FISIOLOGIA DE LA SECRECION LACTEA

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FISIOLOGIA DE LA SECRECION LACTEA
PUNTO 1 KLEIBER PALMA
LACTANCIA
La lactancia constituye una fase importante de la reproducción en los mamíferos. Esta afirmación es también válida p ara la mujer, y aunque en los últimos años se han comercializado leches con una gran semejanza a la leche materna, por una serie de razones que analizamos posteriormente a lo largo de este estudio, la lactancia materna es preferible a la lactancia artificial.
ANATOMÍA DE LA GLÁNDULA MAMARIA
En la mujer, la glándula mamaria se encuentra en la estructura anatómica denominada mama, cuya forma varía según las características individuales, raciales y genéticas de cada mujer y, en la misma mujer, de acuerdo con la edad, paridad, ejercicios, etc. En el centro de la cara superficial está el pezón, cuya forma y tamaño varía entre las mujeres y sirve como punto de referencia visual para el recién nacido. En el pezón desembocan los conductos galactóforos a través de los cuales sale la leche durante la lactancia. La base del pezón está rodeada de una zona denominada areola, esta contiene numerosas glándulas sabáceas, las cuales tienen funciones antibacterianas, entre ellas destacan las glándulas de Montgomery que además poseen propiedades de lubricación y odorización por la secreción grasa que emiten. Bajo la areola se encuentran los senos lactíferos, por donde circula la leche, y que son exprimidos por el niño al mamar. 
FISIOLOGÍA DE LA GLÁNDULA MAMARIA.
Comprende tres diferentes procesos funcionales: la mamogénesis, que es el desarrollo de la glándula mamaria; la galactogénesis, que es la producción o síntesis de la leche y la galactopoyesis, que es la manutención de la producción de leche. La mamogénesis varía de acuerdo a las diferentes etapas de la vida de la mujer, como se analiza a continuación:
1. Etapa prepuberal: Corresponde al período neonatal, durante este puede haber un aumento del volumen de las glándulas mamarias por alta concentración de estrógenos placentarios. Previo al inicio de la telarquia (inicio del desarrollo de la mama que usualmente ocurre entre los 11 y 16 años), el tejido mamario es rudimentario e inactivo y las glándulas mamarias crecen en forma isométrica con el cuerpo. El recién nacido puede presentar secreción de calostro, a los 2 o 3 días del postparto debido a la influencia de las hormonas placentarias, este proceso cede por si solo y no debe ser motivo de preocupación. 
1. Etapa puberal y adolescencia: La maduración hipotalámica inicia a los 10-12 años de edad y se inicia la secreción de FSH y LH por la hipófisis. Estas hormonas estimulan la maduración folicular y la secreción de estrógeno lo cual favorece el desarrollo de los conductos galactóforos; a esto se le suma la acción de la hormona del crecimiento y de la insulina, determinando el inicio del crecimiento y la maduración de la glándula mamaria. La diferenciación del tejido mamario ocurre durante la adolescencia, sin embargo los cambios en el tejido glandular continúan durante toda la vida de la mujer y es durante el embarazo cuando el desarrollo mamario es mayor.
1. Etapa gestacional: Durante el embarazo se desarrollan los conductos, lóbulos y alveolos mamarios por la influencia del lactógeno placentario, de los esteroides lúteos y placentarios y de la prolactina. Entre la semana 5 y 8, las mamas se agrandan visiblemente, aumentan de tamaño y se sienten más pesadas. Después de la semana 20 de gestación, las células alveolares comienzan la actividad secretora, que va aumentando hasta el término del embarazo. De igual forma, hacia mediados de la gestación, hay infiltración leucocitaria hacia el tejido alveolar y canalicular, lo cual hace que al término del embarazo los alveolos muestren en su interior una sustancia compuesta por células epiteliales y leucocitos llamada precalostro.
1. Etapa Puerperal: Después del nacimiento desaparece la inhibición placentaria de la síntesis de leche, los niveles séricos maternos de progesterona disminuyen y las mamas se llenan de calostro. Hay aumento de la vascularización, del tamaño y número de los alveólos; la madre refiere sensación de plenitud o agrandamiento de las mamas, que se puede acompañar de aumento de la temperatura y algunos síntomas subjetivos de incomodidad. Las madres que alimentan a sus hijos exclusivamente con leche materna y a libre demanda desde las primeras horas de nacido, producen un mayor volumen de leche en las primeras 24 horas del puerperio.
Todas las estructuras de la madre y el niño se preparan para el amamantamiento desde los primeros meses de gestación de manera que, en el momento de nacer, se puede asegurar al niño esta función básica de supervivencia.
El vaciamiento adecuado y frecuente de la glándula mamaria es indispensable para el mantenimiento de la secreción láctea, porque el acumulo de leche en los alvéolos comprime las células secretoras interrumpiendo el proceso secretor, por otra parte, se conoce la existencia de otro factor inhibidor local que se activa al estar la mama pletórica. Despues de finalizar una mamada, la glandula almacena el 80% de la leche aprox. En 2 horas.
En las madres que no amamantan, los niveles de prolactina descienden a un nivel basal en una a dos semanas postparto; por el contrario, si la lactancia es exclusiva estos se mantienen elevados por meses
SECRECIÓN LÁCTEA
Composición de la leche materna
La lactancia materna ofrece al niño el alimento ideal durante los primeros dos años de vida. La composición de los elementos que la constituyen y su proporción, aportan al lactante los requerimientos nutricionales e inmunológicos para un crecimiento óptimo. La composición de la leche varia en las distintas etapas de la lactancia, a diferentes horas del día y durante una misma mamada, al comienzo y al final. 
PUNTO 2 ELIANA RAMIREZ 
En la composición de la leche materna se debe distinguir el calostro, la leche de transición, la leche madura y la leche pretérmino. Cada una de ellas tiene características adecuadas para un determinado periodo de la vida del lactante.
1. Calostro: Durante los primeros 4 días después del parto se produce el calostro, que es un fluido espeso y amarillento, con un volumen de 2 a 20cc por mamada, que es suficiente para satisfacer las necesidades del recién nacido. Tiene una alta concentración de betacarotenos, lo que le confiere su color amarillento y una gran cantidad de linfocitos y macrófagos. La alta concentración de IgA, le proporciona protección al recién nacido frente a los gérmenes patógenos del medio ambiente.
1. Leche de transición: Se produce entre el cuarto y sexto día postparto y clínicamente se manifiesta por un aumento brusco en la producción de leche, que sigue aumentando de manera progresiva hasta alcanzar un volumen estable entre 600 y 700 ml/día a los 15-30 días del puerperio. 
1. Leche madura: Se produce a continuación de la de transición. El volumen promedio es de aproximadamente 900 ml/día durante los meses de lactancia exclusiva, aunque a veces supera esa cantidad dependiendo de la frecuencia de succión del niño. 
La leche materna contiene 88% agua y su osmolaridad es similar a la del plasma. El principal hidrato de carbono es la lactosa, que constituye una fuente calórica importante para el niño. La galactosa es utilizada en la formación de galactolípidos, que son importantes en el desarrollo del SNC. La lactosa humana determina las deposiciones blandas características del lactante y favorece también la absorción de calcio y hierro a nivel del colon. 
Entre los mamíferos la leche humana posee la concentración mas baja de proteínas (0.9 g/100 ml); sin embargo, es adecuado para el crecimiento óptimo del recién nacido. 
La grasa aporta el 50% de las calorías de la leche materna y es el componente mas variable. Su concentración aumenta desde 2g/100ml en el calostro, hasta alrededor de 4 a 4,5 g/100ml en las etapas siguientes, aumenta con las sucesivas eyecciones y es mayor al final de la mamada. También se registran variaciones durante el día. 
1. Leche pretérmino: Las madres que tienen un hijo pretérminoproducen una leche de composición diferente durante uno o más meses, con una mayor cantidad de proteínas, grasas y calorías y con menos cantidad de lactosa que la leche madura. Esto es ideal para el prematuro, que necesita mayor aporte de proteínas y calorías para su crecimiento y menos capacidad de digestión de lactosa. La IgA y la lactoferrina también son abundantes en esta leche. La taurima es esencial para el niño prematuro y se encuentra presente solo en la leche materna.
FISIOLOGÍA DE LA SECRECIÓN LÁCTEA
La lactancia en la mujer se instaura mediante un complejo mecanismo neurohormonal en el que pueden distinguirse dos fases o períodos: la lactogénesis y la lactopoyesis.
Lactogénesis: Es el inicio de la síntesis y secreción de la leche por las células epiteliales de los alvéolos mamarios.
Durante el embarazo tiene lugar el crecimiento de las glándulas mamarias y la maduración funcional de las células secretoras de los alvéolos. En este proceso intervienen una serie de hormonas: los estrógenos, la progesterona, la prolactina, el lactógeno placentario, el cortisol, la insulina y las hormonas tiroideas.
Los estrógenos, producidos en tasas crecientes en la placenta, incrementan los conductos de la glándula mamaria, la producción de prolactina, al disminuir la dopamina, los receptores de progesterona y nuevos alvéolos. La progesterona, que se incrementa a lo largo del embarazo, producida en la placenta, aumenta la proliferación y la maduración de los alvéolos y sus células secretoras. 
La progesterona tiene una acción inhibidora sobre la producción de la α-lactoalbúmina en el retículo endoplasmático rugoso. Ya se ha expuesto que la α-lactoalbúmina catalizada por la enzima lactosa sintetasa estimula la producción de la lactosa de la leche.
La prolactina es una hormona fundamental en el proceso de la lactogénesis. Se produce en el lóbulo anterior de la hipófisis y su secreción fisiológica está regulada por el hipotálamo, estimulada principalmente por la hormona liberadora de tirotropina (THR), el factor de crecimiento epidérmico (EGF)), el péptido intersticial vasoactivo (VIP) y, probablemente, por la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH), y está inhibida por la dopamina. Los estrógenos y la estimulación del pezón incrementan los niveles plasmáticos de prolactina. La prolactina incrementa el crecimiento y la maduración de los alvéolos, así como la síntesis de las proteínas, de la lactosa y el metabolismo de los lípidos de la leche. 
Terminado el parto y expulsada la placenta, la producción de estrógenos y progesterona disminuye rápidamente, mientras se mantiene la producción de prolactina. La inhibición que la progesterona ejercía sobre ciertas acciones de la prolactina cesa, como la acción inhibidora que ejercía sobre la producción de la α-lactoalbúmina; esto permite que tenga lugar la acción estimulante de la producción de esta proteína por parte de la prolactina y que este aumento estimule la lactosa sintetasa y con ella la lactosa de la leche. También se ha supuesto que al descender el lactógeno placentario desaparece la competición que esta hormona realizaba con la prolactina, ya que al parecer compartían los mismos receptores en la mama. 
Por otra parte, ciertos estímulos locales sobre la mama, como la succión sobre el pezón, en una mama madura funcionalmente, pueden dar comienzo o incrementar la secreción de leche. Se ha supuesto que estos estímulos podrían disminuir la liberación del factor inhibidor hipotalámico (dopamina) de la prolactina y así aumentar la liberación de ésta (16). También se h a supuesto que el estímulo podría actuar (o liberar) un factor inhibidor local como la prostaglandina F2α (PGF2α) o la proteína relacionada con la hormona paratiroidea (PTHrP) producida en la mama (17).
En conclusión, de este modo se inicia la secreción de la mama, en la cual, como se ha expuesto, la prolactina tiene un papel esencial. Así se demuestra cuando en el síndrome de Sheehan se produce una gran necrosis de la hipófisis y la lactancia no se inicia.
Lactopoyesis: Se refiere al mantenimiento de la secreción que depende de la prolactina, del estímulo de la succión y de las demás hormonas mencionadas.
La secreción láctea se mantiene mediante un mecanismo neurohormonal en el que intervienen fundamentalmente dos hormonas: la prolactina y la oxitocina. Unos días después del parto, la prolactina disminuye a niveles incluso inferiores a los existentes durante el embarazo. Su producción se mantiene por el estímulo local que se produce en la succión del pezón, que p o r vía nerviosa origina la disminución del factor hipotalámico inhibidor de la prolactina (dopamina) y con ello se incrementa temporalmente la liberación de prolactina (16) y quizá también por estímulo de la THR.
La oxitocina, producida en el lóbulo posterior de la hipófisis, desempeña un importante papel en la lactancia. Actúa sobre las células mioepiteliales, cuya contracción es responsable del vaciamiento de los alvéolos y de los pequeños conductos. La liberación de la oxitocina hipofisaria se produce por un reflejo que se inicia en la m am a, fundamentalmente por el estímulo que produce la succión en el pezón (16), pero el reflejo puede ponerse en marcha por el llanto del lactante o por la creencia de la madre de que existen señales de hambre del lactante; puede ser inhibido por sustos o el estrés.
Se han descrito algunos factores locales que se supone intervienen en la regulación de la secreción láctea (18). En primer lugar, el v aciam iento de la leche. Se acepta que para que la secreción de la leche se mantenga es necesario que la glándula mamaria vacíe su contenido. Se supone que el aumento de la presión intraalveolar puede alterar la morfología y la función de las células secretoras alveolares (disminución de los «complejos de conjunción» que un en las células en el polo apical, alteración de las membranas celulares y de las estaciones intercelulares, etc.). En la actualidad, algunos autores (19) han restado importancia a estas modificaciones como reguladoras de los cambios rápidos que experimenta la secreción láctea entre las tetadas.
Se han descrito también factores inhibidores locales, como la proteína inhibidora de la secreción láctea (FIL, feed-back inhibitor of lactation) que actúa disminuyendo la síntesis de las proteínas y lactosa de la leche, que actúa sobre el aparato de Golgi. También se han descrito factores locales inhibidores de la síntesis de la grasa de la leche.
PUNTO 3 ALEJANDRA NARANJO 
EFECTOS DE LA LACTANCIA MATERNA EN EL LACTANTE
La leche materna constituye el alimento específico del lactante; le proporciona el material nutritivo y energético necesario para su adecuado desarrollo durante los primeros 6 meses de vida. La leche materna tiene además una serie de ventajas sobre la más perfeccionada leche artificial, que a continuación analizamos.
Las infecciones intestinales son menos frecuentes en la lactancia materna que en la artificial (27). La leche materna contiene anticuerpos, en particular la IgA secretora, que protege la superficie de las células epiteliales de la mucosa e impide la adherencia a ellas de las bacterias y la invasión de los tejidos más profundos, y así protegen contra la infección por E. coli.
La leche contiene otros factores antimicrobianos y antiinflamatorios. Contiene lactoferrina, que es una proteína que fija el hierro; la disminución del hierro libre impide el crecimiento de E. coli y estafilococos. El pH intestinal de los niños con lactancia materna es más bajo que los que reciben lactancia artificial, lo que favorece el desarrollo de los lactobacilos y no E. coli.
La leche materna protege también contra las infecciones por rotavirus, que son los responsables de u n elevado número de gastroenteritis (28). Otras infecciones son también menos frecuentes en la lactancia materna que en la artificial. Así, se ha demostrado en las otitis medias, las infecciones respiratorias bajas agudas, las meningitis bacterianas y en las infecciones urinarias (29-31).
Se hademostrado asimismo que en la lactancia materna están disminuidas, en comparación con la lactancia artificial, la diarrea, la enteritis necrosante (32), el botulismo, la enfermedad de Crohn , la colitis ulcerosa y o tras enfermedades digestivas crónicas, las enfermedades alérgicas, la diabetes mellitus tipo 2, la obesidad y otras (32,33).
Por otra parte, se ha demostrado un mayor coeficiente intelectual (particularmente en niños pretérmino) con la lactancia natural, tal como se ha señalado en algunos estudios (34,35), y una menor morbimortalidad, así como disminución de la muerte súbita del lactante (36). Por último, cabe indicar que la lactancia natural favorece la relación entre madre e hijo.
EFECTOS DE LA LACTANCIA EN LA MADRE
Se han descrito las siguientes acciones sobre la madre que lacta:
■ Involución uterina fisiológica del puerperio más rápido. Se debe a la liberación de oxitocina en las mamadas y la acción de ésta sobre el útero.
■ Inhibición de la ovulación. Los elevados niveles de prolactina inhiben la producción de GnRH , lo cual a su vez origina un déficit de producción de hormona foliculoestimulante (FSH ) y, como consecuencia, ausencia de ovulación. La lactancia por sí misma incrementa el espacio entre nacimientos. La ausencia de ovulación duran te la lactancia ha sido empleada como método anticonceptivo, prolongando en ocasiones la lactancia más tiempo del aconsejable. Ya hemos expuesto anteriormente la anticoncepción en el posparto. En las mujeres lactantes que quedan embarazadas se produce una disminución de la secreción láctea y una alteración de la composición de la leche (disminución de la concentración de lactosa, glucosa y potasio, y u n aumento de la concentración de sodio y cloruros).
■ Disminución del riesgo de cáncer de m am a. En los últimos años, este tema ha sido objeto de debate, ya que se han publicado varios estudios que niegan esta acción; otros, en cambio, han encontrado que la lactancia disminuye el riesgo de cáncer de m am a y en mujeres premenopáusicas con una odds ratio que varía entre 0,4 y 0,70 (38-41).
■ La lactancia no incrementa el riesgo ni de osteoporosis ni de fractura (46).
■ Contribuye a la unión psicológica entre madre y lactante, y eleva la autoestima de la mujer como madre.
CONTRAINDICACIONES DE LA LACTANCIA
La lactancia natural está contraindicada en pocas situaciones. Se aconseja la lactancia artificial en los siguientes casos:
■ Drogadicción materna.
■ Infección p o r el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Se ha demostrado que la lactancia materna constituye u n mecanismo de transmisión de la enfermedad al lactante, ya que el V IH se ha aislado de la leche materna.
■ Galactosemia del lactante. En la galactosemia existe un déficit de las enzimas que transforman la galactosa de la leche en glucosa, lo que conlleva una hipoglucemia y un incremento de la galactosa.
■ Tuberculosis activa no tratada.
■ Mujeres en tratamiento por cáncer de mama.
■ Portadoras del virus de la hepatitis B (m adres seropositivas, con el antígeno de superficie HBsAg). Es una contraindicación relativa, pues aunque la leche contiene el virus, si se administra al lactante la inmunoglobulina específica antihepatitis B, no existe contraindicación p ara la lactancia materna.
■ El consumo de ciertos medicamentos contraindica el uso dela lactancia materna. En general, y a modo de orientación, entre los principales fármacos contraindicados figuran: antineoplásicos, metotrexato, meperidina, cumarínicos, fluoxetina, doxepina, yoduros, diazepam, alprozolam , fenobarbital, primidona, cloranfenicol, tetraciclina, acebutolol, atenol, amiodarona, difenilhidantoína, atropina, ciclosporina, azatioprina, clorpromazina, estrógenos, derivados del cornezuelo de centeno, teofilina y litio (12,14,55,56).
INHIBICIÓN DE LA LACTANCIA
La inhibición de la lactancia puede ser necesaria o simplemente porque la mujer no desea lactar. La inhibición de la lactancia es más fácil si se intenta precozmente y la mujer aún no la ha iniciado.
Durante algún tiempo se utilizaron los estrógenos (5 m g/día de benzoato de estradiol intramuscular durante 3 o 4 días). Se emplearon estrógenos solos o asociados a progestágenos o andrógenos; sin embargo, se abandonaron estos procedimientos porque no tenían la eficacia deseada y además tenían graves efectos secundarios, como trombosis venosa y embolismo.
Posteriormente se utilizaron fármacos dopaminérgicos, como la bromocriptina, que inhibe la secreción de prolactina. La bromocriptina se empleó durante algún tiempo (5m g/día durante 2 semanas); sin embargo, se ha comprobado que este fármaco puede producir importantes efectos secundarios, como infartos de miocardio, accidentes cerebrovasculares y trastornos psiquiátricos (47-50), razón por la cual se abandonó su uso (51). Algunos autores (3) recomiendan simplemente un vendaje compresivo en las mamas, así como la aplicación de hielo y la toma de analgésicos si las molestias de la mujer son intensas.
En los últimos años se ha empleado un dopaminérgico, la cabergolina, que inhibe la secreción de prolactina; con dosis única de 1,0 mg si aún no se ha iniciado la lactancia y 0,25 mg cada 12 horas duran te 2 días si ya está iniciada inhibe la lactancia de forma satisfactoria y tiene escasos efectos secundarios. Sin embargo, no hay evidencia de que el tratamiento con fármacos mejore los resultados (supresión de lactancia y sus síntomas) en la primera semana del posparto.