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28 South Florida Journal of Health, Miami, v.3, n.1, p.28-38, jan./mar., 2022. ISSN 2675-5467 Comité de seguridad del paciente: creado y liderado por instrumentadores quirurgicos Patient safety committee: created and leaded by perioperative nurses DOI: 10.46981/sfjhv3n1-005 Received in: February 14th, 2022 Accepted in: March 1st, 2022 Silvana Gallo Licenciada en Instrumentación Quirúrgica - Master en Gerencia y Administración de Sistemas y Servicios de Salud - Auditora en Calidad de Atención de la Salud - Experta y Diplomada en Calidad y Seguridad del Paciente. Institution: Universidad Favaloro Adress: Hipolito Yrigoyen 3659 - 15 B - 1208 - CABA - ARGENTINA E-mail: silvanagallo06@gmail.com 1 INTRODUCCION La experiencia que se presenta, proviene de uno de los 33 hospitales públicos del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, convocados a capacitarse en la temática de Seguridad del Paciente, describe la iniciativa y gestión de los Instrumentadores Quirúrgicos, quiénes no suelen ocupar posiciones centrales de liderazgo en Comités o Auditorías relacionadas al tema en la República Argentina. La Seguridad del Paciente forma parte de la gestión de calidad en salud. No existe calidad sin seguridad del paciente y dicha gestión se basa en el cumplimiento de estándares planificados y conducidos por líderes formados en el tema. La gestión de calidad se enriquece y toma fluidez al tomar en cuenta el importante concepto de “calidad con calidez”. La necesidad de alcanzar las metas internacionales de seguridad del paciente, es disparadora de una gestión multidisciplinaria, a fin de adaptar las organizaciones a una nueva cultura de seguridad. Si bien dicha necesidad es especialmente visible en la gestión privada, abrir y plantear la cultura de seguridad del paciente en las instituciones públicas, requiere de una gestión delineada por procesos administrativos complejos, el consenso de múltiples sectores con criterios amparados constantemente en limitaciones por carencias de recursos, en algunos casos influenciados por mitos y el crecimiento se ve parcialmente condicionado por el momento político vigente. El foco más importante sigue estando en la capacitación, como en todas las instancias de instrucción de las profesiones relacionadas a la medicina, siendo este factor el mayor consumidor de tiempo que condiciona la disponibilidad a trabajar en el diseño de guías de práctica clínica, protocolos, normas de procedimiento, el reporte de eventos adversos, y trigger tools. Es importante analizar la formación de los líderes, sus iniciativas y perseverancia. Ellos encuentran como gran dificultad la falta 29 South Florida Journal of Health, Miami, v.3, n.1, p.28-38, jan./mar., 2022. ISSN 2675-5467 de tiempo protegido para asistir a entrenamientos en el horario de trabajo y les resulta muy difícil, reservar un espacio para capacitarse. En lineas generales esto se debe al pluriempleo. La creación y progreso de un Comité que llegue a implementar las medidas en un hospital, forman parte de la iniciativa de la Dirección y su traslado a los distintos jefes de Departamento siempre siguiendo una línea jerárquica. Seguridad del paciente, es además una disciplina de incumbencia del Comité de Calidad. La situación que presenta este artículo, se llevó a cabo invirtiendo todos estos códigos de trabajo. 2 FUNDAMENTO La mejor gestión de Seguridad del Paciente, requiere de conocimientos sobre gestión de calidad y administración en salud, de lo contrario, se debilita el liderazgo. Es por lo tanto un aporte positivo, sumar conceptos básicos del tema durante los entrenamientos, no siendo excluyente a los fines de progresar en la cultura de seguridad. El liderazgo en Seguridad del Paciente, necesita del aporte de las competencias de los instrumentadores quirúrgicos, trabajando más allá de las áreas quirúrgicas. Aún la necesidad institucional de nuestras competencias y habilidades, no se encuentra lo suficientemente expuesta y lleva un cono de sombra de otras profesiones de la medicina. Resulta difícil de comprender el motivo por el cual nuestros colegas, se encuentran alejados de las posiciones de liderazgo en Gestión de Calidad y Seguridad del Paciente. Nuestra licenciatura es sustentada por tres pilares que la fundamentan: gestión, docencia e investigación. Tres espacios troncales para posicionarse en una institución, liderando la Calidad y/o la Seguridad del Paciente. No lo olvidemos, debemos conquistar esos espacios. Los hospitales públicos de la Ciudad de Buenos Aires, pertenecen a una línea de dependencia que comparten con otros hospitales y ha sido una actividad motivadora para el Comité de referencia, la formación de formadores en Seguridad del Paciente, de distintos hospitales del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. La búsqueda del contagio rápido de esta iniciativa, es parte de la responsabilidad social. En la República Argentina, el Liderazgo, Dirección, Jefatura, Auditoría y otras posiciones clave en “Calidad y Seguridad del Paciente”, son ocupadas por profesionales de salud sin antecedentes de que un I.Q se desarrolle en dicho rol. Las profesiones que ocupan los espacios de conducción y liderazgo son: Enfermeros - Médicos - Ingenieros - Bioingenieros - Bioquímicos - Farmacéuticos 30 South Florida Journal of Health, Miami, v.3, n.1, p.28-38, jan./mar., 2022. ISSN 2675-5467 - Otros no I.Q. La iniciativa de un grupo de colegas de un hospital del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, luego de haber creado un Comité de Seguridad del Paciente, alcanzó niveles de crecimiento y fortalezas que abren puertas a la posibilidad de transmitir hacia otras instituciones, la urgencia y el compromiso con el cambio de la cultura laboral, a fin de demandar mayor seguridad. Trabajadores de hospitales hermanos (igual línea de dependencia) se formaron con nuestro Comité y fueron asesorados en el tema por instrumentadores quirúrgicos. Vale destacar la gran necesidad de educación que persiste en los hospitales mencionados y la problemática alarmante como la lentitud del proceso. A fin de acelerar los procesos de instrucción, se acompañaron entrenamientos en servicio con el modelo de “aprender haciendo” sobre la siguiente base del aprendizaje organizacional, el cual se posiciona en: - Dominio personal - Modelos mentales - Visión Compartida - Trabajo en equipo - Pensamiento sistémico Es importante destacar que la formación del comité, surgió de la iniciativa de 3 instrumentadoras quirúrgicas, en una conversación informal analizando el altísimo y oculto precio que pagan los pacientes por hechos de inseguridad. Una de las integrantes del grupo, con formación y experiencia en calidad y seguridad, propone la creación del comité y así se traslada la propuesta a la Dirección Médica del hospital, generando este hecho la oportunidad de remarcar la importancia de la comunicación informal en una organización. Se considera regla de oro en la fundación de un Sistema de Gestión de Calidad y/o Seguridad del Paciente de una organización que la alta gerencia traslade la propuesta a todo el personal. En este caso se generó un Comité de Seguridad del Paciente (CSP) a cargo de personal de planta y la planificación de actividades, elevando la propuesta y solicitando cada aval a las autoridades, independiente del Comité de Calidad. El camino con la propuesta, fue de abajo hacia arriba en la pirámide jerárquica. El hospital contaba con un comité de calidad que por distintas razones no estaba funcionando, motivo por el cual consideramos que sería más operativo crear un comité de seguridad del paciente, que trabaje en forma independiente del comité de calidad, evitando así, retrasos y mayor burocracia. La capacitación tuvo que comenzar por conceptos muy básicos, por ejemplo: El personal de todas las áreas interpretabala seguridad del paciente como la forma de evitar violencia y robos. El Comité se constituye con Coordinadora – Sub Coordinadora y Secretaria, sumando luego agentes de los distintos sectores y profesiones, teniendo que responder a una importante carga administrativa en término de autorizaciones pudiendo fundarse formalmente luego de obtener el respaldo político y científico del CODEI (Comité de Docencia e Investigación) la Dirección del hospital, 31 South Florida Journal of Health, Miami, v.3, n.1, p.28-38, jan./mar., 2022. ISSN 2675-5467 el Ministerio de Salud del Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y el apoyo del Sindicato, siendo uno de los disparadores, la necesidad de mejorar indicadores en IACS (infecciones asociadas al cuidado de la salud). De todos modos, desde 2017 a 2020 fue mínimo el trabajo en conjunto entre el Comité de Control de Infecciones (CCI) y el de Seguridad del Paciente (CSP) vale considerar que en el CCI participaban en forma directa enfermeros representantes de la delegación gremial. Dicha situación no impidió el desempeño de actividades con iniciativas propias por parte del CSP, en prevención de IACS, ante el requerimiento del personal hospitalario. 3 METODOLOGIA Se convoca inicialmente a capacitaciones (sin disponer de una red informática que abarque a todo el personal) con carteles y avisos por servicio, convocando a un aula prestada por el servicio de cirugía, siendo muy baja la concurrencia. El CSP decide solicitar a la Dirección Médica que emita una directiva por escrito a todos los jefes de Departamento y disponga como obligatoria una capacitación en servicio que alcance a todo el personal, resultando muy difícil que los jefes de servicio asumieran que las clases serían dirigidas a todos los agentes sanitarios. Se inicia así un período intenso de capacitación y motivación durante 2017 a 2019: el CSP acude a los servicios con presentaciones presenciales y virtuales, logrando suficiente empatía como para informarse sobre eventos adversos y casi eventos, permitiendo este acercamiento trabajar con los agentes de cada servicio, hecho que lamentablemente se ve interrumpido luego con el advenimiento de la pandemia. La alta concurrencia a un curso organizado para el personal del hospital (además de las capacitaciones en servicio) y la necesidad de mayor cantidad de vacantes, deriva en la organización en conjunto con los representantes gremiales, de un curso abierto a todos los agentes de todos hospitales del GCABA, disponiendo el Sindicato de un auditorio para 1000 personas. La falta de experiencia en la acreditación, terminó en la inscripción de aproximadamente 800 personas asistiendo 450. Hecho que, estimulado por otorgar alto puntaje curricular, influyente en la categorización laboral, dejó expuesto el interés que manifestaron los asistentes, a dictar el curso en cada hospital, tarea que hoy está pendiente. La imperiosa necesidad de trabajar en la prevención de infecciones, generó acciones aisladas de mejora en algunos espacios del hospital, carentes de normativas y protocolos. Las mismas no se presentan en la tabla 2 y solo forman parte de las acciones correctivas del ejercicio diario mediante protocolos internos. La interrelación entre integrantes de distintos sectores para trabajar en los proyectos, permitió el avance y el fortalecimiento de la imagen del Comité en los distintos servicios y ante las autoridades del hospital. Cada especialidad enriqueció los distintos proyectos no solo por el aporte de los conocimientos, sino también por la diversidad de criterios y el demostrado trabajo en equipo. El personal administrativo, tuvo una importante intervención en el manual de identificación entregado a la Dirección del Hospital en el año 2020. El mismo abarcó la identificación 32 South Florida Journal of Health, Miami, v.3, n.1, p.28-38, jan./mar., 2022. ISSN 2675-5467 de pacientes, la asesora legal colaboró especialmente en la identificación de pacientes pediátricos y el binomio madre hijo. Con apoyo de cada jefe de servicio, se redactaron e incluyeron en el mismo manual, las directrices para la identificación de: especímenes para análisis de Anatomía Patológica, de muestras quirúrgicas para análisis de laboratorio e identificación del sitio quirúrgico. En cuanto a las capacitaciones de los médicos, contábamos con el prejuicio, sobre el bloqueo que a ellos superaría, por no querer aprender de instrumentadoras quirúrgicas y de hecho entrenamos una médica para tal fin. La carencia de tecnología también, en algunos servicios, era un argumento para no abordar temas de SP: “si no tengo barandas en las camas, no puedo trabajar en SP…” A medida que avanzamos con las capacitaciones, la respuesta de los médicos fue integradora y productiva. “…El choque cultural, ya que a los médicos les cuesta aceptar, que después de una vida dedicada al estudio y a los pacientes, su trabajo pudiera no tener calidad y terminan demonizando a quienes propugnan los cambios…” (Lemus y colaboradores; Administración Hospitalaria y de las Organizaciones de Atención de la Salud.) La Sub Dirección Médica apoyó al CSP, emitiendo una directiva a todos los jefes de departamento indicando reunirse con nuestro Comité y organizar capacitaciones en todos los servicios del hospital. Hay actualmente servicios en lista de espera para brindarles las clases de capacitación solicitadas por ejemplo por dermatólogos cirujanos generales y neurocirujanos. La disposición a trabajar en protocolos nos resultó sorprendente, especialmente en el servicio de traumatología. Las capacitaciones en servicio se desarrollaron sobre los siguientes temas: ENTRENAMIENTOS PRESENCIALES TEORICOS - Introducción a la Seguridad del Paciente. - Gestión del Error Humano. - Prevención de I.A.C.S. ENTRENAMIENTOS NO PRESENCIALES: - Cultura de Seguridad del Paciente. - Listados de verificación, políticas y protocolos. REUNION DE CIERRE: - Se revisan los temas aprendidos extra áulicos y consultas relacionadas al tema central. - Se reparten los formularios para reportes anónimos de eventos adversos o casi eventos que solo se entregan al personal que haya cumplido con las capacitaciones en Seguridad del Paciente. 33 South Florida Journal of Health, Miami, v.3, n.1, p.28-38, jan./mar., 2022. ISSN 2675-5467 - Se indica la ubicación de las urnas instaladas para dicho fin y se recomienda el uso del e mail donde reportar. Esta última actividad no tuvo respuesta, hecho que demuestra, la enorme distancia que hay entre la cultura de seguridad y la cultura punitiva que frena los reportes de eventos adversos. CAPACITACION ESPECIAL AL COMITÉ: Futuros capacitadores - Gestión de Calidad en Salud. - Auditoría y Calidad. - Gestión por Procesos. - Gestión del cambio. 4 RESULTADOS El CSP del hospital estuvo integrado por profesionales de la salud con distintas formaciones de grado y personal no graduado. En la tabla 1 se observan los cargos y formaciones de cada uno. .En cuanto a las actividades realizadas desde octubre 2017 a octubre 2018 se describe en tabla 2. En las tablas 1 Y 2 se visualizan resultados que se podrían categorizar como fracaso pero también casos de éxito. El primero refiere a que entre los integrantes del Comité hay una sola enfermera. Los intentos desempeñados para que enfermería comprenda la magnitud del problema de seguridad de nuestros pacientes y así concientizar a ese departamento en la necesidad de integrarse en las capacitaciones, evidentemente no han sido suficientes, a pesar de organizar entrenamientos según los propios lineamientos de la jefa de capacitación del sector, enfocando la formación de jefes de servicio como formadores en sus servicios. Se logró mayor adherencia de los enfermeros a la formación mencionada, ocupando el 15% de vacantes en el Curso de Seguridad del Pacienteabierto a hospitales. Si bien es absolutamente insuficiente, la atracción por los créditos que les otorga en su categorización laboral, nos demuestra que este factor es efectivo en relación a la convocatoria y se recomienda la explotación de este recurso. Los trabajos de integración final del curso, fueron disparadores de cuestionamientos como la validez del listado de verificación quirúrgica a través de una formal investigación y en el tema comunicación, buscando llegada mediante ilustraciones a los pacientes y familiares analfabetos, comprendiendo el crecimiento de esta población. En 2019, el CSP vota por la organización de un curso o capacitación en servicio exclusivo para enfermeros, dictado por un enfermero referente en el país en Seguridad del Paciente. Los proyectos más importantes sobre los cuales se trabajó en 2019 el CSP necesitando inmediatez: - Implementar el manual de identificación que especialmente trabaja sobre la Meta 1 entregado a la Dirección Médica en 2020. 34 South Florida Journal of Health, Miami, v.3, n.1, p.28-38, jan./mar., 2022. ISSN 2675-5467 - Monitorear los procesos relacionados a la Meta 1. - Concretar los proyectos inconclusos que se refieren en la tabla 2. - Trabajar como Meta 2: Comunicación; revisando los canales posibles y protocolizando la metodología ISBAR. - Destinar integrantes del comité, especialmente afectados a trabajar en comunicación en “PASES”: de guardia, de quirófano, de sala. - Continuar con la capacitación y asesoramiento mediante el curso abierto a hospitales del G.C.A.B.A. mediante la capacitación de capacitadores. - Capacitación diferenciada exclusivamente al Dto. De Enfermería. Tabla 1 NOMBRE Y APELLIDO FUNCION SERVICIO CARGO GALLO SILVANA INSTRUMENTADORA DTO. URGENCIA COORDINADORA PLASTINA CLAUDIA INSTRUMENTADORA OBSTETRICIA SUB COORDINADORA IBAÑEZ GLORIA INSTRUMENTADORA DTO. URGENCIA SECRETARIA BIASCIOLI CLAUDIA INSTRUMENTADORA DTO. URGENCIA VOCAL LEDESMA MARIAN INSTRUMENTADORA QUIR. CENTRAL VOCAL FALCONIER ANDREA MEDICA GINECOLOGA OBSTETRICIA VOCAL FERNANDEZ GABRIEL ADMINISTRATIVO ADMISION VOCAL FERNANDEZ MARCELA ENFERMERA PEDIATRIA VOCAL BAGLIETTO ALEJANDRA FARMACEUTICA ESTERILIZACION VOCAL CAPRA MARTA FARMACEUTICA FARMACIA VOCAL LOPEZ ANALIA ADMINISTRATIVA ADMISION VOCAL ROLDAN ALEJANDRA ADMINISTRATIVA COMPRAS VOCAL SCARFELATO PAOLA FARMACEUTICA FARMACIA VOCAL SERNA STELLA MARIS TECNICA DE LABORATORIO LABORATORIO VOCAL YESICA CALIGARIS TECNICA DE LABORATORIO LABORATORIO VOCAL 35 South Florida Journal of Health, Miami, v.3, n.1, p.28-38, jan./mar., 2022. ISSN 2675-5467 Tabla 2 5 CONCLUSIONES Consideramos exitoso el desarrollo de nuestras actividades, porque de acuerdo a nuestra planificación en menos de un año, solo accederíamos a educar algunos sectores, sin mayores avances en la gestión. Si bien la educación fue la apuesta más fuerte y necesaria, aún incompleta y que más tiempo consume, se acompañó con la gestión de proyectos que han ido surgiendo como necesidades en los servicios. Fue positivo abrir nuestra agenda a los espacios que necesitaron inmediatez para tomar algunas ORDEN PROYECTO SERVICIO QUE INTERVIENE ESTADO APROBACION 1 Identificación del sitio quirúrgico Traumatología Finalizado Comité y Traumatol 2 Implementación del LVQ Quirof. Central Finalizado Cirugía 3 Reporte de eventos adversos CSP Finalizado Sub Dirección 4 Id. de muestras quirúrgicas a AP Quirófano Central y Patología Finalizado Coord. Quir. y Jefe anatomía patol. 5 Id. de muestras quirúrgicas a Labor. Quiróf. Central y Laboratorio Finalizado Jefa laborat. Y Dir. Médica 6 Id. de pacientes de Urgencia Guardia y Admisión Avanzado Jefe Dto. Urgencia 7 Id. Binomio madre - hijo Obstetricia – Neonatología- Admisión Finalizado Jefes de obstetricia y neonatol. 8 Id. pacientes pediátricos Pediatría - Admisión Finalizado Jefa de Pediatría. 9 Id. óbitos, segmentos y RN muertos Guardia – Admisión - Legales Finalizado Dir. Méd. y Jefe Dto. Urgencias 10 Id. de pacientes en Cir. Ambulatoria Quirof.. Central y Admisión Finalizado Coord. Quiróf. Ctral. 11 Listado de verificación pre cirugía. Ambulatoria de O y T Traumatología Avanzado Jefe de Traumatol. 12 Listado de indicaciones para llegar a Cx. De O y T Traumatología Inicial Jefe de Traumatol. 13 L.V. de disponibilidad de recursos Qx. Pase de guardia Quiróf. guardia Avanzado Coord. Quir. y jefe Dto. Urgencias 14 Esterilización de Instrumental proveniente de las ortopedias EC - O y T – Neurocirugía. Quióróf.. Avanzado Jefa de esteriliz./Comité SP 15 Organización Curso de SP (CODEI-Ministerio – Inst. de la Carrera del personal) Comité de SP Finalizado Sub Direc./ CODEI / Inst. de la carrera 16 Capacitación en servicio Múltiples servicios en espera Lento Jefes de Servicios 17 Capacitaciones finalizadas Curso 2018/AP/PED./guardia sábado/Traumatol. Finalizado Jefes de servicio 18 Registro de Documentos Comité de SP Inicial Sub Dir. Médico 19 Conformación del manual de identificación Comité de SP Avanzado Jefes de Servicios y Dir.Méd. 20 Formación de integrantes del Comité p/ docencia Comité SP Inicial Coord. Comité SP 21 Reducción de la morbim. en la colocación. de sondas/nutrición enteral Cirugía Div. A Inicial Cirugía/Sub Dir. Méd. 22 Diseño guía de práctica recuento de gasas en Cirugía I. Q. Qx Central y Qx. De Guardia Avanzado Coord. Quir. Central/ Coord. Comité SP 36 South Florida Journal of Health, Miami, v.3, n.1, p.28-38, jan./mar., 2022. ISSN 2675-5467 medidas, sin considerarlo improvisación. Fue insuficiente la llegada intrahospitalaria al personal de enfermería, siendo un departamento clave para alcanzar todas las metas de seguridad. Las primeras actitudes a emprender deben centrarse en la intensidad y solidez de la capacitación del I.Q. que se disponga a una posición de liderazgo en Calidad y Seguridad del Paciente y la pérdida de los propios prejuicios que transmite el mercado laboral. No perder de vista que existen espacios académicos y de liderazgo, que se disputan a los I.Q. y que deben cuidarse observándolos con mayor atención. El despegue del grupo de colegas de referencia, tuvo todas las espinas que suelen encontrarse en una institución pública, aunque nada tuvo que ver con los recursos económicos, sino con la cultura y su escala de prioridades. La lentitud en las capacitaciones de los trabajadores, impidió un desarrollo más veloz de los proyectos. Capacitar capacitadores, es una herramienta que conlleva un alto alcance y requiere de alto grado de responsabilidad y organización. Los instrumentadores quirúrgicos no debemos quedarnos en el espacio de la enseñanza sino involucrarnos, con un grado de alto entrenamiento, en las posiciones de liderazgo y conducción para la implementación y control. La formación de instrumentadores quirúrgicos en seguridad del paciente, debe llevarse a cabo desde las primeras asignaturas de la carrera incluyendo los temas de seguridad en distintos espacios curriculares. Es por ello que se decidió realizar el traslado de toda la experiencia capitalizada y brindarlo en conocimientos a través de la docencia universitaria Al quedar expuesto el estado de conocimiento de los instrumentadores quirúrgicos en seguridad del paciente y la necesidad de las competencias de dichos profesionales en la implementación, se refuerza la inclusión en la Carrera de Licenciatura en Instrumentación Quirúrgica de la Universidad Favaloro, de clases teórico-prácticas que fomentan un aprendizaje significativo a través de resolución de problemas, por medio de la relación entre los contenidos y el alistamiento de los estudiantes para una futura integración a una cultura de seguridad.En las asignaturas: Fundamentos de la Instrumentación , Administración y Gestión de las áreas quirúrgicas, Fundamentos de la Organización de Quirófanos, Centro Quirúrgico de Urgencia y Emergencia, Sistemas de Gestión de Calidad en Centros Quirúrgicos, Control de Infecciones en Áreas Quirúrgicas , los alumnos trabajan mediante el empleo de herramientas de seguridad, mejora continua de procesos asistenciales, análisis de riesgo, ejercitaciones y presentación de proyectos relacionados a procesos defectuosos encontrados en los hospitales de práctica, adaptan listados de verificación y diseño de protocolos. Se resalta en los cursos con apoyo del laboratorio de competencias simuladas, la relación de este método de aprendizaje con el cuidado de los pacientes. Esta solidez en la formación de los estudiantes de Instrumentación Quirúrgica, en calidad y seguridad del paciente, aumenta las competencias de los futuros colegas, quienes tendrán una plataforma firme para nuevas capacitaciones que les permitan abarcar mayores espacios de liderazgo. 37 South Florida Journal of Health, Miami, v.3, n.1, p.28-38, jan./mar., 2022. ISSN 2675-5467 Un despegue sin techo, puede ocasionar la conformación de un Comité de Seguridad del Paciente creado y liderado por instrumentadores quirúrgicos en hospitales públicos, con estrategia y perseverancia derribando el mito de la imposibilidad por falta de recursos. Palabras clave: seguridad del paciente, capacitación, liderazgo, gestión, mercado laboral. 38 South Florida Journal of Health, Miami, v.3, n.1, p.28-38, jan./mar., 2022. ISSN 2675-5467 REFERENCIAS - cicsp.org / Foro Latinoamericano Colaborativo en Calidad y Seguridad en Salud. 11/9/18. - www.clicss.org/ Consorcio Latinoamericano de Innovación Calidad y Seguridad en Salud. 13/9/18 - www.who.int/patientsafety; W.H.O.: Organización Mundial de la Salud; 04/2018. - Lemus, J. D.; Aragüez y Oroz, V.; Lucioni, M. y colaboradores. Administración Hospitalaria y de las Organizaciones de Atención de la Salud. 2da. Edición. Ciudad de Buenos Aires: Corpus Libros Médicos y Científicos. Año 2014. - Ferrari, C.; Gestión de Calidad en Organizaciones de Salud; Edición1a: Consejo Profesional de Ciencias Económicas; Ciudad de Buenos Aires; 2011. - Galli, A.; Educación Médica: Saberes, Desafíos y Reflexiones; Edición 1ª; Impresión Latingráfica; Ciudad de Buenos Aires; 2020. - Rezzónico, R.; Menzica, C.; Rezzónico, M.; Auditoría médica y garantía de calidad de la gestión sanitaria; Ediciones Journal; Ciudad de Buenos Aires; 2016. - Social Construction: Basic Infraestructure in health, security and confort promotion for the population of Paripiranga/BA; Silva, J.L.; South Florida Journal of Healthcare, Miami; v.1; n.3; p: 54-56; jul/sept 2020 . ISSN 2675-5467. - Dhamanti I, Leggat S, Barraclough S and Rachman T. Factors contributing to under-reporting of patient safety incidents in Indonesia: leaders’ perspectives [version 1; peer review: 1 approved with reservations]. F1000Research 2021, 10:367 (https://doi.org/10.12688/f1000research.51912.1)First published: 10 May 2021, 10:367 (https://doi.org/10.12688/f1000research.51912.1)Latest published: 10 May 2021, 10:367 (https://doi.org/10.12688/f1000research.51912.1) - Bobish Kandy, Dr. Junior Sundaresh, "Scope of International Accreditation in Improvement of ?Quality of Care and Patient Safety? Overview", International Journal of Science and Research (IJSR), https://www.ijsr.net/get_abstract.php?paper_id=ART20175561, Volume 6 Issue 12, December 2017, 1038 – 1043. http://www.clicss.org/ https://doi.org/10.12688/f1000research.51912.1 https://doi.org/10.12688/f1000research.51912.1 https://doi.org/10.12688/f1000research.51912.1 https://www.ijsr.net/get_abstract.php?paper_id=ART20175561
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