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11_Fisiopatologia_de_la_Hipertension_Arterial
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CURSO DE MANEJO FARMACOLÓGICO DEL PACIENTE
HIPERTENSO
DOCUMENTO 11
FISIOPATOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL A DISTANCIA ‐ CICLO 2007
REGULACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL
La presión arterial (PA) viene regulada por dos factores como son el gasto
cardíaco (GC) y las resistencias periféricas (RP) expresada según la siguiente
fórmula:
PA = GC x RP
A su vez el GC depende de la frecuencia cardíaca (FC), de la contractilidad y del
volumen sanguíneo.
Las RP dependen de la viscosidad sanguínea, de la elasticidad de la pared arterial y
de los mecanismos vasorrelajantes y vasoconstrictores.
El conjunto de factores que influyen sobre el GC y las RP quedan reflejados en la
tabla 1.
TABLA 1. Determinantes de la presión arterial
Factores que influyen sobre el gasto cardíaco
Estimulación simpática
Estimulación vagal
Retorno venoso
Fuerza contráctil del miocardio
Factores que influyen sobre las resistencias periféricas
Metabolitos locales
Acido láctico
CO2
Factores hormonales
Sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA)
Serotonina
Óxido nítrico
Prostaglandinas (PG)
Catecolaminas
Sistema colinérgico
Histamina
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FACTORES HORMONALES Y METABÓLICOS
Sistema ReninaAngiotensinaAldosterona (SRAA): El SRA es posiblemente el de
mayor trascendencia en el mantenimiento d la homeostasis arterial.
Existen dos tipos de activación del SRAA:
a. Sistémico, responsable de las respuestas homeostáticas aguda
b. Tisular (SRAAt), localizado en múltiples tejidos como corazón: riñón,
endotelio vascular, etc. y responsable de la homeostasis a largo plazo.
La angiotensina 11 (ANGII) actúa básicamente por cuatro mecanismos:
a. Efecto presor directo muy potente.
b. Estímulo del sistema nervioso simpático (SNS).
c. Síntesis de aldosterona y retención de Na.
d. Efecto proliferativo miocárdico y vascular.
Los niveles de renina en la población hipertensa son variable existiendo un 50% de
normorreninismo, un 25% de hiperreninismo y un 25% de hiporreninismo.
Sistema CalicreínaCinina (SCC): A partir del bradicinógeno se sintetiza bradicinina
(BC) por la acción de la enzima calicreína
La BC tiene un efecto vasodilatador que compite a nivel sistémico y tisular con la
ANGII. La enzima conversiva de la angiotensina (ECA) actúa igualmente sobre la
bradicinina degradándola en péptidos vascularmente inactivos, inhibiendo por tanto
la acción vasodilatadora de la BC. Tan importante es esta acción en la homeostasis
cardiocirculatoria, que se sospecha que la acción de los agentes inhibidores de la
ECA (IECA) ejercen su acción terapéutica de modo más selectivo a través del
circuito de la BC, que por el bloqueo de la ANGII.
Sistema Nervioso Autónomo (SNA) Y Central (SNC): El efecto del SNA sobre la
regulación del tono vasomotor es un fenómeno fuera de toda duda y sus efectos
dependen únicamente de los mediadores humorales predominantes. Si el
neurotransmisor dominante es la adrenalina o la noradrelina, el resultado final será
una vasocontricción, mientras que si son bradiquininas el efecto será justamente el
contrario.
Los mecanismos de acción se pueden resumir en:
• Estímulo del SRAA.
• Aumento de la FC.
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• Aumento de las RP.
La influencia directa del SNC como regulador tensional está sometida a cuestión.
Existen datos que indican que diversos neurotransmisores y mas en concreto
algunas endorfinas, podrían ejercer un efecto reductor.
Péptido Natriurético Atrial: Sintetizado en las aurículas tiene un efecto hipotensor
por los mecanismos que se observan en la tabla 2.
TABLA 2. Mecanismos de acción del péptido natriurético atrial
1. Diuresis rápida y potente
2. Natriuresis
3. Acción antagónica del SRAA
4. Inhibición de la sed
5. Inhibición del SNS
6. Inhibición de la liberación de vasopresina
Vasopresina: Tiene un efecto hipertensor débil mediado por vasoconstricción,
reabsorción de agua e inhibición de la síntesis de renina.
Endotelio: El endotelio vascular juega un papel muy activo en la regulación de la
PA. En este sentido, se han descubierto recientemente dos factores
interrelacionados de gran relevancia:
• Óxido nítrico con efecto vasodilatador.
• Endotelina con efecto vasoconstrictor.
Insulina: Se ha demostrado la existencia de mayor resistencia a la insulina en la
población hipertensa independientemente del grado de obesidad. La insulina eleva
las cifras tensionales a través del estímulo del SNA, y por la retención de Na.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO
El gran arsenal terapéutico antihipertensivo existente en la actualidad permite
seleccionar la terapia más adecuada entre una amplia gama de posibilidades. A la
hora de elegir un fármaco serán varios los factores a considerar así como las
posibles estrategias a seguir.
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Clasificación de agentes antihipertensivos
DIURÉTICOS tiazídicos
Clorotiazida
Hidroclorotiazida
Clortalidona
Metolazona
Xipamida (Aquaphoril)
Diuréticos de alta eficacia
Bumetanida (Butinat)
Furosemida (Lasix)
Diuréticos ahorradores de
Potasio
Amilorida
Espironolactona
Agentes simpaticolíticos.
Presinápticos
Axoplasmáticos
Reserpina guanetidina
Debrisoquina
Agentes simpaticolíticos
Agonistas a 2 de acción
central
alfametildopa
Clonidina
Guanabenz
Guanfacina
Agentes simpaticolíticos.
Postsinápticos
bloqueadores a
adrenérgicos
Prazosin selectivo alfa1
Fentolamina alfa 1 y alfa 2
Fenoxibenzamina
Agentes simpaticolíticos.
Postsinápticos
bloqueadores ß
adrenérgicos ß1 y ß2
Propranolol
Timolol
Nadolol
Pindolol
Bloqueadores ß1
(cardioselectivos)
Atenolol
Esmolol
Metoprolol
Acebutolol
Bloqueantes beta 1,2,3
vasodilatadores
Carvedilol
Bucindolol,
Nebivolol
Bisoprolol
Bloqueador a y ß
adrenérgico
Labetalol
Agentes que interfieren
con el
Sistema renina
angiotensina.
inhibidores de la enzima
de conversión:
Captopril
Enalapril
Lisinopril
Cilazapril
Ramipril
Bloqueadores selectivos
del receptor a
angiotensina (at1)
Losartan
Candesartan
Antagonistas del calcio
Nifedipina
Verapamilo
Diltiazem
Nitrendipina
Acción directa
sobre músculo liso
vascular
Nitroprusiato de sodio
Diazóxido
Indapamida
Bloqueadores
ganglionares (uso
excepcional)
Trimetaphan
Pentolinio
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Nitroglicerina
OBJETIVO DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO
El objetivo último será evitar la incidencia de las complicaciones hipertensivas por
medio del adecuado control tensional y la intervención sobre los diferentes factores
de riesgo.
NORMAS GENERALES PARA LA FARMACOTERAPIA
ANTIHIPERTENSIVA
En la actualidad la norma principal a la hora de iniciar tratamiento farmacológico de
la hipertensión arterial es realizarlo de una forma individualizada sobre bases
racionales y objetivas.
A la hora de seleccionar un fármaco u otro, deben tenerse en cuenta una serie de
factores que pueden dirigir la elección en uno u otro sentido y que se encuentran
reflejados en la tabla 3.
TABLA.3. Factores para la individualización del
tratamiento farmacológico
1. Características del paciente
• Edad
• Sexo
• Raza
• Factores de riesgo asociados
• Repercusión orgánica de la HTA
•Patología asociada
2. Características de la HTA
• Sal dependencia
• Reactividad vascular
• HTA sistólica aislada
3. Características del fármaco
CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE
En principio parece que los antagonistas del calcio son fármacos de probada eficacia
en la población mayor en tanto que betabloqueantes e IECA podrían estar más
indicados en población más joven, sin que esto suponga ningún a norma estricta.
Empíricamente en las mujeres postmenopáusicas estarán indicados los
antagonistas del calcio y diuréticos por la baja actividad de renina y la HTA
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volumen dependiente. En las mujeres premenopáusicas y varones serían preferible
los beta bloqueantes e IECA. Se debe tener en cuenta además que las mujeres
toleran peor los efectos secundarios de los antagonistas del calcio que los varones.
En los pacientes de raza negra los diuréticos y betabloqueantes son los fármacos
que han demostrado mayor eficacia en la reducción de la morbimortalidad
cardiovascular.
CARACTERÍSTICAS DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Algunos autores proponen el conocimiento de la saldependencia y de la actividad
de renina a la hora de instaurar el tratamiento. Sin embargo parece que existe
consenso en el sentido de que estas características no son necesarias de forma
rutinaria y sólo deben evaluarse en casos seleccionados.
CARACTERÍSTICAS DEL FÁRMACO
Conviene tener presente fundamentalmente tres factores:
1. Eficacia. Todos los grupos farmacológicos han demostrado una eficacia similar
.si bien no todos los pacientes responden igual a uno u otro fármaco.
2. Tolerancia y seguridad. Los efectos secundarios son uno de los principales
factores a considerar.
• En general se considera que los antagonistas del calcio e IECA son fármacos
muy seguros y con una baja incidencia de secundarismos.
• Los diuréticos clásicamente han presentado una notoria incidencia de efectos
secundarios; sin embargo, en la actualidad con su utilización a dosis bajas
se ha conseguido reducir la producción de tales efectos.
• Los betabloqueantes son también fármacos con una incidencia algo mayor
de efectos secundarios que los otros grupos lo que limita su indicación en
determinadas patologías (insuficiencia cardiaca y respiratoria asma
insuficiencia arterial periférica, bloqueos, etc.)
3. Eficiencia. Los diuréticos y betabloqueantes han demostrado reducir la
morbimortalidad cardiovascular y son los más económicos.
ESTRATEGIAS DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Es posible utilizar tres estrategias, cada una de las cuales tendrá sus ventajas e
inconvenientes.
Terapia Aditiva
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También conocida como terapia escalonada, sigue constituyendo hoy en día la
norma de la OMS.
Consiste en asociar un segundo fármaco cuando la respuesta ha sido insuficiente
con el primero.
Las asociaciones posibles vienen reflejadas en la tabla 4.
TABLA 4. ASOCIACIONES DE FÁRMACOS
RECOMENDABLES
Betabloqueante IECA
Calcioantagonista
Diurético
IECA Inhibidor adrenérgico
Calcioantagonista
Diurético
Calcioantagonista IECA
Inhibidor adrenérgico
Calcioantagonista
Diurético IECA
Inhibidor adrenérgico
Calcioantagonista
Será preferible elegir aquella asociación que venga formulada de manera única de
modo que permita una mayor cumplimentación del paciente.
Terapia Secuencial
Consiste en cambiar el primer fármaco por otro de diferente mecanismo de acción.
Esta estrategia está especialmente indicada en los casos de respuesta nula o
deficiente al primer fármaco.
También conviene tenerla en cuenta en los casos de HTA ligera en los que no existe
respuesta completa al primer fármaco y la adición de un segundo fármaco puede
.ser excesiva dado el menor riesgo de esta población.
Terapia de Aumento de Dosis
Consiste en aumentar la dosis del fármaco inicial, cuando la respuesta ha sido
parcial.
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Se basa en el concepto de que si un paciente ha respondido parcialmente a un
fármaco es más probable que pueda responder a dosis más elevadas del mismo.
Sin embargo conviene recordar que la curva dosis/eficacia es bastante plana para la
mayoría de los antihipertensivos, y que, además, el aumento de dosis puede
potenciar los efectos adversos.
Por ello utilizaremos esta estrategia en los casos de respuesta parcial en
los que no consideremos oportuno añadir un segundo fármaco.
Diuréticos
Posiblemente son el grupo más antiguo de los utilizados en la actualidad, ya que
desde la década del 50 son empleados y hoy continúan siendo la primera línea de
terapia en la gran mayoría de los pacientes. Su efecto básico se puede resumir en
dos puntos principales:
A) Disminuyen entre un 15% a 30% la reabsorción de Na a nivel renal, lo cual a su
vez incrementa la eliminación de agua y como efecto general disminuyen el
volumen circulante que se encuentra aumentando.
B) Derivado de lo anterior aparentemente se disminuye la disponibilidad de Na a
nivel de la vasculatura periférica con una menor reactividad del músculo liso, lo que
controla uno de los signos más importantes del paciente hipertenso cual es la gran
reactividad a mínimos estímulos en el sistema vascular.
Los diuréticos se clasifican en la actualidad en cuatro grandes grupos que
se diferencian básicamente por el sitio de acción.
1a. Tiazidas: Es el grupo más antiguo y uno de sus componentes la
hidroclorotizida es en la actualidad el diurético más utilizado. Su efecto se lleva a
cabo en la porción cortical del asa de Henle, impidiendo la reabsorción de Na, pero
a la vez conlleva la pérdida de K en la parte ditcal ya que en este sitio se reabsorbe
más Na.
2a. Denvados de la sulfonamida: Su principal representante es la clortalidona
(Higrotón). Tienen básicamente el mismo mecanismo de acción y los mismos
efectos colaterales del grupo anterior.
3a. Diuréticos de Asa: Se caracterizan por que inhiben la reabsorción de Na tanto
en la zona cortical como en la medular y su efecto sobre el Na y el agua
extracelular es mucho más marcado que en los anteriores grupos. Obviamente, los
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trastornos electroliticos son mas frecuentes y es común la hipokalemia y la alcalosis
en pacientes que los utilizan crónicamente. La furosemida es su principal
representante.
4a. Ahorradores de K: Es otro grupo importante que a diferencia de los
anteriores, compite o antogoniza a la aldosterona y su efecto sobre el K no se
presenta. la espironolactona es el mejor ejemplo.
En resumen los diuréticos ejercen cinco efectos básicos:
a) Disminuyen el Na.
b) Disminuyen el K.
c) Aumentan el Ca.
d) Son hiperglicemiantes.
e) Disminuyen el volumen circulatorio.
Los pacientes sometidos a terapia crónica y que no se encuentren en falla cardíaca
son hipovolémicos por lo cual la recomendación más importante es que estos
pacientes deben recibir una dosis inicial de líquidos que corrija esta situación y se
recomienda una solución que en lo posible conserve el equilibrio iónico de Na y K
como puede ser el Ringer o la solución salina al 0.45% ó 0.9%. No se recomienda
corregir agudamente la hipokalemia crónica, aún con niveles tan bajos como 2.5 a
3.0 meq/lt, excepto en aquellos casos que exista la evidencia clínica sintomática de
este origen.
No es necesario que el paciente tome diuréticos el día de la cirugía. En el
caso de los consumidoresde tiazidas, la utilización de AINES genera
resistencia al diurético y puede dificultar el control de la presión arterial en
los días siguientes al acto quirúrgico
ANTAGONISTAS DEL CALCIO
Los antagonistas del calcio (CAA) son un grupo farmacológico con amplias
aplicaciones en la HTA, ya que su eficacia y seguridad compensan suficientemente
la ocasionalmente elevada tasa de efectos colaterales. Recordemos que el Ca++
interviene prácticamente en todos los procesos cardiovasculares (excitación,
conducción, acoplamiento, actividad marcapasos, vasorrelajación, etc.).
La característica común a todos ellos, es el bloqueo que ejercen al paso del Ca++
en los canales transmembrana voltajedependientes del tipo L, mostrándose
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inactivos para otros canales transmembrana (N, T o I') o en los canales que regulan
el flujo de Ca++ desde el retículo citoplásmico al citosol;
La selectividad vascular y tisular, expresada como la afinidad vascular frente a la
acción miocárdica, es una de las características fármaco clínicas más interesantes
que distinguen los diferentes CAA entre sí. Un CAA ideal debería poseer una alta
selectividad vascular un inicio de acción lento, y perfil plasmático sostenido.
Por sus acciones específicas inducen vasorrelajación y por tanto reducción de las
cifras de PA y aumento de la reserva coronaria, condiciones ambas de
extraordinaria importancia en la cardiopatía hipertensiva.
CLASIFICACIÓN
Existen tres grandes grupos que difieren por su lugar de acción y sus
características farmacocinéticas y farmacodinámicas:
1. Dihidropiridinas
• De primera generación y acción corta: tipo nifedipino.
• De segunda generación y acción sostenida: amlodipino, nisoldipino,
lacidipino, nicardipino, felodipino, nitrendipino, nimodipino, isradipino.
2. Benzotiacepinas
Diltiacem.
3. Fenilalquilaminas
Ver apamilo, gallopamilo.
La dosificación recomendada y la duración de la acción .se pueden consultar
en la tabla 5.
MECANISMO DE ACCIÓN
Mecanismo común
Reducen la entrada de calcio al interior de la célula muscular lisa vascular a través
de los canales voltajedependientes tipo L, disminuyendo la contractilidad
miocárdica y el tono de la célula muscular lisa, induciendo vasorrelajación y un
cierto efecto depresor de la acción cardíaca.
Otros mecanismos
• Aumento del flujo plasmático renal con incremento de la diuresis y
natriuresis.
• Posible efecto inhibidor de la placa de ateroma a través de la inhibición del
Ca++ como segundo mensajero.
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• El diltiacem y sobre todo el verapamilo actúan también sobre el seno y el
nodo auriculoventricular enlenteciendo la conducción y produciendo
bradicardia. Igualmente estos agentes tienen efecto antiarrítmico y
antiproliferativo. El diltiacem se ha mostrado el agente más eficaz para
tratar la HTA inducida por ciclosporina en el paciente cardiotrasplantado.
TABLA 5. Dosis y duración de la acción de los calcinoantagonistas
Tipo Dosis Duración
DIHIDROPIRIDINAS de 1era
generación
Nifedipino 30120 8
de 2da.
generación
Amlodipino 2,510 24
Felodipino 540 24
Nitrendipino 1040 24
Lacidipino 4 24
Nicardipino 2040 1216
Isradipino 25 1216
BENZOTIACEPINAS Diltiacem 90360 8
FENILALQUILAMINAS Verapamilo 80480 8
EFECTOS ANTIHIPERTENSIVOS
Reducen la presión arterial por relajación de la musculatura lisa vascular a nivel
coronario, periférico y pulmonar. No tienen acción sobre el lecho venoso.
Como consecuencia de la vasodilatación, las dihidropiridinas producen un aumento
del gasto cardiaco mediado por un aumento de la frecuencia (taquicardia). Este
efecto es menos importante con las fórmulas de liberación lenta y con las
dihidropiridinas de acción prolongada.
Diltiacem y verapamilo al actuar sobre el nodo AV no inducen taquicardia refleja y
por tanto no aumentan el gasto cardíaco.
Se sabe que los antagonistas del calcio son más eficaces en pacientes de edad
avanzada que en jóvenes. Asimismo por su efecto natriurético, tienen mayor
eficacia en las dietas con alto contenido en Na a diferencia de otros
antihipertensivos que actúan mejor con dietas hiposódicas.
Su efecto sobre la reducción de la hipertrofia ventricular izquierda, aunque
manifiesto en múltiples estudios, parece ser menor que el de otros
antihipertensivos como los IECA.
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Ningún CAA modifica el perfil lipídico ni hidrocarbonado. Son neutros respecto de la
sensibilidad a la insulina. Tampoco se ha demostrado una acción deletérea sobre la
función renal.
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EFECTOS SECUNDARIOS
Pueden llegar a ser significativos, aunque en la mayoría de los casos suelen revertir
con el tiempo y en raras ocasiones obligan a suspender el tratamiento.
1. Dihidropiridinas
• Edemas maleolares. Pueden llegar a ser muy molestos. Más frecuentes con
CAA de acción corta (nifedipino 1020%). Son menos importantes con las
formulaciones de liberación lenta y las de acción prolongada. No responden
a diuréticos y sí a la supresión del fármaco.
• Taquicardia refleja (palpitaciones) como consecuencia de la brusca acción
vasodilatadora. Puede aminorarse asociando betabloqueantes. Con los
preparados de segunda generación es menos frecuente que con los de
acción corta.
• Rubor y cefalea. Suelen disminuir tras los primeros días de tratamiento.
• Hipotensión ortostática (rara)
• Náusea (rara)
• Hipertrofia gingival (rara)
2. Fenilalquilaminas (verapamilo)
Tienen muy pocos efectos secundarios.
• Estreñimiento. Es el más frecuente por disminución de la motilidad
intestinal.
• Bradicardia. Debe de valorarse en los casos de trastornos previos de la
conducción AV y alteraciones del nodo sinusal.
• Por el mismo motivo, no deben asociarse con los betabloqueantes.
• En pacientes con insuficiencia cardiaca o disfunción ventricular, puede
potenciar el efecto inotrópico negativo.
3. Benzotiacepinas (diltiacem)
• Cefalea, rush y náuseas
• Efecto inotrópico negativo en insuficiencia cardíaca previa.
INDICACIONES CLÍNICAS
Como norma, los CAA son útiles en la mayoría de los tipos de HTA con las
matizaciones explicadas previamente. Están especialmente indicados en los
siguientes casos:
1. Coexistencia de isquemia coronaria, sobre todo de tipo vasoespástico.
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2. Existencia de actividad ectópica ventricular como manifestación de la
cardiopatía hipertensiva avanzada (verapamilo, 180 mg/ 12 horas).
3. Coexistencia de fibrilación auricular con respuesta ventricular moderada
(verapamilo, 180 mg/12 horas).
4. Crisis paroxísticas de taquicardia supraventricular.
5. Asociación con otros fármacos:
• Las dihidropiridinas se pueden asociar a betabloqueantes. No
así el diltiacem y el verapamilo.
• La adición de diurético no ha demostrado aumentar la eficacia
en el caso de la dihidropiridinas y sí parcialmente para el
verapamilo.
6. Pueden ser útiles en pacientes que no siguen dieta hiposódica; y no
responden a otros antihipertensivos.
7. Pueden utilizarse en pacientes con trastornos de los lípidos, diabetes
mellitus y alteracionesde la función renal.
8. HTA del cardiotrasplantado en tratamiento con ciclosporina (diltiacem).
ANTAGONISTAS DEL SISTEMA RENINAANGIOTENSINA
Dentro de este grupo farmacológico, cuya irrupción en la farmacoterapia
antihipertensiva supuso un considerable avance, podemos diferenciar dos grupos
genuinos:
1. Inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (l) (IECA).
2. Antagonistas de los receptores específicos AT1 de la ANGII (AREAII).
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERSIVA
Este grupo de fármacos fue descubierto en la década de los sesentasetenta, y
desde entonces se han incorporado de forma progresiva al tratamiento de la HTA
como fármacos de primera línea. En la actualidad constituyen uno de los soportes
básicos en el tratamiento de cualquier tipo de HTA, tanto en monoterapia como en
terapia combinada.
Mecanismo de Acción
Desde un punto de vista conceptual, los IECA actúan en la HTA del modo
fisopatológicamente más razonable, ya que al inhibir la cascada hormonal en el
paso más crítico, esto es, desde la angiotensina I, vascularmente inactiva, a la
angiotensina II, uno de los vasoconstrictores mas poderosos, bloquean uno de los
mecanismos más activos en el desarrollo y mantenimiento de la HTA.
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Además, los IECA actúan inhibiendo el sistema de degradación de las bradicinas,
estimulando al mismo tiempo la biodisponibilidad de las prostaciclinas y del factor
relajante derivado del endotelio (óxido nítrico), lo que además les confiere
propiedades vasodilatadoras periféricas de gran interés
Tabla N° 6
Efectos secundarios comunes de los
IECA
Efectos secundarios menos comunes
de los IECA
Una tos seca que ocasiona dificultad al
hablar. Diarrea.
Dolor de cabeza.
Pérdida del sentido del gusto o un sabor
a acero inoxidable en la boca.
Pérdida del apetito.
Náuseas.
Piel sensible a la luz del sol.
Sensación de cansancio extremo.
Mareo, vahído o desmayo.
Fiebre.
Entumecimiento u hormigueo en las
manos o los pies.
Dolor en las articulaciones.
Fiebre y escalofríos.
Una voz ronca.
Hinchazón en el rostro, la boca, las
manos o los pies.
Dificultad para tragar o respirar.
Náuseas intensas y vómitos.
Hematomas desacostumbrados.
Ojos o piel amarillenta (ictericia).
Efectos Antihipertensivos
Están mediados por la inhibición del paso de ANGI .a ANGII a dos niveles
distintos:
1. SRAA sistémico, responsable del efecto antihipertensivo agudo.
2. SRAA tisular, responsable del efecto antihipertensivo a largo plazo, y de la acción
antiproliferativa tanto a nivel del intersticio fibroso como de la masa miocitaria.
Como consecuencia de ello producen relajación de las resistencias periféricas sin
afectar el gasto cardíaco
El efecto antihipertensivo es dosis dependiente con un aplanamiento de la curva a
partir del cual, aumenta la frecuencia de los efectos secundarios sin mejorar el
efecto antihipertensivo.
Simultáneamente ejercen un efecto beneficioso sobre la HVI y el remodelado
ventricular al inhibir el efecto proliferativo de la ANGII, agente reconocido como un
potente factor trófico del miocardio.
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Se ha comprobado igualmente que mejoran el filtrado renal y por tanto la función
renal, actuando localmente sobre la ANGII. Por ello, reducen las tasas de excreción
de albúmina (microalbuminuria) que es un útil predictor del deterioro renal precoz.
Igualmente han demostrado gran utilidad en la IC tanto de origen isquémico como
miocárdico, en donde disminuyen significativamente las tasas de morbimortalidad
por todas las causas. Por su acción proliferativa, se especula sobre posibles efectos
antiisquémicos y antiarrítmicos, aunque este extremo no está suficientemente
contrastado.
Clasificación
Todos los IECA tienen el mismo mecanismo de acción y sólo se van a diferenciar
por la estructura molecular. Ésta, así como la dosis y la duración del efecto quedan
reflejadas en la tabla 7
Efectos Secundarios
En general estos fármacos son muy bien tolerados. A las dosis actuales, los efectos
colaterales se reducen al mínimo y rara vez obligan a suspender el tratamiento.
TABLA 7 Clasificación de los IECA con las respectivas dosis y duración de
la acción
Grupo Tipo Dosis (mg/ día) Duración de la acción
(h)
Grupo sulhidrido Captopril 12,5150 612
Zofenopril 6
Grupo carboxilo Enalapril 540 1224
Benazepril 1020 1020
Cilazapril 2,55 12 24
Lisinopril 540 1224
Perindopril 216 1224
Quinapril 580 1224
Ramipril 2,55 1224
Trandolapril 2,55 1224
Grupo fosfonilo Fosinopril 540 1224
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Los efectos secundarios más importantes, comunes en la mayoría de los casos a
todos, son:
1. Tos. Es el efecto secundario más común y parece estar ligado al grupo sulfhidrilo
y a la inhibición de la degradación de las cininas.
2. Hipotensión, sobre todo en la primera dosis.
3. Cefalea.
4. Edema angioneurótico. Es una contraindicación absoluta.
5. Erupción cutánea.
6. Uremia. En casos de insuficiencia renal deben ser utilizados con precaución.
Indicaciones Clinicas
Las principales indicaciones clínicas en la HTA se deducen fácilmente de sus
acciones farmacológicas:
• HTA esencial en cualquiera de sus formas.
• HTA con complicaciones metabólicas (diabetes, hipercolesterolemia).
• HTA con complicaciones cardiovasculares del tipo de la ICC, y posiblemente
miocárdica.
• HTA con HVI.
• HTA con disfunción renal.
• HTA disfunción ventricular.
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES ESPECÍFICOS DE LA ANGIOTENSINA II (AREA
II)
Los antagonistas de los receptores AT1 de la ANGII (AREAII), cuyo primer
representante clínicamente probado es el losartán, se muestran como agentes
antihipertensivos de eficacia por lo menos similar a los IECA y con pocos o nulos
efectos secundarios. Su acción se centra en el bloqueo del receptor específico AT1,
con lo que la acción directa de la angiotensina II queda anulada.
Consecuentemente, las tasas circulantes de ANGII suben, por lo que queda por
determinar si este agente vasoactivo circulando libremente en sangre puede dar a
largo plazo efectos no deseados. En ensayos en los que los AREAII han sido
asociados a los IECA no se han observado efectos beneficiosos añadidos.
Por el momento, sus indicaciones generales coinciden con la de los IECA, estando
específicamente indicados en aquellos hipertensos con buena respuesta a los IECA
pero con efectos secundarios insostenibles (tos crónica, edema angioneurótico,
etc).
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DIURÉTICOS
Las tiazidas y compuesto afines son los diuréticos de primera elección para el
tratamiento de la HTA. La hidroclorotiazida probablemente sea el agente individual
más utilizado.
Los agentes de alta eficacia se utilizan en circunstancias especiales. Los
ahorradores de potasio son utilizados para reducir el riego de hipokalemia ya que
como agentes aislados son poco potentes.
Mecanismo de la acción antihipertensivo:
El mecanismo exacto por el cual los diuréticos disminuyen la presión arterial no
está totalmente conocido. Como consecuencia de la pérdida de sodio y agua por el
riñón se produce una disminución del volumen plasmático y del líquidoextracelular
con caída del volumen minuto cardíaco y de la PA. Sin embargo con el uso
continuado el volumen plasmático prácticamente se normaliza, lo mismo que el VM
cardíaco, el efecto hipotensor persiste por disminución de la resistencia vascular
periférica. Esta disminución de la resistencia vascular periférica podría deberse a
una pequeña depleción del sodio del organismo primordialmente a nivel de las
células del músculo liso vascular, que secundariamente reduce la concentración de
calcio intracelular, con la consiguiente reducción del estado contráctil del músculo
liso. También se ha postulado que la reducción de la resistencia periférica podría
deberse a la activación de sustancias vasodilatadoras.
Los diuréticos potentes del asa, como Furosemida, bumetanida y acido etacrinico
son similares desde el punto de vista fisiológico pero difieren químicamente. Esos
diuréticos, extremadamente potentes, inhiben de forma reversible la reabsorción de
sodio, potasio y cloruros en la porción gruesa ascendente del asa de Henle,
aparentemente mediante el bloqueo de un sistema de cotransporte en la membrana
luminal. Dichos fármacos pueden inducir vasodilatación cortical y producir
volúmenes de orina de hasta la cuarta parte de la filtración glomerular. Mientras
que otros diuréticos pierden su eficacia a medida que el volumen de sangre alcanza
valores normales, los diuréticos del asa siguen siendo eficaces a pesar de la
eliminación del exceso de líquido extracelular. Los principales efectos colaterales de
estos agentes están en relación con su marcada actividad diurética que, en raras
ocasiones, puede causar disminución del volumen plasmático, colapso circulatorio,
disminución del flujo renal y del filtrado glomerular, y desarrollo de hiperazoemia
prerrenal. La alcalosis metabólica se debe a un gran aumento de la excreción
urinaria de iones cloruro, hidrógeno y potasio. Pueden aparecer hipopotasemia e
hiponatremia y en ocasiones se observan hiperuricemia e hiperglucemia, como con
los diuréticos tiacídicos. La reabsorción de agua libre está disminuida.
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Antagonistas de la aldosterona.
Las 17espironolactonas son estructuralmente similares a la aldosterona y actúan
en la mitad distál del túbulo contorneado y en la porción cortical del tubo colector
por inhibición competitiva de la aldosterona, bloqueando por tanto el intercambio
entre el sodio y el potasio e hidrógeno en los túbulos distases y colectores. Estos
agentes producen una diuresis de sodio y, en contraste con las tiacidas, el ácido
etacrínico y la furosemida, retienen potasio. Aunque en algunos pacientes con
insuficiencia cardíaca congestiva hay hiperaldosteronismo secundario, las
espironolactonas son eficaces incluso en los pacientes en los que la concentración
sérica de aldosterona está dentro de los límites normales. El Aldactone A se puede
administrar en dosis de 25 a 100 mg, 3 o 4 veces al día, por vía oral. El efecto
máximo de este régimen terapéutico no se observa hasta, aproximadamente, los
cuatro días. Las espironolactonas son más eficaces cuando se administran en
combinación con las tiacidas y los diuréticos del asa. Las acciones opuestas de
estos fármacos sobre el potasio urinario y sérico posibilitan la diuresis sódica sin
hiper ni hipopotasemia cuando se administra la espironolaciona combinada con uno
de los otros agentes.
BETABLOQUEANTES
Los bloqueantes de los receptores beta adrenérgicos son un grupo de drogas con
varias indicaciones clínicas. Los fármacos de este grupo difieren en características
farmacocinéticas y en la cinética de los diferentes órganos, algunos afectan con
mayor preponderancia órganos como el corazón o territorios como el bronquio,
dependiendo de las características de selectividad.
Los beta bloqueadores nacen de una estructura química muy similar a la de los
agonistas adrenérgicos. Derivados del Isoproterenol, que es uno de los primeros
sintetizados.
El receptor beta 1 y 2 al ser estimulados a través de proteína G estimula la
Adenilciclasa que aumenta el AMP cíclico que produce los efectos intracelulares
esperados. Estos beta bloqueadores lo que hacen es ocupar el receptor y esta
ocupación del receptor tiene características que vamos a mencionar más adelante.
Por ser bloqueadores tienen afinidad por el receptor pero no tienen actividad
intrínseca. Su efecto es consecuencia de la acción de otro sistema.
Evidencias recientes sugieren que existiría un receptor Beta 3 cardiaco quizás
medie una respuesta inotrópica negativa en la insuficiencia cardíaca Esta
respuesta inotrópica negativa implica la activación de una proteína G inhibitoria
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subtipo alfa 1 Con la producción de oxido nítrico, el cual conduce al incremento en
el monofosfato 3”5” guanidilciclasa. Atenolol y Metoprolol son cinco veces más
selectivos para Beta 1 Beta 2 y Beta 3
El Bisoprolol sería 15 veces más selectivo para Beta 1 que para Beta 2 y 31 veces
más Beta 1 que Beta 3. Carvedilol no es selectivo para ningún subtipo de
receptor Beta
Tabla N° 8 CAUSAS PREDISPONENTES DE HIPERTENSIÓN
POSTOPERATORIA
Dolor
Hipovolemia
Hipotermia
Retiro de la medicación crónica
Retiro del nitroprusiato
Estrés
Hipoxemia
Compromiso neurológico
Vejiga y/ o estómago distendidos
Existen varias clasificaciones para los mismos. Una de ellas puede ser por su
especificidad de acción sobre la población de receptores beta adrenérgicos.
Cardioselectividad: Implica una acción específica sobre receptores beta1 a nivel
cardíaco. No mejora la eficacia terapéutica, pero reduce la incidencia de algunos
efectos adversos, especialmente de tipo respiratorio y metabólico, ligados a los
receptores beta2. Importante por la trascendencia clínica que tiene.
No selectivos (beta 1, beta 2 y beta 3): Alprenolol, Naldolol, Oxprenolo,
Propranolol, Pindolol, Timolol. Carvedilol
Selectivos (beta 1, cardioselectivo): Acebutolol, Practolol, Metoprenolol,
Atenolol.
Existen dos características especiales que determinan el papel farmacológico y
toxicológico de los betabloqueantes a partir de la selectividad de acción sobre las
distintas poblaciones de receptores beta y su actividad intrínseca:
Actividad simpática mimética intrínseca (Actividad agonista parcial):
Supone que existe una estimulación beta adrenérgica previa al bloqueo. Esto
proporciona un tono simpático en reposo, pero que no suele tener repercusiones en
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condiciones clínicas normales. Algunos estudios han sugerido una menor tendencia
de los fármacos que poseen esta propiedad a producir alteraciones en los niveles
lipídicos sanguíneos.
La Actividad simpática intrínseca (ASI), del beta bloqueantes en algunos
casos pueden bloquear parcialmente los receptores y no se produce un bloqueo
total. El Pindolol es el que tiene la mayor ASI, disminuye la frecuencia cardiaca pero
en menor medida. Esto puede ser importante, en los pacientes que tiene una
frecuencia cardiaca menor de 55 y debemos indicar un beta bloqueo porque tiene
un IAM, en este caso estas drogas podrían ser una buena indicación
Tabla N° 9 Farmacodinamia de los beta bloqueantes más utilizados
Fármaco SelectividadASI AEM
P indolol beta 1+beta 2 +++ 0
Practolol beta 1 ++ 0
Alprenolol beta 1+beta 2 + +
Oxprenolol beta 1+beta 2 + +
Acebutolol beta 1 +/ +
Penbutolol beta 1+beta 2 +/ ¿?
Metoprolol beta 1 +/
Atenolol beta 1 0
Propranolol beta 1+beta 2 ++
Timolol beta 1+beta 2 0
Carvedilol Beta 1,2 y 3 0
El bloqueo de los receptores beta adrenérgicos periféricos puede estar
indicado en diversos cuadros. P roduce, en general, una respuesta
antihipertensiva marcada. Además, algunos fármacos del grupo desarrollan
también otros efectos clínicamente útiles: antianginoso, antiarrítmico, etc.
Los efectos terapéuticos de los betabloqueantes son debidos a uno o varios de las
siguientes acciones fisiológicas:
• Reducción del rendimiento cardíaco.
• Disminución de la liberación de renina.
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• Bajada general de la actividad del sistema nervioso simpático (tono
simpático).
• Reducción del retorno venoso y del volumen plasmático.
Tabla N° 10 Ubicación de los receptores
ÓRGANO
RECEPTORES
beta 1
RECEPTORES
beta 2
Receptores
Beta 3
Músculo liso
Arterial
(muscular,
coronarias)
Venoso
Bronquial
Uterino
Dilatador de iris
Relajación
Relajación
Relajación
Relajación
Relajación
Músculo estriado Aumento del temblor
Corazón
Nodo SA
Tejido de
conducción
Células
contráctiles
Aumento de la
frecuencia
Aumento de la velocidad
de la conducción y de la
automaticidad en focos
ectópicos
Aumento de la
contractilidad
Aumento de la
frecuencia
Inotropicos
negativos
Sistema nervioso
periférico
Estimulación de la
liberación de NA
Sistema nervioso
central
Inhibición de la
actividad de las células
de Purkinje
Inhibición de la
actividad cortical
noradrenérgica
Adiposito Estimulación
de la lipólisis
Células beta del
páncreas
Estimulación de la
secreción de
insulina
Aparato
yuxtaglomerular
Estimulación de la
secreción de renina
Glándula pineal Estimulación de la
liberación de melatonina
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Neurohipófisis Estimulación de la
liberación de ADH
Liposolubilidad
El concepto de liposolubilidad de los beta bloqueante puede determinar la
farmacocinética, los fármacos muy liposolubles como el Propranolol son fármacos
que:
q Se absorbe adecuadamente en el aparato gastrointestinal
q Se metabolizan en el hígado, con un efecto primer paso importante
q Atraviesa la barrera hematoencefálica y pasan al SNC
q Tienen vida media corta
q Se eliminan por el riñón, generalmente inactivos por la metabolización.
En el otro extremo encontramos al Atenolol beta bloqueante muy utilizado, que
tiene baja o baja liposolubilidad, va a tener una absorción digestiva no tan
importante, casi nada de paso hepático, con mayor metabolización, no atraviesa
prácticamente la barrera hematoencefálica mientras mas liposoluble sea el
medicamento más se va a eliminar por el hígado, mientras más hidrosoluble se va
a eliminar por el riñón.
Aplicaciones de los betabloqueantes
Bajo el punto de vista de la utilización terapéutica, todos los betabloqueantes
pueden considerarse igualmente efectivos en el tratamiento de la hipertensión
arterial, algunas arritmias, en la insuficiencia cardiaca y angina de pecho.
Las principales indicaciones de los betabloqueantes son:
q Profilaxis de la muerte postinfarto.
q Insuficiencia cardíaca.
q Arritmias cardíacas.
q Angina de pecho.
q Varices esofágicas sangrantes.
q Profilaxis de la migraña
q Hipertiroidismo.
q Ansiedad. El propranolol ha demostrado su utilidad en la prevención e
la ansiedad asociada a la actuación ante público; es decir, el "pánico de
escena". Reduce notablemente los síntomas somáticos y los temblores.
q Acatisia asociada al tratamiento con antipsicóticos.
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¿En qué paciente hipertenso es el beta bloqueante la droga de primera
elección?
Para bajar la presión arterial en los pacientes con angina de pecho un beta
bloqueante es la droga de primera elección. Aunque nosotros no tenemos la
evidencia, también parece razonable usar un beta bloqueante como la primera
opción en pacientes en quienes la droga puede usarse para tratar otras patologías
además de la hipertensión, ej. los pacientes con migraña recurrente frecuente o
pacientes con hiperactividad simpática, taquicardia de reposo, y palpitaciones.
Interacciones
El uso simultáneo con opioides barbitúricos y BDZ pueden potenciar la depresión
central por disminuir las catecolaminas cerebrales. Las interacciones más
frecuentes de estoas drogas son:
No debe administrarse junto con verapamilo. No se deberá comenzar el tratamiento
con uno de estos fármacos sin haber suspendido el otro, por lo menos 7 días antes.
Se deberá tener precaución en caso de asociación con antiarrítmicos de clase I,
como la disopiramida. La reserpina potencia su acción en asociación con
betabloqueantes.
En tratamientos conjuntos se deberá controlar al paciente para prevenir la
hipotensión o bradicardia excesiva. Puede indicarse con clonidina, pero teniendo
presente la potenciación del efecto bradicárdico. El uso de anestésicos por
inhalación con betabloqueantes puede aumentar el riesgo de depresión miocárdica.
Al indicarse con atenolol los hipoglucemiantes orales o insulina pueden potenciar su
efecto hipoglucémico. Los analgésicos antiinflamatorios no esteroides pueden
reducir los efectos antihipertensivos del propanolol; el uso simultáneo con
cimetidina aumenta el efecto betabloqueante por el incremento de la concentración
sanguínea, resultante de la inhibición de las enzimas hepáticas; el uso junto con
aminas simpaticomiméticas que tengan actividad estimulante beta adrenérgica
puede dar lugar a una mutua inhibición de los efectos terapéuticos; algo similar
puede ocurrir si se administran en forma simultánea xantinas con propanolol. El uso
simultáneo de DAINE, estrógenos o simpaticomiméticos pueden reducir los efectos
antihipertensivos. La cimetidina puede producir una acumulación del bloqueante de
los canales del calcio como resultado de la inhibición del metabolismo de primer
paso. Puede el propanolol aumentar la concentración sérica de digoxina. Pueden
potenciarse los efectos antihipertensivos con el uso de fármacos hipotensores. Los
analgésicos antiinflamatorios no esteroides, quinidina, salicilatos y anticoagulantes
derivados de la cumarina pueden producir cambios en las concentraciones séricas
de los fármacos libres no ligados.
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Contraindicaciones
Asma bronquial, insuficiencia cardíaca manifiesta, shock cardiogénico, bloqueo
aurículo ventricular de segundo o tercer grado y bradicardia sinusal (menos de 45
latidos por minuto). Shock cardiogénico.
Embarazo y lactancia. Se deberá tener presente que el atenolol atraviesa la barrera
placentaria. Niños. Insuficiencia cardíaca manifiesta, bradicardia sinusal.
Hipotensión severa. La relación riesgobeneficio se evaluará en presencia de
estenosis aórtica severa, insuficiencia cardíaca, shock cardiogénico, disfunción
hepática o renal e hipotensión leve a moderada.
Cuadro
PROPANOLOL Reacciones adversas y precauciones
Depresión del SNC (habitualmente reversible y leve),
Bradicardia menor de 50 latidos por minuto,
Disminución de lacapacidad sexual
Diarrea / constipación.
Mareos.
Confusión (especialmente en ancianos),
Alucinaciones,
Rash cutáneo,
Ansiedad o nerviosismo
Esmolol
El Esmolol es el más rápido del la nueva generación de beta bloqueantes, con un
comienzo de acción que permite un inmediato control del la frecuencia cardiaca y
del la presión arterial, una duración breve para el dominio terapéutico preciso, una
rápida reversibilidad y una marcada cardioselectividad para minimizar los efectos
colaterales. El esmolol es un agente bloqueante competitivo de los receptores beta
1 adrenérgicos. Es un antagonista beta 1 selectivo de muy corta duración de
acción; tiene pequeña en caso de tener alguna actividad simpaticomimética
intrínseca; y carece de acción estabilizante de membrana. El esmolol se administra
intravenosamente y se utiliza cuando es necesario un betabloqueo de corta
duración en pacientes críticos en los que los efectos adversos como bradicardia,
fallo cardiaco o hipotensión pueden necesitar la retirada rápida de la droga. 8
Para convertir y disminuir la respuesta ventricular en casos de fibrilación auricular
se recomienda una dosis inicial en bolo de 0.51.00 mg/kg seguido de una infusión
a razón de 50300 mcg/kg/min. La hipotensión y la bradicardia son los factores
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limitantes. El esmolol es efectivo en tratar episodios de la isquemia cardiaca aguda
aún en pacientes con relativa contraindicación para su uso como aquellos pacientes
con pobre función ventricular.
El esmolol disminuye la frecuencia cardiaca y disminuye la contracción miocárdica.
Esta respuesta depende del nivel de actividad del sistema nervioso simpático.
Durante el ejercicio o stress, los agentes bloqueantes de los receptores beta
adrenérgicos atenúan las expectativas de aumento de la frecuencia cardiaca pero
tienen un efecto modesto en el corazón en reposo. Los beta bloqueantes tienen
efectos significantes sobre el automatismo y ritmo cardiaco. Ellos reducen la
frecuencia sinusal; reducen la frecuencia de los marcapasos ectópicos; lentifican la
conducción en la aurícula y nódulo AV; y aumentan el periodo refractario del nódulo
AV. Altas concentraciones de algunos beta bloqueantes producen efectos parecidos
a la quinidina ("estabilización de la actividad de la membrana"). Esto no es visto
con el esmolol que carece de actividad de estabilización de la membrana. En la
presencia de beta bloqueantes en el ejercicio induce un aumento de la frecuencia
cardiaca y contractilidad atenuada, sin embargo el gasto cardiaco en menos
afectado por el aumento del volumen sistólico.
Los beta bloqueantes disminuyen los efectos de las catecolaminas sobre el consumo
de oxígeno miocárdico. El beta bloqueo puede ser útil en pacientes con enfermedad
coronaria por mejorar la relación entre la oferta y la demanda de oxígeno cardiaco.
Los beta bloqueantes reducen la presión sanguínea en pacientes hipertensos. El
mecanismo no es bien entendido y puede estar relacionado con el bloqueo de la
liberación de la renina del aparato yuxtaglomerular. También, los receptores beta
adrenérgicos presinápticos potencian la liberación de noradrenalina de las neuronas
simpáticas; sin embargo, la importancia de la disminución de la liberación de
noradrenalina para los efectos antihipertensivos es incierta.
Es un antagonista.
Metabolicamente, los antagonistas selectivos de los receptores beta 1 no
antagonizan la movilización de la glucosa en respuesta a la hipoglucemia pero
enmascara la taquicardia que se ve típicamente con la hipoglucemia negando al
paciente una signo importante de advertencia.
El esmolol tiene una vida media de 9 minutos La droga contiene un enlace ester y
es hidrolizada rápidamente en los eritrocitos. La vida media del metabolitoCOOH
es de lejos más larga (4 horas) y se acumula durante la infusión prolongada. Sin
embargo, este metabolito tiene una potencia muy baja como antagonista de los
receptores b adrenérgicos y se excreta en la orina. La iniciación y finalización del
bloqueo con esmolol es rápida con unos efectos pico hemodinámicos que aparecen
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dentro de los 610 minutos de la administración de la dosis de carga con una
disminución considerable del bloqueo beta dentro de los 20 minutos de detener la
infusión.
El esmolol esta indicado para el control de la frecuencia ventricular rápida en
pacientes con fibrilación auricular o fluter auricular en el periodo perioperatorio,
postoperatorio u otras circunstancias de emergencias donde el control a corto plazo
de la frecuencia ventricular es deseable con un agente de corta acción. El bloqueo
breve se indica también en la taquicardia sinusal no compensada. El bloqueo breve
se indica también para el tratamiento de la taquicardia e hipertensión que aparece
durante la inducción e intubación traqueal; durante la cirugía; en emergencias de
anestesia; y el periodo postoperatorio cuando esté indicado.
El esmolol está contraindicado en pacientes con bradicardia sinusal, bloqueo
cardiaco de primer grado, shock cardiogénico, o fallo cardiaco manifiesto.
Reacciones Adversas: La hipotensión sintomática aparece en el 12% de los
pacientes y puede verse hipotensión asintomática en el 25%. Esta hipotensión se
resuelve con la finalización de la infusión en el 63% de los pacientes y
recuperándose el 80% de los restantes pacientes dentro de los 30 minutos. El dolor
torácico, edema pulmonar, bloqueo cardiaco y síncope se informa en menos del 1
% de los pacientes. Otras reacciones adversas incluyen vértigo, somnolencia,
broncoespasmo, náuseas, vómitos, inflamación e induración en el lugar de la
inyección.
Beta bloqueantes de tercera generación
Los agentes de tercera generación (carvedilol, bucindolol, nebivolol) tienen la
ventaja de que producen reducción de la poscarga y tiene efecto vasodilatador. La
prominente acción vasodilatadora del carvedilol administrado por vía oral, provoca
síntomas ortostáticos al iniciar la terapia, la mayoría de los cuales son autolimitados
o pueden ser manejados con pequeñas dosis de diuréticos.
Estos síntomas ortostáticos no ocurren con el bucindolol porque es solo un ligero
vasodilatador.
Carvedilol
El carvedilol provee beneficios hemodinámicos a través de un balance en el bloqueo
de los receptores beta, que tienen un efecto dual, por un lado reducen el trabajo
cardiaco y por el otro producen una vasodilatación periférica. El carvedilol es
frecuentemente usado como mezcla racémica, carvedilol RS, consistiendo en igual
cantidad de carvedilol R, un alfa bloqueante, y carvedilol S, un alfa y beta
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bloqueante. El carvedilol R aumenta la frecuencia cardíaca durante el ejercicio y el
carvedilol S la disminuye, mientras el carvedilol RS disminuye la frecuencia
cardíaca durante el ejercicio y la presión arterial sistólica en el resto y durante el
ejercicio El carvedilol es un antagonista α y β adrenérgico no selectivo. Se
encuentra dentro de la familia de los fármacos simpaticolíticos postsinápticos. En
altas dosis el carvedilol ejerce actividad bloqueante sobre los canales de calcio.
También tiene propiedades antioxidantes significativas.El carvedilol inhibe la
generación de radicales libres de oxígeno y previene la oxidación de LDL, lo cual
invierte o reduce la captación de LDL dentro de la vasculatura coronaria. Esta
actividad antioxidante puede contribuir a los efectos cardioprotectores del
carvedilol. El carvedilol ha demostrado efectos favorables sobre los perfiles lipídicos
de pacientes hipertensos con dislipidemia.
Esta droga asegura una protección cardiovascular a través de sus acciones
antiproliferativas, antiaterogénica, antiisquémica, antihipertrófica y antiarrítmica.
Estas acciones son una consecuencia de sus potentes efectos antioxidantes,
disminución del metabolismo lipídico, glucosa, modulación de los factores
neurohormonales y modulación de las propiedades electrofisiológicas cardíacas.
Al reducir la frecuencia cardíaca disminuyen el metabolismo miocárdico, prolongan
el llenado diastólico y de esa manera el tiempo de perfusión, aumentando el flujo
coronario efectivo, y también se hace más eficiente la relación fuerzafrecuencia del
músculo cardíaco.
En los ensayos clínicos contribuyen a la reducción del infarto La reducción de las
arritmias supraventriculares y ventriculares a consecuencia de la disminución
simpática y de la isquemia miocárdica, como también una mejoría de la función
barorrefleja, podría contribuir a la reducción de la muerte súbita en la insuficiencia
cardíaca crónica.
La utilidad terapéutica del carvedilol en la insuficiencia cardíaca congestiva está
basada en una combinación de beneficios hemodinámicos y protección
cardiovascular.
Nebivolol
El nebivolol es un nuevo medicamento vasodilatador de acción prolongada,
bloqueante.
Adrenérgico selectivo de los receptores beta 1 cuya indicación es el tratamiento de
la hipertensión arterial esencial. se encuentra dentro de los denominados
cardioselectivos, como el , atenolol, betaxolol, bisoprolol, celiprolol y metoprolol. El
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nebivolol a diferencia de éstos, parecería no afectar la función ventricular izquierda
en hipertensos, e incluso se ha observado una mejoría de esta función en algunos
de los pacientes tratados.
El nebivolol es cardioselectivo que no posee acción estabilizante de membrana ni
presenta actividad simpaticomimética intrínseca. A diferencia del atenolol, reduce la
resistencia vascular periférica, por un mecanismo de relajación endotelial, que
parece mediado por el ácido nítrico. El nebivolol también presenta propiedades
vasodilatadoras que contribuyen al efecto antihipertensivo.
Tras su administración oral, el nebivolol alcanza un efecto antihipertensivo máximo
pasadas unas 6 horas. El medicamento es metabolizado en el hígado, habiéndose
identificado personas en las que se metaboliza de forma intensiva, mientras que en
otras, sufre una metabolización escasa; siendo la vida media variable de unas 8 y
27 horas, en unos y otros pacientes La dosis habitual es de 5 mg/día, administrada
preferentemente a la misma hora del día.
Entre los efectos adversos descritos del nebivolol se incluyen nauseas, vértigo,
fatiga, dolor de cabeza y palpitaciones; con menor frecuencia se han descrito
bradicardia, mialgia e impotencia. A diferencia de otros betabloqueantes, no se han
observado efectos de rebote o abstinencia tras la retirada del tratamiento en
pacientes hipertensos, si bien aun es necesaria una mayor experiencia sobre este
aspecto.
El nebivolol presenta un perfil de interacciones similar al de los demás drogas beta
bloqueantes, por lo que podría interaccionar de forma clínicamente significativa con
calcio antagonistas (verapamilo), antiarrítmicos, clonidina, digital, insulina y
antidiabéticos orales, anestésicos, y antidepresivos
El nebivolol es un antihipertensivo betabloqueante selectivo de los receptores
beta1, que presenta algunas diferencias respecto a los medicamentos de este grupo
disponibles con anterioridad, como por ejemplo no afectar negativamente la función
ventricular izquierda. No obstante, sería precisa una mayor experiencia clínica
publicada para establecer la significación clínica real que esto representa, así como
para identificar los pacientes seleccionados que pueden beneficiarse de este nuevo
tratamiento. Sería también deseable un mayor número de ensayos clínicos
comparativos frente a otras alternativas que han sido mejor estudiadas y que son
considerablemente más baratas.Materiales relacionados
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