ABC diagnostico diferencial en emergencia

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Contenido 
 
 
1 Inconsciencia y coma, un 
 Roger Dalton 
2 Dolor en la pantorrilla, 
 Francis Morris y Alan Fletcher 
3 Dolor en el Pecho - cardíaca, 
 Nicki Doddridge 
4 Fiebre alta, 
 Rachel Foster 
5 El sangrado vaginal, 
 Sian Irlanda y Selby Karen 
6 La debilidad transitoria, 
 Carole Gavin 
7 Dolor Abdominal - epigástrico, 
 Duncan Drury 
8 Dolor de cabeza agudo, 
 Tom Locker 
9 Conjunto de dolor agudo, 
 Rachel Tattersall 
1 0 Dolor en el Pecho - pleurítico, 
 Claire Jones, Kevin Gardner y 
1 1 Mareos, 
 Scott, Davison 
1 2 El paciente intoxicado, 
 Sue Croft 
1 3 El paciente en shock, 
 Arun Chaudhuri 
1 4 Palpitaciones, 
 Charles Heatley 
1 5 Dolor de espalda baja, 
 Richard Kendall 
1 6 Confusión aguda, 
 Steve Goodacre 
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1 7 Falta de aliento, 
Kevin Jones y Gardner Claire 
1 8 El colapso de causa desconocida, 
Peter Lawson 
1 9 Dolor abdominal, 
Suzanne Mason y Alastair Pickering 
 
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CAPÍTULO 1 
Inconsciencia y coma 
HISTORIA DEL CASO 
Un hombre de 57 años de edad, se encuentra en un estado inconsciente en su casa. Estaba en la cama cuando su esposa se fue a las 7.00 horas de la mañana 
para ir a trabajar. En su regreso a casa a las 3.45 de la tarde, todavía estaba en la misma posición en la cama, unrousable, incontinencia de orina, y la taza de té 
que ella le había dejado sin tocar fue. Él ha estado enfermo recientemente, y le recetó un tratamiento de antibióticos y la co-codamol de su médico de cabecera 
para una infección en el oído de descarga. Sufre de hipertensión, diabetes mellitus tipo 2 y la depresión de larga data. Su lista de medicamentos demuestra que se 
le ha recetado gliclazida 80 mg dos veces al día, atenolol 25 mg una vez al día, ramipril 5 mg una vez al día y 25 mg de amitriptilina una vez al día. Él no tiene 
alergias conocidas. Su esposa le informa de que ha tenido fuertes dolores de cabeza hace poco tiempo, pero que nadie más en casa ha estado mal. 
Pregunta: ¿Qué diagnóstico diferencial se tiene en cuenta de la historia? 
Este hombre está en estado de coma, que se define como "falta de respuesta unrousable '. Utilizando la herramienta de evaluación clínica 
objetiva, la puntuación de coma de Glasgow (ver Tabla 1.1), estado de coma se define como una puntuación de 8 o menos. Los pacientes con 
una puntuación entre 14 y 9 se define como tener conciencia alterada y aquellos con una puntuación máxima de 15 es normal, alerta y 
orientado. Al considerar un diagnóstico diferencial de la causa de la falta de respuesta de un paciente es importante considerar aquellas 
condiciones que son fácilmente reversibles primero. 
La hipoglucemia 
El paciente es un diabético conocido. La hipoglucemia o, menos frecuentemente, la hiperglucemia puede dar lugar a alteración de la conciencia 
y debe ser activa diagnosticada y tratada rápidamente. Una prueba de glucosa en la cama simple identificar las anomalías en los niveles de 
glucosa en la sangre y orientar el tratamiento adecuado. 
Es esencial que cualquier paciente con confusión, alteración de la conciencia, coma o signos neurológicos focales t iene su glucosa en sangre 
estimada como parte de la evaluación inicial. Los signos neurológicos que resultan de la hipoglucemia generalmente se resuelv en rápidamente 
con el tratamiento, aunque el hecho de no reconocer y tratar la hipoglucemia rápidamente puede conducir a daño neurológico permanente. 
 
 
Tabla 1.1 La puntuación de coma 
de Glasgow. 
Abrir los ojos 
 
Espontáneamente 4 
 
Para el habla 3 
 
Para el dolor 2 
 
Ninguno 1 
 
Respuesta verbal 
 
Orientada 5 
 
Discurso desorientado 4 
 
Palabras inapropiadas 3 
 
Sonidos incomprensibles 2 
 
Ninguno 1 
 
Motor de respuesta 
 
Obedece órdenes 6 
 
Localiza los estímulos 
dolorosos 
5 
 
La retirada del dolor 4 
 
Flexión al dolor 3 
 
Extensión al dolor 2 
 
Ninguno 1 
 
Recuadro 1.1 Los medicamentos que pueden afectar el 
nivel de conciencia 
• Alcohol 
• Los opiáceos 
• Las benzodiacepinas 
• Los antidepresivos tricíclicos 
• Las drogas de la calle, por ejemplo, ácido gamma-
hidroxibutírico (GHB) 
 
 Drogas y el alcohol 
El exceso de alcohol, con o sin otros medicamentos bajo receta o de ocio es la causa más frecuente de alteración de la conciencia y no 
reversibles rápidamente. De todas las drogas que afectan la conciencia de un paciente (véase el recuadro 1.1) los opiáceos son el único grupo 
que son fácilmente tratables. El exceso de opiáceos lleva al coma, y que amenaza la vida la depresión respiratoria, pero afortunadamente 
pueden ser tratadas con rapidez y eficacia por la naloxona, un antagonista. Los signos de intoxicación por opiáceos se observa en el Cuadro 
1.2. La naloxona se debe administrar a cualquier paciente con signos compatibles con intoxicación por opiáceos. 
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 Recuadro 1.2 Los signos de la ingesta de opiáceos 
• nivel de conciencia deprimido 
• frecuencia respiratoria deprimida 
• Las pupilas puntiformes 
• Los pinchazos trackmarks 
Recuadro 1.3 Los signos de los antidepresivos tricíclicos sobredosis 
 
• Sequedad de la piel y la boca 
• La retención urinaria 
• Taquicardia 
• Ataxia 
• Los movimientos de las extremidades desiguales 
• estrabismo divergente 
• Alteración del nivel de conciencia 
 
 
El exceso de opiáceos deben ser considerados en este hombre que ha tenido acceso a los simples analgésicos co-codamol, que es una 
combinación de paracetamol y la codeína de opiáceos. 
Del mismo modo sobredosis de amitriptilina, una causa común de coma, debe ser considerada a la luz de su depresión y el acceso a la 
medicación. Los signos clínicos de antidepresivos tricíclicos, la sobredosis se encuentran en el Cuadro 1.3. 
La hemorragia intracraneal 
Las causas vasculares de coma son comunes. Este hombre se sabe que tiene hipertensión, lo que lo coloca en riesgo de hemorragia 
intracraneal. Las características fundamentales de una hemorragia intracraneal son la aparición repentina de dolor de cabeza, alteración de la 
conciencia y signos neurológicos focales. Hemorragia intracraneal espontánea ocurre generalmente ya sea en el espacio subaracnoideo o en 
los ventrículos y la sustancia cerebral en sí dando lugar a una hemorragia subaracnoidea o hemorragia ya sea int ra-parenquimatosa, 
respectivamente (ver figura 1.1). 
Los ataques debidos a infarto cerebral suelen presentar de forma diferente a las hemorragias intracraneales. La diferencia más importante es 
que en la mayoría de accidentes cerebrovasculares conciencia no se vea afectada. Puede haber dificultades para comunicarse con el paciente, 
debido al nivel expresivo o receptivo disfunción phasia-, pero consciente de sí mismo no es a menudo alterado. En el infarto del tronco 
cerebral, que puede producir "encerrados en los síndromes de los pacientes son conscientes de su entorno, pero incapaz de responder o 
comunicarse, por lo que el paciente puede parecer en estado de coma. 
Infección 
La infección puede conducir al coma, ya sea una infección sistémica como en una enfermedad septicémica, o infección intracraneal, tales 
como meningitis o encefalitis. Los pacientes con meningitis o encefalitis, se pueden presentar en estado de coma, especialmente si hay 
aumento de la presión intracraneal. 
A menudo habrá una fase anterior caracterizada por síntomas sugestivos de irritación meníngea (rigidez de nuca, dolor de cabeza, fotofobia), 
los signos de aumento de la presión intracraneal (irritabilidad, alteración del nivel de conciencia, vómitos, convulsiones) y la infección (fiebre, 
letargo). Si Neisseria meningitidis es el microorganismo causal,la característica petequial / purpural erupción se observa en aproximadamente 
el 50% de los pacientes (ver figura 1.2), otros organismos pueden causar menos bien definidas las erupciones. Otros organismos causantes 
puede verse en la Tabla 1.2. 
El reconocimiento precoz de la posibilidad de meningitis es de vital importancia, como si no se trata, tiene una tasa de mortalidad cercana al 
100%. 
Este hombre tiene una infección en el oído de descarga que podría ser la fuente de infección intracraneal. 
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Figura 1.1 hemorragia intracraneal. Tomografía computarizada de un paciente con una extensa intra-parenquimatosa hemorragia. Intra-ventricular de sangre que se 
ve, como es la dilatación de los cuernos temporales de los ventrículos laterales que sugieren la hidrocefalia. 
 
Figura 1.2 erupción purpúrica. 
 
 
 
Tabla 1.2 Causas de la meningitis / encefalitis. 
Bacteriano Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, la 
listeria (ancianos), Haemophilus influenzae, la 
tuberculosis 
 
 
Viral Herpes simple, Coxsackie, la parotiditis, echovirus, el 
VIH 
 
Hongos Cryptococcus neoformans 
Otro Drogas (trimetoprim AINE), sarcoidosis, lupus 
eritematoso sistémico 
 
 
Recuadro 1.4 signos clínicos atípicos en estado de coma 
 
• Respuesta de abrir y cerrar sin avería 
• Los ojos cerrados activamente la celebración 
• activamente cerrar los ojos cuando se abre 
• La presencia del fenómeno de Bell (ojos en blanco en la cabeza 
cuando el observador abre los ojos) 
 
 
 
 
 
 
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Post-ictal estado 
Después de una convulsión generalizada, los pacientes pueden no responder como parte de un estado post-ictal. Por lo general, aunque el 
paciente puede estar en estado de coma inmediatamente después del ataque, su nivel de conciencia mejora rápidamente a los 30-60 minutos, 
momento en el cual por lo general son capaces de ofrecerle una historia de los acontecimientos. La evidencia de la incontinencia urinaria y 
mordedura de lengua con sangrado dentro o alrededor de la boca apoya e l diagnóstico pero no es diagnóstica. La duración del estado de 
inconsciencia de este hombre estaría fuera de armonía con un estado post-ictal. 
Sin embargo, el examen sería importante para buscar evidencia de la actividad convulsiva en curso (por ejemplo, hipertonía) como estado 
epiléptico puede ser una posibilidad. 
Psicógena estado de coma 
Psicógena coma es poco común y representa menos del 2% de los casos de coma y es estrictamente un diagnóstico de exclusión. En 
consecuencia, el paciente debe ser evaluado a fondo para comprobar si hay otras causas de alteración de la conciencia ya que las condiciones 
tales como la hidrocefalia y la disección de la arteria vertebral, en ocasiones han sido inicialmente etiquetado como psicógena. Hay una serie 
de características clínicas que pueden sugerir que el paciente está fisiológicamente despierto (véase el recuadro 1.4), pero ninguno podría 
decirse que es de diagnóstico. 
Las causas de la coma no sugerida por la historia 
Trauma 
Lesión en la cabeza es una de las causas más frecuentes de coma, pero la historia de este hombre no es sugestivo de una lesión intracraneal. 
Las causas estructurales 
Las causas estructurales de la coma son relativamente raros. Intracerebral con lesiones ocupantes de espacio provocar estado de coma, ya 
sea como resultado de su efecto de masa en el cerebro, o debido a la posición anatómica de la lesión. 
Con mucho, la causa más común de cerebrales ocupantes de espacio lesiones son los tumores, ya sea primaria o secundaria. Otras causas 
incluyen el absceso cerebral, los quistes (por ejemplo, la cisticercosis, la tercera ventriculares quistes coloides) y granulomas (sarcoidos is, por 
ejemplo, la tuberculosis). 
 
Recuadro 1.5 las causas metabólicas de coma 
• La hipoxia 
• hipercapnia (CO 2narcosis) 
• hipo-e hipercalcemia 
• Hipo-o hipernatremia 
• Uremia 
• La encefalopatía hepática 
• Enfermedad de Addison 
• Enfermedad de Cushing 
• hipo o hipertiroidismo 
• Hipopituitarismo 
 
Por lo general, lesiones ocupantes de espacio son los responsables de los síntomas de progresión lenta, aunque es posible que coma agudo 
que es causada por la hemorragia en una lesión ocupante de espacio. 
Intoxicación por monóxido de carbono 
Intoxicación por monóxido de carbono es una causa relativamente común de coma. La inhalación de humo, el humo de los aparatos de gas en 
mal estado y los humos de escape de automóviles son todas las posibles causas. Si la intoxicación es crónica, los síntomas prodrómicos, tales 
como la fatiga y dolores de cabeza pueden dar pistas sobre la causa. Es común que los miembros de una misma familia podrían verse 
afectados, y la falta de síntomas en su esposa sugiere que este no es el diagnóstico. 
Las causas metabólicas 
Otros metabólica causa no se mencionó anteriormente se listan en el Cuadro 1.5. 
 Caso la historia volvió a visitar 
En el interrogatorio posterior, la esposa del paciente confirmó que no había adoptado ninguna de las prescritas co-codamol o amitriptilina 
tabletas como las botellas se mantuvo lleno, y que no bebía alcohol. 
Tenían un monitor de monóxido de carbono interno, que había sido revisadas recientemente y estaba en perfecto funcionamiento. 
 
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Examen 
El examen del paciente le enseñó a tener una coma de Glasgow (GCS) de 7 (E2, M4, V1). 
El paciente tenía una vía aérea permeable y respiraba con una frecuencia respiratoria de 18 por minuto. 
No había olor a alcohol o acetona en su aliento. La auscultación del tórax no reveló ninguna anormalidad. Su frecuencia cardíaca fue de 94 
latidos / minuto y regular la presión arterial era 180/105 mmHg y la temperatura era de 36,2 ° C. Su nivel de glucosa en la sangre de cabecera 
fue de 6,2 mmol / l. 
No había signos externos de lesión en la cabeza, y el examen del tórax, abdomen y extremidades sin complicaciones. No hubo er upción 
visible. 
Sus alumnos eran del mismo tamaño y reactivas a la luz. Sus miembros eran por lo general hipotónica con reflejos bruscos en las 
extremidades superior e inferior derecho, con un upgoing reflejo plantar derecha. 
 
Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es el diagnóstico 
principal de trabajo? 
 
Principio de trabajo el diagnóstico - la hemorragia intracerebral 
La información clínica dada nos permite descartar un número de los diagnósticos diferenciales. 
El paciente no es hipoglucémico y no hay ninguna sugerencia de opiáceos o ingestión amitriptilina. Él es sin fiebre y no tiene evidencia de la 
enfermedad meningocócica. La historia del paciente de la hipertensión y la naturaleza aguda de la aparición de coma sugieren fuertemente una 
causa vascular, como una hemorragia intracerebral. 
Administración 
Este hombre está en estado de coma y requiere de una urgente tomografía computarizada. A medida que sus GCS es de 7, la vía aérea es 
vulnerable y que requiere una vía aérea definitiva. La intubación y la venti lación se requiere. Sin gestión específica se requiere para controlar 
su presión arterial en este momento. 
Resultado 
Una tomografía computarizada del cerebro del paciente mostró una hemorragia intracerebral grande, con la sangre intraventricu lar e 
hidrocefalia. Consejos neuroquirúrgica urgente se solicitó, pero por desgracia este hombre murió durante una operación para drenar su 
hidrocefalia. 
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CAPÍTULO 2 
Dolor en la pantorrilla 
HISTORIA DEL CASO 
Un hombre de 43 años de edad se presenta con dolor e inflamación en la pantorrilla derecha. Tres días antes de que él era consciente de las molestias y calambres 
en la pantorrilla derecha asociada con un poco de hinchazón. Tomó el paracetamol, pero siguió los síntomas. En el día de la presentaciónque había resbalado al 
salir de la ducha y ha desarrollado una sensación de tirón en la parte posterior de la pierna asociado con un aumento repentino en la cantidad de dolor y por lo tanto 
que ahora camina con una cojera. En el pasado había sufrido con la colitis ulcerosa, que se controló con salazopirina, y había recibido recientemente un curso de 
ciprofloxacina para orquiepididimitis. Él es un fumador, pero no hay otro antecedentes personales de interés. Niega cualquier otro síntoma. 
Pregunta: ¿Qué diagnóstico diferencial se tiene en cuenta de la historia? 
Hay una variedad de causas de dolor en la pantorrilla que se pueden dividir en los de inicio súbito, que con frecuencia tienen un origen 
músculo-esquelético, y las de un inicio insidioso, que incluyen las condiciones importantes, como la trombosis venosa profunda (TVP). 
Becerro de una lesión muscular 
Uno de los problemas más comunes que dan lugar a dolor agudo súbito en la pantorrilla es un desgarre de la cabeza medial del músculo 
gastrocnemio (Figura 2.1). Esta lesión es más común en los hombres y por lo general se produce en aquellos individuos que no están 
acostumbrados al ejercicio regular. La lesión se produce cuando la pierna se carga y la persona está involucrada en actividades tales como 
correr por una pendiente, saltando o de repente empujar, como en el funcionamiento de un autobús. Un chasquido audible o lagrimeo 
sensación se puede sentir en la cara superior interna de la pantorrilla causando que el individuo se quejan en ocasiones de ser golpeado por 
un objeto volador o un golpe por detrás. La pantorrilla del paciente de repente se vuelve doloroso y la carga completa es difícil. 
El examen clínico revela sensibilidad localizada en la cabeza medial del músculo gastrocnemio, que puede estar asociada con un poco de 
hinchazón. Los moretones y la decoloración tiende a aparecer días después, cuando se tiene una tendencia a seguir bajando por la pierna 
hasta el tobillo. 
 
Figura 2.1 Dibujo anatómico de los gemelos y el músculo plantar. 
Plantar la ruptura 
El músculo plantar es una estructura vestigial que comprende una barriga pequeña muscular y un tendón largo. La rotura de esta estructura 
también se producirá de repente y dolorosamente pero a diferencia de la lesión mucho más común gastrocnemio los hallazgos clínicos son 
mucho menos específico, por lo tanto, esto no es un diagnóstico que será evidente en el examen clínico. 
La lesión del músculo plantar es el diagnóstico que se está por lo general queda cuando todas las otras causas comunes de dolor en la 
pantorrilla súbita han sido excluidos. 
 
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Ruptura de quiste de Baker 
Un quiste de Baker es una evaginación de la membrana sinovial de la articulación de la rodilla que se produce en las personas con artritis 
inflamatoria o degenerativa (ver Figura 2.2). Los pacientes pueden estar conscientes de que han desarrollado un quiste de Baker, debido a una 
plenitud en la fosa poplítea detrás de su rodilla. Cuando los líquidos se filtra fuera de la membrana sinovial en el músculo de la pantorrilla que 
despierta una intensa respuesta inflamatoria que da lugar a la aparición repentina de dolor y la hinchazón. 
 
 
Figura 2.2 Diagrama que muestra un quiste de Baker. 
 
En un caso típico, el paciente se quejará de dolor recurrente, rigidez e hinchazón de la articulación de la rodilla y en ocas iones se dan cuenta 
de cómo sus síntomas de la rodilla y signos de mejorar en el tiempo casi igual que el dolor y la inflamación se desarrolla en su pantorrilla. El 
momento de ruptura se puede sentir como un dolor agudo detrás de la rodilla cuando el paciente está involucrado en actividades que 
aumenten la presión dentro de la articulación, por ejemplo, en cuclillas, o, alternativamente, la fuga se puede producir de forma más insidiosa 
que da lugar a dolor e inflamación en la pantorrilla que pueden parecerse a la aparición de una trombosis venosa profunda. 
En algunos pacientes hay un derrame articular y / o una plenitud obvia detrás de la articulación de la rodilla evidentes a la palpación. Sin 
embargo, la ausencia de estos hallazgos clínicos no excluye el diagnóstico. 
La ruptura del tendón de Aquiles 
La rotura parcial o completa del tendón de Aquiles se produce de repente. Al igual que con una lesión en el músculo de la pan torrilla, el 
paciente puede creer que ha sido golpeado por detrás por un objeto o una patada. El sitio usual de la ruptura del tendón de Aquiles, sin 
embargo, es de aproximadamente 6 cm por encima de su inserción en el hueso del talón y por lo tanto el lugar del dolor y el malestar es muy 
distinta de la de una lesión en el músculo de la pantorrilla (ver figura 2.3). 
En un caso típico habrá una diferencia palpable en el tendón de Aquiles asociada con inflamación en el sitio de ruptura. La ruptura se confirmó 
clínicamente mediante la realización de la prueba de presión de ternera (ver figura 2.4). Cuando positivo, exprimiendo el ternero no produce 
movimiento de flexión plantar en el tobillo cuando se compara con el lado normal. 
El paciente todavía tiene la capacidad de flexión plantar activa el pie, aunque debido a la presencia de otros tendones intactos como tibial 
posterior y flexor largo del dedo gordo, a pesar de la flexión plantar será débil. El paciente también conserva la capacidad de pararse en puntas 
de pie al estar de pie sobre ambos pies, pero no pueden ponerse de puntillas con el pie afectado solo. 
 
 
Figura 2.3 Anatomía de dibujo de la ruptura del tendón de Aquiles. 
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Figura 2.4 La prueba de compresión de la pantorrilla. 
 
Figura 2.5 Una trombosis venosa profunda. 
 
La trombosis venosa profunda 
Los signos y síntomas de la trombosis venosa profunda se relaciona con el grado de obstrucción y la inflamación de las venas involucradas. En 
contraste con las lesiones musculares de la pantorrilla, el inicio suele ser insidioso, con dolor, sensibilidad e hinchazón en desarrollo durante 
varios días. 
Muchos de los signos no son específicos, pero el edema de la pierna afectada es uno de los hallazgos más constantes (ver Figura 2.5). 
Enrojecimiento y calor pueden estar presentes sobre el área de la trombosis y como resultado, el diagnóstico diferenc ial de una TVP implica 
con frecuencia la celulitis. La TVP es ligeramente más común en los hombres y las personas mayores de 40 años. 
Los factores que promueven la estasis venosa, lesión de la pared vascular o son pro-trombótico (la tríada de Virchow) hacen que las personas 
susceptibles a 
el desarrollo de trombosis venosa profunda. Algunos ejemplos son la inmovilidad prolongada, cirugía mayor, trombofilias. 
Otras causas de dolor en la pantorrilla, no sugerida por la historia 
Dolor que se irradia desde la parte posterior 
Los pacientes con síntomas radiculares asociados con problemas de espalda degenerativas pueden presentar lo que parece ser do lor en la 
pantorrilla aislado. La falta de signos localizados, aparte de la sensibilidad o hipersensibilidad, una historia de problemas de espalda y las 
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conclusiones que los síntomas son exacerbados por la elevación de la pierna recta haría todo apunta a un diagnóstico de dolor referido desde 
la parte posterior. 
Tromboflebitis 
Sensibilidad discreta y el hilo, como bultos que cubre la vena superficial puede dar lugar a la queja de dolor en la pantorrilla. Recuerde, sin 
embargo, que la tromboflebitis superficial en ausencia de las venas varicosas es un factor de riesgo para trombosis venosa profunda. 
Aneurisma poplíteo 
Una hemorragia contenida de un aneurisma poplíteo en el músculo de la pantorrilla puede dar lugar a la aparición repentina de dolor y las 
molestias que se pueden presentar de una manera similar a un desgarro muscular de la pantorrilla o un quiste de Baker roto.Esta es una rara 
complicación de la enfermedad aneurismática. El diagnóstico se debe considerar si un paciente se presenta con la aparición repentina de dolor 
en la pantorrilla, en asociación con un aneurisma poplíteo. 
Insuficiencia arterial 
Es bien sabido que la insuficiencia arterial crónica da lugar a dolor en la pantorrilla con el esfuerzo, que se alivia con el reposo. Insuficiencia 
arterial aguda dará lugar a dolor en reposo, aunque estos síntomas rara vez se aísla en la pantorrilla. Por lo tanto, la insuficiencia vascular 
aguda por lo general no forman parte del diagnóstico diferencial de dolor en la pantorrilla. 
Celulitis 
La celulitis da lugar a rojo, baja de las piernas de licitación, dolorosa, hinchada, pero como con la insuficiencia arterial de la condición rara vez 
se aísla en la pantorrilla. Dada la forma no específica en la que pueden presentar TVP, la celulitis es frecuentemente considerada en el 
diagnóstico diferencial de esta condición, pero no en el diagnóstico diferencial de dolor en la pantorrilla aislado. 
Caso la historia volvió a visitar 
Revisando los síntomas de presentación, el diagnóstico no es inmediatamente obvio. La historia de este hombre no es del todo compatible con 
una lesión muscular de la pantorrilla como tres días antes del dolor repentino y se quejó de inflamación y sensibilidad en la pantorrilla. El inicio 
insidioso de dolor y la inflamación en la pantorrilla sugiere que la fuga de un quiste de Baker o TVP debe ser considerado. 
Él tiene un factor de riesgo menor en la colitis ulcerosa, pero sin factores de riesgo importantes para una trombosis venosa profunda, aunque el 
hecho de que él está tomando ciprofloxacino (que se asocia con la rotura espontánea del tendón de Aquiles 
Examen 
El examen clínico revela que no hay limitación obvia de movimiento de la articulación de su rodilla derecha, dolor, sensibilidad o derrame. Su 
temperatura es normal. 
No hay sensibilidad localizada en la cabeza medial del gastrocnemio su músculo ni contusiones en la pantorrilla. La prueba de compresión de 
la pantorrilla revela que su función de tendón de Aquiles está intacto y no hay déficit neurovascular. 
Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es el diagnóstico 
principal de trabajo? 
Los principales motivos de trabajo - trombosis venosa profunda 
Administración 
Dada la forma no específica en la que una TVP pueden presentar y el hecho de que un número de condiciones pueden dar lugar a síntomas 
similares, la investigación de un paciente con una posible TVP es informado mediante la evaluación de su probabilidad pre-prueba. 
La guía de los pozos de predicción clínica (ver Tabla 2.1) o una modificación de la misma se utiliza con frecuencia. En esta guía se utiliza un 
número de factores de riesgo y los hallazgos clínicos para permitir que el paciente se clasifica como alta o baja probabilidad de TVP. Es 
importante anotar cuando un paciente utilizando una guía que se preste la debida atención a cualquier diagnóstico alternativo que es como, o 
más, es probable que una TVP. Es importante que esta categoría se evalúa correctamente para evitar que el paciente que está siendo dado un 
falsamente alta probabilidad pre-prueba resultante en ellos se realizaron investigaciones innecesarias. 
Ahora es también una práctica común para medir los D -dímeros en los niveles de alguna de las personas con bajo riesgo de TVP. D -dímero 
fragmentos están presentes en la formación de coágulos frescos y en los productos de degradación de la fibrina y, por tanto e levada en 
muchas de las condiciones en que desarrollan coágulos de sangre, incluyendo trombosis venosa profunda. La combinación de la probabilidad 
pre-test y el D -dímero resultado ayudar a informar a la estrategia de investigación. 
 
 
 
 
 
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Tabla 2.1 probabilidad pretest de evaluación de la TVP 
Las características clínicas Puntuación 
Malignidad (tratamiento en curso en los últimos 6 meses o 
paliativo) 
1 
Parálisis, paresia, la integridad física inmovilización con yeso 
reciente baja 
1 
Recientemente en cama> 3 días o cirugía mayor dentro de las 
12 semanas 
1 
Toda la pierna hinchada 1 
Sensibilidad localizada a lo largo de la distribución del sistema 
venoso profundo 
1 
Diámetro de la pantorrilla más de 3 cm mayor que la pierna 
asintomática 
1 
Picaduras edema (limitado a la pierna sintomática) 1 
Colaterales venas superficiales (no varicosas) 1 
Una TVP anterior documentado 1 
Diagnóstico alternativo al menos tan probable como el de TVP -2 
Probabilidad pretest d e l a trombosis venosa profunda 
 
Improbable: 1 o menos probable: 2 o más 
 
 
Figura 2.6 Algoritmo para la investigación de la sospecha de trombosis venosa profunda: Aplicación del modelo clínico a la probabilidad pre-test. 
 
La forma más común de imágenes utilizados para identificar una trombosis venosa profunda es la ecografía dúplex que tiene una sensibilidad 
para la TVP proximal la vena del 97% y un valor predictivo negativo del 95%. Pletismografía de impedancia es una alternativa técnica no 
invasiva utilizada en algunos centros. Venografía, que es invasivo, no se realiza a menudo hoy en día, y ahora sólo se considera en pacientes 
de alto riesgo, cuando los exámenes de ultrasonido no han sido concluyentes. Una alternativa a la angiografía por resonancia magnética 
venografía es que es caro, aunque cada vez más disponibles. Una estrategia de investigación se ve en la Figura 2.6. 
La ecografía es muy útil en el diagnóstico de otras causas de dolor en la pantorrilla, sobre todo quiste de Baker y la ruptura del tendón de 
Aquiles. 
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Los análisis de sangre rara vez son útiles para ayudar a un diagnóstico, aunque algunos puntos planteados recuento de leucocitos hacia la 
celulitis. 
Resultado 
Este hombre se consideró que tenía una probabilidad pre-test de dos en la pantorrilla estaba hinchada y no había sensibilidad en el sistema 
venoso profundo. No había un diagnóstico claro sí y por lo tanto el menos dos categorías no se aplica en este caso. Además, su D -dímero fue 
elevado. 
Una ecografía dúplex reveló un coágulo de sangre no oclusivo en la vena femoral superficial del muslo. 
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CAPÍTULO 3 
Dolor en el Pecho - cardíaca 
HISTORIA DEL CASO 
Un hombre de 47 años de edad se presenta con dolor en el pecho. Se ha dado cuenta de que el dolor en las últimas semanas a una actividad extenuante. Él 
describe un dolor en el centro de su pecho asociado con disnea leve. El paciente notó por primera vez el dolor, mientras que subirse a una escalera en el trabajo. 
Desde entonces se ha producido en varias ocasiones, mientras que subiendo la colina con sus quioscos de prensa locales. Esta mañana estaba jugando al fútbol 
con su hijo cuando empezó. Fue un poco más grave que de costumbre y esta vez tenía un dolor en el hombro izquierdo. Por lo general, el dolor se resuelve 
rápidamente cuando deja de hacer lo que está haciendo. Esta mañana ha durado unos 30 minutos. Él trabaja como obrero en una obra y esta semana se ha estado 
moviendo losas pesadas. Dejó de fumar hace 2 años después de que su padre murió de un ataque al corazón. Él bebe de 40 unidades de alcohol por semana y 
tiene un paquete de 15 años de historia de tabaquismo. Su médico de cabecera hace poco él se inició el lansoprazol 15 mg después de que él se quejaba de una 
sensación de ardor en el pecho. El dolor se le prescribió esto por un poco diferente. Era más bien una sensación de ardor en la cama por la noche. Esto ha 
disminuido un poco desde que comenzó el tratamiento. Él todavía se pone síntomas ocasionales, sin embargo, después de excederse en los alimentos ricos. 
Pregunta: ¿Qué diagnóstico diferencial se tiene en cuenta de la historia? 
El diagnóstico diferencial del doloren el pecho es muy amplio, con muchas causas posibles (véase el recuadro 3.1). Con una historia clínica 
meticulosa por lo general es posible reducir el diagnóstico, y en este caso tres diagnósticos diferenciales son prominentes. 
Angina de pecho 
Dolor en el pecho merecidamente recibe tanta atención e importancia debido a la cardiopatía isquémica (CI) a menudo se manifiesta con este 
síntoma. Desafortunadamente, los síntomas clásicos de la central, trituración dolor en el pecho que se irradia hacia el cuello, la mandíbula y el 
brazo izquierdo no siempre son obvios. Los pacientes a menudo describen una "fuerte" dolor y el dolor se puede sentir en el epigastrio o el 
brazo izquierdo. Es frustrante, algunos pacientes con una clara evidencia de la CI no tiene ningún síntoma en absoluto. Por lo general, el 
diagnóstico de la angina de pecho se produce cuando el dolor se desarrolla en el esfuerzo, y se instala con el resto. Dolor que se enciende al 
resto, está empeorando rápidamente, o está relacionado con cambios en el ECG de daño miocárdico por lo general representa un síndrome 
coronario agudo. Esto solía dividirse en angina inestable e infarto de miocardio, pero es normal ahora a considerar todas estas condiciones tan 
diferentes puntos de un espectro de enfermedad arterial coronaria. 
Para ayudar con el diagnóstico, los factores de riesgo para la cardiopatía coronaria se debe buscar (véase el recuadro 3.2). La probabilidad de 
cardiopatía isquémica aumenta cuando tres o más factores estén presentes. La historia indica que otra de las causas debe ser considerado 
cuidadosamente, pero la conclusión es que la CI debe ser un diagnóstico principal para la exclusión inicial en la mayoría de los casos de dolor 
torácico indiferenciado. 
 
 
Recuadro 3.1 Causas de dolor en el pecho 
 
Cardíaco Respiratorio 
 
• Angina de pecho • Neumotórax 
 
• El síndrome coronario agudo • Neumonía 
 
• La miocarditis / pericarditis • La embolia pulmonar 
 
• Arritmia • Neoplasia 
 
• prolapso de la válvula mitral • La hiperventilación 
 
Gastrointestinal Trastornos musculoesqueléticos 
 
• El reflujo gastroesofágico • tensión muscular 
 
• Enfermedad de úlcera péptica • el pecho directo lesiones de la 
pared 
• Pancreatitis • Fractura de costillas 
 
• hepatobiliar • La costocondritis / Tietze 's 
disease 
Vascular Otro 
 
• disección de la aorta torácica • El herpes zoster 
 
Cuadro 3.2 Factores de riesgo para la cardiopatía coronaria 
• Fumar 
• Edad avanzada 
• Hipercolesterolemia 
• Hipertensión 
• La diabetes mellitus 
• El sexo masculino 
• La obesidad abdominal (índice cintura-cadera) 
• Historia familiar 
 
 
 
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El examen físico generalmente es normal, pero es importante si las señales indican la estenosis aórtica o miocardiopatía hipertrófica (soplo 
sistólico de eyección, alteraciones del pulso de caracteres). 
 Dolor en el pecho Musculoesqueléticas 
Dolor en el pecho musculoesquelético es común, pero debido a los riesgos asociados a ella son pequeños, el diagnóstico se hac e 
generalmente cuando otras causas más graves han sido excluidos. Los antecedentes de lesión o esfuerzo desacostumbrado es importante y 
costocondritis puede estar asociado con síntomas sistémicos enfermedad viral. El examen puede mostrar sensibilidad reproducib le de la pared 
torácica o dolor en el movimiento. Tenga en cuenta que al pulsar en la pared torácica por lo general se siente dolor en las personas normales, y 
uno debe ser muy claro acerca de la relación de la rotación torácica con el síntoma del dolor que presenta. 
El reflujo gastroesofágico 
Otra causa común de dolor en el pecho, este se describe clásicamente como una sensación de ardor detrás del esternón, agravado por la 
postura en decúbito supino. Está vinculado a la ingesta de alcohol, la obesidad, y medicamentos anti-inflamatorios. La nicotina también 
aumenta la incidencia de reflujo que causa la relajación del esfínter esofágico inferior. Por desgracia, hay muchas similitudes entre el dolor de 
reflujo gastro-esofágico y la CI, el reflujo ácido incluso se ha demostrado para causar espasmo de la arteria coronaria. 
Otras causas de dolor en el pecho, no sugerida por la historia 
Disección aórtica 
Un diagnóstico poco frecuente pero muy significativo, esto es sugerido por un dolor intenso lagrimeo, a menudo entre los omóp latos. Los 
pacientes pueden tener una diferencia entre los pulsos de las extremidades superiores o la presión arterial en los brazos. Una radiografía de 
tórax puede mostrar un arco aórtico anormal o un mediastino ancho (Figura 3.1). 
 
 
Figura 3.1 La radiografía de tórax revela un contorno anormal del mediastino y un agrandamiento del corazón en un paciente con disección aórtica. 
 
Causas pulmonares 
El cáncer de pulmón, embolia pulmonar, la neumonía y las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica pueden causar 
dolor en el pecho. La anamnesis debe identificar las características importantes que reflejan estos diagnósticos, y una radiografía de tórax 
suele ser anormal. 
Caso la historia volvió a visitar 
Este hombre describe un dolor intenso en el pecho con el esfuerzo, asociada con disnea. Ha sido un fumador y no hay antecedentes familiares 
de cardiopatía isquémica. Estas son características importantes que apuntan hacia la angina como el diagnóstico más probable. 
Dolor en el pecho musculoesquelético es posible porque él tiene un trabajo manual que implica levantar cosas pesadas y que puede haber 
sufrido una lesión muscular. Sabemos que recientemente ha estado levantando losas pesadas y necesitan saber si el dolor estaba presente 
antes de esa fecha. Sin embargo, el dolor musculoesquelético es un diagnóstico de exclusión, en este caso. 
El reflujo gastroesofágico es posible, pero el carácter del dolor y su relación con el esfuerzo que esto sea menos probable. 
Examen 
En el examen se encuentra ahora libre de dolor, su pulso es de 90 latidos por minuto, presión arterial 140/85 mmHg, frecuencia respiratoria 
14/minute, saturaciones y el oxígeno del 97% en el aire. Sus sonidos cardíacos son normales sin soplos. Examen de tórax es normal. La 
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exploración abdominal revela la obesidad centrípeta, sin organomegalia o sensibilidad. El dolor no puede ser reproducida por cualquiera de la 
palpación de la pared torácica o el movimiento del torso. 
Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es el diagnóstico 
principal de trabajo? 
Los principales motivos de trabajo - angina de pecho estable 
La ausencia de alternativas de pistas de diagnóstico en el examen, junto con las observaciones normales, los puntos a CI como el diagnóstico 
más probable. La obesidad es un factor de riesgo independiente en su propio derecho de la CI, y en forma aislada no produce el reflujo 
gastroesofágico probable. 
Administración 
La piedra angular de la investigación es el ECG. Un ECG de 12 años deben realizarse con prontitud en todos los pacientes que acuden al 
Servicio de Urgencias con dolor en el pecho. El ECG se realiza para evaluar la presencia de isquemia o infarto de miocardio detectable (ver 
figura 3.2). También se utiliza para excluir diagnósticos alternativos, tales como una arritmia, pericarditis o embolia pulmonar. La mayoría de los 
pacientes con embolia pulmonar tendrá un ECG normal o taquicardia sinusal. Los cambios son clásicos de la sobrecarga del corazón derecho, 
es decir, S1, Q3, modelo T3 y bloqueo de rama derecha. La fibrilación auricular también se puede ver. El ECG inicial puede ser normal hasta 
en un 20% de los pacientes que van a recibir un diagnóstico de la CI. 
Los análisis de sangre son importantes para evaluar el riesgo y el fomento de diagnóstico para la mayoría de los pacientes con dolor torácico 
agudo. La anemia puede desenmascarar una cardiopatía isquémica.La concentración de hemoglobina y las plaquetas deben ser eva luados al 
iniciar el tratamiento antitrombótico. Un recuento elevado de glóbulos blancos puede indicar una infección reciente, pero también puede ser 
levantado en respuesta a un infarto agudo de miocardio. La uremia puede ser una causa de la pericarditis y anomalías en las pruebas de 
función hepática puede dar lugar a un diagnóstico alternativo. 
 
 
Figura 3.2 ECG muestra isquemia. 
 
Los marcadores cardíacos se utilizan para evaluar el daño miocárdico. Ellos se liberan de esqueleto, así como el músculo liso cardíaco. Por lo 
tanto, también pueden ser incrementados debido a un trauma y lesión del músculo esquelético. Los niveles elevados de troponina indican 
necrosis miocárdica. Aunque originalmente se pensó que ser muy específico de daño miocárdico debido al síndrome coronario agudo, la 
troponina también puede ser liberado de las miofibrillas cardíacas en otras circunstancias, tales como edema pulmonar, embolia pulmonar, 
sepsis, miocarditis, arritmias y esfuerzos extenuantes. La troponina se mide generalmente 12 horas después de la aparición de l dolor, pero en 
algunos centros de medición de troponina a las 6 horas junto con el cambio en la isoenzima de creatinina y pruebas de ejercicio mismo día de 
estrés. 
La radiografía de tórax se debe realizar para excluir otras patologías. Si los marcadores cardíacos y el ECG son normales, entonces el paciente 
debe continuar con la prueba de esfuerzo ya que no hay contraindicaciones (véase el recuadro 3.3). Esto se realiza con el paciente para 
caminar en una cinta con la frecuencia cardiaca simultánea, la presión arterial y el 12 de monitorización ECG. La velocidad y la pendiente de la 
cinta aumentan cada 3 minutos en un estándar de protocolo de Bruce. El objetivo es aumentar el trabajo cardíaco y la demanda de oxígeno por 
lo tanto desenmascarar CI (ver figura 3.3). 
 
 
 
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Recuadro 3.3 Contraindicaciones la prueba de esfuerzo 
Absoluto 
• Reciente infarto agudo de miocardio (48 horas) 
• angina inestable en curso 
• Arritmia causando compromiso 
• La estenosis aórtica severa 
• embolia pulmonar aguda 
• La miocarditis aguda o pericarditis 
• La disección aórtica 
Relativo 
• Estenosis de tronco principal izquierdo 
• estenosis aórtica moderada 
• electrólitos anormales 
• Hipertensión severa (PAS> 200, PAD> 110 mmHg) 
• La miocardiopatía hipertrófica 
• bloqueo AV de alto 
• Incapacidad física para el ejercicio 
 
 
Figura 3.3 prueba de tolerancia al ejercicio en curso. 
Resultado 
Un diagnóstico de la angina de pecho estable con una prueba de esfuerzo positiva temprana fue tomada después de que el pacien te ejerce 
durante 3 minutos y 50 segundos lograr el 74% de su frecuencia cardiaca máxima prevista para la edad. La prueba se terminó debido a la 
aparición de dolor en el pecho seguido poco después por la depresión del segmento ST en V4-V6, llegando a 2 mm de pendiente descendente 
depresión del segmento ST en el máximo. 
El diagnóstico se explicó y se le prescribió 75 mg de aspirina al día, atenolol 50 mg al día y simvastatina 40 mg al día. Estaba provisto de un 
nitroglicerina (NTG) de pulverización y recibirá instrucciones sobre su uso. También se le dio instrucciones para llamar al 999 si se desarrolla 
dolor en el pecho que no se alivia con su aerosol GTN. Él le aconsejó sobre la modificación de factores de riesgo y teniendo en cuenta el 
seguimiento en la Clínica del Dolor en el pecho de acceso rápido a la consideración de la angiografía / intervención coronaria percutánea. 
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CAPÍTULO 4 
Fiebre alta 
HISTORIA DEL CASO 
Un empresario de 29 años de edad, presenta 3 días después de regresar de un viaje de 3 semanas a la India con una historia de dolor de cabeza 56 horas, dolor 
abdominal, malestar profundo y una fiebre muy alta. Recibió un ciclo de vacunación antes de su viaje, incluyendo la encefalitis B japonesa refuerzos, la fiebre 
tifoidea, el tétanos, la difteria y la poliomielitis, la rabia y la hepatitis A + B. Había tomado la cloroquina y proguanil como profilaxis de malaria, pero había una 
llamada perdida de un par de dosis, y se había dado cuenta de una pocas picaduras de insectos durante su visita. Él recuerda haber bebido agua embotellada y 
bebidas, principalmente de los bares, algunos de los cuales contenía hielo. Él niega a tener relaciones sexuales mientras que al exterior. No tiene importantes 
antecedentes médicos y no toma medicamentos con regularidad. No hay antecedentes familiares de interés, y él es un simple no-fumador que toma 
aproximadamente 21 unidades de alcohol por semana. 
Pregunta: ¿Qué diagnóstico diferencial se tiene en cuenta de la historia? 
El diagnóstico diferencial de la fiebre, especialmente en el viajero que regresa, es muy amplio. Encontrar el diagnóstico puede ser difícil debido 
a la naturaleza no específica de muchos de los síntomas que la acompañan, y la confirmación a menudo depende de los resultados de las 
pruebas microbiológicas o serológicas, que toman tiempo. La adquisición de una historia clínica detallada es muy valiosa , ya que pueden 
proporcionar pistas importantes. Algunas de estas infecciones puede ser rápidamente fatal, mientras que otros tienen un curso más indolente. 
Las infecciones virales como la influenza A o B o enterovirus son adquiridas comúnmente en el hogar de la aeronave y debe ser considerado. 
Nos centraremos en los cuatro diagnósticos graves más probables para este caso, pero ten en cuenta que hay muchos diagnósticos posibles, 
no sugeridas por los síntomas específicos asociados en este caso, que cursan con fiebre (ver Tabla 4.1). 
Malaria 
La malaria es una de las más comunes relacionados con los viajes de infecciones en las zonas tropicales y subtropicales. Prov oca alrededor 
de 400-900 million casos de fiebre y aproximadamente 1-3 millones de muertes anuales en el mundo. Es por esta razón que la malaria 
deberían figurar en la lista de diagnósticos diferenciales en casi todos los casos de fiebre en pacientes que regresan de zonas endémicas. Las 
características clínicas de la malaria incluyen fiebre (que puede o no puede ser cíclico), malestar general y mialgias, cefalea, anorexia y 
anemia. Si es grave (por lo general Plasmodium falciparum malaria) entonces también puede ser la hipoxia, el síndrome de distrés respiratorio 
del adulto (SDRA), insuficiencia renal, hepatitis, hipoglucemia, confusión o incluso coma. El período de incubación es generalmente de 7-14 
días, pero puede ser tan largo como de 1 año, particularmente en el contexto de la quimioprofilaxis. Es importante no asumir que los viajeros a 
su país de origen son inmunes - la inmunidad disminuye rápidamente con el tiempo pasado fuera de una zona palúdica. Además, no se 
desanime el diagnóstico en aquellos que han tomado la quimioprofilaxis-sigue siendo una posibilidad. 
El examen puede revelar palidez, ictericia, hepatoesplenomegalia, hipotensión, cianosis y hematuria, o ninguna de las anteriores. El espectro 
de gravedad de la enfermedad es muy amplio. 
Meningitis 
La meningitis se caracteriza por dolor de cabeza acompañado de rigidez fotofobia y el cuello, f iebre alta, escalofríos, malestar y letargo 
profundo, ya veces un sarpullido que no palidez (variable: petequias pequeño a los parches de necrosadas grandes - ver figura 4.4). Los 
pacientes (en particular con sepsis meningocócica) puede desarrollar rápidamente un shock séptico. Una proporción significativa de los 
pacientes con sepsis meningocócica , no tiene meningitis (es decir, sin dolor de cabeza / rigidez en el cuello), pero su mortalidad es tan alta. En 
los ancianos, la meningitis por listeria se puede presentar como reducción de la conciencia o confusión, sin meningismo marcada. La meningitis 
neumocócica puede ser precedida por dolor de garganta o de oídos, puedetener una presentación más lento, y se debe considera r temprano. 
Neumonía 
Fiebre, escalofríos, malestar general, anorexia, disnea, tos y dolor torácico pleurítico son características comunes de la neumonía. Síntomas 
engañosos pueden incluir dolor abdominal, diarrea, ictericia y dolor de cabeza. Viaje reciente, enfermedad grave, los síntomas no respiratorios 
y la función del hígado desquiciado indican claramente la Legionella como un diagnóstico diferencial. Un rápido inicio de los síntomas, además 
de hemoptisis (a menudo en ausencia de un primer acto de rayos X de los cambios, a veces después de una infección de tejidos blandos), 
sugiere Panton-Valentine leucocidina (LPV) la producción de Staphylococcus aureus y el departamento de microbiología se debe contactar 
urgentemente. Una larga historia como la tos, hemoptisis, sudores nocturnos y pérdida de peso debe impulsar la investigación de bacilos ácido 
alcohol resistentes y la cultura de la tuberculosis. El paciente debe ser aislado si la radiografía de tórax son típicos los cambios (ver Figura 4.5). 
 
 
 
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Tabla 4.1 Otras infecciones que deben ser considerados en el paciente con fiebre. 
Diagnósticos Las características clínicas Definición de las investigaciones 
Septicemia Escalofríos, fiebre alta y escalofríos, malestar general, 
debilidad muscular profunda, mareos y confusión 
Los cultivos de sangre 
Celulitis Piel enrojecida, caliente, hinchada licitación. Puede 
tener síntomas sistémicos de la sepsis 
Los cultivos de sangre y frotis de la piel de vez en 
cuando defina el organismo 
Virus de Epstein-Barr (VEB) / infección en la 
garganta por estreptococos 
Amígdalas pustulosas puede no ser evidente hasta el 
día 2 o 3 de una enfermedad febril con síntomas de 
malestar general, anorexia y dolor de cabeza 
moderado (ver Figura 4.1) 
Muestra faríngea. Prueba de anticuerpos heterófilos y 
la serología VEB 
La enfermedad de Lyme Clásico eritema crónico migrans erupción en la 
infección temprana (ver figura 4.2). Parálisis de los 
nervios craneales, la artritis y el corazón en el bloque 
de infección tardía 
Borrelia burgdorferi serología (de sangre o líquido 
cefalorraquídeo) 
Absceso amebiano del hígado La disentería reciente (sólo el 50%), dolor en 
hipocondrio derecho y dolor y la fiebre alta (ver figura 
4.3) 
Ecografía abdominal exploración / TC, la serología 
amebiana. Considere la posibilidad de aspiración de 
la colección - absceso piógeno con urgencia deben 
ser excluidos 
Seroconversión del VIH El dolor de garganta, erupción cutánea, fiebre, mialgia. 
Comportamiento de riesgo reciente (no pueden ser 
ofrecidas inicialmente) 
El recuento de CD4 bajo, las pruebas de anticuerpos 
del VIH pueden ser negativas inicialmente. Las 
pruebas de antígenos y la PCR puede ser útil si 
sospecha es alta 
Tripanosomiasis Hepatoesplenomegalia, fiebre, linfadenopatía 
antecedentes de viaje adecuado. Las picaduras de la 
mosca negra 
Frotis de sangre, serología 
Leishmaniasis Úlcera cutánea, o hepatoesplenomegalia y fiebre. Viaje 
al Mediterráneo, Asia o África. Las picaduras de la 
mosca de arena 
Cultivo de sangre, la microscopía de la úlcera, 
aspirado de médula ósea y la microscopia 
La esquistosomiasis Heces hematuria y disuria o con sangre, letargo. 
Erupción con fiebre. La historia de la natación en los 
lagos de agua dulce en los trópicos 
La orina y las heces de microscopía de óvulos, 
quistes y parásitos. Serología 
Varias infecciones por helmintos La fiebre, erupción cutánea, tos, alteración del hábito 
intestinal. Algunos relacionados con el consumo de 
pescado crudo o de otros alimentos de las zonas 
endémicas 
Eosinofilia, las heces y la microscopía de esputo en 
busca de huevos, quistes y parásitos 
SARS y la gripe aviar Fiebre, tos, disnea, mialgia, malestar general, diarrea 
posible, con antecedentes de viaje adecuada en el 
contexto actual brote o * 
Aspirado nasofaríngeo, la serología, microscopía 
electrónica de las secreciones respiratorias 
La fiebre hemorrágica viral La fiebre, mialgia, malestar general, el sangrado de las 
encías / la nariz, etc Historia de los viajes a la zona de 
brote, o póngase en contacto con el caso más 
conocido1 
El cultivo viral, serología y PCR. Debe excluir la 
malaria 
Otras espiroquetas de garrapatas y 
enfermedades transmitidas por mosquitos y 
virus, el tifus garrapata por ejemplo, virus 
del Nilo Occidental, Chikungunya, Fiebre del 
río Ross 
La fiebre, mialgia, artritis, dolor de cabeza. Viajar a 
áreas endémicas (brotes de Nilo Occidental en los 
EE.UU., y Chikungunya en el sur de Europa) 
Serología 
* Nota, en el momento de la escritura no ha habido ningún caso de transmisión entre humanos de SARS desde julio de 2003. La gripe aviar no se transmite entre 
los seres humanos y sólo se ha encontrado en las personas con contacto cercano con aves de corral, principalmente en el sudeste de Asia. Aunque ha habido 
casos de gripe aviar en aves de corral británicas, no ha habido ningún caso humano hasta el momento. 
f Los casos sospechosos de fiebre hemorrágica viral deben ser aislados y gestionado por el personal que use el equipo de protección personal hasta que una 
evaluación del riesgo ha sido hecha por un especialista. 
 
 
 
 
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La fiebre tifoidea / paratifoidea 
"La fiebre tifoidea es causada por Salmonella enterica serovar Typhi, Paratyphi y los tipos A, B y C, con un período de incubación de 7-14 días. 
La fiebre tifoidea y paratifoidea son endémicas en muchas partes de los trópicos donde el hielo y productos lácteos congelados, además de 
otros productos alimenticios, están a menudo contaminados con la bacteria. Paratifoidea suele causar una enfermedad clínicamente más 
suave que la fiebre tifoidea. 
Los pacientes se presentan con fiebre persistente, dolor de cabeza, malestar general, apatía letargo, anorexia, náuseas y dolor abdominal con 
frecuencia. A comienzos de los pacientes con enfermedad puede describir el estreñimiento, la diarrea se producen más tarde. Las 
complicaciones neuropsiquiátricas ocurren de forma tardía. A veces una bradicardia relativa se observó, pero no es universal. El dolor 
abdominal generalizado puede estar acompañada de agrandamiento del hígado y el bazo. Estas manchas de color rosa (macular / lesiones 
maculopapulares escaldado) se puede encontrar en el tronco (ver figura 4.6) en pacientes con fiebre tifoidea. Se puede escuchar crepitaciones 
bi-basales en el pecho. El aumento de tamaño de la circunferencia y el dolor puede indicar la perforación ileal. 
 
Figura 4.1 Amigdalitis - típico de la causada por el estreptococo del grupo A. Imagen cortesía de www.answers.com/topic/tonsillitis?cat=health 
 
Figura 4.2 Eritema crónico migratorio en el contexto de la enfermedad de Lyme. Imagen cortesía de mdchoice.com.bmp 
http://www.answers.com/topic/tonsillitis?cat=health
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Figura 4.3 Absceso amebiano del hígado. Imagen cortesía de www.medicine.mcgill .ca/tropmed/txt/lecture1 % o 20intest % o 20protozoa.htm/amoebabscess.jpg 
 
Figura 4.4 erupción meningocócica. Imagen amablemente proporcionados por el desastre médicos, www.doctors.net.uk 
Otras causas de fiebre alta no sugerida por la historia 
Hay muchas enfermedades distintas de las infecciones de las cuales la fiebre es un síntoma importante. Se dan ejemplos en el recuadro 4.1. 
En este caso la historia de los viajes es especialmente relevante e infecciones deben ser considerados. En otros casos de fiebre, infecciones, o 
figurar como con menor importancia en el diagnóstico diferencial. 
Caso la historia volvió a visitar 
El revisar la historia del paciente el diagnóstico no está claro todavía. La historia de dolor de cabeza es preocupante, pero no es específico 
para la meningitis. El dolor abdominales más indicativo de la fiebre tifoidea, pero lo que necesitamos saber más acerca de si el paciente ha 
sufrido de diarrea o estreñimiento. La malaria es claramente posible, ya que podría explicar todos los síntomas y requiere un examen de 
diagnóstico urgente. La vacunación ofrece protección contra la Salmonella typhi, pero en consecuencia, sólo confiere inmunidad frente a una 
forma de la fiebre tifoidea, y sólo si una persona mantiene los títulos adecuados de anticuerpos. 
http://www.medicine.mcgill/
http://www.doctors.net.uk/
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Figura 4.5 La tuberculosis pulmonar. Imagen proporcionada amablemente por el Dr. Andrew McDonald Johnston, www.doctors.net.uk 
 
Figura 4.6 puntos de Rose en el contexto de la fiebre tifoidea. Imagen cortesía de la Agencia de Protección de la Salud a través de desastre 
médicos, www.doctors.net.uk 
 
Recuadro 4.1 infecciosos no causas de la fiebre 
• Malignidad 
• Las enfermedades autoinmunes 
• Reacciones a los medicamentos - Reacciones alérgicas o las 
consecuencias metabólicas de la droga 
 
 
• 
• 
Convulsiones 
La fiebre del medio ambiente (debido a las temperaturas exteriores 
muy altas, o ejercicio excesivo) 
 
 
• Hipertiroidismo 
• Trombosis 
• Infarto - de miocardio, el riñón o pulmón (auto-inmune del elemento) 
 
• Reacción a la transfusión de sangre 
• La contaminación atmosférica (dióxido de nitrógeno, por ejemplo) 
• Fiebre facticia (el síndrome de Munchausen / Munchausen por poderes 
s) 
 
 
 
http://www.doctors.net.uk/
http://www.doctors.net.uk/
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La posibilidad de que la fiebre tifoidea o paratifoidea, en particular, es posible dada una eficacia relativamente baja de la vacuna (55-70%) y la 
historia de consumo de hielo. 
Examen 
Las observaciones son las siguientes: la presión arterial 90/60 mmHg, 60 pulsaciones / min, temperatura 38,9 ° C, frecuencia respiratoria de 20 
respiraciones / min, saturación de oxígeno del 98% en el aire. En el examen general que parece estar mal y letárgico, con una palidez grisácea. 
Él no tiene ictericia, no hay evidencia de anemia, linfadenopatía, discotecas o cianosis. Hay un par de escaldado, máculas de color rosa en su 
flanco, pero por lo demás no hay evidencia de erupción en la piel. 
Hay crepitantes finos en ambas bases pulmonares. Su JVP no es visible. Los ruidos cardíacos son normales, sin edema de tobillo. Su 
abdomen es blando, pero tierna en general. La punta del hígado sólo se puede sentir, pero no hay otra organomegalia o masas son palpables. 
Los ruidos intestinales están presentes. Él es neurológicamente intacto con un Glasgow Coma Score de 15/15. Fondo de ojo es normal y no 
tiene rigidez en el cuello. 
Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es el diagnóstico 
principal de trabajo? 
Los principales motivos de trabajo - la fiebre entérica 
La malaria es todavía posible. La hipotensión y su punto de vista cansada, mal aspecto a esto, pero la ausencia de ictericia, palidez marcada 
hepatoesplenomegalia o duda moldes. La meningitis es poco probable que el dolor de cabeza no es acompañado por meningismo. Septicemia 
de algún tipo todavía es posible. Absceso amebiano del hígado podría ser una posibilidad, aunque se podría esperar más pronunciado dolor en 
hipocondrio derecho y la ternura. La falta de signos o síntomas respiratorios que hace poco probable la neumonía. La fiebre entérica es mucho 
más probable, dada la presencia de máculas de color rosa (posibles manchas de color de rosa), acompañados de dolor abdominal difuso, 
anemia leve y hepatitis leve, y una frecuencia cardíaca de 60 en un paciente febril. 
Administración 
Este paciente requiere reanimación con líquidos urgente y oxígeno. La investigación incluye hemograma completo, pruebas de función renal y 
hepática, VSG, PCR y la radiografía de tórax. Tres películas gruesas de sangre específicos para los parásitos del paludismo y la hemólisis se 
deben enviar con urgencia. La sangre, la orina y las heces deben ser cultivadas. Si éstas no dan resultado, la médula ósea cultivo de aspirado 
debe ser considerado. No solicitar una prueba de Widal para la fiebre tifoidea, sino que ha sido abandonada por la mayoría de los laboratorios 
en el Reino Unido debido a la dificultad en la interpretación de los resultados. Su laboratorio puede tener las pruebas rápidas de antígenos 
nuevos disponibles. Prueba de antígeno en orina debe llevarse a cabo si la Legionella se sospecha. 
Si se sospecha de meningitis, en ausencia de una erupción clásica meningocócica, una punción lumbar se debe realizar para confirmar el 
diagnóstico e identificar el organismo menos que esté contraindicado. Si el punto de la historia y el examen de la meningitis neumocócica una 
dosis de esteroides con la primera dosis de antibióticos puede mejorar el resultado. 
Como la fiebre entérica es probable, el tratamiento con ceftriaxona o cefotaxima iv debe ser iniciado, en espera de los resul tados 
microbiológicos y pruebas de sensibilidad. El paciente puede requerir soporte inotrópico. Gestión de una unidad de enfermedades infecciosas 
es la adecuada. 
Resultado 
Las investigaciones de este paciente mostró películas negativas contra la malaria, la anemia leve, linfopenia, alteraciones leves de la función 
hepática y un pecho normal de rayos-X. Su velocidad de sedimentación globular fue de 87 y PCR 264. Salmonella Typhi posteriormente creció 
el cultivo de heces. Él se manejó en una unidad de enfermedades infecciosas con los fluidos y ceftriaxona intravenosa y se vigila para el 
desarrollo de la perforación ileal mediante la medición de tamaño de la circunferencia. Él hizo una recuperación completa. 
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CAPÍTULO 5 
El sangrado vaginal 
HISTORIA DEL CASO 
A 36 años de edad, mujer obesa, diabética se presenta con una historia de 5 días de sangrado vaginal abundante. Ella está pasando coágulos y el uso de más de 
10 pastillas por día. El sangrado se acompaña de dolor en el lado derecho inferior del abdomen que es constante y cada vez más grave. Ella no ha vomitado, pero 
ha perdido el apetito. En sus veinte años de edad que fue tratado por una infección de transmisión sexual. Ella tiene un largo historial de periodos irregulares 
atribuidas al síndrome de ovario poliquístico (SOP), y previamente ha intentado clomifeno con el fin de tratar de quedar embarazada. Su último período menstrual 
fue de 8 semanas, pero dada su irregularidad menstrual que ella no se preocupa demasiado por esto. Ella es sexualmente activa y no está usando ningún método 
anticonceptivo. Ella no tiene otros problemas médicos y no hay antecedentes familiares de una tendencia a sangrar. 
Pregunta: ¿Qué diagnóstico diferencial se tiene en cuenta de la historia? 
El diagnóstico diferencial del sangrado vaginal abundante que se enumeran en el Cuadro 5.1. 
Esta mujer podría estar embarazada ya que ella no ha tenido un período de 8 semanas. Sangrado en el embarazo temprano es más a menudo 
debido a un aborto involuntario, un embarazo ectópico, pero es el otro diagnóstico importante a considerar. 
Aborto Involuntario 
Aborto involuntario espontáneo es la pérdida de un embarazo antes de 24 semanas de gestación. Se cree que alrededor del 10-20% de los 
embarazos terminan en aborto involuntario espontáneo. La mayoría se deben a anomalías embrionarias con un pequeño porcentaje atribuible 
a factores de salud maternos como la diabetes, enfermedad renal, trastornos autoinmunes, traumatismos y las infecciones o anomalías 
estructurales del tracto reproductivo (ver Figura 5.1). 
1 Amenaza de aborto involuntario. Este es el sangrado vaginal durante el embarazo temprano, sin la aprobación de los tejidos. El orificio 
cervical permanece cerrada y un embarazo viable se ve en el útero. Alrededor de la mitad pasaráa un verdadero aborto involuntario. 
 
Recuadro 5.1 Las causas de sangrado vaginal 
Que no está embarazada 
• El sangrado uterino disfuncional 
• La erosión del cuello del útero 
• Los pólipos cervicales 
• Infección 
• Malignidad 
El embarazo precoz 
• aborto involuntario espontáneo 
• El embarazo ectópico 
Al final del embarazo 
• Desprendimiento de la placenta 
• La placenta previa 
 
El sangrado y el dolor que acompaña generalmente no es grave, y en el examen vaginal el orificio se cierra y no hay excitación cervical. 
2 Inevitable aborto involuntario. No es la dilatación del canal cervical y el sangrado suele ser más grave. 
3 Incompleto aborto involuntario. El sangrado vaginal es más intensa y acompañada de dolor abdominal. En el examen vaginal, el orificio está 
abierto y el tejido se pasa de ser. La presencia de tejido en el sistema operativo en sí puede causar un choque de cuello uterino - baja presión 
arterial acompañada de bradicardia, debido a la estimulación vagal. Si se extrae el tejido con pinza de esponja el choque generalmente se 
resuelve. 
4 Completa aborto involuntario. Se dice que se han producido cuando el feto y la placenta entera se han aprobado. Hay una historia de 
sangrado vaginal y dolor, que por lo general ha disminuido. La ecografía revela un útero vacío. 
5 Retraso o pérdida de aborto involuntario. Esto sólo puede ser diagnosticado por ecografía cuando un saco gestacional con un diámetro medio 
de más de 20 mm se ve pero no hay polo fetal, o un polo fetal superior a 6 mm está presente pero no pulsación cardíaca fetal se detecta. Estos 
pueden presentar sangrado vaginal leve. 
 
 
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El embarazo ectópico 
Esto ocurre cuando un óvulo fecundado se implanta en un sitio que no sea en el útero. Muy a menudo ocurre en las trompas de Falopio, pero 
también se producen en el abdomen, el cuello uterino o de ovario (ver Cuadro 5.2 y Gráfico 5.2). 
 
Figura 5.1 Aborto Involuntario. (A) Amenazada. (B) Inevitable. (C) Completar. (D) incompleta 
 
Recuadro 5.2 Los factores de riesgo para el embarazo ectópico 
• La infección del tracto genital anterior 
• Cirugía de trompas 
• Anomalías estructurales del útero o las trompas 
• El uso de medicamentos para la fertilidad 
• La presencia de un DIU 
• La progesterona sólo el uso de anticonceptivos orales ("minipíldora") 
• Embarazo ectópico previo 
 
Figura 5.2 El embarazo ectópico. 
 
La incidencia se estima en alrededor de 2.1% de los embarazos reportados, y va en aumento. Los embarazos ectópicos representan e l 8% de 
las muertes maternas en la Investigación Confidencial sobre Salud Maternal e Infantil. La condición ocurre con más frecuencia en el grupo de 
edad 25-34 años. 
Por lo general, una historia de un período tardío y dolor abdominal o pélvico. El sangrado vaginal suele ser mínima, pero puede ser grave en 
los raros casos de embarazo ectópico cervical. La presencia de dolor en el hombro sugiere la irritación diafragmática por el líquido peritoneal 
libre de un embarazo ectópico roto. Puede haber choque. 
El examen clínico por desgracia, no es confiable. Si la prueba de embarazo es positiva una ecografía puede confirmar la presencia de un 
embarazo intra o extrauterina. Sin embargo, esto puede no ser posible. 
En un paciente en shock, la reanimación rápida y derivación urgente a un ginecólogo es necesario. La laparotomía generalmente se realiza una 
laparoscopia, pero puede ser posible con un operador experto. La prioridad es identificar y controlar el punto de hemorragia. Normalmente, el 
origen de la hemorragia es en el lugar donde el embarazo ectópico se ha roto a través de una trompa de Falopio. En estos casos parcial 
salpingec-Tomy puede ser apropiada. 
En un paciente hemodinámicamente estable la vía quirúrgica de elección es la laparoscopia. Salpingectomía se realiza generalmente, pero 
puede ser posible intentar conservar el tubo mediante la realización de un salpingos-Tomy, especialmente si el tubo opuesto se ha eliminado 
previamente o está dañado. 
A menudo es difícil en los pacientes estables para diferenciar entre el embarazo intra y extrauterina. En estas situaciones, "el embarazo de 
ubicación desconocida", el término se utiliza a menudo. Estos pacientes son objeto de seguimiento dentro de una Unidad de Embarazo de 
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Evaluación Temprana (DEAP) con ajuste de P -HCG monitoreo y una tomografía en caso necesario. Como ecto-pic el embarazo no se 
descarta en estos pacientes, el acceso abierto a un DEAP es necesario en caso de síntomas cada vez mayores. 
El desprendimiento de placenta y placenta previa 
El paciente es obeso, y es posible que ella tiene un avanzado estado de gestación oculta. Las condiciones asociadas con el embarazo más 
adelante se presenta con sangrado vaginal puede ser relevante para ella. 
Se informa de un período de 8 semanas, por lo que es importante establecer si esto había sido un período normal para ella. Como manchado 
ocurre durante el embarazo esto podría significar que se avanza en un embarazo, por lo que las condiciones de desprendimiento de la placenta 
o placenta previa más relevante. 
Desprendimiento de la placenta se refiere a la interrupción de la fijación de la placenta al útero causado por hemorragia. El sangrado de la 
placenta se produce y la formación de un hematoma resultante provoca una separación adicional y el compromiso del suministro de sangre al 
feto. La gravedad de sufrimiento fetal depende del grado de separación, pero si es completa o casi completa, la muerte fetal es inevitable a 
menos que la cesárea inmediata puede llevar a cabo. Desprendimiento de la placenta se cree que ocurre en aproximadamente 1% de todos los 
embarazos en todo el mundo (véase el recuadro 5.3). La tasa de mortalidad perinatal asociada es de alrededor de 15% y hay una significativa 
morbilidad asociada materna por hemorragia y coagulopatía. 
 
Cuadro 5.3 Causas de desprendimiento de la placenta 
• La hipertensión materna 
• Trauma 
• El tabaquismo y el consumo de alcohol, así como el consumo de cocaína 
• La edad avanzada de la madre 
• Idiopática 
Sangrado vaginal doloroso es el motivo más frecuente de presentación. En el examen de una oferta, el útero se contrajo tónica se puede sentir, 
a menudo asociada con sufrimiento fetal (ver figura 5.3). 
La placenta previa es una complicación obstétrica de los segundo y tercer trimestre y una de las principales causas de sangrado vaginal. Esto 
ocurre cuando la placenta cubre el orificio cervical en diversos grados y puede ser descrito como total, parcial o marginal (véase la Figura 5.4). 
Ocurre en el 0,5% de los embarazos y tiene una tasa de mortalidad de 0,03%, con la mayoría de las defunciones por hemorragia y 
coagulopatía. La etiología exacta es desconocida, pero los factores de riesgo incluyen alta paridad, embarazo múltiple, la edad materna 
avanzada, y una cesárea anterior o aborto involuntario. 
La aparición súbita de brillante sangre roja, dolor vaginal durante el tercer trimestre es la presentación más común. La mujer puede estar 
hemodinámicamente comprometido, pero el útero es blando y no doloroso que no es el caso de desprendimiento de la placenta. Una 
hemorragia inicial puede ser autolimitado, aunque recidiva de la hemorragia profusa y son bien conocidos. 
En la mayoría de las unidades de baja placentas que mienten son identificados en el análisis detallado de anomalía de entre 19 y 23 semanas. 
Si un paciente con una placenta baja altitud es el sangrado, el examen vaginal con espéculo, incluido el examen debe ser evitado debido al 
riesgo de hemorragia. 
El sangrado uterino disfuncional 
El sangrado uterino disfuncional (DUB) es la causa más común de sangrado vaginal durante los años reproductivos y es el diagnóstico más 
probable en el paciente si ella no está embarazada. En la mayoría de los casos (90%) que se debe a ciclos anovulatorioscuando el cuerpo 
lúteo no se forma, dando como resultado un fallo de la secreción de progesterona cíclica. Los estrógenos sin oposición resultantes estimular el 
crecimiento superior al endometrio que finalmente necrosis y se derramó. En DUB ovulación la secreción de progesterona prolongada provoca 
desprendimiento irregular del endometrio triunfante y manchado. Este formulario está asociado con el síndrome de ovario poliquístico y otras 
causas de alteración de la función hipotalámica. 
Un ciclo menstrual normal ocurre cada 21-35 días y dura entre 2-7 días. La pérdida de sangre promedio es de 35 a 150 ml, que representa un 
máximo de ocho tampones o toallas empapadas por día, por lo general no más de 2 días son pesados. 
La menorragia es el sangrado uterino excesivo o prolongado que ocurre a intervalos regulares. El sangrado también puede ser irregular y / o 
más frecuentes de lo normal. 
DUB es común y la morbilidad se relaciona con el grado de pérdida de sangre, que es rara vez, pero de vez en cuando, poniendo en peligro lo 
suficientemente grave para la vida. Puede ocurrir a cualquier edad pero es más común en los extremos de los años reproductivos. Por lo 
general se diagnostica cuando otras causas de sangrado vaginal que se hayan descartado. 
Las mujeres suelen presentar después de un sangrado abundante o prolongado. Es importante a la hora de tomar la historia para tratar de 
cuantificar la cantidad de pérdida de sangre pidiendo el número de toallas sanitarias o tampones por día la mujer está usando, ya sea que se 
coágulos, o las inundaciones. Del mismo modo, los síntomas y signos de anemia se debe buscar. 
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Los períodos prolongados suelen ser tratados con progestágenos orales como noretisterona 5 mg tres veces al día para detener el sangrado. 
Si el sangrado es el ácido fuerte, tranexámico, 1 g cuatro veces al día puede ser útil. 
 
Figura 5.3 desprendimiento de la placenta. 
 
Figura 5.4 La placenta previa. (A) placenta normal. (B) Menor placenta previa. (C) Las principales placenta previa. 
Las causas locales de sangrado vaginal 
Infección (generalmente la clamidia y tricomonas), pólipos cervicales o erosiones cervicales suelen presentar como sangrado post-coito o 
sangrado inter-menstrual. Examen con espéculo dentro de la vagina por lo general revela la causa. Triple hisopos se deben tomar para 
investigar la infección. 
El cáncer cervical se puede presentar con síntomas similares y es importante que el cuello del útero se visualiza si el sangrado es persistente. 
Caso la historia volvió a visitar 
Teniendo en cuenta los diagnósticos diferenciales, determinar si esta mujer está embarazada es importante. Preguntas adiciona les 
relacionadas con los síntomas del embarazo se les debe pedir, por ejemplo, náuseas, los mareos matutinos, sensibilidad en los senos, 
cansancio. 
Examen 
En el examen que se ve en dificultades, pálida y fría. Los signos vitales son el pulso de 40 latidos por minuto, presión arterial 86/40 mmHg, 
frecuencia respiratoria 22/minute. Su abdomen no se distiende, pero ella es tierna suprapu-bically. Los ruidos intestinales son normales. Una 
prueba de embarazo es positivo. 
Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es el diagnóstico 
principal de trabajo? 
 
Los principales motivos de trabajo - Incompleto aborto involuntario con el choque del cuello uterino asociado 
Esta mujer está embarazada, tiene sangrado vaginal abundante, y está en estado de shock con una bradicardia. Estos hallazgos sugieren 
fuertemente que ha retenido el tejido en el orificio que da lugar a una descarga de cuello uterino. 
Administración 
El paciente debe ser reanimado con oxígeno y líquidos por vía intravenosa a través de dos de gran calibre, cánulas proximal. 
La presencia de una bradicardia debe llevar un examen del cuello del útero para retirar cualquier tejido en el sistema operativo. Productos de la 
concepción en el orificio cervical se quitan fácilmente con fórceps de esponja. 
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Una vez resucitado condición del paciente debe ser discutido con el DEAP local y una transferencia apropiada o ambulatorio seguimiento 
dispuestos en función de los niveles de dolor, sangrado y las observaciones. 
Los pacientes deben ser evaluados de inmediato para la estabilidad hemodinámica, y la reanimación con líquidos inició en caso necesario. La 
oxitocina puede ser necesaria si la hemorragia es grave. En un paciente Rh-negativo que está embarazada y sangrado por vaginum, Rh (D) 
globulina inmune debe administrarse si el embarazo es de 12 semanas o más, para prevenir la enfermedad hemolítica del recién nacido en 
futuros embarazos. 
La investigación de sangrado en el embarazo temprano es por lo general a través de un DEAP. Los pacientes son atendidos por personal 
especializado de enfermería en un ambulatorio, donde las ecografías y las investigaciones de la sangre se puede realizar cuando sea 
necesario. Estas unidades reducen la necesidad de que los pacientes sean ingresados en el hospital. 
Resultado 
Situación de esta mujer, una vez mejorado dramáticamente el tejido fue removido de su orificio cervical. Se le permitió a casa después de las 
observaciones durante la noche y todos sus síntomas se habían establecido cuando se analiza en el DEAP 2 días más tarde. 
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CAPÍTULO 6 
La debilidad transitoria 
HISTORIA DEL CASO 
Una mujer de 70 años de edad se presenta de repente, después el desarrollo de una debilidad facial del lado izquierdo y cierta torpeza de su mano izquierda 40 
minutos antes. Sus síntomas han mejorado, pero su rostro aún se siente pesado. Ella es una gliclazida diabética prescrito y ha comenzado recientemente la 
medicación para la hipertensión. Ella tenía una mastectomía por cáncer de mama hace 6 años y recientemente ha sido dado de alta durante el seguimiento. Ella ha 
fumado 20 cigarrillos al día durante los últimos 40 años. Durante las últimas semanas ha tenido dolor de cabeza intermitente frontal y ocasionalmente náuseas 
después de una lesión menor en la cabeza pero por lo demás se ha sentido así. Vive sola y normalmente es totalmente independiente. 
Pregunta: ¿Qué diagnóstico diferencial se tiene en cuenta de la historia? 
Hay varias causas de síntomas neurológicos transitorios (ver Tabla 6.1), que se pueden dividir en las condiciones que afectan el s istema 
nervioso central, las condiciones que afectan al sistema nervioso periférico y las debidas a alteraciones metabólicas. 
La hipoglucemia 
El paciente es diabético, en gliclazida y por lo tanto propenso a la hipoglucemia. La hipoglucemia es una causa importante de los síntomas y 
los signos neurológicos y todos los pacientes deben tener la glucosa en sangre medidos en el lado de la cama. Es bien sabido que los 
pacientes con trazos aparentemente densos mejorar drásticamente y volver a la normalidad cuando su hipoglucemia es tratada. 
Accidente isquémico transitorio (AIT) / accidente cerebrovascular menor 
Este paciente tiene un número de factores de riesgo para la enfermedad cerebrovascular. El accidente cerebrovascular es la causa más común 
de un motor unilateral y / o un déficit sensorial. Tradicionalmente, un ataque isquémico transitorio se define como un défici t súbito, neurológico 
focal que dura menos de 24 horas, presumiblemente de origen vascular, y se limita a un área del cerebro o el ojo irrigado por una arteria 
específica. Sin embargo, ahora se sabe que síntomas neurológicos transitorios puede estar asociado con infarto cerebral 
en imágenes del cerebro y que en realidad la mayoría de los AIT se resuelven en una hora. Una nueva definición tanto, se ha propuesto que la 
TIA es un breve episodio de disfunción neurológica causada por cerebral focal o isquemia retiniana, con los síntomas clínicos generalmente 
duran