Cristaloides versus Coloides

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ARTICULO DE REVlSION
Rev. Col. Anest. 23:255,1995.
Cristaloides versus Coloides
Frltz Gempeler.
Bernardo Robledo..
La mal llamada controversia coloide s vrs.
cristaloides tiene su inicio. no tanto en las diferen-
cias de sus propiedades como fluidos. sino en los
aspectos fisiológicos correspondientes a un pacien-
te con déficit agudo de volumen; de hecho hace
veinticinco años, la discusión estaba centrada en si
se debía administrar o restringir líquidos a dichos
pacientes; el doctor Shires1, argumentando la exis-
tencia del paso del líquido intracelular al espacio
intersticial y posteriormente a espacio intravascular
como mecanismo de reposición de pérdida de volu-
men, defendía la importancia de repletar el espacio
intersticial; mientras que el doctor Moore2, basaba
su hipótesis de restringir líquidos, en la muy cono-
cida respuesta hormonal al déficit de volumen; que
desencadenaba finalmente una retención de agua y
sodio.
Los resultados de los múltiples estudios durante
este largo período de tiempo han permitido, gracias
a las modernas técnicas de medición de las diferen-
tes categorías de líquidos corporales. colocar en
entredicho la importancia de la translocación de
espacio intersticial a intravascular. que en etapa
aguda en paciente crítico. no es más de 500 mI; este
volumen es sólo la mitad de lo aportado por el
reservorio venoso del organismo ante una pérdida
aguda de volumen.
Estos últimos resultados que nos muestra la
investigación médica, ponen en entredicho el pilar
del uso de los cristaloides como supletorio del volu-
men intersticial y nos hace replantear la utilización
de los cristaloides en el paciente hipovolémico.
Desde comienzos del siglo cuando se comenzó la
administración de líquidos para la reanimación del
shock. se inició la controversia de que ellos eran la
mejor alternativa.
Coriferencia presentada en el XXI Congreso Colombiano de
Anestesiologia- caU 1995.
Médico AnestesióIogo Hospital San Ignacio Santafé de Bogotá
.. Médico AnestesióIogo Clínica Palermo Santafé de Bogotá
Antes de la primera guerra mundial los cristaloides
eran los únicos líquidos seguros y disponibles para
la resucitación. porque los coloide s existentes pre-
sentaban múltiples reacciones adversas. pero du-
rante ésta cambió el manejo de los pacientes
traumatizados iniciándose la administración masi-
va de líquidos y a finales de la guerra se administra-
ba ya sangre total y el plasma como líquidos de
reanimación. teniendo como limitante la poca dis-
ponibilidad de sitios de refrigeración y las frecuentes
reacciones transfusionales.
En los siguientes veinte años los esfuerzos se
encaminaron en la búsqueda de un coloide natural
o sintético que fuera más estable y no tóxico.
El primer coloide natural producido fue la
albúmina. Durante la segunda guerra mundial se
mejoró la tecnología de los bancos de sangre. Utili-
zándose con mayor frecuencia los productos san-
guíneos. subvalorando la aparición de coloides sin-
téticos como los dextranos y la gelatina.
A partir de ese momento. en la posguerra. se
inició la actual controversia entre cristaloides y
coloides. creándose numerosas preguntas respecto
a la eficacia en la reanimación. efectos adversos y
costos. Estos interrogante s llevaron a múltiples
estudios clínicos y de laboratorio comparando los
cristaloides y los coloides. Sus resultados nos han
aportado importante información acerca de la
fisiopatología del shock. movimiento de líquidos en
los capilares y dinámica de los líquidos corpora-
les4.5.6.sin embargo las diferencias encontradas en
los resultados están determinadas por parámetros
como son: diseño. población. tipo de shock. severi-
dad del shock y sobre todo en la extensión de la
lesión en 'el endotelio.
Los estudios actuales se están enfocando más
hacia la expansión del volumen intravascular y sus
efectos sobre la presión aórtica así como la investi-
gación de las propiedades hemodinámicas.
farmacocinéticas, capacidad de producir aumento
en los volúmenes intravascular e intersticial tanto
255
Gempeler F¡Robledo B.
de los cristaloides como de los coloides4.s.6.y sobre la
importancia del edema tisular.
Los estudios de laboratorio concluyen lo siguien-
te:,
Procoloides
l. La reanimación con coloides lleva a una más
rápida y efectiva recuperación del déficit de volumen
intravascular. luego de hemorragia aguda7, permi-
tiendo un adecuado aporte de oxígeno a los tejidos
periféricos. por su capacidad de permanecer en
espacio intravascular y aún de comportarse como
expansor plasmático.
2. La reanimación con coloides previene la for-
mación de edema pulmonar al mantener la presión
oncótica intravascularB. la cual disminuye cuando
se utilizan los cristaloides los que disminuyen las
proteínas plasmáticas.
3. El edema periférico que se presenta luego de la
infusión de grandes volúmenes de cristaloides pue-
de alterar el aporte de oxígeno. el flujo capilar
periféric03, disminuye la velocidad de eritrocitos
capilares, heterogenicidad en la perfusión capilar.
prolonga la cicatrización, el transporte de nutrientes
a la célula9. prolonga la estancia hospitalaria. au-
menta la dependencia en el paciente al ventilador.
etc.
Pro crlstaloides:
l. La administración de cristaloides reemplaza
más eficazmente el déficit de líquido intersticial. que
se presenta luego de un shock hemorrágicolO.
2. El rápido equilibrio de líquidos entre el espacio
extravascular e intravascular luego de la renimación
con cristaloides. reduce la incidencia de edema
pulmonar al ser menos importante el aumento de
presión hidrostática intravascularll.
3. La administración de coloides (albúmina) au-
menta el "pool"de albúmina en el intersticio pulmonar
promoviendo el acúmulo de líquido en el espacio
intersticiall2. al aumentar la presión oncótica tisular.
Con los resultados anteriores es evidente que
existe un conflicto con respecto a los cambios fisio-
lógicos producidos con la reanimación con
cristaloides y coloides.
Los estudios clínicos concluyen lo siguiente:
l. Las soluciones isotónicas son efectivas en
mantener el volumen plasmático.
2. Los resultados observados referentes a la inci-
256
.
dencia de edema pulmonar utilizando ya sea
coloides ocristaloides. está determinada por la
severidad del grado de lesión del endotelio
pulmonar y no por las características de los
fluidos empleados3.
3. El principal determinante del movimiento de
agua hacia el intersticio pulmonar es el au-
mento de la presión hidrostática vascularl3,
con un papel menor de la presión oncótica
vascular pero como se comentó en el punto
anterior dependiendo completamente de la
integridad del endotelio pulmonar.
Lodescrito anteriormente son los resultados de la
mayoría de los estudios realizados en las últimas
décadas en la controversia cristaloides-coloides.
pero hay que tener en cuenta que la mayoría de
fueron realizados comparando albúmina con
cristaloides. primando su utilización sobre los otros
coloides, como dextranes. derivados del almidón y
gelatinas que poseen una farmacocinética distinta a
la de la albúminals.
Otro punto importante en la controversia son los
efectos secundarios como reacciones alérgicas o
anafilácticas así como los efectos de los coloides en
la coagulación.
La mayoría de los trabajos demuestran que los
cristaloides no presentan reacciones anafilácticas ni
tienen efecto alguno en la coagulación excepto el
producido por hemodilución. mientras que los
coloides tienen una alta incidencia de reacciones
anafilácticas e interfieren con los procesos de coagu-
lación.
Analizando los estudios, encontramos que estos
fueron realizados utilizando coloides del tipo de los
dextranes. derivados del almidón (Hetastarch) o la
albúmina, los cuales tienen dichos efectos secunda-
ríos. En cambio las gelatinas no alteran los procesos
de coagulación y además no se ha reportado ningún
tipo de reacciones anafiláticas que involucren reac-
ciones antígeno-anticuerpo, al utilizar las
poligelinasI6.17.
Es nuestro pensar que en la actualidad no se
puede decir cuál líquido es mejor entodas las
situaciones, pues la fisiopatología es distinta en los
diferentes cuerpos clínicos, por lo tanto se debe
individualizar la utilización de los cristaloides y los
coloides según el momento y el pacientelB.
Para poder decidir qué líquido utilizar es impor-
tante conocer la fisiopatología, entendiendo cuál es
el déficit que presenta el paciente. así como la
farmacocinética de cada uno de los líquidos de
reposición ya sea cristaloide o coloidesl9.
En resumen tenemos que desde hace casi un
siglose presenta la controversia entre los cristaloides
y los coloides. En la actualidad la utilización de cada
uno de estos líquidos de reposición se basa especial-
mente en la fisiopatología del cuadro clínico. así
comoen la farmacocinética de los líquidos a utilizar
y sus efectos secundarios; sin embargo la balanza
BIBLlOGRAFIA
Cristaloides y coloides.
parece inclinarse nuevamente y con muy buenos
argumentos hacia el lado de los coloides. ya que se
ha vuelto a hacer énfasis en la importancia del
edema intersticial provocado por el uso masivo de
cristaloides. como causante de un deterioro marca-
do en la función celular del individuo.
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