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COLECCIÓN PROTOCOLOS DE PSICOTERAPIA 2 PLANES DE TRATAMIENTO PARA LA PSICOTERAPIA CON NIÑOS Arthur E. Jongsma, Jr. L. Mark Peterson William P. McInnis Timothy J. Bruce, editor colaborador Traducción de Montse Foz 3 Publicado originalmente en inglés por John Wiley & Sons, Inc., Hoboken, Nueva Jersey. Límite de responsabilidad / Renuncia de garantía: A pesar de que el editor y el autor han invertido todos sus esfuerzos en la preparación del presente libro, no realizan ninguna representación ni ofrecen ninguna garantía con respecto a la exactitud o al carácter completo de los contenidos del presente libro, y específicamente renuncian a las garantías tácitas de comerciabilidad o adecuación para un fin particular. Ningún representante de ventas o material comercial pueden crear ni extender ninguna garantía. Los consejos y estrategias contenidos en la presente obra pueden no adecuarse a su situación. Debe consultar con un profesional cuando su situación lo requiera. El editor y el autor no se considerarán responsables de ninguna pérdida de beneficios ni de ningún otro perjuicio comercial, incluido pero no limitado a daños especiales, incidentales, consiguientes u otros. La finalidad de esta publicación es ofrecer información precisa y autorizada sobre el tema tratado. Se vende con el beneplácito de que el editor no está ofreciendo servicios profesionales. En caso de necesitar la asistencia de un experto legal, contable, médico, psicológico o de cualquier otro tipo, se deberá recurrir a los servicios de un profesional competente. Los nombres utilizados por las empresas para referirse a sus productos suelen estar sujetos a marcas registradas. En todos los casos en que el editor tiene conocimiento de tal derecho, el nombre de los productos aparece en mayúscula (la inicial o el nombre entero). El lector, sin embargo, debe ponerse en contacto con las empresas correspondientes para recibir información más completa sobre las marcas registradas y su registro. Todas las referencias a los códigos diagnósticos se reproducen con la autorización de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision. Copyright © 2000 America Psychiatric Association. Todos los derechos reservados. Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra sólo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Título original: The Child Psycotherapy Treatment Planner. © 2006 de Arthur E. Jongsma, Jr., L. Mark Peterson y William P. McInnis. Todos los derechos reservados. Derechos exclusivos de publicación en español: © EDITORIAL ELEFTHERÍA, S.L. 2014 Pau Clarís 184, ppal. 2ª 08037 Barcelona www.editorialeleftheria.com 4 http://www.editorialeleftheria.com Primera edición: Junio 2014 Traducción: Montse Foz Maquetación: Manuel de las Heras Achirica Diseño cubierta: Juan Mauricio Restrepo ISBN: 978-84-941073-1-3 Depósito legal: DL B. 13647-2014 5 A mis hijas y yernas, Kendra y Erwin vanElst y Michelle y David DeGraff, que se dedican con creatividad y sacrificio a la tarea de criar a mis nietos Tyler, Kaleigh, Justin y Carter. Arthur E. Jongsma, Jr. A Zach y Jim, que han expandido y enriquecido mi vida. L. Mark Peterson A mis tres hijos Breanne, Kelsey y Andrew, por el amor y la alegría que aportan a mi vida. William P. McInnis A Lori, Logan y Madeline, por todo. Timothy J. Bruce 6 ÍNDICE Prólogo de la serie Protocolos de psicoterapia Prefacio de la serie Protocolos de psicoterapia Agradecimientos Introducción Ejemplo de Plan de tratamiento Adopción Ansiedad Autismo / Trastorno generalizado del desarrollo Baja autoestima Bajo rendimiento académico Comportamiento perturbador / que busca atención Conflictos con compañeros / hermanos Crianza de los hijos Depresión Duelo / Perdida no resueltos Enfermedad médica Enuresis / Encopresis Familia recompuesta Fobia específica Fobia social / Timidez Manejo de la ira Mentiras / Manipulación Perpetrador de acoso / intimidación Piromanía Reacción ante un divorcio Rechazo hacia la escuela Retraso mental Trastorno de ansiedad por separación Trastorno de la identidad sexual Trastorno de la vinculación Trastorno del comportamiento / Delincuencia Trastorno del sueño Trastorno negativista desafiante Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) Trastorno por Déficit de Atención/Hiperactividad (TDAH) 7 http://booksmedicos.org Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT) Trastornos del habla / del lenguaje Víctima de abuso físico / emocional Víctima de abuso sexual Apéndice A: Biblioterapia sugerida Apéndice B: Referencias profesionales seleccionadas para los capítulos basados en la evidencia Apéndice C: Índice de juegos terapéuticos, cuadernos, herramientas, cintas de video y de audio Apéndice D: Índice de los códigos DSM-IV asociados con los problemas objeto de consulta Indica que los objetivos / intervenciones seleccionados coinciden con los de los tratamientos basados en la evidencia. 8 http://booksmedicos.org PRÓLOGO A LA SERIE PROTOCOLOS DE PSICOTERAPIA La práctica de la psicoterapia y el ejercicio clínico es un arte no exento de método. Para el ejercicio clínico y la práctica de la psicoterapia, es esencial que se cree el encuadre –setting– entre el cliente y el profesional que es la relación misma y cuyos ingredientes básicos son la confianza y la confidencialidad. Esta confianza necesaria se basa a su vez en una relación humana auténtica, en la que idealmente la comunicación ha de fluir en ambos sentidos, y en la profesionalidad del clínico que es suma de la preparación técnica, una claridad sobre cuál es la tarea que ha de realizar y un ejercicio del rol adecuado. Es de todos conocido la importancia que en las últimas décadas ha adquirido lo que de forma reiterada encontramos en conferencias, artículos y libros especializados: la práctica de la medicina basada en la evidencia (Evidence based medicine, EBM, en la nomenclatura anglosajona) en general, y en la Psiquiatría y Psicoterapia, en particular. En términos contemporáneos, se considera esencial que las decisiones y formulaciones de los casos y posterior cumplimiento de los planes de tratamiento se basen en la evidencia sobre efectividad y eficacia acumulada en la investigación, se sustenten en la experiencia clínica del profesional e incluyan consideraciones sobre el paciente particular (Kazdin, 2008)*. El avance de las investigaciones en Psiquiatría y Psicología ha sido tal en los últimos 50 años y son tantos los artículos científicos, revistas y hallazgos que se publican día a día, que al profesional de a pie se nos hace imprescindible contar con revisiones de revisiones, guías clínicas y libros que, extracten, resuman y compendien los resultados de los estudios y los consensos más comúnmente aceptados por los expertos. Una brecha difícil de superar también para el profesional que continuamente se enfrenta a los problemas y dilemas que los pacientes y sus familias traen a nuestras consultas, es cómo transferir los datos de la investigación a la realidad humana y clínica de nuestros despachos y hacerla compatible con la no desdeñable experiencia profesional. Kazdin (2008), llama la atención al hecho de que cuando el profesional formado e informado trata de elaborar un plan de tratamiento ajustado específicamente para los problemas y situación de un paciente dado, suele intentar una forma de procedimiento ecléctico en el que aúna diversas técnicas y recursos. Sin embargo, no encuentra procedimientos fiables y replicables que le ayuden en la tarea de aplicación e individualización de los tratamientos. Por todos estos motivos, obras como las promovidas por el editor de la serie Protocolos de psicoterapia son tan útiles para aquellos clínicos que buscamos guías basadas en la 9 http://booksmedicos.org evidencia, que incluyan los más recientes consensos profesionales y que ofrezca material extractado que nos facilite su ejercicio diario. En el prefacio y la introducciónde esta edición los autores hacen referencia a otro aspecto que, aunque se da de forma más radicalizada en la sociedad estadounidense, ocurre igualmente España y en otros países: la exigencia de responsabilidad. La ya compleja tarea del profesional de la salud mental, se ve comprometida porque cada vez más se le demanda que justifique y explique lo que hace y por qué. Esta exigencia proviene no sólo de los pacientes y familiares sino de, cada vez más numerosas y variadas instituciones y agencias intermediarias implicadas en la provisión de servicios, supervisión de la calidad, control del gasto, impartición de justicia, etc. Los Protocolos de psicoterapia nos proveen a los clínicos de recursos necesarios para proporcionar un cuidado de calidad a nuestros clientes/pacientes en un momento en el que la exigencia de responsabilidad y la necesidad de justificación es elevada. La iniciativa de la Editorial Elefthería de traducir estos ejemplares de una serie que ha tenido una acogida extraordinaria entre los profesionales de habla inglesa es acertada y muy oportuna. Es un hecho, que el número de títulos especializados traducidos al castellano (la segunda lengua más hablada del mundo por personas que lo tienen como lengua materna) es muy pequeño en relación a los importantes trabajos que son publicados en otras lenguas. Textos que se consideran fundamentales en la formación de los profesionales de la salud mental en todo el mundo, no están aún traducidos al castellano. El trabajo de selección y traducción de esta serie de libros es un acierto e iniciativa valiente que va ser reconocida por numerosos lectores de habla hispana. Estos libros serán útiles a cuatro tipos de lectores: a los residentes de psiquiatría y otros profesionales en formación en cualquiera de las disciplinas de la salud mental; a sus profesores y directores de estos programas, como herramientas para sus enseñanzas; a los psiquiatras y otros profesionales de la salud mental que desean tener un soporte que complemente y apoye su práctica diaria y en el que revisar y actualizar sus conocimientos sobre los múltiples aspectos de su práctica diaria y que desean incorporar los más recientes consensos y aportaciones de la investigación y; por fin, a los alumnos de las carreras relacionadas con el campo de la salud mental. Finalmente, celebro que de entre todos los temas monográficos publicados a día de hoy en la serie inglesa de Practice Planners, los editores hayan elegido comenzar con aquellos más esenciales y que cubren prácticamente todas las áreas de especialización por espectro de edad: psicoterapia del adulto, del adolescente y del niño. Se suma a estos tres el monográfico para la planificación terapéutica de un dilema omnipresente en la clínica: el de las adicciones. En definitiva, una completa selección que dotará al lector de recursos que facilitarán su práctica clínica y elevarán la calidad de los servicios que ofrecen a sus pacientes/clientes. 10 http://booksmedicos.org Dra. Ana María Ruiz Sancho Médico psiquiatra 11 http://booksmedicos.org 12 http://booksmedicos.org Nota *Kazdin AE (2008) Evidence-Based Treatment and Practice. A New Opportunities to Bridge Clinical Research and Practice, Enhance the Knowledge Base, and Improve Patient Care. American Psychologist 63 (3), 146-159. 13 http://booksmedicos.org PREFACIO DE LA SERIE PROTOCOLOS DE PSICOTERAPIA En la práctica de la psicoterapia, la rendición de cuentas es una dimensión importante. Los programas de tratamiento, los organismos públicos, las clínicas y los profesionales deben justificar y documentar sus planes de tratamiento ante organismos externos de revisión para que sus servicios les sean reembolsados. Los libros de la serie Protocolos de psicoterapia se han diseñado para ayudar a los profesionales a completar esa documentación de manera eficiente y profesional. La serie Protocolos de psicoterapia incluye un gran abanico de libros con planes de tratamientos: Planes de tratamiento para la psicoterapia con adultos Planes de tratamiento para la psicoterapia con niños Planes de tratamiento para la psicoterapia con adolescentes Planes de tratamiento para la psicoterapia de las adicciones, Planes de tratamiento para la psicoterapia con personas mayores… El objetivo de nuestra serie es proporcionar a los profesionales los recursos que necesitan para ofrecer servicios de calidad en una época en que la rendición de cuentas es tan importante. Dicho de manera simple, queremos ayudarle a pasar más tiempo con los clientes y menos con el papeleo. Arthur E. Jongsma, Jr. Grandes Rápidos (Michigan) 14 http://booksmedicos.org AGRADECIMIENTOS He aprendido que es mejor reconocer nuestros puntos débiles y buscar a personas cuyos puntos fuertes nos complementen. He tenido la gran suerte de encontrar a la persona adecuada que ha aportado a este proyecto sus conocimientos sobre los tratamientos basados en la evidencia. Ha contribuido de forma inteligente y reflexiva a mejorar sobremanera nuestro libro Planes de tratamiento para la psicoterapia con niños, mediante sus correcciones y adiciones a nuestro contenido, para alinearlo con las más recientes investigaciones en psicoterapia. Ha mantenido un enfoque rigurosamente profesional siendo al mismo tiempo alguien con quien ha sido una alegría trabajar, gracias a su fantástico sentido del humor. Desde el inicio de esta revisión, he dicho a mucha gente: “Este tipo conoce realmente la literatura”. Para una persona como yo, que ha pasado toda su carrera en las trincheras de la psicoterapia, es un placer retomar el contacto con mis raíces científicas trabajando con un científico clínico según el modelo Boulder. Me quito el sombrero ante ti, Dr. Tim Bruce. Has elevado nuestro producto a un nuevo nivel de aportación para los médicos que buscan tratamientos basados en la evidencia. Tus estudiantes son afortunados de tenerte como mentor y nosotros lo somos también por tenerte como editor colaborador. ¡Gracias! También quiero agradecer a Sue Rhoda, la directora de mi manuscrito, por su constante y perspicaz trabajo. Es capaz de controlar miles de detalles y de convertir los elementos inconexos de este trabajo en un producto acabado bien organizado. Gracias, Sue. Arthur E. Jongsma, Jr. Quiero dejar constancia de lo honrado que me siento de haber tenido la oportunidad de trabajar con Art Jongsma, su colega Sue Rhoda y el personal de la editorial John Wiley and Sons en estos tan conocidos y bien considerados planes de tratamiento. Estos libros son ampliamente reconocidos como obras de enorme valor para los médicos y como fantásticas herramientas pedagógicas para los estudiantes de nuestra profesión. No conocía a Art cuando me pidió que me uniera a él en la realización de estas publicaciones, y la tarea que él tenía en mente (ayudarle a documentar empíricamente los objetivos y las intervenciones) era abrumadora. Sabía que sería un reto mantener la rica amplitud de opciones que Art había ofrecido en ediciones pasadas e intentar identificar y describir al mismo tiempo las características fundamentales de los tratamientos de base empírica identificados. Aunque he estudiado los enfoques relativos a los tratamientos sostenidos empíricamente, he contribuido a la literatura y los he utilizado a lo largo de mi carrera profesional, reconozco que nuestro producto está abierto a las críticas. Puedo afirmar que hemos hecho todo lo posible para ofrecer a nuestros colegas y a sus clientes un recurso práctico, flexible, y que tenga en cuenta las complejidades de todos los enfoques de tratamiento que contiene. Y en el proceso de trabajar con Art y Sue para lograr estos objetivos, he descubierto no sólo que son dos consumados profesionales, 15 http://booksmedicos.org sino que además son unas personas consideradas, aplicadas y amables. Ha sido un gran placer trabajar con vosotros, Art y Sue, y es todo un privilegio poder consideraros amigos míos. Timothy J. Bruce 16 http://booksmedicos.org INTRODUCCIÓN SOBRE LOS PLANES DE TRATAMIENTOPARA LA PSICOTERAPIA CON NIÑOS La presión por parte de los organismos de financiación, agencias de acreditación y otras entidades externas ha hecho que los médicos deban elaborar de forma rápida planes de tratamiento eficaces y de gran calidad. Planes de tratamiento para la psicoterapia con niños proporciona todos los elementos necesarios para elaborar rápida y fácilmente planes de tratamiento formales cumpliendo los requisitos de la mayoría de organismos de financiación y agencias públicas de revisión. Cada libro de la serie Planes de tratamiento: Le ahorra horas de absorbente papeleo. Le ofrece la libertad de elaborar planes de tratamiento personalizados. Incluye más de 1.000 enunciados claros que describen las manifestaciones conductuales de cada uno de los problemas relacionales, e incluye metas a largo plazo, objetivos a corto plazo y opciones de tratamiento clínicamente probadas. Está diseñado en un formato de referencias fácil de usar que ayuda a localizar los elementos de los planes de tratamiento por problema conductual o diagnósticos según el DSM-IV™. Como con el resto de libros de la serie Protocolos de psicoterapia, nuestro objetivo es aclarar, simplificar y acelerar el proceso de planificación de los tratamientos, para que los médicos pasen menos tiempo con el papeleo y más con sus clientes. 17 http://booksmedicos.org CÓMO UTILIZAR ESTE LIBRO Utilice el presente libro para elaborar planes de tratamiento siguiendo los seis pasos siguientes: 1. Selección del problema. Aunque el cliente puede presentar varios temas durante la evaluación, el médico debe determinar los problemas más importantes sobre los que centrar el tratamiento. En general, emerge un problema primario con algunos problemas secundarios que también pueden ser evidentes. Puede que haya que dejar otros problemas de lado al no ser lo suficientemente urgentes como para requerir un tratamiento en ese momento. Para que un plan de tratamiento sea efectivo, se debe centrar solamente en unos pocos problemas seleccionados, de lo contrario el tratamiento carecerá de rumbo. Elija de este Planes de tratamiento el trastorno que represente con mayor exactitud los problemas objeto de consulta de su cliente. 2. Definición del problema. La forma en que un problema se manifiesta conductualmente tiene matices que son únicos para cada cliente. Por consiguiente, cada problema seleccionado sobre el que centrar el tratamiento requiere una definición específica sobre cómo se manifiesta en ese cliente concreto. El patrón de síntomas debe asociarse con los criterios diagnósticos y los códigos del DSM-IV o la Clasificación Internacional de Enfermedades. Este libro ofrece este tipo de definiciones conductuales específicas para que elija entre ellas o para que sean la base de sus propias descripciones. 3. Desarrollo de las metas. El siguiente paso en la elaboración de su plan de tratamiento es establecer metas amplias para la resolución del problema objetivo. En este caso, las frases no deben establecerse en términos cuantificables sino que pueden ser metas globales, a largo plazo, que indiquen un resultado positivo deseable del tratamiento. Este libro ofrece varias definiciones de objetivos posibles para cada problema, aunque en un plan de tratamiento sólo se necesite uno. 4. Construcción de los objetivos. A diferencia de las metas a largo plazo, los objetivos se deben redactar en un lenguaje cuantificable conductualmente para que las agencias de revisión, las sociedades médicas y las compañías aseguradoras tengan claro cuándo ha logrado el cliente los objetivos marcados. Los objetivos presentados en esta obra están pensados para cumplir con este requisito de rendición de cuentas. Se presentan numerosas alternativas para permitir la elaboración de diferentes posibilidades de planes de tratamiento para un mismo problema objeto de consulta. 5. Creación de las intervenciones. Las intervenciones son las acciones del médico orientadas a ayudar al cliente a lograr los objetivos. Debe haber al menos una intervención para cada objetivo. Si el cliente no logra el objetivo después de la intervención inicial, se deben añadir nuevas intervenciones al plan. Las intervenciones se deben seleccionar sobre la base de las necesidades del cliente y de 18 http://booksmedicos.org todo el repertorio terapéutico del terapeuta. El presente libro contiene intervenciones desde un amplio abanico de enfoques terapéuticos, y animamos al terapeuta a escribir otras intervenciones fruto de su formación y experiencia. Algunas de las intervenciones sugeridas en el libro se refieren a obras cuya lectura se puede recomendar a los clientes como biblioterapia de apoyo. En el Apéndice B aparece la bibliografía de estos materiales, incluidas estas dos populares obras: Read Two Books and Let’s Talk Next Week: Using Bibliotherapy in Clinical Practice (2000), de Maidman Joshua y DiMenna y Rent Two Films and Let’s Talk in the Morning: Using Popular Movies in Psycotherapy, Second Edition (2001), de Hesley and Hesley (ambos publicados por Wiley en inglés). Para más información sobre los libros de autoayuda, los profesionales de la salud mental pueden consultar The Authoritative Guide to Self-Help Ressources in Mental Health, Revised Edition (2003), de Norcross et al. (disponible en The Guilford Press, Nueva York). 6. Determinación del diagnóstico. La determinación del diagnóstico adecuado se basa en la evaluación de la presentación clínica completa del cliente. El médico debe comparar los síntomas conductuales, cognitivos, emocionales e interpersonales que presenta el cliente con los criterios para el diagnóstico de las enfermedades mentales del DSM-IV. A pesar de las críticas sobre el hecho de diagnosticar de este modo a los clientes, el diagnóstico es una realidad que existe en el mundo de la salud mental, y es necesario para el reembolso de los servicios por parte de organismos terceros. El conocimiento riguroso del médico de los criterios de DSM-IV y la completa comprensión de los datos de evaluación del cliente es lo que contribuye a que el diagnóstico sea válido y fiable. ¡Felicidades! Una vez completados estos seis pasos, tendrá un plan de tratamiento completo e individualizado listo para ser inmediatamente implementado y presentado al cliente. Al final de esta introducción, encontrará como ejemplo un plan de tratamiento del trastorno por déficit de atención / hiperactividad (TDAH). 19 http://booksmedicos.org INCORPORACIÓN DE LOS TRATAMIENTOS BASADOS EN LA EVIDENCIA EN PLANES DE TRATAMIENTO PARA LA PSICOTERAPIA CON NIÑOS Los tratamientos basados en la evidencia (es decir, los tratamientos cuya eficacia ha quedado comprobada científicamente en ensayos clínicos) están adquiriendo una importancia creciente entre los profesionales de la salud mental porque las compañías de seguros están empezando a ofrecer pagos preferentes a las organizaciones que los utilizan. De hecho, las listas de tratamientos basados empíricamente de la División 12 de la APA (Sociedad de Psicología Clínica) han sido tomadas como referencia por organismos de financiación locales y estatales, que están empezando a reembolsar exclusivamente esos tratamientos, igual que algunas compañías de seguros. En esta edición de Planes de tratamiento para la psicoterapia con niños, hemos hecho un esfuerzo para documentar empíricamente algunos capítulos destacando unos objetivos a corto plazo y unas intervenciones terapéuticas que concuerdan con las terapias cuya eficacia ha quedado demostrada en estudios empíricos. Éste es el símbolo que indica que ese objetivo / intervención concuerda con los de los tratamientos basados en la evidencia. Las referencias científicas constan en el Apéndice B del apartado de referencias. En Bruce and Sanderson (2009), Chambless and colleagues (1996, 1998) y Chambless and Ollendick (2001) aparecen revisados los intentos de identificar terapias basadas en la evidencia, incluidos los beneficios y los límites de tales intentos. También se incluyen referencias a manuales y libros detratamiento orientados a terapeutas y a clientes que describen el uso paso a paso de los tratamientos incluidos basados en la evidencia y de los tratamientos que encajan con sus objetivos e intervenciones. Evidentemente, somos conscientes de que hay objetivos a corto plazo e intervenciones terapéuticas que resultan útiles para los médicos pero que todavía no se han examinado empíricamente; por esa razón, hemos incluido también aquellos que son una práctica común entre los médicos experimentados. El objetivo es proporcionar varias opciones de planes de tratamiento, algunas estudiadas empíricamente y otras que reflejan la práctica clínica común, para que el lector pueda ofrecer a cada uno de sus clientes el plan que le parezca mejor. En muchos casos, los tratamientos basados en la evidencia son tratamientos a corto plazo orientados hacia la resolución de problemas centrados en mejorar los problemas o síntomas actuales relacionados con algo que hace sufrir o incapacita a los clientes. En consecuencia, los objetivos a corto plazo y las intervenciones terapéuticas de este tipo aparecen antes en la lista de opciones de objetivos e intervenciones. Además, algunos objetivos a corto plazo e intervenciones terapéuticas reflejan algunos componentes básicos en el enfoque de los tratamientos basados en la evidencia que siempre aparecen 20 http://booksmedicos.org (por ejemplo, exposición a objetos y situaciones temidas en el caso de un trastorno fóbico; activación conductual en caso de depresión). Otros reflejan complementos al tratamiento que se utilizan habitualmente para resolver problemas que puede que no siempre sean una característica del cuadro clínico (por ejemplo, un curso en habilidades comunicativas asertivas para un cliente con ansiedad social o deprimido cuyas dificultades con la reafirmación personal parecen contribuir a la ansiedad primaria o al trastorno depresivo). La mayoría de los objetivos a corto plazo y de las intervenciones terapéuticas asociados con los tratamientos basados en la evidencia se describen con un nivel de detalle que permite cierta flexibilidad y adaptabilidad en su aplicación concreta. Cada capítulo también incluye la posibilidad de añadir objetivos a corto plazo o intervenciones terapéuticas no enumeradas. 21 http://booksmedicos.org CRITERIOS PARA LA INCLUSIÓN DE TERAPIAS BASADAS EN LA EVIDENCIA En esta edición no se incluyen todos los tratamientos para problemas de salud mental que han sido objeto de un estudio empírico. En general, hemos incluido tratamientos basados en la evidencia cuya base empírica ha quedado bien establecida o demostrada a un nivel más que preliminar según la definición de los autores que han identificado los tratamientos basados en la evidencia, como Chambless et al. (1996, 1998) y Nathan y Gorman (1998, 2002). Como mínimo, su eficacia ha quedado demostrada a través de un ensayo clínico o grandes series de replicación clínica cuyas características reflejen un buen diseño experimental (por ejemplo, asignación aleatoria, asignación a ciego simple, mediciones fiables y válidas, criterios claros de inclusión y exclusión, métodos diagnósticos modernos y tamaño adecuado de la muestra). Los tratamientos bien establecidos basados en la evidencia tienen generalmente más de uno de estos tipos de estudios que demuestran su eficacia así como otras características deseables, como una eficacia demostrada por grupos de investigadores independientes y la especificación de las características de los clientes para los que el tratamiento resultó efectivo. Como la literatura relativa al tratamiento de diferentes problemas avanza a ritmos distintos, los objetivos a corto plazo y las intervenciones terapéuticas que se han incluido en los tratamientos puede que tengan el mayor apoyo empírico de su campo, pero menor al que se puede encontrar en campos más estudiados. Por ejemplo, la terapia conductual cognitiva (TCC) tiene el mayor nivel de respaldo empírico en las psicoterapias probadas para el trastorno obsesivo-compulsivo infantil (TOC), pero este nivel de evidencia es inferior al de la terapia basada en la exposición en el caso del miedo fóbico y la evitación. Ésta última, simplemente, se ha estudiado más extensamente. No obstante, en la literatura sobre los resultados de la psicoterapia en el TOC, la terapia conductual cognitiva tiene claramente el mayor nivel de evidencia que apoya su eficacia y utilidad. Por consiguiente, en esta edición hemos incluido los objetivos a corto plazo y las intervenciones terapéuticas correspondientes a la terapia conductual cognitiva. Finalmente, de igual modo que algunos de los objetivos a corto plazo e intervenciones terapéuticas incluidos en esta edición reflejan la práctica clínica habitual entre los médicos más experimentados, los asociados con los tratamientos basados en la evidencia reflejan la práctica común entre los médicos que usan tratamientos basados en la evidencia. 22 http://booksmedicos.org RESUMEN DE LOS CRITERIOS DE INCLUSIÓN OBLIGATORIOS Y DESEABLES DE LOS TRATAMIENTOS BASADOS EN LA EVIDENCIA Criterios obligatorios Demostración de su eficacia a través de al menos un ensayo controlado aleatorio con un buen diseño experimental; o Demostración de su eficacia a través de una serie grande y bien diseñada de replicación clínica. Criterios deseables Eficacia demostrada por más de un estudio. Eficacia demostrada por grupos de investigadores independientes. Especificación de las características de los clientes para los que el tratamiento resultó efectivo. Descripción clara del tratamiento. Sigue habiendo un debate abierto sobre los tratamientos basados en la evidencia entre los profesionales de la salud mental, que no siempre están de acuerdo con cuáles son los mejores tratamientos o sobre cómo ponderar los factores que contribuyen a la consecución de buenos resultados. Algunos médicos son escépticos sobre el acierto de cambiar su práctica sobre la base de la evidencia científica, y su reticencia se ve alimentada por los problemas metodológicos de la investigación en psicoterapia. Nuestra meta, con este libro, es proporcionar un abanico de opciones de planes de tratamiento, algunos estudiados empíricamente, otros reflejo de la práctica clínica habitual, para que el lector pueda construir el plan que le parezca mejor para sus clientes concretos. Como hemos indicado anteriormente, conscientes de que hay intervenciones que los médicos consideran útiles pero que todavía no se han examinado empíricamente, hemos incluido las que reflejan la práctica común entre los profesionales experimentados. 23 http://booksmedicos.org COMENTARIO FINAL SOBRE LA ADAPTACIÓN DEL PLAN DE TRATAMIENTO A CADA CLIENTE Un aspecto importante para la eficacia de los planes de tratamiento es que cada plan se adapte a los problemas y necesidades individuales de los clientes. Los planes de tratamiento no se deben producir en masa, aunque los clientes tengan problemas similares. Se deben considerar los puntos fuertes y débiles de cada persona, los factores de estrés individuales, la red social, las circunstancias familiares y los patrones de síntomas a la hora de desarrollar una estrategia de tratamiento. Basándonos en nuestros años de experiencia clínica, hemos reunido diferentes opciones de tratamiento. Estos enunciados se pueden combinar en miles de variaciones para elaborar planes de tratamiento detallados. Fiándose de sus propios buenos criterios, los médicos podrán seleccionar fácilmente los enunciados adecuados para las personas que estén tratando. Además, animamos a los lectores a añadir sus propias definiciones, metas, objetivos e intervenciones a las incluidas en el libro. Como con todos los libros de esta serie, esperamos que éste contribuya a promover una planificación efectiva y creativa de los tratamientos, algo que a la larga beneficiará a los clientes, a los médicos y a todas las personas relacionadas con la salud mental. 24 http://booksmedicos.org 1. 2. 3. 4. EJEMPLO DE PLAN DE TRATAMIENTO TRASTORNO POR DÉFICITDE ATENCIÓN/HIPERACTIVIDAD (TDAH) DEFINICIONES Períodos de atención cortos; dificultades en mantener la atención de manera constante. Susceptible a distraerse con estímulos externos y pensamientos internos. Incapacidad recurrente de seguir instrucciones o de completar las tareas escolares o las faenas a tiempo. Malas habilidades organizativas, evidenciadas por los olvidos, la poca atención a los detalles y la pérdida de cosas necesarias para realizar las tareas. 25 http://booksmedicos.org 1. 2. 3. 4. 1. 1. 2. 1. 2. OBJETIVOS Mantener la atención y la concentración durante periodos de tiempo cada vez más largos. Tomar con regularidad la medicación recetada para reducir la impulsividad, la hiperactividad y la distractibilidad. Que los padres y/o los profesores utilicen con éxito un sistema de recompensas, un contrato para situaciones de emergencia o un sistema de vales para reforzar los comportamientos positivos y disuadir los comportamientos negativos. Que los padres establezcan límites firmes y coherentes y mantengan unos límites paterno-filiales adecuados. OBJETIVOS INTERVENCIONES Realizar pruebas psicológicas para confirmar el diagnóstico de TDAH y/o descartar factores emocionales. Disponer pruebas psicológicas para confirmar la presencia del TDAH y/o descartar problemas emocionales que puedan contribuir a la distracción del cliente, su impulsividad e hiperactividad; comentar con el cliente y sus padres el resultado de las pruebas. Tomar la medicación recetada según las instrucciones del médico. Disponer una evaluación de la medicación que toma el cliente. Hacer un seguimiento del cumplimiento de la medicación psicotrópica recetada por parte del cliente, así como de los efectos secundarios y su efectividad; consultar al médico prescriptor con regularidad. Que los padres y el cliente demuestren que conocen los síntomas del TDAH. Educar a los padres del cliente y al resto de hermanos sobre los síntomas del TDAH. Pedir a los padres que lean libros para mejorar su conocimiento acerca de los síntomas del TDAH (por ejemplo, Taking Charge of ADHD de Barkley; Your Hyperactive Child de Ingersoll; Dr.Larry Silver’s Advice to Parents on Attention Deficit Hyperactivity Disorder de Silver). 26 http://booksmedicos.org 3. 1. 1. 2. 1. 2. 3. Pedir al cliente que lea libros para mejorar su conocimiento del TDAH y el modo de manejar los síntomas (por ejemplo, Putting on the Brakes de Quinn y Stern; Sometimes I Drive My Mom Crazy, but I Know She’s Crazy about Me de Shapiro). Que los padres mantengan una comunicación con la escuela para mejorar el cumplimiento de las tareas escolares por parte del cliente. Animar a los padres y a los profesores a mantener una comunicación frecuente sobre los progresos académicos, conductuales, emocionales y sociales del cliente (o mandarles “Getting it Done” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis). Utilizar con regularidad técnicas de estudio efectivas para mejorar el rendimiento académico. Enseñar al cliente técnicas de estudio más efectivas (por ejemplo, alejar las distracciones, estudiar en lugares tranquilos, programar pausas durante el estudio). Pedir al cliente que lea 13 Steps to Better Grades (Silverman) para mejorar sus habilidades organizativas y de estudio (o mandarle “Establish a Homework Routine” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis). Completar con mayor frecuencia las tareas escolares, las faenas y las responsabilidades en el hogar. Ayudar a los padres a elaborar un programa de rutinas para mejorar el cumplimiento del cliente con la escuela, las tareas o las responsabilidades en casa. Consultar a los profesores del cliente para poner en práctica estrategias para mejorar su rendimiento escolar, como sentarse a primera fila durante las clases, utilizar una señal preestablecida para que el cliente vuelva a centrarse en la tarea, programar pausas en el trabajo, hacerle comentarios con frecuencia, preguntarle a menudo, buscarle a un compañero que le escuche, elaborar una tarjeta en la que indicar su comportamiento a diario. Animar a los padres y a los profesores a realizar una intervención conductual en clase (por ejemplo, un contrato y un 27 http://booksmedicos.org 1. 1. 2. 1. 2. sistema de recompensa escolares) para reforzar el comportamiento adecuado y la realización de las tareas (o utilizar el programa “Getting it Done” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis). Implementar estrategias efectivas para la realización de exámenes para mejorar de manera constante el rendimiento académico. Enseñar al cliente estrategias más efectivas para la realización de exámenes (por ejemplo, repasar el material con frecuencia, leer las preguntas dos veces, comprobar las respuestas dos veces). Saber posponer la gratificación instantánea para poder lograr objetivos importantes a más largo plazo. Enseñar al cliente estrategias de mediación y de autocontrol (por ejemplo, “parar, pensar, escuchar y actuar”) para posponer la necesidad de gratificación instantánea e inhibir los impulsos para lograr unos objetivos más importantes a más largo plazo. Ayudar a los padres a reforzar su estructura para ayudar al cliente a aprender a posponer la gratificación en pro de objetivos a más largo plazo (por ejemplo, terminar los deberes o las faenas antes de jugar). Que los padres adopten el enfoque de la formación en manejo para padres que prevé el uso de un sistema de recompensa/castigo, un contrato para situaciones de emergencia y/o un sistema de vales. Enseñar a los padres el enfoque de la formación en manejo para padres (por ejemplo, un sistema de recompensa/castigo, un contrato para situaciones de emergencia y/o un sistema de vales), explicándoles cómo las interacciones conductuales entre padres e hijos pueden reducir la frecuencia de los comportamientos impulsivos, perturbadores y utilizados para llamar la atención negativamente y aumentar el comportamiento deseado (por ejemplo, fomentando y reforzando los comportamientos positivos; ver Parenting the Strong-Willed Child de Forehand y Long; Living with Children de Patterson). Enseñar a los padres a definir concretamente e identificar los comportamientos problemáticos, a identificar sus reacciones ante esos comportamientos, a determinar si su reacción alienta o desalienta el comportamiento y a generar alternativas a ese comportamiento problemático. 28 http://booksmedicos.org 3. 4. 5. Enseñar a los padres a utilizar de forma sistemática las prácticas de crianza clave, incluyendo el establecimiento de reglas adecuadas para la edad en torno al comportamiento aceptable e inaceptable, el fomento de un comportamiento positivo en el ambiente, el uso del refuerzo positivo para fomentar el buen comportamiento (por ejemplo, elogios), el uso de instrucciones claras y directas, el tiempo muerto, y otras prácticas de pérdida de privilegios para los comportamientos problemáticos. Mandar a los padres ejercicios en los que pongan en práctica y anoten los resultados de los ejercicios de implementación (o mandarles “Clear, Rules, Positive Reinforcement, Appropriate Consequences” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis); repasar durante la sesión, aportando comentarios positivos para un uso mejorado, adecuado y constante de las técnicas. Pedir a los padres que lean manuales de formación para padres (por ejemplo, Living with Children de Patterson) o que miren videos en los que se muestren las técnicas aprendidas en las sesiones (ver Webster-Stratton, 1994). 29 http://booksmedicos.org DIAGNÓSTICO Eje I: 314.00 Trastorno por déficit de atención/hiperactividad, tipo con predominio del déficit de atención. 30 http://booksmedicos.org 1. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. ADOPCIÓN DEFINICIONES CONDUCTUALES Muestra un patrón inadaptado de consumo de tabaco, manifestadopor una mayor tolerancia y síntomas de abstinencia. Adoptado en la familia actual desde la primera infancia. Adoptado en la familia actual a partir de los 2 años de edad. Adoptado como niño algo mayor con necesidades especiales o como conjunto de hermanos en la familia. Se relaciona con las personas allegadas de forma retraída, con rechazo, evitando el contacto visual y manteniéndose alejado de ellas. Muestra un patrón de acaparamiento de comida o de atracones. Muestra muchos comportamientos agresivos desproporcionados por las situaciones en las que se presentan que parecen reflejar una necesidad de liberar una frustración contenida. Miente y roba a menudo cuando no tendría necesidad. Muestra un patrón indiscriminado de demostración abierta de afecto hacia personas conocidas y hacia extraños. Los padres experimentan una frustración excesiva e innecesaria ante el desarrollo y nivel de rendimiento del hijo adoptado. Los padres están nerviosos y temerosos ante la posibilidad de que el hijo adoptado les pregunte por su pasado (por ejemplo, “¿de dónde vengo?, “¿a quién me parezco?”). 31 http://booksmedicos.org 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3. 4. METAS A LARGO PLAZO Poner fin al mal comportamiento contraproducente y aceptarse a sí mismo como persona querida y merecedora de cariño en la familia adoptada. Resolución de los problemas clave en la adopción en torno a la pérdida, el abandono y el rechazo. Establecer y mantener unas relaciones familiares saludables. Eliminar todas las barreras para permitir el establecimiento de un vínculo saludable entre los padres y el hijo(s). Desarrollar una relación de cariño con los padres. Construir y mantener una familia adoptiva saludable. OBJETIVOS A CORTO PLAZO INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS Que los miembros de la familia y el cliente desarrollen una relación de confianza con el terapeuta para permitir una expresión abierta de los pensamientos y los sentimientos. (1) Reforzar activamente el nivel de confianza con el cliente y los miembros de su familia mediante un contacto visual sistemático, una escucha activa, una mirada positiva incondicional y respuestas empáticas para promover la expresión abierta de sus pensamientos y sentimientos sobre la adopción. Cooperar con y realizar todas las valoraciones y evaluaciones. (2, 3) Realizar con los padres y el hijo(s) o derivarles para que realicen una valoración psicosocial que evalúe la solidez del matrimonio de los padres, su estilo de crianza, sus puntos fuertes, la resolución de las cuestiones relativas a la infertilidad, y para evaluar el nivel de desarrollo del hijo, su capacidad de apego, los problemas conductuales, su temperamento y sus fortalezas. Realizar o disponer la realización de una evaluación psicológica que determine el nivel de funcionamiento conductual del cliente, su estilo cognitivo e inteligencia. Cumplir todas las recomendaciones de las evaluaciones o valoraciones. (4) Resumir la evaluación y presentar sus conclusiones y recomendaciones a la familia. Animar a la familia y fomentar el seguimiento de todas las recomendaciones. 32 http://booksmedicos.org 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Que los padres reconozcan el dolor no resuelto asociado con su infertilidad. (5) Evaluar el dolor no resuelto de los padres en torno al tema de su infertilidad; derivarles a un tratamiento de pareja o individual si es necesario. Que los miembros de la familia asistan a sesiones de terapia familiar y compartan su percepción sobre el proceso de adaptación. (6) Elaborar un plan de bienestar según el cual la familia acuda cada tres meses a una sesión de control con el terapeuta para evaluar cómo evoluciona el proceso de asimilación y de apego. Si todo va bien, estas sesiones de control pueden ser anuales después del primer año. Que los padres se comprometan a mejorar la comunicación y la expresión del afecto dentro de su relación matrimonial. (7) Derivar a los padres a un programa matrimonial basado en las aptitudes como “Prep” (ver Fighting for Your Marriage de Markman, Stanley y Blumberg) para reforzar su relación matrimonial mejorando su aceptación de responsabilidades, la comunicación y resolución de conflictos. apéuticas basadas en el juego para reducir los malos comportamientos relacionados con la rabia, la pérdida y el miedo al abandono no resueltos. (8, 9, 10, 11) Realizar terapia filial (implicar a los padres en las sesiones terapéuticas basadas en el juego) en las que el cliente tome la iniciativa expresando su ira y los padres respondan empáticamente a los sentimientos del cliente (p.e., daño, miedo, tristeza, impotencia) que subyacen a la ira. Utilizar la terapia de juego psicoanalítica (p.e., explorar y comprender mejor la etiología de los conflictos inconscientes, las fijaciones o frenos; interpretar la resistencia, la transferencia o las ansiedades internas) para ayudar al cliente a trabajar y resolver los problemas que contribuyen a su mal comportamiento. Realizar sesiones de terapia individual basadas en el juego para permitir la expresión de los sentimientos en torno a la pérdida, la negligencia y/o el abandono del pasado. Utilizar el modelo ACT (ver Play Therapy: The Art of the Relationship de Landreth) en sesiones terapéuticas basadas en el juego para reconocer los sentimientos, comunicar los límites y visualizar alternativas aceptables para el mal comportamiento o los comportamientos agresivos. 33 http://booksmedicos.org 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Verbalizar la relación entre la ira y/o el retraimiento y los sentimientos subyacentes de miedo, abandono y rechazo. (12) Ayudar al cliente a establecer conexiones entre las emociones dolorosas subyacentes de pérdida, rechazo, rabia, abandono y el mal comportamiento o los comportamientos agresivos. Identificar los sentimientos que se guardan dentro y que no se expresan casi nunca. (13, 14, 15) Utilizar marionetas, muñecas o peluches para contar una historia al cliente sobre otras personas que hayan sufrido la pérdida, el rechazo o el abandono para mostrarle cómo han resuelto esos problemas. Luego, pedir al cliente que cree una historia similar con marionetas, muñecas o peluches. Pedir al cliente que dibuje su perfil en una hoja de papel, y luego pedirle que rellene la parte de dentro con imágenes y objetos que reflejen lo que tiene dentro que fomenta el mal comportamiento. Utilizar material artístico (p.e., Play-Doh, arcilla, pintura de dedos) para crear cuadros y esculturas que ayuden al cliente a expresar y a resolver sus sentimientos de rabia, rechazo y pérdida. Identificar y liberar los sentimientos de un modo socialmente aceptable y no destructivo. (16, 17, 18) Leer con el cliente, o pedir a los padres que lean, A Volcano in My Tummy (Whitehouse y Pudney) o Don’t Rant and Rave on Wednesday! (Moser) para ayudarle a reconocer su ira y encontrar maneras de manejar sus sentimientos de ira. Jugar con el cliente, o pedir a los padres que jueguen con él a los juegos The Talking, Feeling, Doing Game (Gardner) o The Anger Control Game (Berg) para ayudarle a identificar y a expresar sus sentimientos y pensamientos. Utilizar un diagrama de sentimientos o tarjetas para reforzar la capacidad del cliente de identificar, comprender y expresar sus sentimientos. Expresar los sentimientos relacionados directamente con el hecho de ser un niño adoptado. (19, 20) Pedir al cliente que lea How It Feels to Be Adopted (Krementz) y que enumere dos o tres elementos de cada viñeta en función de la edad que luego analice con el terapeuta. Pedir al cliente que lea libros sobre la adopción que le ayuden a aclarar las ideas y a no sentirse solo (por ejemplo, 34 http://booksmedicos.org 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. I Feel Different de Stinson; Adoption Is for Always de Walvoord-Girard). Que los padres verbalicen su mayor capacidad de comprender y de manejar los malos comportamientos del cliente. (21, 22, 23) Afirmar a menudo con los padres la salud de su familia mientras trabajan con el clientepara evitar la triangulación y que el cliente socave su autoridad como padres. Derivar a los padres y/o al cliente a un grupo de apoyo para la adopción. Trabajar con los padres en sesiones de pareja para comprender los malos comportamientos del cliente como oportunidades para reeducarle. Luego, elaborar con ellos estrategias para intervenir de forma concreta en los comportamientos problemáticos. Que los padres afirmen la identidad del cliente basada en sí mismo, en los padres biológicos y en la familia adoptiva. (24, 25, 26) Pedir a los padres que lean materiales para comprender mejor la adopción (por ejemplo, Helping Children Cope with Separation and Loss de Jennett-Jarrat; Adoption Wisdom de Russell; The Whole Life Adoption Book de Schooler; Making Sense of Adoption de Medina). Derivar a los padres a sitios fiables de Internet que aporten información y apoyo a los padres adoptivos Por ejemplo: www.adoption.com www.olderchildadoptions.com www.adoptionsites.com Educar a los padres sobre la importancia de afirmar la identidad completa del cliente (es decir, uno mismo, los padres biológicos y los padres adoptivos), y mostrarles formas concretas de reafirmarle (por ejemplo, identificando verbalmente sus talentos, como el arte o la música, similares a los de los padres biológicos; reconocer las cosas positivas que hace el cliente similares a las del padre o la madre adoptivos). Expresar y preservar la propia historia y su contribución a la identidad. (27) Pedir a los padres que ayuden al cliente a elaborar el libro de su vida, que narre su vida hasta ese momento para que tenga una perspectiva visual y conozca su propia historia e identidad (o mandarle el ejercicio “Create a Memory Album” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis). 35 http://www.adoption.com http://www.olderchildadoptions.com http://www.adoptionsites.com http://booksmedicos.org 28. 26. 27. 29. 30. 31. Verbalizar las necesidades y los deseos. (28) Ayudar al cliente a aclarar y a expresar sus necesidades y deseos (o mandarle el ejercicio “Three Wished Game” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis). Verbalizar la sensación de mayor confianza y autoaceptación. (26, 27, 29) Educar a los padres sobre la importancia de afirmar la identidad completa del cliente (es decir, uno mismo, los padres biológicos y los padres adoptivos), y mostrarles formas concretas de reafirmarle (por ejemplo, identificando verbalmente sus talentos, como el arte o la música, similares a los de los padres biológicos; reconocer las cosas positivas que hace el cliente similares a las del padre o la madre adoptivos). Pedir a los padres que ayuden al cliente a elaborar el libro de su vida, que narre su vida hasta ese momento para que tenga una perspectiva visual y conozca su propia historia e identidad (o mandarle el ejercicio “Create a Memory Album” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis). Mandar al cliente un ejercicio para reforzar su autoestima para ayudarle a conocerse mejor, a aceptarse y a estar más seguro de sí mismo (ver SEALS & Plus de Korb-Khara, Azok y Leutenberg). Que los padres verbalicen unas expectativas razonables sobre el comportamiento del cliente teniendo en cuenta la fase de desarrollo en la que está y el proceso de adaptación a la adopción. (30) Analizar las expectativas de los padres con respecto al comportamiento del cliente y a su adaptación; confrontar y modificar las expectativas poco realistas teniendo en cuenta su fase de desarrollo y su adaptación al proceso de adopción. Que los padres pasen tiempo a solas con el cliente realizando juegos activos. (31, 32) Utilizar un enfoque basado en el apego de Theraplay (Jernberg y Booth), en el que el terapeuta se encarga de planificar y estructurar cada sesión. El terapeuta utiliza su poder para atraer al cliente hacia la relación y mantener el foco de la terapia en la relación, no en los conflictos intrapsíquicos. Asimismo, los padres se implican 36 http://booksmedicos.org 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. activamente y se forman para ser coterapeutas. Pedir a cada progenitor que pase tiempo solo a diario con el cliente jugando activamente. Que los padres expresen afecto verbal y físicamente al cliente más a menudo. (33) Animar a los padres a dar grandes dosis diarias y auténticas de refuerzo verbal positivo y de afecto físico; hacer un seguimiento y animarles a seguir con este comportamiento y reforzando los signos de apego positivo cuando aparezcan. Que los padres hablen de los padres biológicos del cliente sólo positivamente. (34) Animar a los padres a abstenerse de hacer referencias negativas sobre los padres biológicos. Que los padres se sientan libres de plantear preguntas sobre los detalles de la adaptación a la adopción. (35) Realizar sesiones con los padres para que tengan la oportunidad de tratar temas relativos a la adopción que les preocupen (por ejemplo, cómo manejar una adopción abierta, cuánto compartir con el cliente sobre sus padres biológicos) para orientarles y apoyarles. Que los padres verbalicen unas directrices de disciplina y de cariño razonables. (36, 37, 38) Enseñar a los padres a impartir disciplina de forma razonable y proporcionada con la ofensa y siempre con respeto para reducir el resentimiento y la rebeldía. Pedir a los padres que lean The 7 Habits of Highly Effective Families (Covey) donde encontrarán sugerencias para mejorar la salud y las relaciones familiares. Pedir a los padres que pasen tiempo solos individualmente con los hijos que ya eran miembros de la familia antes de la adopción. Que los miembros de la familia expresen que se aceptan y que confían unos en otros. (39, 40) Derivar a la familia a actividades de fin de semana (por ejemplo, circuitos con cuerdas, campamentos y otras actividades físicas de resolución de problemas) para mejorar la confianza, la cooperación y las relaciones entre sí. En una sesión familiar, construir un genograma que incluya a todos los miembros de la familia, mostrando cómo están todos conectados para mostrar los orígenes del cliente y la familia de la que forma parte. 37 http://booksmedicos.org DIAGNÓSTICOS SUGERIDOS Eje I: 309.0 Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo 309.4 Trastorno adaptativo con alteración mixta de las emociones y el comportamiento 300.4 Trastorno distímico 314.01 Trastorno por déficit de atención/hiperactividad, tipo combinado 309.81 Trastorno por estrés postraumático 313.89 Trastorno reactivo de la vinculación de la infancia o la niñez Eje II: V71.09 Sin diagnóstico 38 http://booksmedicos.org 1. 2. 3. 4. 5. 6. ANSIEDAD DEFINICIONES CONDUCTUALES Excesiva ansiedad, preocupación o miedo que superan claramente el nivel normal teniendo en cuenta la etapa de desarrollo del cliente. Nivel elevado de tensión motriz, como agitación, cansancio, temblores o tensión muscular. Hiperactividad autonómica (por ejemplo, ritmo cardiaco rápido, respiración entrecortada, mareos, boca seca, náuseas, diarrea). Hipervigilancia, traducida en la sensación de estar constantemente de los nervios, dificultades de concentración, problemas en conciliar el sueño o en dormir y un estado general de irritabilidad. Miedo específico que se ha generalizado de manera importante y que llega a interferir significativamente en la vida diaria del cliente y de su familia. Ansiedad o preocupación excesivas debidas a las amenazas de abandono por parte de los padres, el uso excesivo de la culpa, la negación de la autonomía y del estatus, la fricción entre los padres, o interferencia con la actividad física. 39 http://booksmedicos.org 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5. METAS A LARGO PLAZO Reducir la frecuencia, la intensidad y la duración de la ansiedad para que el funcionamiento diario no se vea alterado. Estabilizar el nivel de ansiedad y mejorar la capacidad de funcionar a diario. Resolver el conflicto interno fuente dela ansiedad. Mejorar la capacidad de hacer frente a las diferentes ansiedades de la vida de forma satisfactoria. OBJETIVOS A CORTO PLAZO INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS Describir las experiencias actuales y pasadas con los miedos específicos, las principales preocupaciones y los síntomas de ansiedad incluido su impacto en el funcionamiento y los intentos de resolverlo. (1, 2) Reforzar activamente el nivel de confianza con el cliente mediante un contacto visual sistemático, una escucha activa, una mirada positiva incondicional y una cálida aceptación para mejorar su capacidad de identificar y de expresar sus preocupaciones. Valorar el foco, el carácter excesivo y la incontrolabilidad de los miedos y las preocupaciones del cliente así como el tipo, la frecuencia, la intensidad y la duración de sus síntomas de ansiedad (por ejemplo, The Anxiety Disorders Interview Schedule for Children – Parent Version o Child Version de Silverman y Albano; “Finding and Losing Your Anxiety” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis). Rellenar cuestionarios diseñados para evaluar el miedo, la preocupación y los síntomas de ansiedad. (3) Administrar un cuestionario basado en las indicaciones del cliente para valorar la naturaleza y el grado de los miedos, preocupaciones y síntomas de ansiedad del cliente (por ejemplo, The Fear Survey Schedule for Children de Ollendick). Cooperar con una evaluación médica para valorar la necesidad de tomar medicación contra la ansiedad. (4, 5) Derivar al cliente a un médico para que valore la necesidad de recetarle medicación psicotrópica. Hacer un seguimiento del cumplimiento de la medicación psicotrópica del cliente, así como los efectos secundarios y la efectividad; consultar a menudo con el médico. 40 http://booksmedicos.org 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Verbalizar que se comprende que los pensamientos, los sentimientos físicos y las acciones conductuales influyen en la ansiedad y en su tratamiento. (6, 7, 8) Explicar que los miedos y las preocupaciones suelen conllevar una preocupación excesiva sobre amenazas irrealistas; varias expresiones corporales de tensión, agitación excesiva e hipervigilancia; y una evitación de lo que parece amenazante, lo cual contribuye al mantenimiento del problema (ver Helping Your Anxious Child de Rapee, Spence, Cobham y Wignall). Explicar que el tratamiento apunta al miedo, a la preocupación, los síntomas de ansiedad y la evitación para ayudar al cliente a manejar sus pensamientos y la agitación excesiva de forma efectiva y a superar la evitación innecesaria. Pedir a los padres que lean capítulos psicopedagógicos de libros o manuales de tratamiento para reforzar los conceptos terapéuticos clave (por ejemplo, Helping Your Anxious Child de Rapee, Spence, Cobham y Wignall). Aprender e implementar técnicas de relajación para reducir la ansiedad general y manejar los síntomas de la ansiedad. (9, 10, 11, 12) Enseñar al cliente técnicas de relajación (por ejemplo, relajación muscular progresiva, imágenes guiadas, respiración diafragmática lenta) y a diferenciar mejor la relajación y la tensión; enseñar al cliente a aplicar estas técnicas en su vida diaria. Mandar ejercicios al cliente en cada sesión para que practique la relajación a diario; revisar y reforzar los logros aportando comentarios correctivos para la mejora. Pedir a los padres que lean y comenten con el cliente la relajación muscular progresiva y otras estrategias relajantes en libros o manuales de tratamiento específicos (por ejemplo, New Directions in Progressive Relaxation Training de Bernstein, Borkovec y Hazlett-Stevens). Utilizar técnicas de biofeedback para facilitar el aprendizaje de las técnicas de relajación por parte del cliente. Verbalizar que se comprende el papel que desempeña el pensamiento temeroso en la creación de miedos, preocupación Comentar ejemplos que demuestren que el miedo o la preocupación irrealistas suelen sobreestimar la probabilidad de amenazas e infravalorar la capacidad del cliente de manejar las demandas realistas. 41 http://booksmedicos.org 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. excesiva y síntomas persistentes de ansiedad. (13, 14, 15) Ayudar al cliente a cuestionar su miedo o preocupación examinado la probabilidad real de que esa expectativa negativa ocurra, las consecuencias reales si ocurre, su capacidad de manejar el resultado probable, el peor resultado posible y su capacidad de aceptarlo (ver Helping Your Anxious Child de Rapee, Spence, Cobham y Wignall). Ayudar al cliente a comprender mejor la idea de que el miedo y la preocupación conllevan una forma de evitación del problema, lo cual crea una agitación nerviosa e impide que se resuelva. Identificar, cuestionar y reemplazar las reflexiones temerosas por reflexiones positivas, realistas y capacitadoras. (16, 17, 18, 19) Explorar el esquema y las reflexiones del cliente que median en su respuesta de miedo; cuestionar los sesgos; ayudarle a reemplazar los mensajes distorsionados por alternativas basadas en la realidad y reflexiones positivas que mejoren la confianza en sí mismo a la hora de hacer frente a los miedos o preocupaciones irracionales. Mandar al cliente un ejercicio en el que identifique sus reflexiones temerosas y cree alternativas basadas en la realidad (o mandarle “Tools for Anxiety” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner II de Jongsma, Peterson y McInnis); revisar y reforzar los logros, aportando comentarios correctivos para la mejora. Enseñar al cliente a implementar una técnica para detener los pensamientos (pensar en una señal de “stop” y luego en una escena agradable) para los miedos o las preocupaciones que se han trabajado pero que persisten (o mandarle “Making Use of the Thought-Stopping Technique” en Adult Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma); hacer un seguimiento y fomentar el uso por parte del cliente de esta técnica en su vida diaria entre sesiones. Pedir a los padres que lean y comenten con el cliente la restructuración cognitiva de los miedos o las preocupaciones en libros sobre el tema o manuales de tratamiento (por ejemplo, Helping Your Anxious Child de Rapee, Spence, Cobham y Wignall). Participar en ejercicios de exposición en vivo o Orientar y ayudar al cliente a construir una jerarquía alrededor de dos o tres ámbitos de preocupación para 42 http://booksmedicos.org 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. imaginarios y luego en vivo, en los que el cliente deba hacer frente gradualmente a sus preocupaciones y miedos. (20, 21, 22, 23) utilizarla en la exposición (por ejemplo, miedo al fracaso escolar, preocupación sobre problemas en una relación). Elegir exposiciones iniciales que tengan muchas probabilidades de ser una experiencia satisfactoria para el cliente; elaborar un plan de manejo del afecto negativo generado por la exposición; repasar mentalmente el procedimiento. Pedir al cliente que imagine de forma realista que realiza la exposición, o realizarla en vivo hasta que la ansiedad asociada con ella se reduzca y se refuerce la sensación de seguridad y/o confianza; analizar la experiencia. Mandar al cliente un ejercicio en el que realice una exposición gradual a los miedos identificados y anote sus respuestas (ver Phobic and Anxiety Disorders in Children and Adolescents de Ollendick y March); revisar, reforzar los éxitos y aportar comentarios correctivos para la mejora (o mandarle “Gradually Facing a Phobic Fear” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis). Aprender e implementar nuevas estrategias para tratar de forma realista los miedos o las preocupaciones. (24, 25) Pedir al cliente que elabore una lista de conflictos clave que generen el miedo o la preocupación y analizar la lista, enseñándole técnicas para resolverlos (p.e.:, resolución de problemas, reafirmación personal, aceptación, restructuración cognitiva). Mandar al cliente un ejercicio en el que trabaje la resolución de un problema actual (verHelping Your Anxious Child de Rapee, Spence, Cobham y Wignall; o “An Anxious Story” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis); revisar, reforzar los logros y aportar comentarios correctivos para la mejora. Aumentar la participación en actividades sociales y académicas diarias. (26) Animar al cliente a reforzar su nuevo enfoque no evitativo utilizando la distracción de los pensamientos ansiosos aumentando las actividades sociales y académicas diarias y otras experiencias potencialmente gratificantes. Que los padres verbalicen que comprenden el plan de Si el cliente lo acepta y si es posible, implicar a los padres del cliente en el tratamiento, haciéndoles participar en 43 http://booksmedicos.org 28. 29. 30. 31. 32. 33. tratamiento del cliente y su disposición a participar en él con el cliente. (27) actividades seleccionadas. Que los padres aprendan e implementen formas constructivas de responder al miedo y a la evitación del cliente. (28, 29) Realizar sesiones de manejo de la ansiedad familiar (ver la serie FRIENDS Program for Children de Barrett, Lowry- Webster y Turner) en la que se enseña a la familia a fomentar y a recompensar el comportamiento valiente, a ignorar empáticamente las quejas excesivas y otros comportamientos evitadores, a manejar sus propias ansiedades y a ejemplificar el comportamiento que se enseña en las sesiones. Enseñar a los miembros de la familia técnicas de resolución de problemas y habilidades comunicativas para ayudar al cliente a progresar a lo largo de la terapia. Que los padres aprendan y pongan en práctica estrategias de resolución de problemas, comunicación asertiva y otras formas constructivas de responder a sus propias ansiedades. (30) Enseñar y animar a los padres a utilizar las mismas técnicas de no evitación que el cliente está aprendiendo para manejar y abordar sus propios miedos y preocupaciones, incluyendo la resolución de conflictos y la comunicación asertiva (por ejemplo, Keys to Parenting Your Anxious Child de Manassis). Aprender e implementar estrategias de prevención de recaídas para manejar posibles miedos futuros o preocupaciones. (31, 32, 33, 34) Comentar con el cliente la distinción entre un lapsus y una recaída, asociando el lapsus con un retorno inicial y reversible del miedo, la preocupación, el síntoma de ansiedad o las ganas de evitar y la recaída con la decisión de volver a una forma temerosa y evitativa de tratar el miedo o la preocupación. Identificar y ensayar con el cliente el manejo de futuras situaciones o circunstancias en las que se puedan producir lapsus. Enseñar al cliente a utilizar de manera rutinaria las técnicas que acaba de aprender de relajación, restructuración cognitiva, exposición y resolución de problemas en las exposiciones según necesite para resolver los miedos o las preocupaciones emergentes, integrándolas en su vida al 44 http://booksmedicos.org 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. máximo. Desarrollar una tarjeta u otro recordatorio en el que se anoten las estrategias de manejo y otra información importante (por ejemplo, “Respira profundamente y relájate”, “Cuestiona las preocupaciones irrealistas”, “Utiliza las técnicas de resolución de problemas”) para su uso posterior por parte del cliente. Verbalizar que se comprenden mejor los sentimientos de ansiedad y sus causas. (35, 36, 37) Utilizar los enfoques de la terapia de juego centrada en el niño (por ejemplo, una mirada positiva incondicional; reflejar los sentimientos sin juzgar; mostrar confianza en la capacidad del niño de resolver los problemas) para aumentar la capacidad del cliente de manejar los sentimientos de ansiedad. Pedir al cliente que dibuje dos o tres situaciones que suelan provocarle sentimientos de angustia. Realizar sesiones de terapia de juego psicoanalítico (por ejemplo, explorar y comprender mejor la etiología de los conflictos inconscientes, las fijaciones o los frenos; interpretar la resistencia o las ansiedades internas) para ayudar al cliente a trabajar en la resolución de los temas que son fuente de su ansiedad. Identificar ámbitos de conflicto subyacentes a la ansiedad. (38, 39) Utilizar marionetas, figuras de fieltro o una bandeja de arena para representar situaciones que provoquen ansiedad en el cliente. Implicarle en la creación de esos escenarios, y modelizar respuestas cognitivas positivas a las situaciones que aportan ansiedad. Jugar al juego terapéutico My Home and Places (Flood) con el cliente para ayudarle a identificar y a hablar sobre el divorcio, los compañeros, el abuso de alcohol u otras situaciones que le provoquen ansiedad. Identificar y utilizar estrategias de manejo específicas para reducir la ansiedad. (40, 41, 42, 43) Utilizar un enfoque narrativo (White) en el que el cliente escriba la historia de su ansiedad o miedo y luego represente la historia con el terapeuta para externalizar los problemas. Trabajar con el cliente para lograr su resolución o desarrollar un modo efectivo de manejar la ansiedad o el miedo (ver “An Anxious Story” en Child Psychotherapy Homework 45 http://booksmedicos.org 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis). Realizar sesiones centradas en las situaciones que producen ansiedad en las que se utilicen técnicas de narración, hacer dibujos y ver fotografías para ayudar al cliente a hablar sobre la ansiedad o el miedo y a reducir sus niveles. Utilizar una técnica de narración mutua (Gardner) en la que el cliente cuente una historia sobre un personaje central que sufre ansiedad. El terapeuta interpreta entonces la historia para descubrir su significado subyacente y vuelve a contar la historia al cliente entrelazando adaptaciones más saludables del miedo o la ansiedad y la resolución de conflictos. Recomendar un ejercicio de predicción (Shuzer) para el manejo de la ansiedad. (El cliente predice la noche anterior si tendrá ansiedad o no al día siguiente. El terapeuta pide al cliente que sea un buen detective y que aporte los elementos clave que contribuyeron a que fuera un “buen día” para que el terapeuta pueda reforzar o construir una solución para aumentar la frecuencia de “días buenos”). Que los padres verbalicen maneras constructivas de responder a la ansiedad del cliente. (44, 45, 46) Trabajar con los padres en sesiones familiares para desarrollar su capacidad de responder de manera efectiva a los miedos y ansiedades del cliente con confianza tranquila en lugar de con una reacción temerosa (por ejemplo, los padres recuerdan al cliente una ocasión en la que manejó una situación temerosa de forma efectiva; expresan confianza en la capacidad del cliente de hacer frente a la situación de miedo). Educar a los padres del cliente para que sean más conscientes y conozcan mejor los miedos y las ansiedades normales en las diferentes etapas del desarrollo infantil. Pedir a los padres del cliente que lean libros relacionados con el desarrollo infantil y la crianza (por ejemplo, Between Parent and Child de Ginott; How to Talk So Kids Will Listen and Listen So Kids Will Talk de Faber y Mazlish). Participar en sesiones de terapia familiar que identifiquen y resuelvan los Realizar una sesión familiar en la que se explore el sistema para determinar el nivel de miedo o ansiedad presente o para sacar a la superficie conflictos subyacentes. 46 http://booksmedicos.org 48.conflictos entre los miembros de la familia. (47, 48) Trabajar en sesiones familiares para resolver los conflictos y mejorar el nivel de funcionamiento saludable de la familia. Indica que los objetivos / intervenciones seleccionados coinciden con los de los tratamientos basados en la evidencia. 47 http://booksmedicos.org DIAGNÓSTICOS SUGERIDOS Eje I: 300.02 Trastorno de ansiedad generalizada 300.00 Trastorno de ansiedad no especificado 314.01 Trastorno por déficit de atención / hiperactividad, tipo combinado Eje II: V71.09 Sin diagnóstico 48 http://booksmedicos.org 1. 2. 3. 4. 5. 6.7. 8. 9. 10. 11. 12. AUTISMO/TRASTORNO GENERALIZADO DEL DESARROLLO DEFINICIONES CONDUCTUALES Muestra una falta generalizada de interés o de respuesta hacia los demás. Muestra una incapacidad crónica de desarrollar relaciones sociales adecuadas a su nivel de desarrollo. Carece de espontaneidad y de reciprocidad emocional o social. Muestra un retraso significativo o una ausencia total de desarrollo en el lenguaje hablado. Tiene problemas en mantener o iniciar una conversación. Muestra rarezas en el habla y en el lenguaje, como ecolalia, inversión pronominal o lenguaje metafórico. Incurre rígidamente en la repetición de rituales no funcionales o gestos motores estereotipados. Muestra una preocupación persistente por los objetos, partes de objetos o áreas de interés limitadas. Presenta notables dificultades o extrema variabilidad en el funcionamiento intelectual y cognitivo. Muestra una resistencia extrema o una reacción excesiva ante cambios menores en las rutinas o en el entorno. Tiene una limitación emocional o un afecto brusco. Muestra un patrón recurrente de comportamientos autolesivos (por ejemplo, se golpea la cabeza, se muerde, se quema). 49 http://booksmedicos.org 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1. 2. 3. 4 5. 6. METAS A LARGO PLAZO Desarrollar las habilidades básicas en el lenguaje y la capacidad de comunicarse simplemente con los demás. Establecer y mantener un vínculo emocional básico con las principales figuras de apego. Que los miembros de la familia desarrollen una aceptación de las capacidades generales del cliente y tengan expectativas realistas con respecto a su comportamiento. Mantener interacciones recíprocas y cooperativas con los demás de forma regular. Estabilizar el estado de ánimo y tolerar cambios en la rutina o en el entorno. Poner fin a todos los comportamientos autolesivos. Alcanzar y mantener el mayor nivel realista de funcionamiento independiente. OBJETIVOS A CORTO PLAZO INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS Realizar una evaluación intelectual y cognitiva. (1) Disponer una evaluación intelectual y cognitiva para conocer mejor los puntos fuertes y débiles del cliente; comentar los resultados con los padres. Realizar pruebas oculares, auditivas o médicas. (2, 3) Derivar al cliente en los primeros años de vida para que le examinen la vista y/o el oído para descartar problemas de visión o de oído que puedan interferir en su desarrollo social y del habla/lenguaje. Derivar al cliente a un chequeo médico para descartar problemas médicos que puedan interferir en el desarrollo del habla/lenguaje. Evaluar el habla/lenguaje. (4) Derivar al cliente a un logopeda para una evaluación del habla/lenguaje; comentar con el logopeda los resultados de la evaluación. Asistir a sesiones de terapia con el logopeda. (5) Derivar al cliente a un logopeda para que trabaje con él de forma continuada para mejorar su habla y su lenguaje. Realizar una evaluación Disponer una evaluación neurológica o pruebas 50 http://booksmedicos.org 7. 8. 9. 10. 11. 12. neurológica y/o pruebas neuropsicológicas. (6) neuropsicológicas para descartar posibles factores orgánicos. Cumplir totalmente con las recomendaciones resultantes de las valoraciones del comité de planificación pedagógica individualizada. (7, 8) Asistir a una sesión del comité de planificación individualizada para determinar si el cliente necesita una plaza de educación especial, para actualizar y revisar las intervenciones pedagógicas y establecer nuevos objetivos conductuales y educativos. Consultar con los padres, los profesores y otro personal escolar adecuado el diseño de programas de aprendizaje efectivos, tareas en clase u otras intervenciones que se basen en los puntos fuertes del cliente y compensen sus puntos débiles. Realizar el traslado a un entorno residencial alternativo apropiado. (9) Consultar con los padres, el personal de la escuela y los profesionales de la salud mental la necesidad de trasladar al cliente a un entorno residencial alternativo (por ejemplo, acogida temporal, hogar compartido, programa residencial). Participar en una evaluación psiquiátrica para valorar la necesidad de medicación psicotrópica. (10) Mandar ejercicios al cliente en cada Disponer una evaluación psiquiátrica del cliente para valorar la necesidad de recetarle medicación psicotrópica. Aumentar las verbalizaciones adecuadas y por iniciativa propia hacia el terapeuta, los familiares y los demás. (11, 12, 13, 14) Reforzar activamente el nivel de confianza con el cliente mediante un contacto visual sistemático, una atención e interés frecuentes, una mirada positiva incondicional y una cálida aceptación para facilitar una mayor comunicación. Enseñar a los padres técnicas de manejo conductual (por ejemplo, fomentar un comportamiento, refuerzo y programas de refuerzo, uso de la ignorancia cuando tenga un comportamiento no centrado en la tarea). 51 http://booksmedicos.org 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. Enseñar a los padres una intervención de respuesta pivotal (ver Pivotal Response Training for Autism de Koegel y Koegel) en la que se les enseñe a utilizar las técnicas de manejo conductual para aumentar la motivación de su hijo a responder y a iniciar por sí solo interacciones sociales en el contexto del juego; pedirles que utilicen reforzadores naturales y materiales estimulantes elegidos por el niño; aportar comentarios para la mejora. Que los padres y el cliente practiquen las técnicas de respuesta pivotal hasta que los padres lleguen a un 80% de uso correcto. Reducir la frecuencia y la gravedad de los arrebatos de temperamento y de los comportamientos agresivos. (15, 16, 17) Enseñar a los padres a aplicar técnicas de manejo conductual (por ejemplo, fomentar un comportamiento, el refuerzo y los programas de refuerzo, el uso de la ignorancia cuando tenga un comportamiento no centrado en la tarea) para reducir los arrebatos de temperamento del cliente y los comportamientos autolesivos (o mandarles “Clear Rules, Positive Reinforcement, Appropriate Consequences” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterso y McInnis). Diseñar un sistema de vales para utilizarlo en casa, en clase o en el programa residencial para mejorar las habilidades sociales del cliente, el manejo de la ira, el control de los impulsos y sus capacidades de habla y de lenguaje. Elaborar un contrato para situaciones de emergencia para mejorar las habilidades sociales del cliente y su control de la ira. Reducir la frecuencia y la gravedad de los comportamientos autolesivos. (18) Enseñar a los padres a aplicar técnicas de manejo conductual (por ejemplo, fomentar un comportamiento, el refuerzo y los programas de refuerzo, el uso de la ignorancia cuando tenga un comportamiento no centrado en la tarea) para reducir los comportamientos autolesivos del cliente como arañarse o golpearse (o mandarles “Clear Rules, Positive Reinforcement, Appropriate Consequences” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis). Que los padres verbalicen un mayor Educar a los padres del cliente y a sus familiares sobre el proceso madurativo en las personas con autismo o trastornos 52 http://booksmedicos.org 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. conocimiento y comprensión del autismo y de los trastornos generalizados del desarrollo. (19, 20) generalizados del desarrollo y los retos que presenta este proceso. Pedir a los padres que miren el video Straight Talk about Autism with Parents and Kids (se vende en A.D.D. Warehouse) para conocer mejor el autismo. Que el cliente muestre que posee las habilidades básicas para cuidar de sí mismo y vivir de manera independiente. (21, 22, 23, 24) Aconsejar a los padres sobre cómo enseñar al cliente las habilidades básicas para cuidar de sí mismo (por ejemplo, peinarse, bañarse, cepillarse los dientes). Hacer un seguimiento del progreso del cliente en las habilidades necesarias para cuidar de sí mismo y comentarlo a menudo con
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