Clinical Liver Disease - 2014 - Krishna - Anatom a microsc pica del h gado

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REVISI �ON
Anatom��a microsc�opica del h��gado
Murli Krishna, M. D.
El h��gado tiene una estructura tridimensional compleja
formada por elementos epiteliales y mesenquimales que se
organizan en unidades microsc�opicas repetitivas. Se trata de
una organizaci�on estructural y funcional que permite eva-
luar los procesos patol�ogicos difusos en peque~nas muestras
de biopsia representativas. En esta revisi�on se describe la
microanatom��a normal del h��gado con el objetivo de esta-
blecer unas bases de comprensi�on que ayuden a identificar
los patrones de lesi�on de las enfermedades hep�aticas.
Unidades funcionales: acino y l�obulo
La estructura microsc�opica puede conceptualizarse de va-
rias maneras, pero las m�as comunes son el acino y el
l�obulo. El acino es una unidad que contiene un peque~no
espacio porta en el centro y v�enulas hep�aticas terminales en
la periferia. Se trata de la unidad funcional m�as peque~na y
se divide en tres zonas; la zona 1 rodea el espacio porta y la
zona 3 rodea a la v�enula hep�atica. La sangre del espacio
porta fluye por estas zonas hasta llegar a la v�enula, con un
gradiente decreciente de ox��geno y nutrientes. Como alter-
nativa, tambi�en puede utilizarse el concepto tradicional de
l�obulo, en el que la estructura central es la v�enula hep�atica
terminal (‘‘vena central’’) y la periferia est�a definida por los
espacios porta. Las zonas acinares 1, 2 y 3 corresponden,
respectivamente, a las zonas periportal, media y pericentral
del l�obulo1,2 (Figura 1).
Espacios porta
Los espacios porta son canales que se originan en el hilio
y atraviesan el h��gado con un patr�on de ramificaci�on. En su
interior hay conductos y conductillos biliares, ramas de la
arteria hep�atica, ramas de la vena porta, vasos linf�aticos,
fibras nerviosas y algunas c�elulas inflamatorias (Figura 2).
El tejido conectivo de soporte normal contiene principal-
mente col�ageno de tipo 1, que se ti~ne de azul con la tinci�on
tricr�omica.
Hepatocitos
Los hepatocitos suelen aparecer organizados en forma de
cordones de una o dos c�elulas de grosor, separados por
sinusoides. La presencia de cordones m�as gruesos sugiere
actividad regenerativa, pero en el marco de una lesi�on
tambi�en puede indicar neoplasia. Los hepatocitos que limi-
tan con los espacios porta forman una capa semejante a una
cubierta que se llama ‘‘placa limitante’’ (Figura 2). En situa-
ciones inflamatorias, la alteraci�on de esta capa indica hepati-
tis activa. Los hepatocitos son de forma poligonal, miden de
25 a 40 mm, y tienen un citoplasma eosinof��lico abundante
y un n�ucleo central. Su n�ucleo es redondo u ovalado y
puede contener gluc�ogeno, lo que es m�as frecuente entre
las personas j�ovenes y en otras situaciones espec��ficas, como
la diabetes o la enfermedad de Wilson. La membrana celu-
lar, que est�a parcialmente expuesta a los sinusoides (superfi-
cie basolateral), forma los canal��culos biliares con el
hepatocito adyacente (superficie canalicular) y presenta una
porci�on adyacente al canal��culo que se une al hepatocito
vecino mediante uniones especializadas (superficie lateral).
El citoplasma contiene abundante ret��culo endoplasm�atico y
gluc�ogeno, y este �ultimo puede observarse con la tinci�on
del �acido peri�odico de Schiff. No es raro que haya una can-
tidad m��nima de hierro, que normalmente solo se identifica
utilizando una tinci�on de hierro. Cuando esta cantidad
aumenta, el hierro aparece en forma de gr�anulos refr�actiles
marrones, similares al cobre (Figura 3). En la hemocromato-
sis, el dep�osito de hierro aparece inicialmente en los hepa-
tocitos de la zona 1 y despu�es se va extendiendo
progresivamente hacia la zona 3. En la sobrecarga secunda-
ria de hierro la distribuci�on afecta principalmente a las
c�elulas de Kupffer. Por el contrario, la lipofuscina (o ‘‘pig-
mento de desgaste’’) se acumula fundamentalmente en la
zona 3 bajo la forma de un pigmento granular de color
pardo-amarillento (Figura 4). Normalmente la bilis no se
De: Departamento del Laboratorio de Medicina y Patolog��a, Mayo Clinic Florida, Jacksonville, FL, EE. UU.
Posibles conflictos de intereses: nada que declarar.
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VC 2013 de la American Association for the Study of Liver Diseases
doi: 10.1002/cld.287
S109�S Clinical Liver Disease, Vol 2, No S5, November 2013 Recurso de ense~nanza oficial de la AASLD
ve, pero cuando se encuentra en el citoplasma presenta un
color verde-amarillento y tiene un aspecto menos granular
que el hierro o la lipofuscina. En situaciones colest�asicas es
m�as f�acil observar la bilis en el canal��culo biliar en la zona 3
y en los ductos y d�uctulos portales (Figuras 3 y 4). Los canal-
culos drenan en los d�uctulos del espacio porta a trav�es de los
canales de Hering, que no pueden observarse mediante
microscop��a rutinaria1-3.
C�elulas de revestimiento sinusoidal
Los sinusoides son canales a trav�es de los cuales fluye la
sangre desde los espacios porta hasta la v�enula hep�atica.
Est�an revestidos por c�elulas endoteliales y c�elulas de
Kupffer, que son una poblaci�on especializada que pertenece
al sistema fagoc��tico; las c�elulas de Kupffer descansan sobre
una capa de reticulina que puede localizarse f�acilmente con
una tinci�on de reticulina. El revestimiento endotelial es una
especie de l�amina fenestrada que permite un f�acil intercam-
bio entre la sangre y los hepatocitos a trav�es del espacio de
Disse. Por el contrario, las c�elulas de Kupffer son irregulares
y presentan extensiones citoplasm�aticas que facilitan su
FIGURA 2 Espacio porta normal con conducto biliar (BD), arteria hep�atica
(HA), vena porta (PV) y conductillos biliares localizados en la periferia (puntas
de flecha). La placa limitante de hepatocitos rodea al espacio porta (flechas)
(tinci�on con hematoxilina y eosina, ampliaci�on x400).
FIGURA 3 Cordones de hepatocitos con acumulaci�on de gr�anulos de
hierro de color marr�on (puntas de flecha) y bilis de color marr�on-verdoso den-
tro de los canal��culos biliares (flechas). Los canal��culos se encuentran entre
los hepatocitos (tinci�on de hematoxilina y eosina, ampliaci�on x500).
FIGURA 1 Esta fotomicrograf��a muestra la arquitectura microsc�opica
b�asica, las relaciones estructurales y la terminolog��a que se utiliza para descri-
bir la microanatom��a del h��gado. La mayor��a de los cordones hepatocelulares
tienen un grosor de una o dos capas y se dividen en tres zonas: zonas 1, 2 y 3
del acino, y zonas periportal (PP), media (MZ) y centrilobular (CL) del l�obulo.
La sangre fluye desde el espacio porta (PT) hasta la vena central, tambi�en
denominada v�enula hep�atica terminal (CV/THV) (tinci�on con hematoxilina y
eosina, ampliaci�on x100).
FIGURA 4 Cordones de hepatocitos con acumulaci�on de pigmento de lipo-
fuscina (LF) finamente granular y de color pardo-amarillento. Hay bilis en un
canal��culo (flecha) (tinci�on con hematoxilina y eosina, ampliaci�on x400).
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S110�S Clinical Liver Disease, Vol 2, No S5, November 2013 Recurso de ense~nanza oficial de la AASLD
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funci�on fagoc��tica (Figura 5). Adem�as, recubriendo a los
sinusoides hay linfocitos asociados al h��gado (pit cells), que
est�an en contacto con las c�elulas endoteliales o las c�elulas
de Kupffer4,5. Estas c�elulas tambi�en se encuentran en el
espacio de Disse y presentan un fenotipo de linfocito T o
fenotipo de c�elula tipo ‘‘natural killer’’.
Espacio de Disse
El espacio de Disse es un compartimento situado entre
las c�elulas endoteliales y los hepatocitos en el que se
encuentra el microentorno en elque se produce el inter-
cambio entre la sangre y los hepatocitos. Contiene plasma,
tejido conectivo (col�ageno de tipo 3) que forma el marco de
reticulina y c�elulas estrelladas hep�aticas (tambi�en llamadas
‘‘c�elulas de Ito’’) (Figuras 5 y 6). Las c�elulas estrelladas, que
pertenecen a la familia de los miofibroblastos y est�an
��ntimamente relacionadas con las terminaciones nerviosas
peque~nas, desempe~nan un importante papel en el control
del flujo sangu��neo sinusoidal, la fibrog�enesis y el almacena-
miento de vitamina A3-5.
Ductos y d�uctulos biliares
Los ductos biliares se encuentran en los espacios porta,
revestidos por un epitelio cuboideo o columnar unido a una
membrana basal. El espacio porta m�as peque~no contiene uno
o m�as ductos biliares, normalmente junto a una arteria y una
vena. El di�ametro del ducto es casi igual al de la arteria. Los
d�uctulos se encuentran en la periferia de los espacios porta y
transportan la bilis desde los canales de Hering hasta el ducto
(Figura 2). A menudo proliferan como respuesta a un da~no
hep�atico, especialmente en condiciones de alteraci�on del
flujo biliar. Los ductos biliares del espacio porta se anasto-
mosan para formar ductos mayores, que terminan deri-
vando en el hilio en forma de ductos hep�aticos derecho e
izquierdo. Los ductos derivan el suministro de sangre
desde un plexo circundante procedente de la arteria
hep�atica2,6.
FIGURA 5 Los sinusoides est�an revestidos de c�elulas endoteliales (EC) y
c�elulas de Kupffer (puntas de flecha). En el espacio de Disse hay c�elulas
estrelladas (o c�elulas de Ito) (flechas gruesas). Tambi�en hay n�ucleos glucoge-
nados claros (flechas finas) y pigmento de lipofuscina (LF). Los hepatocitos
muestran esteatosis, con acumulaci�on de gotitas de grasa peque~nas y grandes
(tinci�on con hematoxilina y eosina, ampliaci�on x500).
FIGURA 6 �Area de cambio regenerativo, caracterizada por la presencia de
hepatocitos (H), mayoritariamente de peque~no tama~no, dispuestos en cor-
dones de dos o m�as c�elulas de grueso, separados por sinusoides (S). El espa-
cio de Disse est�a ampliado (flechas). Tambi�en se observan algunas c�elulas
endoteliales (puntas de flecha) (tinci�on con hematoxilina y eosina, ampliaci�on
x500).
FIGURA 7 C�apsula (C) y tejido subcapsular subyacente. Si estas �areas se
incluyen en la muestra para la biopsia (tinci�on de hematoxilina y eosina,
ampliaci�on x40), la presencia de espacios porta (P) ampliados y las bandas de
fibrosis (F) pueden hacer pensar err�oneamente en una enfermedad hep�atica
en estadio avanzado.
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Vasculatura
El suministro de la arteria hep�atica termina en los
peque~nos espacios porta en forma de arteriolas hep�aticas
terminales, que crean plexos alrededor de la vena porta y el
ducto biliar. La vena porta, a su vez, termina en forma de
v�enulas portales terminales. La sangre arterial y venosa de
los espacios porta fluye a trav�es de la placa limitante y los
sinusoides y drena en la v�enula hep�atica terminal. Estas
v�enulas, revestidas de endotelio, est�an rodeadas por una
fina capa de col�ageno y fibras el�asticas, y se combinan para
formar venas hep�aticas segmentarias y lobares de mayor
tama~no que acaban en la vena cava inferior. En el h��gado, el
drenaje linf�atico sigue varias v��as diferentes. La linfa se
forma en el espacio de Disse y desemboca en los vasos
linf�aticos portales. Estos vasos forman plexos que acompa-
~nan a la arteria, la vena y los conductos biliares y salen a
nivel del hilio hep�atico para drenar en los ganglios linf�aticos
de la arteria hep�atica y el tronco cel��aco. El drenaje linf�atico
tambi�en se produce en forma de plexo alrededor de las
venas hep�aticas y en la c�apsula del h��gado. Los plexos est�an
interconectados en el interior del h��gado y siguen m�ultiples
v��as de drenaje, lo que convierte al h��gado en el principal
origen de la linfa en el organismo.
Variaciones normales
Es frecuente que debajo de la c�apsula hep�atica haya ban-
das fibrosas y espacios porta ampliados que pueden confun-
dirse con un proceso m�as difuso. Por lo tanto, las biopsias
para tinci�on del tejido hep�atico deben obtenerse en una
localizaci�on m�as profunda, preferiblemente mediante una
biopsia con aguja gruesa (Figura 7). El h��gado es un impor-
tante sitio de la hematopoyesis durante los 6 primeros
meses de desarrollo intrauterino, y en las primeras semanas
de vida pueden observarse remanentes de este proceso.
Durante la infancia, los cordones hep�aticos son m�as grue-
sos, la glucogenizaci�on nuclear m�as frecuente y los n�ucleos
de los hepatocitos m�as uniformes, en comparaci�on con la
edad adulta. n
CORRESPONDENCIA
Murli Krishna, M.D., Department of Laboratory Medicine and Pathology,
Mayo Clinic Florida, 4500 San Pablo Road, Jacksonville, FL 32225, EE.
UU. Correo electr�onico: krishna.murli@mayo.edu
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