
garse mayor información, tomando en cuenta los
puntos de vista de cada uno de los actores, a la vez
que va caracterizando con mayor precisión las inte-
rrelaciones entre ellos. Esa compilación de infor-
mación le permite enriquecer el diseño de consensos
de acción e incrementar los elementos de juicio para
ponderar las opciones de solución. Por otra parte,
busca acrecentar la participación entre los actores,toda vez que puede perfeccionar o fortalecer la co-
municación entre ellos, tanto para la fase de identi-
ficación como para la fase de diseño de opciones
para la solución de problemas y para consolidar el
proceso de toma de decisiones.
Con este enfoque se busca:
- vigorizar la interrelación entre las partes involu-
cradas en el problema y su solución;
ponderar el peso técnico que deban tener los
expertos de salud;
fortalecer el impulso de la planeación a través de
la autoridad y con ello consolidar la toma de
decisiones;
propiciar el acercamiento entre el planificador y
el decisor desde una perspectiva global, integral
y participativa.
SALUD PUBLICA DE MEXICO
Planeación y salud pública. Un enfoque centrado en problemas de salud
El esquema que describe el enfoque propuesto se
muestra en la figura 2.
2.1 INTERRELACIONES
Un aspecto crucial en el enfoque de sistemas
adoptado es el de la caracterización de las relacio-
nes entre los componentes. Se trata con esto de
obtener un mayor conocimiento del problema y.
entonces. estar en capacidad de impulsar una mejor
solución.
En los siguientes apartados se delinean los
mecanismos de relación que existen o pueden em-
plearse para favorecerla.
i) Cuerpo técnico-decisor
Usualmente una autoridad o un directivo de una
organización dispone de servicios de asesoría,
sea formal o informal. Esto presupone algunas
cosas: 1) se requiere de alguien. con "juicio técnico
de peso", que puede opinar o juzgar sobre un pro-
grama. proyecto o actividad. sin estar involucrado
en su diseño e instrumentación; 2) que su consejo
sea neutral, toda vez que es ajeno a su implantación
y también porque está "más allá del bien y del mal":
3) que el decisor esté en posibilidad de ponderar la
información que proviene de los responsables de la
ejecución, frente a la que le proporciona el asesor, y
que este discernimiento le permita tener mayores
elementos de juicio para tomar una decisión. Una
cuestión que es importante en la asesoría a una
autoridad consiste en no caer en ninguno de los
siguientes extremos: "congelar al asesor" o suplir la
FIGURA 2
MAYO-JUNIO 1987
responsabilidad del proyecto o programa asignán-
dosela. directa o indirectamente.
Otro elemento de relación es el que se genera por
el flujo de información que se produce por la labor
sustantiva de las unidades centrales y de servicio.
Los informes técnicos. los estudios de diagnóstico.
los informes de actividades, parciales o finales. los
reportes ejecutivos, entre otros. constituyen un
acervo de información que el encargado de tomar
decisiones tiene que digerir para contar con mayo-
res elementos para determinar la existencia o no de
un problema. En esta labor puede serIe útil la inter-
vención del asesor. como elemento de discrimina-
ción y análisis de la información que fluyó de los
cuerpos técnicos a la autoridad. Aquí la cuestión
crucial consiste en distinguir la información rele-
vante y significativa sobre el problema y sobre su
futura solución. La labor del encargado de procrear
la información es parecida a la del buscador de pe-
pitas de oro en un río de aguas revueltas.
En el caso de la Secretaría de Salud, se han creado
entidades que pueden acrecentar la relación entre
autoridad y cuerpo técnico. Estos son los grupos
interinstitucionales.Ja Coordinación de los Institu-
to Nacionales de Salud, y las coordinaciones de pro-
yectos prioritarios del Sector Salud.
Los grupos interinstitucionales son elementos del
proceso de interacción sectorial que se han estable-
cido para vigorizar la acción sinérgica de las institu-
ciones del Sector Salud. Entre sus objetivos induyen
el generar elementos para el proceso sectorial de
programación, presupuestación y evaluación; con-
tribuir a la generación de normas técnicas, yapoyar
el seguimiento y análisis de la instrumentación de
programas específicos de atención médica. salud
pública y asistencia social.
La Comisión Coordinadora de los Institutos Na-
cionales de Salud reune a los titulares de esas insti-
tuciones y tiene entre sus responsabilidades prorno-
ver el desarrollo de investigaciones y la formación
de recursos humanos conforme a los requerirnien-
tos del Sistema Nacional de Salud.
La Comisión Coordinadora de Programas Prio-
ritarios de Salud tiene, entre sus objetivos. apoyar
al Secretario de Salud en el seguimiento de los
programas prioritarios establecidos en el Programa
Nacional de Salud y en la Ley General de Salud,
integrar y sistematizar la información que apoya
ese seguimiento, y proponer medidas para favorecer
el desarrollo eficaz y la integración de los progra-
mas prioritarios.
239
Los coordinadores de proyectos prioritarios son,
fundamentalmente, investigadores de los Institutos
Nacionales de Salud que tienen a su cargo la formu-
lación. implantación y seguimiento de proyectos
específicos, como infecciones intrahospitalarias,
epilepsia, cisticercosis, intoxicación por plomo,
control de calidad en laboratorios clínicos, riesgo
perinatal, hidratación oral por diarreas, alcoholis-
mo e infecciones agudas del árbol respiratorio, en-
tre otros. Los resultados de esos proyectos contri-
buyen al mejor conocimiento de los problemas de
salud, así como a formular medidas para su solu-
ción.
Otro elemento de la relación entre cuerpo técnico
y autoridad es la consulta a expertos. Estos, a dife-
rencia del asesor, son elementos no sólo no involu-
crados en la operación sino ajenos a la organiza-
ción. Su juicio también presupone independencia
de acción, objetividad y neutralidad, pero se agre-
ga una característica adicional: usualmente está
avalado por una institución de prestigio reconoci-
do. Las instituciones que aglutinan expertos pue-
den ser privadas -como los despachos de consulto-
res- o públicas -como los organismos guberna-
mentales o internacionales. Ambos tipos de
institución fundan su prestigio en el reconocimien-
to técnico, académico y moral de sus miembros y en
el hecho de catalizar el "estado del arte" en la
materia. La consulta a expertos constituye un pro-
ceso de opinión externa que permite juzgar o vali-
dar el desempeño de un programa o proyecto o
definir la necesidad de impulsar la acción a un
problema no atendido o insuficientemente conside-
rado.
En el caso de la salud hay dos organismos inter-
nacionales que proporcionan asistencia técnica en
la materia. La Oficina Panamericana Sanitaria y la
Organización Mundial de la Salud. Esa ayuda _y
esto puede caracterizar otra dimensión de la consul-
ta a expertos- consiste no solamente en la incorpo-
ración de expertos dentro de una organización por
tiempo definido, sino también incluye la produc-
ción y distribución de trabajos técnicos, monográfi-
cos, metodologías, normas y guias, entre otros, que
permiten perfeccionar la operación de los progra-
mas de salud. Aquí el aspecto fundamental consiste
en saber hacer uso efectivo de este recurso. Tam-
bién se puede caer en extremos tales como "no
saber que hacer con el experto" o adoptar "a ciegas
la tecnología" propuesta. El punto de equilibrio
consistiría en atender la experiencia ajena, adecuar
240
Valdés Olmedo C.
las ventajas y superar las desventajas de los modelos
del exterior.
Un último elemento de vinculación entre autori-
dad y cuerpo técnico consiste en aprovechar las
aportaciones de las universidades y de los institutos
de investigación. Es un hecho que las universidades
juegan un papel fundamental en el desarrollo del
país, no sólo por la divulgación de los conocimien-
tos a través de sus labores de extensión sino también
por su contribución en la identificación yatención
de los problemas de interés nacional. Compartimos
el punto de vista según el cual las universidades deben
mantener una actitud crítica frente a los conoci-
mientos que su comunidad maneja. elabora y defi-
ne. Este cuestionamiento esencial da lugar a un
proceso continuo de búsqueda de la verdad a través
de las actividades docentes y de investigación; así se
explica la necesidad social de las universidades y la
necesidad universitaria de la sociedad.'Conviene enfatizar que esta preocupación por
vincular al cuerpo técnico con el decisor se ve apo-
yada por la transformación de la Secretaría de Salu-
bridad y Asistencia en la Secretaría de Salud. Esta
Secretaría deja de ser una entidad operativa de
servicios para convertirse en una entidad encargada
de planear. normar, coordinar, supervisar y evaluar
la salud en el país. En ella se reordenan sus compo-
nentes sustantivos y se caracterizan tres ámbitos de
responsabilidad: servicios de salud, regulación sa-
nitaria e investigación, y desarrollo. Con esta reor-
denación, la Secretaría contará can los elementos
para ver hacia el futuro los factores que inciden en
la salud, fundamentalmente los conocimientos que
se van generando, y para validar la tecnología ade-
cuada que pueda ser aplicada en los servicios.
Aquí las cuestiones cruciales son la confianza del
decisor en las universidades y el profesionalismo de
éstas en lo que se refiere a la crítica constructiva.
En este esfuerzo conviene destacar la creación del
Centro de Investigaciones en Salud Pública, que
respondió a los complejos cambios en las condicio-
nes de salud y enfermedad, al aumento en los costos
y la intensidad tecnológica de los servicios, y a la
persistencia de cierta preocupación por la eficacia y
la calidad de la atención médica. Este Centro tiene
como objetivos realizar, promover y apoyar investi-
gaciones sobre los problemas prioritarios de salud
pública. con el fin de generar opciones para mejorar
los servicios de atención y con ello elevar el nivel de
salud de la población. También busca diseñar,
realizar y evaluar investigaciones en las distin-
•
SALUD PUBLICA DEMEXICO
Planeaci6n y salud pública. Un enfoque centrado en problemas de salud
tas áreas de la salud pública, que contribuyan
a incrementar el conocimiento de los proble-
mas de salud prioritarios para el país, así como
realizar estudios que permitan diseñar, eva-
luar y difundir métodos y técnicas de investigación
científica relacionados con la salud.
ii) Población - decisor
El esquema de planeación nacional de desarrollo
se ha fundado en buena medida en la consulta popu-
lar. En efecto, el Sistema Nacional de Planeación De-
mocrática, instrumento que define la Constitución
Política de la Nación, basa su operación en la partici-
pación como medio para recoger de los diversos secto-
res sociales las aspiraciones y demandas de la sociedad,
a fin de incorporarlas al Plan Nacional de Desarro-
llo y los programas sectoriales, regionales, institu-
cionales o especiales derivados de aquel y a los
instructivos que guían el quehacer de la Adminis-
tración Pública Federal. Más aún,la Ley de Planea-
ción combina esa participación social no sólo para
formular programas, sino prevé procedimientos
para extenderla a su ejecución y evaluación. La
participación vía la consulta popular se dá a través
de la concertación y la inducción. La primera es
objeto de contratos o convenios de cumplimiento
obligatorio; la segunda se implementa a través de la
definición de medidas que canalizan, favorecen o
impiden la acción social.
En la Ley General de Salud se precisa la partici-
pación de la comunidad no sólo como usuaria de
los servicios sino como elemento participante en la
vigilancia de la prestación de los mismos."
La iniciativa de ley propuso el establecimiento de
una Comisión para la Protección de la Salud a fin
de contribuir al mejoramiento de la prestación de
los servicios de salud y de las actividades vinculadas
a los mismos, así como coadyuvar a hacer efectivo
el derecho a la protección de la salud e impulsar el
estudio de los problemas de salud prioritarios. Ese
organismo hubiera gozado de autonomía técnica y
sus atribuciones hubieran sido de asesoría, consulta
y recomendación. La propuesta no prosperó y que-
dó en la instauración de mecanismos para los que los
usuarios o solicitantes de servicios presenten sus que-
jas, reclamaciones o sugerencias respecto a la pres-
tación de los servicios de salud.
Un mecanismo porel cual se pueden ponderar las
necesidades de salud lo constituyen las peticiones
que llegan al Presidente, a los gobernadores, a los
presidentes municipales, al Secretario de Salud, a
MAYO-JUNIO 1987
los titulares de los servicios de salud en las entidades
federativas o a los funcionarios centrales, a través
de cartas, audiencias públicas o de las unidades de
información y quejas. Pareciera aconsejable apro-
vechar este flujo de comunicación para detectar
carencias o deficiencias en la prestación de servicios.
La Ley General de Salud establece que la partici-
pación de la comunidad en los programas de pro-
tección a la salud y en la prestación de los servicios
tiene por objeto fortalecer la estructura y funciona-
miento de sistemas de salud e incrementar el mejo-
ramiento del nivel de salud de la población. Entre
otras acciones, la comunidad puede participar en la
promoción de hábitos de conducta que contribuyan
a proteger la salud o a solucionar problemas de
salud, colaborar en la prevención o tratamiento de
problemas ambientales vinculados a la salud y for-
mular sugerencias para mejorar los servicios de
salud.
Una de las modalidades de participación de la
comunidad se da a través de los comités de salud,
que pueden establecerse en las principales unidades
de atención de los servicios. También se han creado
comisiones municipales de salud. Ambos tipos de
cuerpos colegiados permiten incorporar a represen-
tantes de los sectores locales a la supervisión de la
calidad de los servicios en forma conjunta con los
directivos. Esta fórmula se aplica también en las
unidades de lMSS-COPLAMAR. Una opción de
participación que implica además la aportación de
recursos para la operación de los servicios es la
constitución de patronatos.
Hay otros elementos que permiten vigorizar la
comunicación entre población y decisor. Uno de
ellos es la opinión pública, entendida como la resul-
tante de la expresión en los medios de comunica-
ción. La prensa diaria, las revistas, amarillistas o
no, la televisión y la radio recogen y decantan, de
una u otra manera. el sentir de la comunidad, y lo
traducen destacando las deficiencias o las necesida-
des de los servicios de salud. Un análisis permanen-
te de la opinión pública permitiría destacar e inclu-
so anticipar la ocurrencia de problemas de salud.
Otro de los elementos se refiere a los líderes de
opinión ya los lideres de la comunidad. Su opinión
y su capacidad para catalizar las peticiones de la t>
población, sobre todo en comunidades medianas y
pequeñas, los hacen interlocutores idóneos entre
la población y las autoridades en la atención y
solución de problemas de salud.
Finalmente, el último recurso de la población
241
para canalizar sus necesidades de salud o señalar la
deficiencia de los servicios es en el reclamo
popular, que no por violento deja de ser legítimo.
iii) Población-cuerpo técnico
La vinculación entre la población y el cuerpo
técnico es quizá la más significativa en la definción
de los problemas de salud. La calidad de la interac-
ción entre el personal de salud y el individuo facilita
la transmisión de información sobre la situación
lindividual, principalmente en la exploración de las
enfermedades. Por otra parte, la confianza que ge-
nera o puede generar el personal de salud es, al
parecer, determinante en la demanda de servicios
de salud. Una mejor y más fluida comunicación
entre usuarios y prestadores de servicios de salud
permitirá un mejor conocimiento de los problemas
de salud que afectan a la población.
Otros elementos de la interrelación entre po-
blación y cuerpo son el registro de eventos de salud,
los diagnósticos de salud y las encuestas de salud.
Es bien sabido que la disponibilidad de la informa-
ción es indispensable para el desempeño de las labo-
res de planeación. En un sistema administrativo se
pretende cumplir con cuatro funciones: 1) identifi-
car problemas; 2) tomar decisiones; 3) controlar las
decisiones tomadas y 4) proporcionar la informa-
ción necesaria para realizar cadauna de las tres
funciones anteriores.
Es necesario que la información reúna caracterís-
ticas tales como oportunidad, consistencia, sufi-
ciencia, confiabilidd y disponibilidad, entre otras.
Sin embargo, estas características no se dan tan solo
por el hecho de disponer de un conjunto de datos;
para que la información sea útil es necesario contar
con un modelo que explique la realidad bajo estu-
dio; que ese modelo se base en variables relevantes,
y que la información se emplee efectivamente en las
tareas administrativas antes señaladas (identificar
problemas, tomar decisiones y controlarlas). Aquí
es fundamental no caer en los extremos de los
HUSOS" de la información: desuso y abuso. El
primero connota la realización de actividades de
oplaneación sin apoyo de información relevante; el
segundo implica la búsqueda afanosa de datos,
datos y más datos, con el fin de "cruzar todas las
variables contra todas las variables".
Otra acotación: la población tiene un límite de
resistencia en lo que se refiere a dar información.
242
Valdés Olmedo C.
3. PLANEACION Y SALUD PUBLICA
Una vezcaracterizados los personajes fundarnen-
tales en la atención y solución de los problemas de
salud, en este capítulo se pasa al análisis del proceso
de planeación, apoyado en la investigación en salud
pública.
En la figura 3 se muestra el esquema a seguir. Se
parte de la existencia de problemas de salud que no
habrán de caracterizarse en este momento -como
funciones que ocurren en una realidad determina-
da.
Estas funciones son captadas a través de la teoría
de sistemas, la aplicación del método científico y de
métodos de investigación epidemiológica, princi-
palmente.
La manera en que definimos y entendernos un
problema se basa en tres elementos: la intuición, la
experiencia y el conocimiento.
Los estilos cognoscitivos recorren un continuo
desde el analítico al heurístico, con todo tipo de
combinaciones entre ambos. El razonamiento ana-
lítico generalmente se reconoce como lógico y se
caracteriza por desintegrar en partes un problema. El
razonamiento heurístico es más intuitivo, trata de
abordar globalmente los problemas.
La selección de problemas específicos para estu-
dio puede tener su fundamento en la intuición de
quien lo observa. Pero si bien es posible contribuir
de modo importante al caudal científico sin un
análisis, sin una crítica previa de lo que persigue el
estudio científico y sin una metodología, este análi-
.sis y esta crítica, no pueden sino ayudar al investi-
FIGURA 3
-.-
SALUD PUBLICA DE MEXICO
Planeaci6n y salud pública. Un enfoque centrado en problemas de salud
gador a obtener mejores frutos de su trabajo. La
crítica no merma a la intuición en lo que ésta tiene de
creadora y de fértil. La intuición sugiere, inventa,
pero sólo la crítica puede mostrar cuando las inven-
ciones o las sugerencias son malas y deben ser dese-
chadas. Además, la conquista de unidades impor-
tantes no puede llevarse a cabo mediante la mera
observación pasiva, sino que exige el ejercicio de
actividades mentales mucho más elevadas y com-
plejas.
La teoría general de sistemas, la aplicación del
método científico, la aplicación de métodos de in-
vestigación epidemiológica constituyen en este
punto un sólido soporte para demostrar la natura-
leza y significado de los problemas de salud. En este
punto del proceso se hace necesario ampliar el es-
pectro de puntos de vista distintos que enriquezcan
el conocimiento sobre el problema bajo estudio.
Una selección idónea de las aportaciones discipli-
narias, multidisciplinarias, son necesarias para al-
canzar este objetivo. Si la salud es causa y efecto del
desarrollo, ambos no pueden ser suficientemente
vistos por el cristal estrecho de las disciplinas; a la
vez la generosidad tampoco es suficiente para desen-
trañar el meollo de los problemas que se desean
superar.
El ejercicio de connotar el problema de salud
bajo estudio puede implicar la descripción de he-
chos o eventos,la sistematización de los mismos, la
introducción de medidas o variables, la explicación
de los hechos y su predicción. Sin embargo, si bien
estos procesos son válidos, no son suficientes. El
conocimiento científico busca regularidades en la
naturaleza; se ocupa de los aspectos dinámicos re-
producibles de los fenómenos naturales. Se trata de
establecer relaciones entre elementos, objetivos o
fenómenos, que son invariantes en el tiempo y en el
espacio. Esta búsqueda de uniformidades y de suce-
sos reproducibles implica una abstracción. En una
situación compleja dada, se relacionan algunos as-
pectos, algunas variables como importantes o perti-
nentes, y se hace caso omiso de otras que se conside-
ran contingentes e incidentales. Se buscan enton-
ces las relaciones funcionales entre estas variables.
La formulación de estas relaciones representa una
abstracción, a la que caracterizamos como modelo
de la realidad bajo estudio. Aquí, se corre la enorme
responsabilidad de delimitar el problema y su me-
dio ambiente, lo que es relevante y lo que no lo es.Io
que es susceptible de control y lo que escapa de
nuestras manos pero nos afecta indefectiblemente.
MAYO-JUNIO 1987
Se requiere una buena dosis tanto de capacidad
como de sistemas que tiendan a obtener un mejor
conocimiento del problema bajo estudio.
Un modelo es una representación de una porción
de la realidad y como tal puede constituir una base
de la cual dependen los ejercicios prospectivos o de.
planeación. El modelo contiene información sobre
aspectos relevantes de la realidad y expresa de un
modo riguroso supuestos sobre sus interrelaciones.
El proceso de construcción de modelos es en sí
mismo un proceso de aprendizaje: al incorporar
datos en el modelo se tiene que estar seguro de
haber entendido verdaderamente el significado de
ellos. La modelación es así un área de síntesis del
conocimiento, de la experiencia y la intuición.
El modelo, una vez que se está seguro de sus
bondades para reflejar la realidad, constituye un
isomorfismo de la realidad; puede asociar a cada
elemento de la realidad con un elemento del mode-
lo, y las relaciones que se dan en la realidad se
preservan en el modelo. Llega pues el momento de
manejar, con fines de planeación, el modelo en
lugar de la realidad.
Un modelo es fiel o isomórfico con la realidad
cuando representa a todos los aspectos relevantes
de ella y cada propiedad del mundo real. Suponer
que un modelo es fiel, en este sentido, implica una
cierta manera de contemplar la realidad. Sin em-
bargo, hay algunas limitantes que es necesario to-
mar en cuenta:
i) Naturaleza del modelo. Los modelos estan for-
mados por variables y relaciones entre ellos.
Esto implica que la realidad se considera un
conjunto de elementos distintos e identificables
unívocamente.
ii) Variación estructural. Otra limitación de la mo-
delación es el supuesto según el cual en la reali-
dad no existen variaciones estructurales. Aquí
vale recalcar que el fenómeno salud no es un
fenómeno estático y ajeno a las condiciones
propias de los países o regiones, y que el medio
ambiente específico impone características que
deben destacarse en el modelo.
iii) Conocimiento de la realidad. Esto supone que
se posee suficiente conocimiento de la realidad
para realizar un ejercicio válido. Este conoci-
miento no es satisfecho por las limitaciones
metodólógicas y epistemológicas vigentes. Es
dudoso que exista lo que se denomina el mejor
conocimiento actual de los fenómenos sociales.
En este punto tienen gran peso los factores
243
ideológicos. Apenas se podría pensar en algún
fenómeno social nuevo o importante que no
tuviera por lo menos dos explicaciones igual-
mente respetables. La selección de una u otra es
crucial y compete tanto a la autoridad, 3 los
técnicos en salud y a la población afectada por
el problema, como al planificador. Ponderar
qué criterios son válidos para interpretar la
realidad bajo estudio es, a nuestro juicio, un
factor clave en la planeación de la salud.
iv) Decisión-cambio. Al emplear los modelos co-
mo fieles simuladoresde la realidad se parte del
supuesto de que las decisiones pueden traducir-
se unívocamente en cambios de valores en el
modelo. Rara vez es éste el caso, ya que hay
pocas situaciones en las que una decisión única
basta para alterar un curso de eventos. Por lo
común interviene un sistema de decisiones,
muchas de las cuales no son formales, ni siquie-
ra conscientes.
Aquí es menester recalcar que la visión de la
relación entre salud y desarrollo complica so-
bremanera el desempeño de las decisiones en
aspectos meramente sanitarios y de aquellas
que se refieren a factores condicionantes o am-
bientales de la salud.
v) Medición de aspectos relevantes. La modela-
ción formal requiere que se midan todos los
aspectos relevantes de la realidad. No siempre
se puede hacer esto. Desarrollar procedirnien-
tos de medición es un esfuerzo que ocupa tiem-
po y la prospectiva se ocupa de fenómenos que
son tan recientes que no hubo tiempo disponi-
ble para aprender a medirlos. Este es quizá el
talón de Aquiles de los sistemas de salud: la
información. Por una parte está la imprecisión
de las fronteras entre salud y su medio arnbien-
te. La hipótesis de que la salud es causa y conse-
cuencia del desarrollo ha impulsado a la reco-
lección de información sobre todas las variables
susceptibles de correlación. Por otra parte, la
conformación de sistemas de servicios de salud
ha tendido a la generación de datos sobre todas
las actividades generadas por el servicio. Am-
bos elementos han propiciado un boom en el
acopio de información, expresión de un esfuer-
zo desesperado por configurar sistemas de in-
formación, cada vez más complejos pero tarn-
bién, paradójicamente, menos útiles en la toma
de decisiones.
Una vez consideradas estas limitantes y aceptan-
244
Valdés Olmedo C.
do los márgenes de seguridad que pueda ofrecer un
modelo, buscamos su aplicación en el proceso de
planeación, fundamentalmente en las fases de deci-
sión y de evaluación de la solución adoptada. En
este caso intervendrán indefectiblemente aspectos
ideológicos y epistemológicos de los personajes in-
volucrados en la solución del problema de salud.
Por aspectos ideológicos se entiende aquí al con-
junto de valores intrínsecos al individuo o a la
comunidad. Por ejemplo, la seguridad social y la
meta de salud para todos en el año 2000 represen-
tan dos corrientes ideológicas diferenciadas. La
adopción de una y otra si bien pueden ser precisas
en tanto sus fines, difieren en los medios para lo-
grarlos. Más aún, cada uno de los enfoques permea
hasta la operación misma de los servicios y sugiere
modos de comportamiento de los técnicos de salud,
basados en criterios e indicadores distintos. Tam-
bién el desempeño de uno u otro sistema tiene su
impacto en la población beneficiada con los servi-
cios. Este se traduce en un esquema de preferencias
y búsqueda particular de soluciones. Así pues, los
aspectos ideológicos involucran tanto a autorida-
des como a los técnicos de la salud y a la población
afectada. El papel del planificador consiste en en-
tender y manejar adecuadamente la compatibilidad
de valores de cada uno de ellos. Lo que debe procu-
rar que no ocurra es que la ideología de los partici-
pantes se convierta en un fanatismo que bloquee
toda posibilidad de acción.
Las condiciones para la decisión se traducen en el
alcance de los horizontes de planeación de cada uno
de los actores referidos. El administrador o la auto-
ridad tienen el límite que les impone el término de
su gestión; los técnicos en salud claman por una
mayor disponibilidad de tiempo para poder afinar
el modelo o para poder acrecentar el conocimiento
sobre el problema; la población está urgida de solu-
ciones prontas a sus demandas y necesidades.
La complejidad o la sencillez de los problemas
imponen incompatibilidades temporales que obli-
gan al planificador a buscar el punto de equilibrio
que no retrase la atención y solución del problema y
respete y entienda el significado de los horizontes de
la planeación de cada uno de los personajes involu-
crados. Salvadas estas cuestiones se llega entonces a
la decisión sobre las medidas de solución del pro-
blema o la evaluación de la solución adaptada en
función al problema originalmente planteado, y se
reinicia así el proceso de planeación.
Conviene hacer una acotación final sobre la con-
SALUD PUBLICA DE MEXICO
Planeación y salud pública. Un enfoque centrado en problemas de salud
fiabilidad. Se puede tener confianza en el modelo en
la medida en que no tenga errores. Desafortunada-
mente, son pocos los modelos empleados en la pros-
pectiva que son confiables. Con frecuencia los da-
tos en que se basan los cálculos de los modelos son
de muy baja calidad y contienen errores de impor-
tancia. Virtualmente no hay esperanza de que este
problema genérico de la modelación pueda resol-
verse en el futuro inmediato, en casi ningún campo
de aplicación. Indefectiblemente los modelos segui-
rán operando con datos pobres. Sin embargo, es
importante tener alguna idea sobre los modelos
confiables. No hay nada de malo en basar las pro-
yecciones en datos que contienen un amplio margen
de error. Su beneficio radica en detectar las defi-
ciencias metodológicas y de información actual pa-
ra perfeccionar el proceso de planeación. Además.
no tiene sentido tomar decisiones bajo la suposición
de que no hay ningún error en las proyecciones. Al
hacer avanzar el horizonte temporal de una proyec-
ción disminuye la importancia de los errores. El
error tiene mayor relevancia conforme afecta el
periodo de gestión del encargado de tomar decisio-
nes. Al parecer hay una pérdida tácita de interés en
el error inherente a la modelación fuera de su hori-
zonte de planeación. Adicionalmente, siempre hay
que esperar que el manejo de información sea asin-
tóticamcnte perfectible: hay posibilidad de mejo-
rarla, pero nunca será perfecta.
4. PROGRAMAS DE SALUD
En el enfoque propuesto se hace necesario deli-
mitar el alcance del concepto problema de salud.
Una primera consideración para caracterizar a
los problemas de salud consiste en trascender la
óptica de un problema aislado para hablar de un
sistema de problemas o problemática. La acepta-
ción de la interfase de la salud y el desarrollo hace
necesario la adopción del análisis de la problemáti-
ca de salud. toda vez que ésta es causa y efecto del
desarrollo.
La segunda consideración supone situar a la in-
vestigación en salud pública dentro de dos grandes
campos: la investigación de necesidades de salud.
esto es el análisis de condiciones de salud de la
población: y la investigación del sistema de salud.
esto es la respuesta social organizada a las condicio-
nes de salud.'
En la figura 4 se muestran los niveles de la proble-
mática de salud que se sugieren en este trabajo.
MAYO-JUNIO 1987
En un primer nivel se identifican los problemas
sobre fenómenos de salud o los que derivan de la
investigación sobre salud. En estos se podrían in-
cluir los problemas relativos a las enfermedades
(cáncer, paludismo, dengue, SIDA, etc.) o a las
condiciones de salud (nutrición, natalidad, ecolo-
gía). La investigación en necesidades de salud inclu-
ye el examen de la salud positiva y los riesgos y
daños a la salud, en un esfuerzo por desentrañar la
dinámica y las consecuencias de la transición epi-
demiológica.
En el mismo nivel se identifican los problemas
sobre servicios de salud. o los derivados de la inves-
tigación para la salud. La investigación en sistemas
de salud comprende el análisis de las políticas. los
servicios y los recursos para la salud.
No hay necesidad de insistir en que los problemas
sobre fenómeno; de salud y los problemas sobre
servicios de salud así diferidos interactuan intensa-
mente.
En un segundo nivel se encuentran los problemas
del contexto relacionados con la salud. En lo funda-
mental incluyen aquellos aspectos condicionantes
de la salud. tales como el medio amhiente ecológico
(o en un sentido más amplio, los ecosistemas), los
aspectos sociales y culturales de la población en
donde ocurrenlos problemas de salud antes descri-
tos, las condiciones económicas prevalecientes y la
dinámica de la población.
En un tercer y último nivel se encuentran lo que
llamamos problemas de desarrollo nacional. En
este punto es necesario insistir en que la salud es
FIGURA 4
_LE"AI PI! IlnAJJOu,o ""'ClOPIAL
PaoaUW.o.S OECOPITEXTO
A lA SALUD
~ j't;
PROR[IoIAISOIJ:E; ~ N rROUao..ul<fll:f,_.~
~)
~~
M
I'J
~- U~~
245
uno de los aspectos primordiales del desenvolvi-
miento de un país. junto con otros satisfactores
básicos, como la educación, el empleo, la vivienda y
la infraestructura de recursos.
Aquí conviene reiterar la necesidad de abordar la
problemática de salud desde una perspectiva inter-
disciplinaria. Esto redundará en un mejor conoci-
miento de la población bajo estudio. Por su natura-
leza, los problemas de salud requieren de la aporta-
ción de la antropología, la sociología, la ecología,la
economía, las ciencias de la educación, la demogra-
fia, la investigación tecnológica y las ciencias sani-
tarias (figura 5).
La identificación de los problemas de salud y la
evaluación de las condiciones para solucionarlos se
enfrentan a la necesidad de contar con un conjunto
de criterios específicos. Desde el punto de vista del
encargado de tomar decisiones, se dispone de crite-
rios tales como la urgencia; la importancia de la
salud en la política nacional, estatal o incluso muni-
cipal; la atención a demandas sociales específicas; la
ampliación de la cobertura de servicios, y el mejora-
miento de los mismos. Para la población son significa-
Valdés Olmedo C.
tivos la relevancia del problema de salud; la urgencia
en su atención; la satisfacción de demandas que ella
plantea, y, sobre todo, la calidad de los servicios
recibidos. Para el técnico en salud los criterios de
peso son la incidencia, la prevalencia, la distribu-
ción, la gravedad y la repercusión del problema de
salud en cuestión.
La evaluación de la selección del curso de acción
para la resolución del problema se basa en criterios
de prevalencia, suficiencia. eficiencia. eficacia,efec-
tos de la solución a plazos diversos e impacto social.
EPILOGO
Para dar por terminada la discusión sobre el
enfoque propuesto, conviene hacer dos acotacio-
nes.
La primera se refiere a la caracterización de las
autoridades o decisores que intervienen en la solu-
ción de los problemas, de los niveles en los que
aplica soluciones y del sistema de salud en el que sein-
serta. En la figura 6 se muestra el esquema que hacere-
ferencia a la autoridad sanitaria. La Ley General de
FIGURA S
ENFOQUE INTERDISCIPLlNARIO DE LA PROBLEMATICA DE SALUD
SANITARIO
ANTROPOLOGlCO TECNOLOGlCO
1 "<.7- t~ ....
1 1\ 1;1 (
SOCIOLOGICO PROBLEMATICA DE SALUD DEMOGRAFICO
J V N l
- ~
~
~';:::".. t
ECOLOGICO EDUCATIVO
ECONOMICO
246 'SALUD PUBLICA DE MEXICO
Planeaci6n y salud pública. Un enfoque centrado en problemas de salud
FIGURA 6
AUTORIDAD SANITARIA
- --- -~ _ ..... -.... -~-- --- -
,,'T.,. --- _.,n",-- .- -
B - o
Salud define a cuatro de ellas: el Presidente de la
República, la Secretaria de Salud, el Consejo Gene-
ral de Salubridad y los gobernadores de las entida-
des federativas. Los niveles en los que aplica la
solución son el nacional, el regional (entendido como
la agrupación de espacios técnicos que rebasan la
competencia de más de una entidad federativa), el
estatal (que se refiere a regiones dentro de un estado
y que induyen a más de dos municipios), el munici-
pal y el local (que se refiere a las unidades básicas de
población). Los sistemas en los que aplican las
soluciones son el Sistema Nacional de Salud, los
Sistemas Estatales de Salud y los Servicios Munici-
pales de Salud.
La descentralización de los servicios de salud
permitirá, no tenernos duda, ubicar en una escala
conveniente a la tarea de toma de decisiones sobre
problemas de salud, y acrecentar y hacer acorde la
solución a las necesidades y requerimientos de las
poblaciones.
La segunda acotación se refiere al horizonte de
planeación. Con esto querernos significar el tiempo
que ocurre desde la adopción de la solución hasta
alcanzar su solución efectiva (figura 7). El horizon-
te es más preciso, abundante en detalles, en el corto
FIGURA 7
HORIZONTE DE PLANEACION
[- -J
plazo; esta precisión de la solución se va atenuando
en el mediano plazo y es apenas general en los
plazos largos. A lo largo de ese horizonte podemos,
debemos, trazar el curso de los acontecimientos que
se esperan alcanzar con el diseño de un modelo de
desarrollo adecuado.
En ese horizonte, la viabilidad y el control de la
decisión son mayores en el presente que en el futu-
ro, fundamentalmente en razón a la capacidad
para tomar decisiones. Puede parecer poco ético
dejar la toma de decisiones en manos de las futuras
autoridades, pero también supone falta de ética no
dejar sembradas decisiones presentes que habrán de
adoptarse en su momento. La incertidumbre de las
decisiones a adoptar es menor en el presente que en
el futuro, debido fundamentalmente a la dinámica
del medio ambiente en el cual se ubica el problema
de salud en cuestión.
Con esto llegamos a una moraleja:
La planeación no es un evento sino un proceso
-que no termina.
La planeación en la salud debe tender a su conso-
lidación, a su continuidad y a convertirse en un
proceso irreversible e intrínseco al Sistema Nacio-
nal de Salud y a sus componentes.
Valdés Olmedo C. P/anning and public Itea/tlt. AII approaclt centered on Itea/rlt pro6/ems.
Salud Pública Méx 1987; 29: 23l-248.
MAYO-JUNIO t987 247
Summary: This paper describes tbe elements needed to promete
adequate planning in the field ofhealth in México. The planning
process invoíves problem identification. the construction of a
model of what requires modificarion, and the use of decision-ta-
Vald~s Olmedo C.
king models related to the proposed solutions. Tbe purpose of
rhis paper is to prompt the planning activities in the heart ofthe
communities, sínce it is the place where decisions about their health
problems ought tú be taken.
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SALUD PUBLICA DE MEXICO