GINECOLOGIA (495)

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474 Endocrinología de la reproducción, esterilidad y menopausia
SECCIÓ
N
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gestágenos intermitentes no reducen el acné ni el hirsutismo ni 
tampoco ofrecen acción anticonceptiva.
Sensibilizadores a la insulina
La Food and Drug Administration (FDA) aún no ha aprobado el uso 
de los sensibilizadores a la insulina en el PCOS, pero se ha obser-
vado que son muy benefi ciosos para fi nes tanto metabólicos como 
ginecológicos. De estos fármacos, la metformina es el que se pres-
cribe con mayor frecuencia, en particular en mujeres con alteración 
de tolerancia a la glucosa y resistencia a la insulina. Este fármaco 
aumenta la sensibilidad periférica a la insulina al reducir la produc-
ción hepática de glucosa y aumentar la sensibilidad de los tejidos 
blanco a la insulina. La metformina reduce los andrógenos en muje-
res tanto delgadas como obesas, con lo que aumenta el índice de 
ovulación espontánea (Batukan, 2001; Essah, 2006; Haas, 2003).
En varios estudios se ha demostrado que hasta 40% de las 
mujeres con anovulación y PCOS logra ovular y muchas de ellas 
se embarazan con metformina como único tratamiento (Fleming, 
2002; Neveu, 2007). La metformina es un fármaco de la categoría 
B que se puede utilizar con gran margen de seguridad para inducir 
la ovulación. Como tal, se utiliza solo o en conjunto con otros 
medicamentos como citrato de clomifeno (cap. 20, pág. 533). Se 
ha demostrado que la metformina aumenta la respuesta ovulato-
ria al citrato de clomifeno en las pacientes previamente resistentes 
(Nestler, 1998). No obstante estos hallazgos positivos, Legro et 
al. (2007) en un estudio prospectivo y con asignación al azar de 
626 mujeres encontraron un índice de nacidos vivos mayor con el 
citrato de clomifeno solo (22%) que con metformina sola (7%).
Un efecto adverso raro de la metformina es la acidosis láctica y 
se observa casi exclusivamente en pacientes con insufi ciencia renal, 
hepatopatía e insufi ciencia cardiaca congestiva. Sus efectos colate-
rales más comunes son digestivos y se pueden reducir empezando 
con una dosis baja que se aumenta de manera gradual a lo largo de 
varias semanas hasta alcanzar la cifra óptima. En los estudios clíni-
cos se han utilizado dosis de 1 500 a 2 000 mg diarios divididos en 
varias dosis con los alimentos.
Otra clase de medicamentos utilizados en las pacientes con 
diabetes mellitus son las tiazolidinedionas, también conocidas 
como glitazonas, que comprenden a la rosiglitazona y la pioglita-
zona. Estos medicamentos se unen a los receptores insulínicos de 
la célula del cuerpo, con lo que responden mejor a la insulina y 
de esta manera disminuye tanto la glucemia como la insulina. De 
manera similar a la metformina, la rosiglitazona y la pioglitazona 
mejoran la ovulación en algunas mujeres (Azziz, 2001; Dunaif, 
1996b; Ehrmann, 1997). No obstante, las glitazonas son fármacos 
de la categoría C y por lo tanto se utilizan como inductores de la 
ovulación en unos cuantos casos y se deben suspender cuando se 
logra el embarazo.
 ■ Hirsutismo 
En el tratamiento del hirsutismo, el objetivo principal es reducir 
la concentración de andrógenos para detener la conversión ulterior 
de vello en pelo terminal. Sin embargo, el tratamiento médico no 
elimina el crecimiento de pelo anormal ya existente. Además, algu-
nos tratamientos tardan entre 6 y 12 meses en producir mejoría 
clínica. Es por esta razón que los médicos deben conocer los méto-
dos existentes para eliminar temporalmente el pelo. Una vez que 
el medicamento alcanza sus efectos terapéuticos máximos, pueden 
recurrir a los tratamientos permanentes de depilación.
cuando menos 7% de su peso y que realizaran ejercicio durante 
150 min cada semana. Este grupo obtuvo el doble de benefi cios en 
cuanto a retraso de la diabetes comparado con el grupo que recibió 
únicamente metformina. Ambos grupos tuvieron mejores resulta-
dos que el que recibió placebo (Knowler, 2002). Sin embargo, en 
muy pocos estudios se ha examinado específi camente el efecto del 
ejercicio sobre la acción insulínica y la función reproductiva en las 
mujeres con PCOS (Jaatinen, 1993; Nybacka, 2011). Además de 
la diabetes mellitus, las mujeres con PCOS pueden tener facto-
res de riesgo de comorbilidad para enfermedad cardiovascular. En 
pacientes con PCOS, se ha demostrado que el ejercicio mejora la 
capacidad cardiovascular (Vigorito, 2007).
 ■ Tratamiento para oligoovulación 
y anovulación
Las mujeres con oligoovulación o anovulación suelen tener menos 
de ocho menstruaciones por año, a menudo carecen de menstrua-
ciones durante varios meses seguidos o simplemente sufren de 
amenorrea. El fl ujo menstrual es escaso o bien muy abundante y 
prolongado, originando anemia.
Anticonceptivos orales combinados
Uno de los principales tratamientos de las irregularidades mens-
truales son los anticonceptivos orales combinados (COC), que 
regularizan los ciclos menstruales. Además, los COC reducen la 
concentración androgénica; de manera específi ca, los COC supri-
men la elevación de gonadotropinas, con lo que disminuye la pro-
ducción ovárica de andrógenos. Además, el componente estrogénico 
aumenta la concentración de SHBG. Finalmente, el componente 
progestacional antagoniza el efecto proliferativo endometrial de los 
estrógenos, reduciendo de esta manera el riesgo de una hiperplasia 
endometrial por el efecto estrogénico sin oposición.
En teoría, se prefi eren los COC que contienen progestinas con 
menores propiedades androgénicas. Tales progestinas incluyen a la 
noretindrona; a una progestina de tercera generación, como nor-
gestimato o desogestrel; o a la progestina más nueva drosperinona. 
Sin embargo, no se ha demostrado que ninguna píldora COC 
sea superior a otra para reducir el hirsutismo (Sobbrio, 1990). 
Otras opciones hormonales combinadas comprenden el parche 
anticonceptivo y el anillo vaginal (cap. 5, pág. 152).
Al principio del tratamiento, cuando la última menstruación de 
la mujer fue cuatro semanas antes, se debe realizar una prueba de 
embarazo. Si el resultado es negativo se administra progesterona 
para generar una hemorragia por supresión antes de comenzar con 
los COC. Los sistemas más utilizados son: acetato de medroxipro-
gesterona (MPA), 10 mg por vía oral diariamente durante 10 días; 
MPA, 10 mg por vía oral cada 12 h durante cinco días; o proges-
terona micronizada, 200 mg por vía oral diariamente durante 10 
días. Se informa a las pacientes que el sangrado se espera que inicie 
después de terminar el esquema de progestinas.
Progestágenos cíclicos
En las pacientes que no son elegibles para recibir anticonceptivos 
combinados, se recomienda realizar una supresión con progeste-
rona cada uno a tres meses. Algunos ejemplos de estos sistemas 
son: MPA, 5 a 10 mg por vía oral diariamente durante 12 días o 
progesterona micronizada, 200 mg por vía oral todas las noches 
durante 12 días. Es importante explicar a la paciente que los pro-
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	SECCIÓN 2 ENDOCRINOLOGÍA DE LA REPRODUCCIÓN (...)�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	17. SÍNDROME DE POLIQUISTOSIS OVÁRICA (...)�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
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	TRATAMIENTO PARA OLIGOOVULACIÓN Y ANOVULACIÓN�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
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