Síndrome de mala absorción y HDB

Vista previa del material en texto

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
Dra. Jhoana Siles
Medico Gastroenterólogo
Cochabamba octubre 2023
DEFINICION
Hemorragia que se origina distal a la válvula ileocecal. (Colon y recto)
EPIDEMIOLOGIA
La incidencia aumenta con la edad.
Es 5 veces menos frecuente que la HDA.
Mas frecuente en hombres.
FACTOR DE RIESGO: Consumo de AINES, ptes mayores a 65 años.
85 a 90% se autolimita, 10-15% continua con sangrado persistente o recurrente.
Tasa de recurrencia tras el primer episodio 25%
ETIOLOGIA
ETIOLOGIA
ETIOLOGIA
FACTORES PREDICTORES DE MORTALIDAD-GRAVEDAD
Mayor a 70 años
Comorbilidades asociadas: AINES, clopidogrel, ASA
Inestabilidad hemodinámica
FC mayor a 100 latidos/min. TAS menor a 100mmHg.
Hematocrito inicial menor a 35%
Hemorragia activa en las primeras 4 horas del ingreso.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Hematoquecia: Heces rojas y brillantes. (16% de las HDA pueden presentar hematoquecia)
Proctorragia: acompaña a las deposiciones.
Melena: Sangre que se ha mantenido en el tubo digestivo mas de 8 horas.
OBJETIVOS
-Estabilización hemodinámica (ABC).
-Determinar si se trata de una 	hemorragia activa 
-Establecer sitio de sangrado.
-Realizar tratamiento dirigido
EVALUACION INICIAL
ANAMNESIS
EXAMEN FISICO
Evaluación de signos vitales y estado hemodinámico
Semiología abdominal
Inspección anal y tacto rectal
-MELENA HDA, intestino delgado.
-SANGRE OSCURA CON MATERIA FECAL: Colon derecho
-SANGRE ROJO RUTILANTE Colon izquierdo
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
LABORATORIOS
Hemograma, glicemia creatinina, TP-INR, electrolitos, Grupo y Factor RH
MENEJO INICIAL
Reanimación: Dos vías periféricas y expansión con cristaloides. (Solución fisiológico/ringer lactato).
Colocación de SNG
Estabilizar al paciente.
PACIENTE 
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE
Preparar al paciente para una colonoscopia
Manitol
Polientilenglicol 
Colonoscopia
Colonoscopia debe ser completa, con una buena preparación previa y con ileoscopia.
Colonoscopia de urgencia: Dentro de las 12-24horas.
Hemorragia diverticular: métodos mecánicos
Angiodisplasias: métodos térmicos ej. APC.
Colonoscopia
	TRATAMIENTO ENDOSCOPICO	
	INYECCION	Adrenalina 
	METODOS TERMICOS	Coagulación con Argón plasma (APC)
	METODOS MECANICOS	Clips, ligadura con bandas. 
Hemorragia por enfermedad diverticular
Causa mas frecuente de hemorragia aguda (23-40%).
Puede estar favorecido por: AINES, HTA, Tx anticoagulantes.
80% se autolimita espontáneamente.
Recurrencia del 50% anual sin terapia endoscópica
Hemorragia postpolipectomia
Es causa del 2-8% de los casos de HDB
Se presenta en el 1-6% de polipectomías (generalmente en los primeros 7 días).
Mas frecuente en pólipos pediculados, lesiones de colon derecho.
Hemorragia por proctitis radica
Coagulación con APC
Hemoespray.
PACIENTE 
HEMODINAMICAMENTE INESTABLE
ARTERIOGRAFIA SELECTIVA
Permite localización del sangrado, requiere debito 0.5-1ml/min.
Se cateteriza vía transfemoral: AMS, AMI, tronco celiaco. 
Infusión de Vasoconstrictores: Vasopresina.
Embolización superselectiva: eficacia del 86-100%. Cianocrilato. Complicaciones isquemia infarto intestinal.
TOMOGRAFIA COMPUTADA / ANGIOTC
Fase sin contraste: Permite descartar el artefacto generado por cuerpo extraños, material de sutura, coprolitos.
Fase arterial: Reconoce el sitio de sangrado.
Fase venosa/portal: Se discrimina la difusión del contraste de manera mas evidente.
Sensibilidad dx 50-86% (91-92% en hemorragia activa)
Debe realizarse en su modalidad trifásica
Requiere debito de 0.3-05ml/min.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
(RESECCION EXTENSA).
HDB masiva en el cual la arteriografía o TAC no detectaron el sitio de sangrado.
HDB masiva-no se cuenta con arteriografia.
Hemorragia diverticular recurrente.
Síndrome de mala absorción
Dra. Jhoana Siles
Medico Gastroenterólogo
Cochabamba octubre 2023
DEFINICION
Malabsorción: absorción mucosa defectuosa. Puede ser causada por enfermedades del intestino, páncreas, hígado vías biliares y del estomago.
Digestión defectuosa: hidrolisis intraluminal defectuosa de nutrientes.
ETIOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
Los mecanismos que causan la malabsorción se pueden dividir en:
Factores premucosos (luminales), 
Mucosos 
Posmucosos (vasculares y linfaticos).
FISIOPATOLOGIA
Absorción normal de nutrientes, vitaminas y minerales por el tracto GI requiere varios pasos, cada uno de los cuales puede verse comprometido en la enfermedad.
Solubilización es un requisito previo para la absorción de nutrientes como la grasa o el calcio. 
Digestión de compuestos macromoleculares como polisacáridos, triglicéridos y proteínas a sus componentes moleculares (monosacáridos, ácidos grasos y aminoácidos (AA), respectivamente) se logra mediante enzimas digestivas solubles o unidas a la membrana.
Liberación de sustratos (p. ej., vitamina B12) de los sitios de unión en los alimentos o, por el contrario, Unión a factores como el factor intrínseco (FI) permite que se produzca la absorción.
Cambios químicos de los nutrientes pueden ser necesarios para su absorción. 
Absorción mucosa puede ocurrir por transporte activo o pasivo, mediado por transportadores o por difusión simple o facilitada. 
Transporte post mucoso de sustratos absorbidos se produce en los vasos sanguíneos y vasos linfáticos
Función sensorial y motora intestinal permite la detección de la presencia de nutrientes, facilita la mezcla adecuada de nutrientes con las secreciones intestinales y la entrega a los sitios de absorción, y proporciona el tiempo adecuado para la absorción de nutrientes.
Funciones neurales y hormonales, son necesarios para estimular y coordinar las secreciones digestivas, la absorción mucosa y la motilidad intestinal
Grasas
Grasas
Disminución de la digestión mucosa
Grasas
Grasas
Grasas
Grasas
Grasas
MEZCLA DEFECTUOSA
La grasa de la dieta debe mezclarse adecuadamente con las secreciones digestivas.
SOLUBILIZACION REDUCIDA DE LA GRASA
La malabsorción de grasas resultante de la disminución de la formación de micelas se produce si las concentraciones luminales de ácidos biliares conjugados son inferiores a la concentración crítica necesaria para la formación de micelas.
Grasas
DISMINUCION DE LA LIPOLISIS
Si la función pancreática exocrina está severamente reducida, el deterioro de la secreción de lipasa y colipasa pancreática resulta en una disminución de la hidrólisis luminal de la grasa de la dieta.
DISMINUCIÓN DE LA ABSORCIÓN MUCOSA Y FORMACIÓN DE QUILOMICRONES.
Las enfermedades generalizadas de las mucosas, como la enfermedad celíaca, a menudo se asocian con malabsorción de grasas. La absorción defectuosa de ácidos grasos libres y monoglicéridos resulta de la reducción del área de la superficie de la mucosa secundaria al acortamiento de las vellosidades
Grasas
Transporte linfático defectuoso de quilomicrones
El deterioro del transporte linfático de quilomicrones es una causa de malabsorción posmucosa de grasas en la dieta.
 La disminución del transporte linfático puede deberse a enfermedades congénitas o a la obstrucción de los vasos linfáticos como resultado de tumores sólidos metastásicos, linfoma.
Proteínas y aminoácidos
Proteólisis intraluminal defectuosa
La digestión de proteínas puede verse afectada en pacientes que se han sometido a una resección gástrica parcial o total.
La proteólisis defectuosa también ocurre con insuficiencia pancreática exocrina activación defectuosa de las proenzimas pancreáticas.
Carbohidratos
HIDRÓLISIS INTRALUMINAL DEFECTUOSA DE CARBOHIDRATOS
La α-amilasa pancreática normalmente se secreta en exceso en la luz intestinal. En formas leves de insuficiencia pancreática, la digestión de carbohidratos por lo general se conserva al menos parcialmente pero la insuficiencia pancreática grave produce malabsorción de carbohidratos clínicamente evidente y diarrea debido a la disminución de la hidrólisis luminal del almidón ingerido
Carbohidratos
Defectos de la mucosa de la digestión yabsorción de carbohidratos
La causa más común de malabsorción de carbohidratos es la malabsorción de lactosa de inicio tardío debido a la disminución de los niveles de la enzima lactasa del borde en cepillo intestinal.
La malabsorción adquirida de carbohidratos ocurre comúnmente después de resecciones intestinales extensas, en enfermedades mucosas difusas como la enfermedad celíaca o de Crohn, o temporalmente después de infecciones gastrointestinales autolimitadas.
Vitaminas
Vitaminas solubles en grasa
Las enfermedades que causan malabsorción de grasas en la dieta comúnmente causan malabsorción de vitaminas liposolubles porque requieren mecanismos de absorción similares.
Vitaminas
Vitaminas Solubles en Agua
Disminución de la liberación de vitamina B en la dieta de fuentes alimenticias debido a la alteración de la secreción de pepsina y ácido, como en la gastritis atrófica o con el uso de inhibidores del ácido gástrico, por lo general resulta en malabsorción de cobalamina leve sin consecuencias clínicas. 
Por el contrario, la deficiencia de secreción de IF gástrico, como ocurre en la anemia perniciosa o después de resecciones gástricas, o la secreción de un IF anormal.
Folato
La malabsorción de folato ocurre con enfermedades de las mucosas que afectan el intestino delgado proximal, como la enfermedad celíaca y la enfermedad de Whipple.
La deficiencia de folato es común en el consumo crónico de alcohol, donde se postula que es causada por la disminución de la ingesta dietética, así como por la disminución de la absorción intestinal de folato.
Minerales
Calcio
La malabsorción grave de calcio puede ocurrir en enfermedades que afectan la mucosa del intestino delgado (p. ej., enfermedad celíaca) y la malabsorción luminal (p. ej., insuficiencia pancreática exocrina), y se ha demostrado que provoca fracturas por traumatismos menores.
Deficiencia de hierro
es común en pacientes con resección gástrica o enfermedad celíaca. Además, la aclorhidria puede resultar en deficiencia de hierro porque la absorción de hierro en estos pacientes es menor que las pérdidas fisiológicas.
GRACIAS