PE-023_Beatriz-Garcia

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LA ARTERIA MESENTÉRICA 
SUPERIOR:
CADA VEZ MÁS ENDOVASCULAR
Beatriz García Martínez, Juan Jordá Lope, Eduardo Torres Díez, Sara Sánchez Bernal, 
Carmen González-Carreró Sixto, S. Manuel Bustamante Sánchez
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
OBJETIVOS
• Conocer los distintos tipos de afectación de la arteria mesentérica superior que puedan producir
isquemia intestinal
• Exponer las diferentes formas de tratamiento endovascular en función de cada patología
*No existen relaciones, con respecto a esta comunicación, que puedan ser percibidas como potenciales
conflictos de intereses
INTRODUCCIÓN
La isquemia intestinal es una entidad rara de dolor abdominal, con una incidencia similar de 1/1000
urgencias tanto en Europa como en USA, aunque es cada vez más frecuente en población anciana
por el aumento de factores de riesgo cardiovascular. Presenta una elevada morbimortalidad, entre
el 60-80%, dependiente directamente del retraso en el diagnóstico y, por lo tanto, en el tratamiento
Existen varias causas de isquemia intestinal, aguda o crónica, siendo aquellas que afectan a la
arteria mesentérica superior (AMS) las más frecuentes debido a su ángulo de origen oblicuo
respecto a la aorta
Hasta hace unos años, el tratamiento de la isquemia intestinal se limitaba a medidas de soporte y
tratamiento médico como la anticoagulación, dejando la cirugía abierta como último recurso en los
casos de infarto intestinal establecido, con escaso éxito. La adopción de técnicas endovasculares ha
aumentado la supervivencia de los pacientes y reducido significativamente la morbilidad
ETIOLOGÍA IM
IS
Q
U
EM
IA
 M
ES
EN
TÉ
RI
CA CRÓNICA“Ángor intestinal”
Severa aterosclerosis de TC, 
AMS y AMI
AGUDA
IMA No Oclusiva
Vasoconstricción
(Shock hipovolémico, drogas, 
fallo cardiaco…)
IMA Oclusiva
Oclusión arterial
Embolismo AMS
Trombosis AMS
Disección AMS
Oclusión venosa:
Trombosis VM
Otras
(trauma, hernia, estrangulación, 
obstrucción intestinal)
*Patologías arteriales potencialmente tratables
mediante abordaje endovascular
IMA OCLUSIVA ARTERIAL
EMBOLISMO AMS TROMBOSIS AMS DISECCIÓN AMS
40-50% de los casos de IMA 25% de los casos de IMA <5% de los casos de IMA
Patología cardiaca, ACxFA Aterosclerosis basal Aislada o asociada a disección aórtica
• Defecto de repleción completamente
oclusivo a unos >3 cm del ostium
(generalmente cerca de la salida de la
cólica media)
• Ausencia de colaterales
• Defecto de repleción en el origen, sobre
una estenosis subyacente
• Red de colaterales presente
• Identificación de la luz verdadera y la luz
falsa, pudiendo ver el “flap” intimal
• Puede ser asintomática → clasificación
de Sakamoto modificada (Ann Vasc Dis. 2014; 7(3): 232–
238. Published online 2014 Jul 30. doi: 10.3400/avd.oa.14-00071)
Fibrinolisis / Trombectomía Fibrinolisis / Trombectomía + ATP estenosis 
subyacente
• Tipos I-III (asintomáticos / clínica
indolente): anticoagulación +
seguimiento
• Tipos II-III que desarrollen aneurisma
verdadero: control, salvo >2 cm →
embolización con coils
• Tipos IV-V: estenosis condicionante de
flujo: stent descubierto
• Tipo VI: fibrinolisis / trombectomía
I II IIIa IIIb IV V VI
EMBOLISMO AMS TROMBOSIS AMS DISECCIÓN AMS
IMA OCLUSIVA ARTERIAL
Figura 1. Defecto de repleción oclusivo en la AMS, a unos 5
cm del ostium, proximal a la salida de la cólica media en
relación con émbolo arterial (flechas amarillas).
Figura 2. Defecto de repleción oclusivo en el ostium de la
AMS, sobre varias placas de ateroma calcificadas que
condicionan una estenosis significativa en relación con
trombosis arterial (flecha verde)
Figura 3. Disección de la AMS (flecha y festoneado rojos) con
trombosis de la luz falsa, que condiciona una estenosis
limitante de flujo (grado IV según la clasificación de Sakamoto)
TÉCNICAS ENDOVASCULARES
Objetivo: rápido restablecimiento del flujo arterial intestinal, reducir el segmento intestinal afecto y por
tanto la morbimortalidad
Éxito técnico: 84-100% si se realiza en las primeras 24 horas
INDICACIONES
• Gold Standard: Embolia / Trombosis / Disección AMS SIN signos de isquemia intestinal irreversible
(ausencia de realce, perforación, neumatosis...)
• Ausencia de mejoría con tratamiento conservador
• Tratamiento pre-quirúrgico en pacientes con signos de infarto intestinal, con el objetivo de reducir la
cantidad de intestino resecado y disminuir el tiempo de repermeabilización
• Procedimientos híbridos (trombectomía + resección intestinal en el mismo acto)
CONTRAINDICACIONES:
• Absolutas: ninguna
• Relativas: fallo renal, alergia a contrastes yodados, infarto establecido, alteración de la coagulación
TÉCNICAS ENDOVASCULARES
FIBRINOLISIS INTRAARTERIAL
Es la técnica más sencilla y la primera en ser utilizada. Se realiza cateterización
de la AMS mediante acceso retrógrado de arterias braquial o femoral con un
introductor largo 6 F y catéter Cobra / Simmons. Se realiza una arteriografía en
AP y lateral pura a 90º para localizar el defecto de repleción. Una vez
localizado, intercambiamos el catéter diagnóstico por uno de fibrinolisis
(generalmente un catéter recto multiperforado 4 F), que se introduce
parcialmente en el trombo
Tratamiento fibrinolítico: Se administra bolo de 250 000 UI de Urokinasa en
100 ml de SSF al 0,9% + perfusión de 1 000 000 UI de Urokinasa / 24 horas
Se realiza control angiográfico a las 24 horas
PROBLEMAS:
• Contraindicaciones al fibrinolítico: a) Absolutas: tumores SNC, ictus
reciente (6 meses), hemorragia activa o reciente (<10 días); b) Relativas:
embarazo, antecedente de hemorragia digestiva, cirugía mayor reciente
• Tratamiento largo (24 h): la isquemia que en un principio era reversible y
puede progresar a infarto y requerir cirugía abierta
Figura 4. Varón de 69 con dolor
abdominal súbito. En el TC, defecto
de repleción en la AMS a 5 cm del
ostium en relación con émbolo (a).
Dada la ausencia de signos de
sufrimiento intestinal, se decide
fibrinolisis intraarterial. Se
confirma el defecto de repleción
en la arteriografía (b y c). Se
administra bolo + perfusión de
urokinasa. En el control de las 24 h
se observa repermeabilización de
gran parte de la AMS y de ramas
ileales y cólicas derechas (d)
TÉCNICAS ENDOVASCULARES
TROMBECTOMÍA MECÁNICA CON SISTEMA DE ASPIRACIÓN
Se utiliza el mismo acceso a la AMS que en el tratamiento fibrinolítico, únicamente pudiendo variar el introductor largo, de 6 u 8 F
en función del catéter de aspiración que vayamos a utilizar. Una vez realizada la arteriografía selectiva de la AMS y localizar el
defecto de repleción, se impacta el catéter de aspiración en el trombo y se conecta a una bomba de aspiración a presión negativa.
Han de realizarse movimientos rápidos y pequeños avanzando y retirando el catéter, para evitar que este se obstruya. No obstante,
si durante 90 segundos no se produce aspiración de sangre, hemos de retirar haciendo vacío y limpiar (probablemente el catéter se
haya obstruido por parte del trombo)
Idealmente asociamos este tratamiento a la administración previa de un bolo de 250 000 UI de Urokinasa, que facilita la
fragmentación del trombo y permite la disolución de pequeños embolismos distales que puedan producirse
Figura 5. Mujer de 57 años con cuadro de náuseas y vómitos de <12 horas de
evolución acompañado de dolor abdominal súbito. En TC, defecto de
repleción de 4 cm en el origen de la AMS en relación con trombosis aguda (a).
Al no presentar signos de isquemia irreversible, se realizó tratamiento
endovascular: se confirma el trombo en la arteriografía (b), y tras
trombectomía con aspiración + perfusión de urokinasa se observa a las 24 h
repermeabilización del origen de la AMS y de ramas yeyunales e ileales (c).
Tras el procedimiento, presentó clara mejoría clínica.
¿Cuándo finalizar?
• Se restaura completamente el flujo de la AMS
• Hemos aspirado 500 cc de sangre del paciente:
paramos para no producir una anemización
clínicamente significativa. Si llegados a este punto
no se ha resuelto el defecto de repleción, puede
pautarseperfusión de fibrinolítico y realizar control
a las 24 horas
Figura 6. Varón de 88 años con vómitos y diarrea de pocas horas de evolución. En TC, se
identifica un defecto de repleción de 2 cm en AMS (a), sin signos de sufrimiento intestinal.
Se lleva a cabo arteriografía selectiva (b), donde se confirma la presencia del émbolo en la
AMS y afectación de ramas ileales y cólicas. Se realiza trombectomía con sistema de
aspiración (d-g), extrayendo trombo y consiguiendo recanalización de la arteria y de sus
principales ramas (cabezas de flecha rojas). En el postoperatorio inmediato, el paciente
presentó isquemia aguda de la extremidad inferior izquierda que requirió trombectomía.
Se demostró ACxFA como causa.
TÉCNICAS ENDOVASCULARES
DISECCIÓN AMS: STENTING TECHNIQUE
Objetivo: sellar, estabilizar la falsa luz y restablecer el flujo
intestinal
Está indicado en casos de disección con estenosis limitante de
flujo (>70% o >2cm de longitud) o en casos de ausencia de
mejoría / empeoramiento con tratamiento conservador
Consiste en la colocación de un stent descubierto y
autoexpandible en que cubra la mayor parte del segmento
afecto de la arteria:
• Descubierto, porque en la mayoría de los casos, alguna de las
ramas de la AMS nace de la falsa luz y de esta manera se
preservan
• Autoexpandible, porque con su fuerza radial, flexibilidad y
longitud suficientes permiten cubrir gran parte de la
disección sin que se requiera realizar angioplastia con balón
para fijarlo, ya que al tratarse de una arteria frágil, existe
mayor riesgo de rotura
Figura 7. Varón de 49 años con dolor abdominal de 4 días de evolución. En TC urgente
(a, b) se identifica una disección de toda la AMS, con trombosis de la luz falsa, que
condiciona estenosis en algún punto (tipo IV Sakamoto). Tras 24 h de tratamiento
conservador sin mejoría, se decide tratamiento endovascular, colocando un stent
autoexpandible de 6 cm que cubre gran parte de la disección y la estabiliza (c, d).
TÉCNICAS ENDOVASCULARES
ESTENOSIS SIGNIFICATIVAS: ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÁNEA
Objetivo: revascularización de estenosis limitantes de flujo que afectan al origen de la AMS (aunque también de tronco celiaco y
arteria mesentérica inferior)
Indicado en isquemia aguda, en casos de trombosis aguda tras fibrinolisis/trombectomía donde se observa una estenosis
subyacente, y de forma crónica por estenosis significativas que causen ángor intestinal
Siendo el acceso a la AMS similar al resto de técnicas, hemos de llevar el introductor largo hasta la AMS y atravesar con él la
estenosis en la medida de lo posible; todo para poder colocar un stent balón-expandible sobre la estenosis
• Balón-expandible porque son más cortos y su liberación es mucho más precisa. El remodelado con el balón de angioplastia se
hace en el mismo acto y, cuanta menos manipulación, menos complicaciones
Figura 8. Varón de 83 años con clínica de angor intestinal de varios
meses de evolución. En TC abdominal, se identifica una estenosis
significativa en el origen de la AMS (a) y se confirma en aortografía
abdominal, así como una estenosis del 50% en el tronco celiaco (b).
Se decide tratamiento endovascular con angioplastia + stent balón-
expandible de 6x35 mm (c,d), con resultado angiográfico
satisfactorio y mejoría significativa de la clínica en los meses
siguientes.
TÉCNICAS ENDOVASCULARES
COMPLICACIONES
• Por el uso de contraste: fallo renal agudo, alergia
• Por la anemización producida asociada a inestabilidad hemodinámica: infarto agudo de miocardio, ictus
isquémico
• Asociadas al tratamiento fibrinolítico: hemorragia intracraneal, hemorragia de asa intestinal afecta
• Derivadas directamente del procedimiento endovascular:
• Acceso vascular: hematoma, pseudoaneurisma
• Lesión vascular de la AMS: re-trombosis, disección o rotura arterial
• Embolismo distal por fragmentación del trombo
• Síndrome de repermeabilización: síndromde de respuesta inflamatoria sistémica que se manifiesta como un
cuadro pseudogripal con fiebre, molestias abdominales y leucocitosis
CONCLUSIONES
• La isquemia intestinal es una importante causa de dolor abdominal y, aunque poco frecuente,
tiene elevada morbimortalidad. Esta aumenta proporcionalmente al retraso en el diagnóstico y en
el tratamiento
• Las causas más frecuentes de isquemia intestinal incluyen aquellas con afectación de la arteria
mesentérica superior, sobre todo embolismos y trombosis
• En nuestro centro, el abordaje endovascular se plantea cada vez más como la primera línea de
tratamiento en estas entidades, mediante la realización de trombectomía con aspiración y
fibrinolisis asociada
BIBLIOGRAFÍA
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	LA ARTERIA MESENTÉRICA SUPERIOR:�CADA VEZ MÁS ENDOVASCULAR
	OBJETIVOS
	INTRODUCCIÓN
	ETIOLOGÍA IM
	IMA OCLUSIVA ARTERIAL
	IMA OCLUSIVA ARTERIAL
	TÉCNICAS ENDOVASCULARES
	TÉCNICAS ENDOVASCULARES
	TÉCNICAS ENDOVASCULARES
	Número de diapositiva 10
	TÉCNICAS ENDOVASCULARES
	TÉCNICAS ENDOVASCULARES
	TÉCNICAS ENDOVASCULARES
	CONCLUSIONES
	BIBLIOGRAFÍA