Logopedia en neurorrehabilitacion (Collado)

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1EXPERTO EN NEURORREHABILITACIÓN
Logopedia en neurorrehabilitación
Autor: Susana Collado Vázquez
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ÍNDICE.
1. OBJETIVOS ...................................................................................... 5
2. INTRODUCCIÓN .............................................................................5
3. TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEL LENGUAJE EN EL 
PACIENTE NEUROLÓGICO .................................................................6
3.1. Afasia
3.1.1. Alteración de la expresión verbal
3.1.2. Alteración de la comprensión oral
3.1.3. tipos de afasia
3.1.4. Evaluación 
3.1.5. Tratamiento logopédico
3.2. Disartria
3.2.1. Epidemiología
3.2.2. Clasificación
3.2.3. Sintomatología
3.2.4. Tipos de disartria
3.2.5. Evaluación 
3.2.5.1. Métodos instrumentales de evaluación
3.2.5.2.Medición de la inteligibilidad
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3.2.5.3.Escalas de evaluación perceptual
3.2.6. Tratamiento logopédico
3.2.6.1. Postura, fuerza, tono muscular
3.2.6.2.Función respiratoria
3.2.6.3.Fonación
3.2.6.4.Resonancia
3.2.6.5 Articulación
3.2.6.6.Prosodia
4. TRATAMIENTO DE LAS ALTERACIONES DE LA DEGLUCIÓN EN 
EL PACIENTE NEUROLÓGICO ..........................................................31
4.1. Concepto de disfagia neurógena y signos de alarma:
4.2. La disfagia en diversos cuadros neurológicos
4.2.1. Esclerosis múltiple
4.2.2. Enfermedad de Parkinson
4.2.3. Accidente cerebrovascular
4.2.4. Demencias
4.3. Evaluación del paciente con disfagia neurógena
4.4. Tratamiento de la disfagia neurógena
4.4.1. Elección del método de alimentación y la dieta
4.4.2. Técnicas posturales
4.4.3. Maniobras deglutorias
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4.4.4. Terapia sensitivomotora
4.4.5. Electroterapia
4.4.6. control del entorno
5. CONCLUSIONES ...........................................................................41
6. BIBLIOGRAFÍA ...............................................................................42
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1. OBJETIVOS
 ● Analizar el papel del logopeda en el ámbito de la neurorrehabilitación dentro del equipo 
interdisciplinar.
 ● Conocer el abordaje terapéutico de los principales trastornos del habla, lenguaje y 
comunicación en el paciente neurológico.
 ● Conocer el abordaje terapéutico de las alteraciones de la deglución en el paciente 
neurológico.
2. INTRODUCCIÓN
Los logopedas, dentro del equipo de neurorrehabilitación, desarrollan las funciones de 
prevención, evaluación y recuperación de los trastornos de audición, fonación, lenguaje 
y deglución, mediante técnicas terapéuticas propias de su disciplina. Las alteraciones de 
estas funciones son frecuentes en los pacientes neurológicos, y limitan de forma importante 
la realización de actividades de la vida diaria, las relaciones sociales del paciente, su 
incorporación al medio laboral y, en suma, su calidad de vida. 
El logopeda realizará la evaluación y el diagnóstico logopédico del paciente y pondrá en 
práctica los tratamientos de dichas alteraciones del lenguaje, audición, comunicación (oral, 
escrita y no verbal), deglución y otras alteraciones orales no verbales, aplicando siempre 
tratamientos individualizados, adaptados a las necesidades específicas de cada paciente. 
Podrá emplear sistemas de comunicación alternativa o aumentativa, o los productos de 
apoyo que precise cada persona.
Aconsejará tanto a los pacientes como a sus familiares y cuidadores para conseguir la 
máxima adaptación o readaptación a la vida familiar, social, profesional o educativa.
En este tema, analizaremos el papel de la logopedia en el paciente neurológico, 
centrándonos en el abordaje de la afasia, la disartria y la disfagia, trastornos que se 
presentan con mucha frecuencia en pacientes neurológicos que han sufrido un accidente 
cerebrovascular (ACV), un traumatismo craneoencefálico (TCE), tumores cerebrales, 
enfermedades neurodegenerativas como enfermedad de Alzheimer (EA), esclerosis 
múltiple (EM), esclerosis lateral amiotrófica (ELA), o enfermedad de Parkinson (EP), entre 
otros cuadros.
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3. TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEL LENGUAJE EN 
EL PACIENTE NEUROLÓGICO
3.1. Afasia
Es un trastorno del lenguaje ocasionado por una lesión cerebral en una persona que 
previamente podía hablar con normalidad. Se caracteriza por trastornos de la emisión de 
los elementos sonoros del habla (parafasias), déficit de la comprensión y trastornos de la 
denominación (anomia). Raramente se produce una abolición total de las capacidades 
expresivas.
Se afectan todas las modalidades lingüísticas, es decir, no sólo se ve alterada la expresión 
oral sino también la escrita, así como el lenguaje gestual.
En la afasia pueden presentarse trastornos de expresión y de comprensión o ambos. En 
primer lugar vamos a comentar las alteraciones de la expresión verbal y de la comprensión 
verbal, para, posteriormente, realizar una clasificación de las afasias en función de sus 
características clínicas.
3.1.1. Alteración de la expresión verbal
 ● Reducción del lenguaje: en los casos de reducción grave del lenguaje pueden 
observarse estereotipias que son emisiones de sílabas sin significado que emiten de 
forma repetida cuando intentan articular el lenguaje. Suele darse en afasias graves 
y muestra una profunda alteración de los mecanismos psicolingüísticos. En otras 
ocasiones, las estereotipias pueden ser reversible
 ● Alteraciones de la articulación: se caracteriza por distorsiones en la emisión de los 
fonemas que puede llegar hasta el síndrome denominado “síndrome de desintegración 
fonética” (se asemeja a un lenguaje infantil). Cuando la alteración radica en las áreas 
acústicas y en los mecanismos de integración acústico-articulatoria se producen 
parafasias y neologismos. En la base de estos trastornos se encuentran trastornos 
paralíticos, distónicos y apráxicos que interfieren con la correcta producción del 
lenguaje. También puede observarse disprosodia, que es la alteración de la melodía 
del lenguaje.
 ● Alteración del lenguaje proposicional: puede observarse agramatismo o dificultad para 
las uniones gramaticales y conjugaciones verbales. En muchos casos sus frases son 
una sucesión de sustantivos con algún verbo en infinitivo, sin elementos como artículos 
o preposiciones, una forma de expresión que recuerda a un lenguaje telegráfico.
 ● Dificultad o incapacidad para la denominación: en los pacientes con afasia es frecuente 
la anomia, la dificultad o imposibilidad para decir el nombre de cosas o personas, y 
por ello en muchos casos recurre a circunloquios.
 ● Parafasias: utilización de silabas, fonemas o nombres erróneos. Presentan lenguaje 
muy desorganizado.
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 ● Alteraciones sintáctico-gramaticales: se pueden encontrar diversas formas 
gramaticales pero todas erróneas. El lenguaje da la impresión de ser incoherente. La 
utilización inadecuada de los componentes gramaticales se denomina disintaxis.
 ● Perseveraciones: utilización repetitiva de elementos del lenguaje.
 ● Ecolalia: al intentar responder a su interlocutor repite las últimas palabras de éste. 
Existe grave reducción del lenguaje espontáneo y por ello tiende a reproducir los 
esquemas del lenguaje suministrados por su interlocutor.
3.1.2. Alteración de la comprensión oral
Si el trastorno del paciente es exclusivamente de carácter afásico, la comprensión de la 
entonación y la mímica general están conservadas.
Aunque pueda parecer que al paciente le será más fácil comprender una palabra aislada 
que una frase completa, por ser la palabra un mensaje más simple, la realidad es que la 
frase cuenta con varios elementos que se complementan y pueden facilitar la comprensión.
La comprensión depende dela complejidad de los mensajes. La dificultad irá de fórmulas 
automatizadas al lenguaje proposicional; del lenguaje concreto a fórmulas más abstractas; 
de un mensaje con una sola idea a uno que contenga varias ideas.
En las lesiones cerebrales se suele observar un enlentecimiento del tiempo de reacción y 
mayor fatigabilidad, aspecto que hay que tener en cuenta al realizar una evaluación, pues 
si ésta es muy larga el paciente puede responder peor debido al cansancio.
3.1.3. Tipos de afasia 
Las alteraciones descritas de la expresión y comprensión oral pueden combinarse de 
distintas formas y permiten distinguir distintos tipos de afasia:
 ● Afasia motora o de Broca: gran afectación de la articulación. La comprensión se 
encuentra algo mejor aunque también afectada. Presentan vocabulario restringido, 
agramatismo, frases cortas, parafasias, agrafia y con frecuencia apraxia ideomotora. 
También se le llama afasia no fluente.
Los estudios de neuroimagen confirman la relación de la afasia de Broca con lesiones 
extensas que afectan el pie de la tercera circunvolución frontal del hemisferio izquierdo y 
áreas adyacentes, entre ellas, las áreas rolándicas de la región parietal y en profundidad 
hasta los ganglios basales. Cuando la lesión se restringe al área de Broca, habitualmente 
la afectación del lenguaje es moderada y la recuperación suele ser buena.
 ● Afasia sensorial o de Wernicke: la articulación es fluida, con prosodia adecuada 
pero son frecuentes las parafasias y lo que dice está carente de sentido. Existe un 
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trastorno grave de la comprensión. Se altera de forma importante la utilización de 
elementos gramaticales y también la lectura y escritura. Son incapaces de comprender 
los elementos sintácticos y semánticos. En casos graves, cuando existen muchas 
parafasias el lenguaje se convierte en ininteligible y se denomina jerga o lenguaje 
jergafásico. Suele acompañarse de logorrea y en ocasiones de anosognosia o falta 
de conciencia del déficit. La lesión característica se localiza en el tercio posterior de 
la primera y segunda circunvoluciones temporales del hemisferio izquierdo. También 
pueden afectarse el girus de Heschl y la circunvolución supramarginal.
 ● Afasia global: se suele emplear esta denominación cuando existe una grave afectación 
tanto de las funciones expresivas como de las receptivas. Al inicio del cuadro puede 
existir, incluso, una abolición total de emisiones lingüísticas. La comunicación se 
ve frustrada por la imposibilidad del paciente de un lenguaje proposicional. Suelen 
presentar lesiones extensas en el territorio de la arteria cerebral media izquierda, con 
afectación de las áreas frontoparietales y temporoparietales.
 ● Afasia de conducción: esta entidad fue postulada por Wernicke en 1874 para referirse 
a la desconexión de la conducción de impulsos sensoriales hacia los mecanismos 
motores. En 1875 fue Lichtheim quien hizo hincapié en la afectación de la repetición que 
se producía en estos casos. El lenguaje espontáneo presenta articulación fluida pero 
hay trastornos anómicos y parafasias fonémicas. La comprensión está relativamente 
conservada. La lesión suele presentarse en la región posterior de la primera 
circunvolución temporal y la parte más inferior de la circunvolución supramarginal. 
En ocasiones, la lesión radica en la región insular y otras veces afecta el fascículo 
arcuato y la sustancia blanca subyacente a la circunvolución supramarginal. 
 ● Afasias transcorticales: este término fue acuñado por Wenicke en 1886 para sustituir 
el de afasia de conducción central que Lichtheim había empleado un año antes. Se 
trata de la interrupción del proceso de transferencia verbal al centro de los conceptos. 
Los dos autores mencionados sostenían que los conceptos no se localizan en área 
alguna sino que son elaborados por un mecanismo cortical multisensorial. Las 
afasias transcorticales pueden ser sensoriales (trastorno de la comprensión con 
expresión verbal fluida, a veces en forma de jerga semántica. Anomia y circunloquios 
La lesión suele localizarse en la región temporooccipital y en ocasiones en áreas 
parietooccipitales), motoras (alteración de la expresión verbal con buena comprensión. 
La lesión suele localizarse en el área motora suplementaria del lóbulo frontal dominante. 
Puede haber buena recuperación con algunos problemas anómicos residuales) o 
mixtas (trastorno grave del lenguaje con alteración de la comprensión y expresión. 
Suelen tener mal pronóstico). El dato principal de las afasias transcorticales es una 
repetición conservada.
 ● Afasia anómica: el más común de los trastornos afásicos, con muchos circunloquios 
para suplir la falta de los nombres, y también tienden a utilizar palabras de relleno. 
Los trastornos anómicos más marcados se presentan en lesiones de la región angular 
(corteza de asociación multimodal de las áreas parietotemporoccipitales) o de la zona 
posterior de la tercera circunvolución temporal (área 37) del hemisferio dominante.
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 ● Afasia por lesión subcortical: las lesiones de las estructuras subcorticales del 
hemisferio cerebral izquierdo, además de originar problemas motores con las 
subsiguientes manifestaciones disártricas, pueden provocar trastornos del lenguaje 
de características afásicas. Pueden presentarse desde problemas de fluencia y 
articulación hasta trastornos de la comprensión del lenguaje, pasando por fenómenos 
anómicos, con neologismos y fenómenos de jerga. También se han descrito fenómenos 
de perseveración, trastornos de la repetición, apraxia verbal y agrafia. 
3.1.4. EVALUACIÓN
Para la evaluación de la comprensión se pueden plantear preguntas simples al paciente 
del tipo:
 ● ¿Cuál es su nombre y dirección?
 ● ¿En qué consiste o ha consistido su trabajo?
 ● ¿Cuál es su lugar de nacimiento?
 ● Diversas preguntas que requieran una respuesta de sí/no.
 ● Solicitud de acciones sencillas mediante órdenes verbales, sin gestos, de una, dos o 
tres etapas. Se pueden emplear objetos comunes (manipular tres lápices de distintos 
colores), o comandos motores simples del tipo “con su mano derecha tóquese la nariz”, 
y si lo realiza correctamente aumentar la dificultad “con su mano derecha tóquese la 
nariz y después la oreja izquierda”.
También se evaluará el habla espontánea, se analizará cómo es la emisión del lenguaje, si 
es fluente o no, si emplea las palabras adecuadas o si son inadecuadas (parafasia), si la 
estructura gramatical de la frase es incorrecta, si emplea un lenguaje telegráfico, si utiliza 
palabras o frases sin sentido (jergafasia), si repite lo que ha dicho el evaluador (ecolalia), 
etc.
Otro aspecto a analizar es la repetición, pedir al paciente que repita una frase sencilla y 
paulatinamente ir aumentando la complejidad de las frases que ha de repetir.
En la afasia suele aparecer anomia, así que se evaluará también la capacidad de 
denominación, para ello se le pedirá que nombre objetos familiares que tenga a mano 
como reloj, sortija, lápiz, chaqueta, botones, corbata, llave. En caso de agnosia visual se 
utilizarán presentaciones táctiles o auditivas (manojo de llaves). 
Se analizará también la lectoescritura solicitando al paciente que lea una frase o que 
obedezca una instrucción escrita que sea sencilla del tipo “cierre los ojos”. También se le 
puede pedir que escriba una frase, siempre que no existan alteraciones motoras que lo 
impidan.
Y se evaluará, así mismo, la articulación:
 ● p/p/p/p (test particular para el orbicular de los labios).
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 ● t/t/t/t (test particular para la región anterior de la lengua).
 ● k/k/k/k (test particular para la región posterior de la lengua y el paladar).
La valoración estandarizada consiste en exploraciones regladas mediante baterías de 
pruebas que buscan diagnosticar de forma objetiva los distintostipos de afasia, cuantificar 
el grado de afectación en cada una de las áreas del lenguaje, y mostrar los cambios en 
dichas áreas de forma espontánea o después de un tratamiento. Las pruebas y escalas 
específicas diseñadas para valorar las afasias se diferencian en pruebas clásicas y pruebas 
de comunicación funcional.
Las pruebas de valoración estándar clásicas están específicamente diseñadas para 
objetivar las diferentes afasias. Distinguimos las grandes baterías de pruebas y los test de 
despistaje. Las grandes baterías de pruebas son las más estandarizadas, tienen una buena 
construcción teórica y hasta la fecha han sido las más utilizadas, sin embargo, requieren 
un tiempo prolongado de administración y un entrenamiento especial del administrador 
de la prueba. Las pruebas de despistaje son test breves y aplicables por personal poco 
entrenado, proporcionan una información limitada pero de utilidad, siendo una herramienta 
aceptable para sistematizar una valoración clínica.
Entre las pruebas clásicas de valoración sindrómica contamos con grandes baterías 
de pruebas como el Test de Boston para el diagnóstico de la afasia, para fluencia, 
denominación, riqueza de vocabulario, repetición, comprensión auditiva, lectura, escritura. 
El examinador juzga la gramática, sintaxis, frecuencia de parafasias y articulación, con un 
tiempo de administración de 1-4 horas.
Puede emplearse también la Batería de Afasia Western que evalúa el habla espontánea, 
repetición, comprensión, denominación, lectoescritura, praxias constructivas y matrices 
progresivas de colores de Raven. El tiempo de administración es también de 1-4 horas.
Otra batería para la evaluación de la afasia es PICA (Porch Index Comprensión of 
Communicate Ability) que evalúa la comprensión auditiva, la comprensión visual, la expresión 
escrita, la expresión verbal y la pantomima. Se requiere un tiempo de administración de 
media hora a 2 h.
En cuanto a las pruebas de despistaje puede emplearse el Frenchay Aphasia screening 
test que evalúa la comprensión oral, la expresión oral, la comprensión de la lectura y 
escritura. Puede administrarse en 5-10 minutos.
Las pruebas de comunicación funcional del lenguaje están adquiriendo cada vez mayor 
importancia. Valoran la utilidad de la comunicación del paciente con su medio, a través 
de diferentes métodos. Pueden ser aplicados también a los familiares o cuidadores del 
paciente como indicador de la capacidad de las personas con afasia para hacer frente a 
los problemas reales del día a día. Una de las ventajas de estas pruebas es que pueden 
valorar el grado de comunicación del paciente en situaciones comunes y depende poco de 
pruebas lingüísticas.
Entre las pruebas de comunicación funcional puede emplearse ASHA-FACS (American 
Speech Language Hearing Association-Function Assessment of Communication Skills for 
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Adults), escala de 43 ítems de habilidades de comunicación funcional que puede aplicarse 
en unos 15 minutos y que evalúa la comunicación social, necesidades diarias, lectura y 
escritura, conceptos numéricos y planificación diaria. Otra prueba es el Índice Efectividad 
Comunicativa, test de 16 preguntas con contestación sobre escala analógica visual que 
valoran el grado de comunicación del paciente en situaciones comunes, y que se puede 
administrar en 5 - 10 minutos.
3.1.5. Tratamiento logopédico
Los objetivos del tratamiento de la afasia son: 
 ● Reintegrar o remediar la habilidad del paciente afásico para el habla, la comprensión, 
la lectura y la escritura.
 ● Ayudar al paciente a desarrollar estrategias que compensen o minimicen los problemas 
del lenguaje.
 ● Localizar los problemas psicológicos asociados que comprometen la calidad de vida 
de la persona afásica y de sus familiares.
 ● Ayudar a la familia, cuidadores y personas del entorno más cercano a involucrarse en 
la comunicación con el paciente.
Es preciso que las personas cercanas al enfermo, tanto familiares como el personal de 
rehabilitación conozcan ciertas normas básicas de acercamiento al paciente con afasia. El 
hecho de que una persona no pueda hablar y ser comprendida (o escuchar y comprender) 
no significa que no pueda comunicarse. Es un error aislar a la persona con afasia, ya 
que mucha de la comunicación diaria puede realizarse sin hablar, e incluso, en algunos 
casos, el habla puede, incluso, interferir con la comunicación. En otros casos, en los que 
no se espera una recuperación del habla en la persona con afasia, podría ser una buena 
estrategia comunicarse por medio de gestos o de pantomima. La clave para empezar a 
entender la comunicación con una persona que presenta afasia comienza por flexibilizar 
nuestro concepto de lo que es la comunicación.
El tratamiento ha de ajustarse de manera particular a cada tipo de paciente y debe 
sustentarse en el resultado de una cuidada evaluación de las alteraciones del lenguaje 
y la comunicación, una valoración del grado cognitivo del paciente y la evaluación de las 
habilidades de comunicación de la familia y personas del entorno.
El tratamiento ha de administrarse por personal especializado que programe tratamientos 
específicos, individualizados, en cuanto a la intensidad y duración, a las funciones en las 
que hay que intervenir, o a si es mejor que las sesiones sean individuales, grupales o una 
combinación de ambas.
 ● Estrategias basadas en síndromes
Se trata de métodos específicamente diseñados para el tratamiento de los subtipos de 
afasias. El Boston Aphasia Center, por ejemplo, ha desarrollado distintas estrategias de 
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tratamiento basadas en síndromes y en la evaluación de los pacientes afásicos a través de 
test de Boston para el diagnóstico de la afasia.
El Método de entonación melódica (Melodic Intonation Therapy —MIT—), tiene su 
indicación principal en el tratamiento de la afasia de Broca no fluente. El MIT es un método 
de terapia del lenguaje aprobado por la American Academy of Neurology, desarrollado por 
Albert, Sparks y Helm en 1973. Fundamenta su utilización en el hecho de que muchas de 
las afasias ocurren por una lesión en la región peri-silviana izquierda de la corteza cerebral, 
región que es la primera responsable de la entonación y de los aspectos melódicos del 
lenguaje y de los aspectos musicales. 
Básicamente, consiste en hablar con una simplificada y exagerada prosodia, es decir, emitir 
una frase exagerando su melodía, ritmo y acento. La mayoría de los autores reconocen 
mayor efectividad si es administrada por terapeutas del lenguaje que tengan experiencia en 
las técnicas de MIT. Es mejor aplicarla en periodos breves de tiempo (30 minutos por sesión 
de tratamiento) a intervalos cortos, no más allá de tres a seis semanas. Ha demostrado 
su efectividad solamente en pacientes con afasia de Broca y con una precisa selección 
de criterios: como no tener evidencia de daño cerebral bilateral, que el paciente tenga 
buena comprensión auditiva, que tenga producción verbal no fluente con disminución de 
la agilidad articulatoria, habla entrecortada, dificultad para el inicio del habla con relativa 
pérdida de inflexión en los morfemas, repetición pobre (incluso en palabras simples) y 
pacientes con buena motivación y emocionalmente estables
Ha demostrado beneficios cualitativos pero únicamente a corto plazo, ya que no se han 
repetido estudios a largo plazo.
El Visual Action Therapy (VAT), es una terapia que se basa en la comunicación gestual e 
indicada en las formas más graves de afasia, en las que están alterados tanto los sistemas 
de compresión como de expresión del lenguaje, afasias globales. Los autores del VAT 
basan el diseño de esta técnica, en cuatro fundamentos:
1. La independencia del gesto para la vocalización.
2. La escasa necesidad de control fino motor.
3. La relativa unilateralidad cerebral para controlar el gesto.
4. Su capacidad para ser monitorizadovisualmente.
El método enseña al paciente a asociar gestos manuales con objetos físicos y, por último, 
a ser capaz de utilizar esos gestos comunicativamente, cuando los objetos no están 
presentes.
 ● Estrategias compensatorias basadas en la discapacidad funcional
Son técnicas de tratamiento indicadas en todo tipo de pacientes con afasia, tanto agudos 
como crónicos, independientemente de la etiología, localización de la lesión o síndrome de 
afasia. Basan su diseño en mejorar la efectividad de la comunicación usando estrategias 
que compensen las discapacidades funcionales de los afásicos. Los pacientes con afasia 
son evaluados a través de test de comunicación funcional del lenguaje que mide las 
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habilidades de la comunicación. Son muchos los autores que han abogado por el uso del 
término habilidad de la comunicación, más que habilidad del lenguaje. El objetivo de este 
movimiento de comunicación funcional, se centra en la práctica de aspectos de interacción 
entre las personas.
El Promoting Aphasics Communicative Effectiveness (PACE) es un método que busca 
mejorar la «efectividad de la comunicación», poniendo al paciente con afasia en situaciones 
de comunicación reales con otras personas, en vez de limitarse al entorno de paciente-
terapeuta. Desarrollado por Davis y Wilcox este método otorga gran importancia a los 
aspectos «pragmáticos» de las habilidades lingüísticas (tomar la palabra, sostener la 
mirada, formulación de preguntas pertinentes). El «pragmatismo» se define como el estudio 
de las conexiones entre el lenguaje y el contexto en el que este lenguaje es utilizado. 
El PACE es un ejemplo de técnica de tratamiento funcional en la que se enfatiza más en el 
contexto del lenguaje que en el contenido del mismo. Utiliza diferentes modos de estímulo, 
objetos, dibujos, preguntas, o conversación, permitiendo plantear diferentes estrategias 
según las necesidades del paciente, estimulándole para que ponga en práctica todas 
sus habilidades, a auto-corregirse y a ensayar otros modos de comunicación (gestos, 
si la verbalización del mensaje pretendido es imposible). El PACE, más que inventar un 
intercambio de información, intenta una forma de terapia con una estructura de conversación 
natural en la que los pacientes estén satisfechos al emitir y recibir mensajes prácticos con 
acierto. 
Este método puede ser combinado con otras técnicas de tratamiento y ha demostrado su 
utilidad en pacientes con procesos degenerativos focales que afectan al lóbulo temporal 
izquierdo y a la ínsula, así como en pacientes con ictus y con Alzheimer. Es un método que 
está adquiriendo gran popularidad y está siendo comúnmente utilizado en todo el mundo 
para el tratamiento funcional de la comunicación en pacientes con afasia.
Métodos de comunicación aumentativa y alternativa (CAA) Son estrategias y opciones de 
comunicación distintas al «habla natural». Surgen para proporcionar un medio que cubra 
las necesidades diarias de comunicación de las personas con alteraciones graves. Estos 
métodos serán desarrollados ampliamente en otro de los temas del programa.
Asimismo estudios recientes sugieren que la utilización de determinados psicofármacos, 
en combinación con terapia comportamental, puede ser de utilidad en la rehabilitación de 
las afasias, para acelerar la recuperación del lenguaje.
3.2. Disartria
La disartria se define como una alteración en la ejecución del movimiento que afecta la 
producción del habla.
Existe una activación anómala de los músculos de las cavidades oral y faríngea, y en 
algunos casos de la laringe, lo que trae consigo la articulación anormal de los sonidos. 
Pueden afectarse fonación, prosodia y respiración. Podemos observar alteración de la 
resonancia con hipernasalidad o rinolalia y alteraciones de la motricidad facial.
Bagunyà y Sangorrín definen este trastorno como:
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 ● Trastorno de la expresión verbal causado por una alteración en el control muscular de 
los mecanismos del habla.
 ● Comprende las disfunciones motoras de la respiración, fonación, resonancia y 
prosodia.
 ● No se incluyen trastornos del desarrollo de la articulación (dislalia), tartamudez, los 
basados en articulación somática estructural, o psicológica.
La disartria se caracteriza por:
 ● Lentitud
 ● Debilidad
 ● Imprecisión
 ● Incoordinación
 ● Movimientos involuntarios
 ● Alteración del tono de los músculos implicados en el habla.
En la disartria se produce una alteración de las siguientes funciones:
 ● Fuerza
 ● Velocidad
 ● Rango
 ● Regularidad
 ● Tono
 ● Exactitud de movimientos para el control de:
 - Respiración
 - Fonación
 - Resonancia PRODUCCIÓN DEL HABLA
 - Articulación
 - Prosodia
Puede producirse por anomalías del SNC o SNP que cursan con:
 ● Debilidad.
 ● Alteraciones del tono como espasticidad.
 ● Incoordinación.
 ● Movimientos involuntarios.
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3.2.1. Epidemiología
En el 60% de los ACV existen alteraciones del lenguaje. La disartria está presente en el 
25% del ACV lacunar.
Asimismo se diagnostica en 1/3 de los traumatismos craneoencefálicos y en el 60% de los 
pacientes con enfermedad de Parkinson (EP).
En un estudio realizado sobre las alteraciones del lenguaje en pacientes con trastornos 
neurológicos se concluyó que el 54% presentaban disartria.
La prevalencia posterior a lesión cerebral traumática es del 10-60%, según las series, y en 
el caso del ACV es del 20-30%.
3.2.2. Clasificación
Las disartrias se pueden clasificar atendiendo a diversos criterios clasificatorios, tal como 
queda reflejado en la tabla 1.
Tabla 1. Clasificación de las disartrias
La lesión puede localizarse en el cerebro, cerebelo, ganglios basales, tronco cerebral, 
pares craneales, y en función de esa localización se van a distinguir distintos tipos de 
disartria:
 ● Disartria fláccida
 ● Disartria espástica
 ● Disartria atáxica
 ● Disartria hipocinética
 ● Disartria hipercinética
 ● Disartria por afectación unilateral de la motoneurona (MN) superior
 ● Disartrias mixtas
Momento de 
inicio Curso evolutivo Gravedad Localización lesión
Congénitas Estable (PC adulto) Formas leves SNC
Adquiridas Progresivo (ELA, EP) Formas graves (la más grave: anartria) SNP
Fluctuante (EM) Ambos
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3.2.3. Sintomatología
La persona con disartria puede exhibir cualquiera de los siguientes síntomas, dependiendo 
de la magnitud y ubicación de la lesión del SN.
 ● “Arrastrar” las palabras al hablar.
 ● Hablar muy bajito o ser apenas capaz de susurrar.
 ● Hablar con lentitud.
 ● Hablar con rapidez y “entre dientes”.
 ● Movilidad limitada de la lengua, los labios y la mandíbula.
 ● Entonación y ritmo anormales al hablar.
 ● Cambios en el timbre la voz (voz “nasal”).
 ● Ronquera.
 ● Voz entrecortada.
 ● Babeo o escaso control de la saliva.
 ● Dificultad al masticar y tragar.
3.2.4. Tipos de disartria
A continuación vamos a desarrollar los cuadros clínicos correspondientes a los diversos 
tipos de disartria:
 ● Disartria fláccida: se produce por alteración de la MN inferior de los pares craneales 
V, VII, IX, X y XII, alteración del núcleo motor, axones, placa motora (Figura 1). Puede 
observarse en diversas enfermedades y lesiones, tales como ACV, TCE, ELA, tumores 
del SNC, neuritis, síndromes miasténicos, o procesos musculares distróficos.
Se afectan los músculos de la respiración intercostales, abdominales (inervados por MN 
asta anterior ME) y diafragma (nervio frénico) y también la musculatura facial implicada en 
el habla que está inervada por los pares craneales V, VII y X.
Figura 1. Disartria fláccida
17EXPERTO EN NEURORREHABILITACIÓN
Logopedia en neurorrehabilitación
La voz es ronca, volumen bajo, sin resistencia y débil, con hipernasalidad y distorsión 
consonántica.La respiración es jadeante y las frases suelen ser cortas.
 ● Disartria espástica: se produce por trastornos de la MN superior. Existe debilidad 
y espasticidad en lado contralateral al córtex afectado (músculos distales de 
las extremidades, lengua y labio). Puede presentarse en cuadros de ACV, TCE, 
lesiones desmielinizantes, neoplasias, infecciones del SNC y enfermedades 
neurodegenerativas.
Cuando se produce una alteración unilateral de las vías corticobulbares se observa 
disfunción articulatoria transitoria sin afectación de la respiración o fonación. La debilidad 
más evidente se da en los labios y en la parte inferior de la cara del lado contralateral. 
Se encuentra preservada la musculatura de la frente, paladar, faringe, laringe y músculos 
masticatorios. Si la afectación de las vías corticobulbares es bilateral (ACV, TCE, encefalitis, 
tumores extensos, EM y otras enfermedades neurodegenerativas) se produce disfagia, 
disfonía, disartria, lentitud movimientos de la lengua, paladar y músculos faciales.
En la disartria espástica existe un aumento del tono de los músculos laríngeos que produce 
estrechamiento de la apertura laríngea y aumento de la resistencia al flujo de aire y gran 
esfuerzo en la fonación. En ocasiones interrupciones de la respiración. La articulación de 
consonantes es poco precisa y pueden distorsionarse las vocales.
La exploración laringoscópica suele ser normal. 
En este tipo de disartria la voz es forzada, estrangulada, ronca, áspera, baja, monótona, el 
habla lenta con frases cortas e hipernasalidad.
 ● Disartria atáxica: se da en trastornos cerebelosos. Hay que recordar que el cerebelo 
18EXPERTO EN NEURORREHABILITACIÓN
Logopedia en neurorrehabilitación
modula la fuerza, velocidad, duración y dirección de los movimientos originados 
en otros sistemas motores. El cerebelo puede alterarse en diversos cuadros como 
enfermedades neurodegenerativas, encefalitis, exposición a tóxicos, tumores, lesiones 
desmielinizantes (EM), alteraciones vasculares, ACV, TCE.
Las personas con ataxia presentan músculos hipotónicos, movimientos lentos e 
inapropiados en la fuerza, extensión, duración y dirección, inexactitud de movimientos, 
nistagmus, temblor intencional, alteraciones de la articulación y la prosodia.
Se produce una disfunción laríngea que se caracteriza por aspereza de la voz, tono 
monótono, pocas variaciones de la intensidad en algunos casos y en otras muchas 
variaciones de intensidad, hipofonía, temblor de la voz. Para revelar irregularidades del 
tono y el ritmo se puede utilizar una tarea de repetición rápida de una serie de sílabas.
Entre las alteraciones articulatorias podemos observar poca definición consonántica, 
distorsión vocálica. Se define su habla como “palabra escandida”, que hace referencia a 
la alteración prosódica (enfatizar sílabas de forma distinta al uso habitual y prolongación 
de fonemas o de los intervalos entre ellos), así pues encontramos distorsión consonántica, 
acentuación excesiva e igual en cada sílaba y quiebres articulatorios irregulares.
 ● Disartrias por afectación del sistema extrapiramidal:
Estas disartrias pueden ser de dos tipos, hipocinéticas e hipercinéticas.
 - Disartrias hipocinéticas: se produce una disminución en la cantidad y velocidad 
de movimientos. Es el tipo de disartria que se ve en la enfermedad de Parkinson 
o en parkinsonismos secundarios, por ejemplo, por neurolépticos y se caracteriza 
por monotonalidad, monointensidad, hipofonía y falta de acentuación. Existe 
una reducción de la excursión de movimientos y una excesiva frecuencia de 
movimientos repetitivos en los músculos involucrados en el habla tabla 2.
Síntomas de las disartrias hipocinéticas
 ● Debilidad de la voz, volumen bajo
 ● Disprosodia
 ● Articulación defectuosa
 ● Falta de inflexión
 ● Pausas inapropiadas
 ● Dudas
 ● Habla en accesos
 ● Hipofonía
 ● Frases cortas
 ● Aceleraciones breves del habla, separadas por pausas.
19EXPERTO EN NEURORREHABILITACIÓN
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 ● Monotonía y reducción del énfasis
 ● Dificultad para iniciar el habla
En algunos casos también presentan imprecisión de la articulación y disminución de la 
inteligibilidad y variabilidad del ritmo con aceleraciones.
Al realizar el examen de la función laríngea se detecta reducción de la eficiencia fonatoria 
por falta de flexibilidad y de control de los movimientos laríngeos.
 - Disartrias hipercinéticas: son el resultado de un fallo de inhibición de la corteza 
motora por parte del núcleo estriado y el cerebelo (Ej. Corea, atetosis, temblor, 
distonía). Pueden ser predominantemente rápidas (síndromes coreicos, balismos 
y síndrome de Gilles de la Tourette) y las predominantemente lentas (atetosis, 
distonía, discinesias tardías).
 ● Predominantemente rápidas:
 - Movs involuntarios rápidos con tono musc variable
 - Distorsión consonántica
 - Intervalos prolongados
 - Velocidad variable
 - Monotonía
 - Voz áspera
 - Silencios inapropiados
 - Distorsión vocálica
 - Excesivas variaciones de intensidad
 - Episodios de hipernasalidad
 - En las coreas hay hipernasalidad, imprecisión de las consonantes, frases más 
cortas, dstorsión de vocales, afectación de la fonación con voz ronca, variaciones 
de la intensidad y emisión forzada de los sonidos.
 ● Predominantemente lentas:
 - Distorsión consonántica
 - Voz áspera, forzada y estrangulada
 - Quiebres articulatorios irregulares 
 - Monotonalidad
 - Monointensidad.
 - Problemas respiratorios y fonatorios.
20EXPERTO EN NEURORREHABILITACIÓN
Logopedia en neurorrehabilitación
 - Alteración de la inteligibilidad del habla
 - En los casos de temblor grave se producen rítmicamente interrupciones de la 
emisión de voz, aunque en algunos casos pueden ser irregulares.
 - En distonías en las que se afecta el habla se presentan interrupciones, rudeza, 
producción de la voz con esfuerzo, variaciones en la intensidad de la voz, 
disminución del ritmo, frases acortadas e interferencias espasmódicas por 
movimientos distónicos (distorsiones vocálicas y consonánticas) y alteraciones 
prosódicas similares a las coreas.
 ● Disartrias mixtas: en tumores, inflamaciones, traumatismos, ACV, enfermedades 
degenerativas o desmielinizantes con afectación de diversos sistemas motores. Por 
ejemplo, en la parálisis bulbar progresiva y en la EM pueden darse disartrias mixtas.
En la parálisis bulbar progresiva se afectan la lengua, el paladar, y los músculos extrínsecos 
de faringe y laringe. Se modifica el habla por la paresia de los labios, lengua y paladar.
Lo primero que se afecta: capacidad de pronunciar consonantes labiales y dentales. El 
habla puede hacerse ininteligible con una articulación defectuosa de vocales y consonantes, 
hipernasalidad, rudeza y emisión forzada y alteración de la prosodia.
En la EM suele haber habla escandida, aunque no siempre, alteración en el control de la 
intensidad, rudeza de la voz, y articulación defectuosa.
3.2.5. Evaluación
Es preciso definir el déficit existente, grado y forma de presentación, así como la 
discapacidad que provoca y cómo lo percibe el paciente.
Los objetivos de la evaluación logopédica son:
 ● Detectar y confirmar el problema.
 ● Diagnóstico diferencial.
 ● Clasificar el trastorno.
 ● Especificar la gravedad.
 ● Determinar la localización de la lesión y los procesos alterados.
 ● Establecer el pronóstico.
 ● Especificar los objetivos de tratamiento.
 ● Establecer el tratamiento.
 ● Medir los cambios experimentados por el paciente.
21EXPERTO EN NEURORREHABILITACIÓN
Logopedia en neurorrehabilitación
Es fundamental la valoración del habla, de la voz y la motricidad laríngea, de la motricidad 
oral y de las funciones conexas a ésta (succión, masticación, deglución), de la motricidad 
facial (mímica), y de la coordinación de la respiración con la fonación (respiración fonatoria 
o coordinación fonorrespiratoria). Se realizará la historia clínica del problema del habla, el 
examen físico y el examen motordel habla.
El método desarrollado por Duffy plantea que la evaluación del sistema motor del habla se 
divide en:
 ● Obtención de la historia del paciente.
 ● Evaluación de los mecanismos del habla en ausencia de su producción.
 ● Valoración de los parámetros perceptuales del habla.
 ● Valoración de la inteligibilidad, comprensibilidad y eficiencia del habla.
En los pacientes con disartria se realizará una exploración física:
 ● Cara y elementos bucafonatorios
 - Inspección muscular de la simetría facial
 - Posición de la boca
 - Coaptación labial
 - Lengua, maxilares, velo paladar, faringe (conformación normal, posición adecuada, 
simetría, ausencia de movimientos involuntarios).
Se explorará la lengua en reposo, su forma, la presencia de movimientos anormales, las 
arrugas por pérdida de masa o la existencia de fasciculaciones. También se explorarán los 
movimientos voluntarios de la lengua (protrusión, elevación, lateralización y movimientos 
laterales rápidos) y comprobar posibles asimetrías en la fuerza o amplitud, examinando 
contra resistencia a través de la mejilla o con depresor.
Existe una limitación para observar el paladar a través de la boca, pero puede aplicarse 
un depresor sobre la lengua. Se verá la posición en reposo de los arcos del paladar y su 
movimiento al emitir la vocal /a/.
En pacientes con hemiparesia existe diferencia de posición y limitación de la elevación del 
lado afectado. La úvula tiende a desplazarse hacia el lado intacto.
La provocación del reflejo nauseoso tocando con el extremo del depresor de la pared 
posterior de la faringe sirve para evaluar la integridad neuromuscular del paladar blando.
Para la exploración neuromuscular se realizará la palpación y movilización pasiva de los 
músculos temporales, maseteros, orbicular labial y lingual y se observará la respuesta 
neuromotora de los labios, mandíbula, lengua, paladar blando y faringe, analizando si hay 
ausencia de contracción voluntaria, si existe contracción voluntaria pero no se produce el 
movimiento esperado, o si se vencen ciertas resistencias.
Se explorará el movimiento voluntario de la mandíbula o la apertura de la boca para detectar 
22EXPERTO EN NEURORREHABILITACIÓN
Logopedia en neurorrehabilitación
desviaciones. Palpando los maseteros y temporales en la masticación, o con oclusión 
mandibular contra resistencia se evalúa la musculatura que eleva la mandíbula. Con la 
apertura bucal contra resistencia se evalúa la musculatura que deprime la mandíbula.
Dentro de esa exploración neuromuscular se evalúan, así mismo, las diadococinesias 
orales: que abra y cierre la mandíbula con rapidez, que protruya y retraiga los labios 
rápidamente, que saque y meta la lengua con rapidez, que la lleve de derecha a izquierda 
o de arriba abajo, o que repita con rapidez estructuras silábicas como ‘pa-ta-ca’, ‘si-ti-si’, 
‘ka-la’.
Además se evaluará la función respiratoria (mecánica respiratoria, función del diafragma y 
capacidad vital mediante espirometría).
Para la evaluación de la función laríngea se analizarán las características acústicas de la voz 
en el habla espontánea. Se pedirá al paciente que emita sonidos vocálicos prolongados, el 
fonema /m/. Se complementará el diagnóstico con un examen laringoscópico. Por ejemplo, 
en lesiones de la MN inferior se aprecia paresia o parálisis de las cuerdas vocales.
Se explorará también la presencia o ausencia de los reflejos orales y faríngeos, se 
evaluarán funciones como la masticación y deglución y se realizará una evaluación de los 
pares craneales (trigémino, nervio facial, glosofaríngeo, vago, hipogloso).
También se realizará la evaluación de la ejecución motora del habla:
 ● Prueba de articulación de fonemas adaptada para verificar las dificultades articulatorias 
vocálicas, consonánticas, de combinación de sílabas.
 ● Estructuras implicadas (labios, lengua, mandíbula, etc.).
 ● Respuesta motora espontánea de narraciones y diálogos, interacción con otras 
personas.
 ● Videograbaciones.
3.2.5.1. Métodos instrumentales de evaluación
 ● Métodos fisiológicos:
Analizan la fuente que genera las señales acústicas, centrándose en:
 - Movimientos de las estructuras del habla.
 - Corriente de aire.
 - Contracción muscular.
 - Relación entre los movimientos.
 - Parámetros temporales de actividad neural y biomecánica
Pueden emplearse métodos de evaluación sensoriomotora perceptiva, con una mínima 
23EXPERTO EN NEURORREHABILITACIÓN
Logopedia en neurorrehabilitación
tecnología y elementos de bajo coste (magnetófono), métodos acústicos (pueden mostrar 
visual y numéricamente varios aspectos de la señal acústica), estudios aerodinámicos 
(análisis de las capacidades sensoriales y motoras. Ej. Medidas de estimación del tamaño 
del orificio velofaríngeo y resistencia faríngea), medidas cinemáticas del tracto vocal 
(técnicas para adquirir registros de diferentes componentes fisiológicos de la articulación), 
o electromiografía.
 ● Técnicas de imagen: útiles para observar partes del tracto aerodigestivo superior 
durante el habla como videofluoroscopia, nasoendoscopia, laringoscopia, o 
videostroboscopia.
3.2.5.2. Medición de la inteligibilidad:
En la disartria es fundamental la medida de la inteligibilidad, que puede definirse como «el 
cómputo de las unidades discretas del habla reconocidas correctamente por un oyente». 
Para ello se pueden utilizar escalas de evaluación, test de inteligibilidad del habla disártrica. 
Son escalas de sencilla aplicación de las que se pueden obtener muchos datos.
La Escala de la Clínica Mayo (versión preliminar de Darley et al. (1975) Y posteriormente 
de Duffy (1995)) tiene 10 puntos, el punto 1 es habla no viable en cualquier tipo de entorno, 
y los 10 puntos indica que el habla es normal en cualquier entorno. Se tiene en cuenta el 
entorno en el que se da la comunicación, el contenido de ésta y la eficiencia comunicativa.
La escala de intervalos iguales tiene 5 puntos: 1, totalmente inteligible y 5 totalmente 
inteligible. Se emplean muestras de habla, frases o fragmentos de párrafo previamente 
grabados que se presentan de forma aleatoria al evaluador.
3.2.5.3. Escalas de evaluación perceptual
En los inicios del desarrollo de estas escalas es preciso citar a Darley, Aronson y Brown. 
Pueden utilizarse escalas como:
 ● Dysarthria Profile (1982) de Sandra Robertson
Se emplea en adultos con disartria adquirida, proporciona un perfil de habilidades del 
paciente con disartria que permite planificar el programa de intervención. Mide la respiración, 
fonación, realiza un examen de la musculatura facial, diadococinesias, reflejos, articulación, 
inteligibilidad y prosodia.
Cada aspecto evaluado en cada una de las categorías se puntúa de 0-4, siendo la 
puntuación máxima 284 puntos.
 ● 0= Nulo
 ● 1= Pobre
 ● 2= Regular
24EXPERTO EN NEURORREHABILITACIÓN
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 ● 3= Bastante bien
 ● 4= Normal
Esta escala compagina tareas auditivo-perceptuales (Ej. Mantener una /a/, subir el tono 
de una /a/) y tareas perceptivo-visuales (Ej. Habilidad para fruncir labios, retraer lengua). 
Se complementa con información descriptiva (Ej. ¿Cómo es la respiración sin fonación? 
¿Superficial o normal? ¿Y la velocidad de respiración?).
 ● Frenchay Disarthria Assessment (1983) de Pamela Enderby (figura 2)
Figura 2. Frenchay Disarthria Assessment
Se puntúa de 1 a 9, siendo 1 la alteración más grave y 9 la normalidad.
Además de la utilización de escalas es importante realizar una serie de preguntas al 
paciente sobre distintas capacidades y si éstas han variado tras la enfermedad o lesión:
 ● Cantidad y variedad de interlocutores.
 ● Temas de conversación.
 ● Iniciativa verbal.
 ● ¿Qué percepción tiene de su habla?
 ● Vivencia de la actitud de los demás con relación a su habla.
 ● Influencia de factores ambientales como el ruido.
 ● Conductas de evitación.
 ● Estrategias compensatorias que ha desarrollado.
Y además realizar otras observaciones:
 ● ¿Existen déficit atencionales?25EXPERTO EN NEURORREHABILITACIÓN
Logopedia en neurorrehabilitación
 ● ¿Problemas ejecutivos?
 - Programación del movimiento
 - Capacidad de planificación
 ● Alteraciones esquema corporal
 ● Disminución de la capacidad de aprendizaje
3.2.6. Tratamiento logopédico
La importancia de los síntomas en el tratamiento dependerá de su influencia en la 
inteligibilidad. Es muy importante el tratamiento precoz e individualizado en función de las 
necesidades del paciente.
La intervención se basa en la actuación inicial sobre la vertiente no lingüística del problema, 
es decir, sobre la motricidad oral y facial y las funciones deglutorias y respiratorias, para 
fortalecer las cualidades musculares. 
Se realizará una intervención fonética, sobre todo con actividades de repetición de patrones 
motores asociados a los lugares y modos de articulación de los segmentos consonantes 
que se encuentran alterados.
Los objetivos generales son mejorar la capacidad comunicativa y aumentar la inteligibilidad. 
Como objetivos específicos:
 ● Inicio precoz para evitar hábitos ineficaces o erróneos.
 ● Desarrollar al máximo las funciones existentes.
 ● Recuperar en la medida de lo posible capacidades alteradas.
 ● Desarrollar la sensibilidad muscular afectada.
 ● Concienciar de los problemas del habla para mejorar el autocontrol.
 ● Aprender ejercicios.
 ● Motivación del paciente.
 ● Tener en cuenta el entorno y las necesidades comunicativas.
 ● Orientar al paciente y a los familiares.
En cuanto al tratamiento una cuestión que hay que plantearse es si llevarlo a cabo de forma 
individual o en grupo, o si lo mejor es combinar ambas modalidades. Esto se analizará en 
cada paciente y la modalidad de tratamiento puede ir variando en función de la evolución 
de cada individuo.
En la etapa inicial del tratamiento la terapia será más intensiva. Además de los ejercicios que 
se desarrollen en las sesiones de logopedia se recomendarán tareas para que el paciente 
26EXPERTO EN NEURORREHABILITACIÓN
Logopedia en neurorrehabilitación
se ejercite en casa, con distinto nivel de dificultad. Es importante implicar a familiares o 
cuidadores para que ayuden al paciente al cumplimiento de dichas tareas.
Otro aspecto a tener en cuenta es que a la primera hora del día se obtiene un mejor 
rendimiento, aunque con frecuencia el paciente puede tener su sesión de logopedia a 
última hora de la mañana después de las sesiones de fisioterapia, terapia ocupacional o 
neuropsicología y encontrarse fatigado, con lo que el rendimiento podría ser menor.
Se van a realizar fundamentalmente tareas que mejoren la inteligibilidad, de forma que el 
paciente tenga mayores posibilidades comunicativas y de integración social y una mayor 
calidad de vida.
 ● Corregir producción articulatoria (omisión, sustitución, deformación de sonidos). Para 
ello se trabajarán distintos aspectos:
 ● Postura, fuerza, tono muscular:
 ● Es muy importante regular el tono muscular, la fuerza y la precisión de movimientos 
de la cara, el cuello y los órganos fonoarticulatorios, y conseguir una postura correcta, 
si es preciso con ayudas. Para la mejora de estas funciones será fundamental el 
trabajo conjunto con el fisioterapeuta.
 ● Para conseguir las posturas más adecuadas se emplearán camas adaptables, 
sillas con respaldos ajustables, etc. Será importante el asesoramiento del terapeuta 
ocupacional con relación a las adaptaciones o productos de apoyo necesarios en 
cada caso.
 ● Cuando exista afectación de los músculos respiratorios hay que tener en cuenta que 
la posición en decúbito supino da más estabilidad a estos músculos. Asimismo se 
pueden emplear fajas protésicas en caso de paresias de la musculatura respiratoria. 
Para mejorar el tono se puede recurrir a la masoterapia (masajes en la cara). En la tabla 
3 se muestran algunas pautas que se pueden seguir para aumentar o disminuir el tono 
muscular.
Tabla 3.Masoterapia para mejorar el tono muscular de la musculatura facial.
Aumentar el tono Disminuir el tono
• Empezar por la frente, apoyando 
ambos pulgares y recorriendo la 
cara desde el centro hacia fuera, 
terminando con la boca y el 
mentón.
• Con la punta de los dedos 
pequeños golpecitos recorriendo 
toda la cara, con cierta 
intensidad.
• Masaje siguiendo dirección de 
fibras musculares.
• De la periferia al centro.
• Masaje circular en el sentido de 
las agujas del reloj.
27EXPERTO EN NEURORREHABILITACIÓN
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También puede ser interesante para mejorar el tono muscular realizar masaje en la zona 
del cuello, tal como se muestra en la tabla 4.
Tabla 4. Masaje en el cuello
Asimismo se puede realizar un masaje en los labios para mejorar la función de estas 
estructuras implicadas en la fonación:
 ● Se colocará el dedo índice entre la nariz y el labio superior y se realizarán movimientos 
hacia abajo.
 ● Se pondrá el índice por debajo del labio inferior y se llevará hacia arriba.
 ● El índice en medio de los labios en forma vertical y se harán movimientos de arriba 
hacia abajo.
 ● El índice en el labio inferior, bajar el labio y soltar para que regrese a su posición 
normal.
 ● Un índice en el labio inferior y otro en el superior y presionar hacia el centro.
 ● Dos dedos en el labio superior y dos en el inferior, estirar y fruncir los labios con fuerza.
 ● Retracción de la comisura labial hacia arriba con dedos de ambas manos.
 ● Labios hacia abajo y hacia arriba con dedos de ambas manos.
 ● Retracción de la comisura hacia abajo con dedos de ambas manos.
También se recomienda el masaje en la lengua, que se puede realizar con el dedo 
enguantado, o con diversos tipos de cepillos estimuladores (Figura 3).
AUMENTAR TONO DISMINUIR TONO
1. Comenzar por parte superior del
cuello y terminar en clavícula.
Movimientos del centro hacia
fuera.
2. Movimientos descendentes con
la ayuda de todos los dedos de
arriba hacia abajo.
3. Comenzar por parte superior del
cuello y terminar en clavícula. En
sentido de las fibras musculares.
4. Masaje circular en el sentido de
las agujas del reloj.
28EXPERTO EN NEURORREHABILITACIÓN
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Figura 3. Cepillos estimuladores
 ● El índice en la punta de la lengua y dar ligeros golpecitos.
 ● Índice en línea media y recorrer la lengua hacia delante y hacia atrás.
 ● Masaje circular.
 ● Cepillo de dientes de cerdas suaves para realizar masaje de la parte posterior de la 
lengua hacia delante. Masaje circular.
 ● Con el dedo oprimir la parte anterior de la lengua y soltarla.
 ● Índice debajo de la lengua y empujar ligeramente la punta hacia arriba.
 ● Estimular las partes laterales de la lengua de atrás hacia delante con el índice, 
estimular la punta de la lengua con el índice de atrás hacia delante.
Por último, se puede realizar masaje en la zona del paladar:
 ● Índice en paladar duro y recorrer la línea media hacia paladar blando.
 ● Con el índice se puede realizar un masaje circular del velo del paladar, empujarlo, 
realizar movimientos de arriba hacia abajo.
En casos de parálisis velo-faríngea con escape de aire nasal en la fonación pueden 
colocarse prótesis para elevar el velo del paladar.
Cuando existe un exceso de movimientos se puede controlar colocando al paciente un 
pequeño objeto entre los dientes (Ej. Lápiz), que ha de sujetar mientras articula la palabra. 
Los movimientos de la lengua pueden mejorar cambiando la postura de la cabeza hacia 
delante o hacia atrás.
En casos de tono muscular elevado se puede recurrir también a técnicas de relajación.
Para aumentar la fuerza pueden llevarse a cabo ejercicios repetitivos como protrusión 
29EXPERTO EN NEURORREHABILITACIÓN
Logopedia en neurorrehabilitación
de lengua y mandíbula, elevación de la lengua y el paladar, extensión, apertura y cierre 
de labios, oponer resistencia con los dedos contra la mandíbula y los labios. También se 
pueden emplear corchos o botones de distintos diámetros que el paciente habrá de sujetar 
con los labios contra laoposición del terapeuta que tirará de un hilo sujeto al corcho o al 
botón.
Así mismo, para aumentar la fuerza muscular se pueden llevar a cabo ejercicios repetitivos 
de:
 ● Succión
 - Polos, piruletas.
 - Tomar un líquido con pajita. Obstruir la pajita.
 - Tomar agua de un vaso.
 - Tomar líquidos con una cuchara.
 - Pasar líquidos de un recipiente a otro.
 - Levantar, sostener objetos con una pajita.
 ● Deglución
 ● Masticación
También puede estimularse la musculatura orofacial con hielo.
 ● Función respiratoria:
El paciente con disartria suele quejarse de que ha de realizar grandes esfuerzos para 
coger suficiente aire para hablar, de que no puede hablar alto, o de que se queda sin aire 
al hablar.
Para reforzar la musculatura del tronco es muy importante la fisioterapia respiratoria. 
Mejorando la función respiratoria se aumentará también la capacidad general de esfuerzo 
del paciente.
Se entrenará al paciente a controlar la espiración, presionando durante un tiempo 
determinado, empleando para el control un manómetro graduado. Progresivamente se 
aumentan la presión y duración hasta alcanzar valores normales. Se puede controlar la 
espiración emitiendo sonidos verbales aislados y aumentando la duración mientras se 
mantiene su intensidad y calidad sonora.
La respiración se trabajará en distintas posturas. Y algunos ejercicios que se pueden llevar 
a cabo son:
 ● Inspiración nasal, lenta, profunda, regular y total. Retención del aire. Espiración nasal, 
suave, lenta, silenciosa. /Espiración rápida.
 ● Inspiración nasal, lenta, profunda, regular y total. Retención del aire. Espiración 
entrecortada en dos, tres o cuatro tiempos.
30EXPERTO EN NEURORREHABILITACIÓN
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 ● Inspiración nasal rápida y espiración nasal lenta.
 ● Inspiración y espiración nasal fraccionada en tres tiempos.
 ● Inspiración en 4 tiempos y espiración rápida total.
 ● Inspiración nasal lenta, retención de aire y espiración bucal lenta/rápida/en tiempos.
También se puede trabajar el soplo, con el objetivo de controlar la salida de aire en la 
espiración para la fonación. Para ello se pueden realizar ejercicios de apagar velas y 
cerillas a distintas distancias, soplar bolitas de papel, papeles de pequeño tamaño, pelotas 
de ping pong, o inflar globos de diferentes tamaños y resistencias. Y asimismo llevar a 
cabo actividades tales como tocar la flauta, una armónica, un silbato, silbar, hacer burbujas 
con una pajita, soplar una vela sin que se apague, hacer gárgaras, mantener plumas en el 
aire, entre otras actividades, que suelen resultar muy amenas y variadas al paciente.
 ● Fonación:
Para tratar la voz estrangulada que suele darse en la disartria se intentarán relajar los 
músculos supralaríngeos, para lo que se realizará un masaje manual en zona músculos 
hioideo). A continuación se le pedirá al paciente que pronuncie sílabas, palabras y frases.
Se puede comenzar la sesión con algún ejercicio de relajación.
 ● Resonancia:
La paresia e incoordinación velo-faríngea produce hipernasalidad (el aire escapa por la 
nariz al hablar). Si es muy importante se podría reforzar la musculatura velofaríngea con 
corrientes eléctricas que estimulen el pilar anterior del paladar; o mediante masajes en el 
paladar blando mientras el paciente trata de elevarlo acompañando una producción verbal. 
También se puede realizar un masaje suave con la yema del dedo índice.
 ● Articulación:
Mejorar el control de la producción de los sonidos en el lenguaje proposicional. Se 
ejercitarán en primer lugar aquellos sonidos que le resulten más fáciles, los fonemas, 
sílabas, y palabras.
 ● Prosodia:
Se llevará a cabo el control de la velocidad, el ritmo, el tono, y el énfasis, haciendo pausas 
más largas y en el lugar adecuado en la conversación. Como el paciente intenta mantener 
el ritmo y velocidad que tenía antes disminuye la inteligibilidad, así pues se puede trabajar 
la lectura poniendo una cartulina sobre el texto para que no pueda ver todo lo escrito y así 
ir a un ritmo más pausado pero con mayor inteligibilidad.
Se puede emplear un metrónomo para marcar el ritmo (el golpe coincide con la sílaba 
en la que hay que hacer énfasis). Actualmente existen aplicaciones móviles que pueden 
emplearse para marcar el ritmo.
El tiempo de articulación puede modificarse con un aparato de audición retardada (DAF), 
colocando un intervalo de retraso de unos 50 milisegundos (Esto no se emplea en parálisis 
31EXPERTO EN NEURORREHABILITACIÓN
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fláccida).
 4. TRATAMIENTO DE LAS ALTERACIONES DE LA DEGLU-
CIÓN EN EL PACIENTE NEUROLÓGICO
4.1. Concepto de disfagia neurógena y signos de alarma
Muchos pacientes con trastornos neurológicos presentan alteraciones de la deglución. 
En los accidentes cerebrovasculares (ACV), traumatismos craneoencefálicos (TCE) 
o enfermedades neurodegenerativas generalmente se presenta disfagia (Tabla 5), que 
puede definirse como la dificultad para preparar el bolo alimenticio o para transportar los 
alimentos y líquidos desde la boca al estómago.
Enfermedades y lesiones neurológicas que pueden producir disfagia:
 ● Accidente cerebrovascular
 ● Traumatismos craneoencefálicos
 ● Parálisis cerebral
 ● Enfermedad de Parkinson
 ● Parálisis supranuclear progresiva
 ● Atrofia olivopontocerebelosa
 ● Enfermedad de Hungtington
 ● Enfermedad de Wilson
 ● Tortícolis
 ● Enfermedad de Alzheimer y otras demencias
 ● Esclerosis lateral amiotrófica
 ● Síndrome de Guillain Barré y otras polineuropatías
 ● Neoplasias
 ● Malformación de Arnold Chiari
 ● Esclerosis múltiple
 ● Síndrome postpolio
 ● Meningitis
 ● Sífilis y enfermedad de Lyme
 ● Difteria
 ● Botulismo
32EXPERTO EN NEURORREHABILITACIÓN
Logopedia en neurorrehabilitación
 ● Encefalitis
 ● Miastenia gravis
 ● Miopatías
 ● Yatrogenia (fármacos, cirugía)
La mayoría de los síntomas y complicaciones que derivan de una disfagia neurológica 
se deben a la alteración sensoriomotriz de las fases oral y faríngea de la deglución. Esto 
significa que la disfunción neurológica de la cavidad oral o de la faringe puede interrumpir 
las acciones musculares que normalmente sirven para pasar el bolo desde la cavidad oral 
al esófago sin penetrar en la nasofaringe o en la laringe y sin retención en la boca o en 
la faringe. Algunas enfermedades neurológicas alteran tanto la función esofágica como la 
orofaríngea, pero en la mayoría de los casos los problemas con más predominancia clínica 
son los relacionados con la disfagia orofaríngea.
La prevalencia de la disfagia es alta en los pacientes con trastornos de origen neurológico, 
en el ACV, por ejemplo, se da en más del 30% de los casos, en las personas con enfermedad 
de Parkinson se observa en el 52-82% de los pacientes, en la esclerosis lateral amiotrófica 
se da en el 100% de los casos, en más del 44% en la esclerosis múltiple, hasta en un 84% 
en la enfermedad de Alzheimer, y en el TCE las cifras se encuentran entre el 25-61%. 
Teniendo en cuenta estos datos podemos afirmar que la disfagia es un trastorno muy 
frecuente y que requiere una especial atención en la rehabilitación del paciente neurológico.
Además, se observa también en otros trastornos de origen neurológico como parálisis 
cerebral, corea de Huntington, enfermedad de Wilson, miastenia gravis, síndrome de 
Guillain-Barré, poliomielitis, tumores cerebrales, entre otros cuadros.
La deglución es una función básica y cuando se altera tiene graves consecuencias en 
la calidad de vida del paciente. La disfagia puede provocar neumonía, desnutrición o 
inmunodeficiencia e incluso llegar a comprometer la supervivencia de la persona.
Para tratar estos problemas existen diversas intervenciones tanto terapéuticas como 
nutricionales de las que pueden beneficiarse estos pacientes.
La disfagia neurógena es la dificultad de deglución que aparece asociada a una alteración 
del sistema nervioso. Es preciso señalar que existen diferencias entre la disfagia que 
aparece encuadros como el ACV o el TCE, que es de inicio agudo y tiende a recuperarse, 
a diferencia de la disfagia que se presenta en enfermedades neurodegenerativas como 
esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica, enfermedad de Parkinson o enfermedad 
de Alzheimer que se va desarrollando de forma progresiva.
La disfagia neurógena suele ser orofaríngea con dificultad de elaborar el bolo y de 
transportarlo desde la boca al esófago. Esta dificultad puede ser variable, desde cuadros 
leves hasta los más graves en los que el paciente es incapaz de alimentarse por vía oral.
En algunos casos, al menos inicialmente, la disfagia puede pasar inadvertida por tratarse 
de pacientes con una enfermedad degenerativa, con afectación cognitiva o edad avanzada.
Los signos de alerta son la retención de los alimentos en la boca, la presencia de residuos 
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en la boca posdeglución, atragantamientos frecuentes, tos, carraspeos frecuentes y 
expectoración forzada al ingerir alimentos de una determinada consistencia (sobre todo 
de consistencia líquida), aumento de las secreciones bronquiales, regurgitación nasal 
de alimentos, sensación de que los alimentos “se atascan” en la garganta, la necesidad 
frecuente de aclarar la garganta, degluciones fraccionadas para tragar cantidades normales 
de alimentos, voz húmeda, babeo, dolor o molestias en la deglución. 
Así mismo, son signos de alarma la pérdida de peso por sus dificultades de alimentación, 
alteraciones respiratorias de repetición, febrícula de origen desconocido, rechazo a comer 
o a beber ciertos alimentos o bebidas por las dificultades o molestias que eso le ocasiona, 
ansiedad ante las comidas, desnutrición y deshidratación. También hay que tener en cuenta 
aspectos sociales, ya que muchas reuniones familiares y festivas se celebran alrededor de 
una mesa y esto en las personas con disfagia les puede producir una ansiedad ante estas 
reuniones sociales.
4.2. La disfagia en diversos cuadros neurológicos
4.2.1. Esclerosis múltiple
En la EM la disfagia se produce por una alteración de la regulación del centro de la 
deglución que se encuentra en el bulbo raquídeo. Las cifras, según los estudios, varían del 
3-41%. En las fases iniciales de la enfermedad se presentan trastornos de la masticación 
y deglución (19%), que pueden aumentar hasta el 51% según progresa la enfermedad, 
con mayor riesgo de aspiración de saliva y alimentos, y con posibilidades de desarrollar 
desnutrición, deshidratación y neumonías.
4.2.2. Enfermedad de Parkinson
En la EP la disfagia se produce por rigidez en la fase oral, retraso de la peristalsis faríngea, 
trastorno de la articulación cricofaríngea, trastorno de apertura del esfínter esofágico 
superior y lentitud del cierre glótico, fundamentalmente.
Estas alteraciones se traducen en la sintomatología específica de la disfagia en la EP:
 ● Movimiento repetitivo anteroposterior de la lengua, también llamado festinación 
lingual. La base de la lengua no desciende y el bolo cae hacia la parte anterior de la 
boca hasta que en uno de los intentos el paciente consigue propulsar el bolo hacia la 
faringe.
 ● Retardo y debilidad de la peristalsis faríngea que, conjuntamente con los síntomas de 
la fase oral, provocan la acumulación de residuos con la posterior aspiración.
 ● Tiempo de tránsito oral y tiempo de tránsito faríngeo prolongados.
 ● Elevación laríngea afectada en estadios finales de la enfermedad.
 ● Sialorrea, babeo por acumulación de saliva, debido a la disminución de la frecuencia 
deglutoria.
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4.2.3. Accidente cerebrovascular
En el ACV la disfagia generalmente se produce en pacientes que tienen una alteración del 
nivel de conciencia o del reflejo tusígeno, y podría prevenirse con un programa temprano 
de rehabilitación de la disfagia.
Las manifestaciones que hacen pensar en una disfagia en el ACV son:
 ● Dificultad para desencadenar el reflejo de deglución.
 ● Babeo.
 ● Falta de elevación de la laringe en los intentos de deglución.
 ● Disminución del reflejo tusígeno.
 ● Tos espontánea con carácter húmedo.
 ● Voz susurrada.
 ● Disminución de la sensibilidad oral.
 ● Tos al intentar tragar.
 ● Necesidad de más tiempo para preparar el bolo.
 ● Incapacidad para aclarar la cavidad oral tras cada bocado de comida.
 ● Ausencia de reflejo nauseoso.
 ● Drenaje de alimentos sólidos o líquidos por las narinas, o por el traqueostoma.
 ● Dificultad de terminar la comida en un tiempo razonable.
 ● Incapacidad para deglutir líquidos o sólidos en uno o dos intentos.
La bronconeumonía es una alteración frecuente en los pacientes con disfagia tras sufrir un 
ictus.
4.2.4. Demencias
La proporción de mayores de 65 años con disfagia se estima entre el 7-22%, afectando 
al 15% de los mayores que viven en su domicilio y a un 40% de los mayores que se 
encuentran institucionalizados.
Enfermedades neurológicas degenerativas y vasculares que están muy ligadas al 
envejecimiento como la EP, el ACV o las demencias se acompañan de disfagia en el 
25-50%, con variaciones según la etapa evolutiva de la enfermedad. Además existen 
circunstancias favorecedoras de la disfagia y la aspiración como el uso de medicación 
sedante que disminuye el reflejo deglutorio, la disminución de la saliva, la pérdida de piezas 
dentarias o la mala higiene oral.
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La disfagia asociada a la EA es consecuencia de la afectación del neocórtex y el sistema 
límbico que deteriora las conductas alimenticias voluntarias, en mayor o menor medida 
en función de la gravedad de la demencia. Las consecuencias más graves son la 
deshidratación, desnutrición y pérdida de peso, la broncoaspiración y como consecuencia 
de ésta la neumonía aspirativa, principal causa de muerte de estos pacientes.
 4.3. Evaluación del paciente con disfagia neurógena
Se precisa una minuciosa evaluación de los pacientes con riesgo de padecer este trastorno 
o que refieran algunos de los signos de alarma mencionados.
Hay que tener en cuenta la siguiente información:
 ● Diagnóstico médico de la enfermedad neurológica y de trastornos asociados.
 ● Tipo de nutrición y dieta: si la nutrición del paciente es oral, oral adaptada o por sonda, 
qué tipo de dieta tiene, cuántas comidas hace al día o cantidad de comida que ingiere.
 ● Evaluación del estado físico general: peso del paciente y pérdida de peso reciente, 
postura, control cefálico y de tronco, cómo se sienta, si necesita productos de apoyo 
para mantener la postura.
 ● Evaluación del estado cognitivo del paciente: nivel de conciencia, capacidad de 
comunicación y de comprensión de instrucciones verbales, posibles trastornos de 
conducta, que son frecuentes en algunos cuadros de origen neurológico.
 ● Evaluación de la función respiratoria: en los cuadros de disfagia pueden producirse 
aspiraciones de alimentos e infecciones, por ello es importante conocer los 
antecedentes respiratorios como neumonías, obstrucciones bronquiales, intubación, 
traqueotomía, etc.
 ● Antecedentes del problema de deglución: conocer si existen signos de alarma de 
disfagia, tiempo de evolución, con qué alimentos sólidos o líquidos se agrava el 
problema, tiempo que se invierte en cada comida y capacidad del paciente para 
autoalimentarse.
 ● Exploración de la cavidad oral: observación de posibles anomalías o asimetrías. Estado 
de los labios, dentadura, lengua, características del paladar blando y el paladar duro, 
tamaño y posición de la úvula, simetría de los arcos glosopalatinos y faringopalatinos, 
fauces, paredes laterales internas de las mejillas, secreciones orales, vestíbulo de la 
boca y amplitud del espacio orofaríngeo.
 ● Evaluación funcional: consiste en la exploración de las distintas fases de la deglución 
(fase oral, fase laríngea, fase esofágica), la exploración mediante pruebas alimentarias, 
la exploracióninstrumental y la utilización de escalas de evaluación de la discapacidad.
 - Exploración de las fases de la deglución:
 ● Fase oral: se explorarán las estructuras que participan en la elaboración y transporte 
a la orofaringe del bolo alimenticio.
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 - Función mandibular: se evaluarán los movimientos mandibulares de apertura y 
cierre de la boca, desviaciones laterales y movimientos de antepulsión y retropulsión 
mandibular.
 - Función de los labios: Se valorarán los movimientos de los labios, su fuerza y 
su sensibilidad. Para ello se pide al paciente que realice diversas muecas. Para 
explorar la fuerza del cierre labial se coloca una gasa entre los labios y se pide al 
paciente que no la deje escapar mientras el evaluador tira de ella. En cuanto a la 
sensibilidad labial se evaluará tocando diversos puntos de los labios con una gasa, 
estando el paciente con los ojos cerrados. El paciente deberá indicar dónde le ha 
tocado el examinador.
 - Función de la lengua: se evaluarán sus movimientos, fuerza y sensibilidad. Se 
pedirá al paciente que realice diversos movimientos linguales como elevación, 
retracción o lateralización de la lengua. Para la evaluación de la fuerza se pedirá 
al paciente que apriete la lengua contra las mejillas al tiempo que el examinador 
opone resistencia, y para la sensibilidad se llevará a cabo un examen táctil y 
gustativo.
 - Función palatina: se observará la movilidad del velo del paladar y la úvula, así 
como los reflejos palatinos y el reflejo nauseoso. Para evaluar el movimiento del 
paladar se pedirá al paciente que pronuncie la letra “a” de manera sostenida (el 
examinador evaluará su contracción y ascenso). Los reflejos palatinos se exploran 
tocando con un depresor lingual sobre los arcos glosofaríngeos y observando la 
elevación del velo del paladar. Por último, el reflejo nauseoso se explora tocando 
con un depresor la base de la lengua o la pared faríngea posterior.
 ● Fase faríngea: se explorará el reflejo de la deglución y se observarán los mecanismos 
de protección de la vía aérea al deglutir. El examinador pedirá al paciente que trague 
saliva o un poco de agua, mientras observa el ascenso laríngeo, la calidad de la 
voz posdeglución, la presencia de tos u otros signos respiratorios, o la necesidad de 
realizar degluciones múltiples.
 ● Fase esofágica: la exploración de esta fase no es posible desde el exterior y sólo es 
posible registrar lo que manifiesta el paciente, como por ejemplo, el ardor que produce 
el reflujo gastroesofágico.
 - Exploración mediante pruebas alimentarias: el método volumen-viscosidad 
contribuye a detectar la disfagia y el riesgo de aspiración pulmonar. El paciente 
en sedestación ingiere bolos de distinta viscosidad y volumen y se registran las 
manifestaciones clínicas que se presentan, medición de saturación de oxígeno, 
frecuencia cardiaca. Las viscosidades se emplearán por el siguiente orden: 
consistencia néctar, líquida y puding. Se tendrá en cuenta la aparición de tos, 
cambios en el timbre vocal, degluciones múltiples, residuos orales, etc.
 - Exploración instrumental: con técnicas como vdeofluoroscopia, fibroendoscopia, 
nanometría esofágica o gammagrafía.
 - Escalas de evaluación de la discapacidad, para lo que puede utilizarse la Swallowing 
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Performance Status Scale.
 ● Evaluación del nivel de participación y calidad de vida: la disfagia puede producir 
alteraciones psicológicas tales como ansiedad, vergüenza y aislamiento social, 
baja autoestima, miedo a comer o a beber. Es importante valorar estos problemas 
psicosociales, la restricción de la participación social y la disminución de la calidad 
de vida. Puede emplearse, por ejemplo, la Sawallowing Quality of Life Scale (Swal-
QOL), cuestionario de calidad de vida específico para pacientes adultos con disfagia 
orofaríngea que incluye aspectos como dificultad para comer, duración de las comidas, 
deseo de comer, selección de los alimentos, miedo, salud mental, impacto social, 
fatiga y sueño.
4.4. Tratamiento de la disfagia neurógena
Como se ha mencionado anteriormente la disfagia es un problema frecuente en numerosos 
pacientes con trastornos neurológicos y que pude tener graves implicaciones nutricionales, 
respiratorias, de relación social, calidad de vida, y que puede suponer un riesgo para la 
vida del paciente, por ello es de gran importancia su abordaje dentro del programa de 
rehabilitación de estos pacientes.
En el manejo de la disfagia puede recurrirse, según los casos, a tratamiento quirúrgico 
y farmacológico, sin olvidar el tratamiento rehabilitador cuyo objetivo fundamental es 
intentar devolver a las personas con disfagia su capacidad de alimentación por vía oral, o 
mantener un estado nutricional adecuado. Para ello son numerosas las estrategias que se 
pueden seguir a la hora de elaborar un plan de rehabilitación, como técnicas posturales, 
maniobras deglutorias, modificación de la dieta del paciente, terapia sensitivomotora, 
control respiratorio o electroterapia. 
Se establecerá un tratamiento individualizado atendiendo a los datos obtenidos en la 
anamnesis y exploración del paciente.
4.4.1. Elección del método de alimentación y la dieta
Teniendo en cuenta la anamnesis y exploración del paciente se decidirá el método de 
alimentación más adecuado en cada caso, es decir, si puede mantener la alimentación por 
vía oral o si ésta está contraindicada y se necesita nutrición enteral (sonda nasogástrica) o 
parenteral (vía venosa, vía muscular) por producirse múltiples aspiraciones.
Si se mantiene la alimentación por vía oral es preciso decidir el tipo de dieta. Para la disfagia 
orofaríngea es mejor decantarse por texturas homogéneas y consistencias espesas tipo 
puré, que favorecen la seguridad deglutoria y disminuyen el riesgo de aspiraciones. Los 
líquidos finos, por el contrario, fluyen muy rápidamente y existe un alto riesgo de aspiración.
Los cambios dietéticos que se proponen van encaminados a disminuir el volumen y 
aumentar la viscosidad del bolo, que de esta forma transita más lentamente por las vías 
digestivas y existe menor riesgo de aspiración o de que queden residuos. Para evitar la 
deshidratación se modificará la textura de los líquidos con algún espesante para conseguir 
texturas tipo miel, néctar o gelatina.
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Si existen problemas nutricionales asociados a la dieta el médico valorará la posibilidad de 
añadir a la dieta suplementos nutricionales.
4.4.2. Técnicas posturales
La morfología de las estructuras implicadas en la función de deglución varía en función de 
la posición adoptada, especialmente de la posición de la cabeza y el cuello.
La flexión anterior del cuello permite aumentar el espacio valecular y desplaza la epiglotis 
y la base de la lengua hacia la pared faríngea posterior. Esto tiene consecuencias positivas 
para la seguridad durante la deglución pues se protege a la vía aérea de una posible 
aspiración y se favorece un tránsito más lento del bolo alimenticio, con lo que se prolonga 
el tiempo para que se desencadene el reflejo de la deglución. Esta posición está indicada 
en los casos en los que existe importante riesgo de aspiración, o cuando está retrasado el 
desencadenamiento del reflejo deglutorio.
La rotación lateral de la cabeza facilita el paso del bolo alimenticio por el lado contralateral 
a la rotación. Se indica esta posición cuando existe una paresia faríngea unilateral o de 
una cuerda vocal pues se favorece la circulación del bolo por el lado sano.
La inclinación lateral del cuello induce el paso homolateral del bolo alimenticio y está 
indicada cuando existe debilidad oral y paresia faríngea unilateral.
Por último, la extensión cervical únicamente está indicada en casos de déficit de propulsión 
lingual con buena protección de la vía aérea. En la extensión cervical