Anexo-6-U-10-Pruebas-Diagnosticas-Dra -Velasco

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DIAGNOSTICO
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
DRA. MA. DEL ROSARIO VELASCO LAVÍN
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
¨ El diagnóstico puede considerarse uno de los más 
importantes resultados de la práctica médica, ya 
que conduce al tratamiento y pronóstico del 
padecimiento
DIAGNOSTICO
¨ Proceso más o menos complejo que pretende 
determinar en un paciente la presencia de cierta 
condición, supuestamente patológica, no susceptible 
de ser observada directamente.
DIAGNOSTICO
¨ El acto o proceso de determinar la naturaleza de la 
condición mórbida mediante el examen.
¨ Un cuidadoso examen de los hechos para determinar 
la naturaleza de algo.
¨ La decisión u opinión resultante de tal examen o 
investigación.
PROCESO DIAGNOSTICO
¨ RAZONAMIENTO LOGICO
¨ HABILIDADES PARA EL RECONOCIMEINTO DE 
PATRONES
PROCESO DIAGNOSTICO
¨ PROCESO INCONSCIENTE 
¨ CICLO DE DOS ETAPAS:
¤ Enumerar Posibilidades Diagnósticas: Diagnóstico 
Diferencial
¤ Incorporar nueva información para reordenas las 
probabilidades , confirmar o descartar u diagnóstico
PROCESO DIAGNOSTICO
¤ Es fundamental que los médicos interpreten de manera 
adecuada la validez de una prueba diagnóstica y su 
diferente utilidad de acuerdo a la situación clínica 
específica de cada paciente
¤ Deben conocer como se realizan los estudios de 
investigación para evaluar la utilidad de las pruebas 
diagnósticas, su validez y como se interpretan los 
diferentes parámetros
PROCESO DIAGNOSTICO
¤ Los principios que se utilizan para establecer la validez 
de pruebas diagnósticas son aplicables también, a la 
información clínica obtenida del interrogatorio y 
exploración física, principalmente cuando un conjunto 
de datos obtenidos por estos medios son utilizados 
como pruebas diagnósticas. 
¨ Las pruebas diagnósticas también pueden 
proporcionar información para establecer el 
pronóstico de una enfermedad o predecir la 
respuesta a un tratamiento.
PROCESO DIAGNOSTICO
UTILIDAD DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
¨ El comprender y analizar la estructura de los 
estudios de investigación que permiten establecer 
la validez de una prueba diagnóstica y saber 
interpretar las diferentes medidas que determinan 
su utilidad, permitirán el análisis crítico de los 
artículos médicos sobre pruebas diagnósticas y su 
correcta aplicación en la práctica clínica, para 
evitar su uso indiscriminado y sus consecuencias en 
la calidad y costo de la atención médica.
DIAGNOSTICO
Información de Exámenes
Diagnósticos
Probabilidad
Pre-Test
Probabilidad
Post-Test
Capacidad de una Prueba Diagnóstica
PROCESO DIAGNÓSTICO
Umbral para realizar un examen diagnóstico de acuerdo a la 
Probabilidad del Diagnóstico Clínico
Probabilidad del 
Diagnóstico ClínicoUmbral
Diagnóstico
I
I
Umbral
Terapéutico
I
I0% 100%
Bajo Umbral
Diagnóstico:
No es necesario
ningún examen
Sobre el Umbral
Terapéutico:
El estudio está completo
Se inicia tratamiento
Entre los Umbrales:
Se requiere 
Examen Diagnóstico
PRUEBAS DIAGNOSTICAS: CASO CLÍNICO
¨ Mujer de 38 años de edad, labora como 
recepcionista y capturista de información para una 
empresa, con antecedentes de obesidad grado I 
desde hace 5 años. 
¨ Acude a consulta refiriendo de 3 meses de 
evolución, sensación de hormigueo en la cara 
palmar del dedo pulgar, índice y medio de mano 
derecha, con dolor en la misma región, en la palma 
de la mano y en la muñeca de predominio 
nocturno, que interrumpe el sueño y obliga a 
cambios de posición. Durante su trabajo el dolor se 
presenta durante el transcurro de la jornada y le 
obliga a suspenderlo. Refiere dolor ocasional 
PRUEBAS DIAGNOSTICAS: CASO CLÍNICO
¨ A la exploración física el médico, corrobora 
obesidad grado I, cuello con discreto dolor al 
mover lateralmente la cabeza, con disminución 
de la fuerza muscular de mano derecha y signo 
de Thalen y Phalen positivos.
¨ El médico sospecha Síndrome de túnel del carpo 
y recuerda que es una de las neuropatías más 
frecuentes y que en la población general su 
prevalencia es de aproximadamente del 5%.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS: CASO CLÍNICO
¨ Un médico puede establecer la probabilidad de 
una enfermedad en un paciente determinado, con 
base en su experiencia; recordando casos similares 
por los síntomas, edad, raza, lugar de residencia 
del paciente, entre otros. Sin embargo por diversos 
estudios se ha demostrado que estas estimaciones 
suelen ser inexactas, por lo que es recomendable 
utilizar además de la experiencia, los datos 
proporcionados por diversas fuentes como los 
reportes de morbilidad y mortalidad locales o lo 
reportado en la literatura
PRUEBAS DIAGNOSTICAS: CASO CLÍNICO
¨ Una prueba diagnóstica es de mayor utilidad 
de acuerdo a la probabilidad que tiene un 
paciente determinado de presentar una 
enfermedad
¨ Su utilidad es mayor cuando la presencia de la 
enfermedad no tiene ni muy alta ni muy baja 
probabilidad pre-test y la interpretación de las 
pruebas debe realizarse considerando esta 
situación.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS: CASO CLÍNICO
¨ Cuando el paciente presenta 
una probabilidad tan baja 
de enfermedad que no se 
justifica la realización de 
pruebas
¨ Cuando las manifestaciones 
clínicas del paciente son tan 
evidentes, no es necesario 
realizar ninguna prueba y 
es conveniente iniciar 
tratamiento.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
¨ Determinaciones por laboratorio clínico
¨ Pruebas de Imagen
¨ Pruebas Especiales
¨ Obtención de información obtenida por 
interrogatorio y exploración física(síntomas 
y signos)
Pruebas Diagnósticas:
EFICACIA DE UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA
¨ Variabilidad de la prueba
¨ Reproducibilidad de los hallazgos
¨ Variabilidad de la población sana
¨ Determinación de los rangos 
normales
Poder de
Discriminación
VALIDEZ DE UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA
¨ ¿Con qué frecuencia el resultado 
de una Prueba Diagnóstica es 
confirmado por procedimientos 
diagnósticos más complejos y 
rigurosos?
Grado en que una Prueba Diagnóstica 
mide lo que se supone debe medir
EVALUACIÓN DE UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA
¨ Factibilidad
¨ Reproducibilidad
¨ Impacto clínico
¨ Costos
¨ Contexto en el que se aplicará
EVALUACIÓN CADA VEZ MÁS AMPLIA:
PRUEBA DIAGNÓSTICA
DISEÑO DE ESTUDIO:
PRUEBA DIAGNÓSTICA
¨ Observacional
¨ Transversal
¨ Serie consecutiva de pacientes: se 
aplica de manera ciega e 
independiente: 
¤ Prueba a evaluar
¤ Estándar de referencia
DISEÑO DE ESTUDIO:
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
¨ ¿Son válidos los resultados del estudio?
¨ ¿Cuáles son los resultados?
¨ ¿Me ayudarán los resultados en la atención de mis 
pacientes?
¿Cómo Usar un Artículo sobre una Prueba Diagnóstica?
Como usar un Artículo sobre Pruebas Diagnósticas
¿Son válidos los resultados del estudio?
¨ ¿Hubo una comparación ciega e independiente con un 
estándar de referencia?
¨ Incluyó la muestra de pacientes un espectro apropiado de 
los enfermos a los cuales se les aplicará la prueba 
diagnóstica en la práctica clínica?
¨ ¿Influyeron en la decisión de realizar la prueba estándar 
de referencia los resultados de la prueba evaluada?
¨ ¿Fueron descritos con suficiente detalle los métodos para 
realizar la prueba para permitir su replicación?
Como usar un Artículo sobre Pruebas Diagnósticas
¿Son válidos los resultados del estudio?
¨ ¿Hubo una comparación ciega e independiente con un 
estándar de referencia?
Como usar un Artículo sobre Pruebas Diagnósticas
¿Son válidos los resultados del estudio?
¨ ¿Hubo una comparación ciega e independiente con un 
estándar de referencia?
ESTÁNDAR DIAGNÓSTICO IDEAL
PATRÓN DE REFERENCIA
PATRÓN DE COMPARACIÓN 
MÉTODO DE REFERENCIA
ESTÁNDAR DIAGNÓSTICO IDEAL
¨ Procedimiento o criterio utilizado para diagnosticar 
con certeza una enfermedad y como referencia 
para evaluar otras pruebas.
PATRÓN DE REFERENCIA
PATRÓN DE COMPARACIÓN 
MÉTODO DE REFERENCIA
Ambas pruebas deben realizarse simultáneamente, pues el paso
del tiempo puede afectar los resultados
ESTÁNDAR DIAGNÓSTICO IDEAL
¨ Otra prueba diagnóstica
¨ Biopsia
¨ Cirugía
¨ Autopsia
¨ Seguimiento a largo plazo
PATRÓNDE REFERENCIA
PATRÓN DE COMPARACIÓN 
MÉTODO DE REFERENCIA
PATRÓN DE REFERENCIA:
LIMITACIONES
¨ Falta de información sobre pruebas negativas
¨ Falta de información sobre los resultados de las 
pruebas en pacientes sanos
¨ Falta de patrones objetivos de la enfermedad
¨ Consecuencias de patrones imperfectos
Como usar un Artículo sobre Pruebas Diagnósticas
¿Son válidos los resultados del estudio?
¨ ¿Hubo una comparación ciega e independiente con un 
estándar de referencia?
Como usar un Artículo sobre Pruebas Diagnósticas
¿Son válidos los resultados del estudio?
¨ ¿Hubo una comparación ciega e independiente con un 
estándar de referencia?
Comparación ciega:
Los resultados de un examen no son conocidos por quién
realiza el otro examen
Comparación independiente:
Los resultados de un examen no interfieren con los resultados
del estándar o viceversa
Como usar un Artículo sobre Pruebas Diagnósticas
¿Son válidos los resultados del estudio?
¨ ¿Hubo una comparación ciega e independiente con un 
estándar de referencia?
Pruebas de referencia invasivas o costosas
Alternativa:
Seguir a los pacientes por un tiempo adecuado
y evaluar si son verdaderos negativos
Como usar un Artículo sobre Pruebas Diagnósticas
¿Son válidos los resultados del estudio?
¨ ¿Incluyó la muestra de pacientes un espectro apropiado de los 
enfermos a los cuales se les aplicará la prueba diagnóstica en la 
práctica clínica?
Como usar un Artículo sobre Pruebas Diagnósticas
¿Son válidos los resultados del estudio?
¨ La selección de los pacientes debe ser representativa de la
población en la que se utilizará la prueba.
¨ Incluir un espectro de pacientes lo más parecido posible al del
medio en la que se pretende utilizar la prueba: pacientes con
enfermedad leve, moderada y grave y en etapa temprana y
tardía de la enfermedad.
¨ Muestra consecutiva de pacientes (minimiza el sesgo de
selección)
¿Incluyó la muestra de pacientes un espectro apropiado de los 
enfermos a los cuales se les aplicará la prueba diagnóstica en 
la práctica clínica?
Como usar un Artículo sobre Pruebas Diagnósticas
¿Son válidos los resultados del estudio?
¨ ¿Influyeron en la decisión de realizar la prueba estándar de 
referencia los resultados de la prueba evaluada?
Como usar un Artículo sobre Pruebas Diagnósticas
¿Son válidos los resultados del estudio?
¨ ¿Fueron descritos con suficiente detalle los métodos para 
realizar la prueba para permitir su replicación?
• Preparación del paciente
• Metodología de la prueba
•Análisis e interpretación de resultados
Como usar un Artículo sobre Pruebas Diagnósticas
¿Cuáles son los Resultados?
¨ ¿Se presentan los índices de verosimilitud (“likelihood ratios”) 
para los resultados de la prueba, o los datos necesarios para 
sus cálculos ?
EFICACIA DE UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA
EFICACIA DE UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA
EFICACIA DE UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA
¨ Simplificación de resultados
¨ Los valores que miden eficacia de una prueba, se 
refieren a una enfermedad determinada. Una 
prueba puede tener diferentes valores en relación 
con distintas entidades
¨ Es conveniente especificar la etapa de la 
enfermedad en la que se valoró la eficacia de
una prueba
EFICACIA DE UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA
EFICACIA DE UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA
¨ Sensibilidad:
¨ Especificidad:
EFICACIA DE UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA
¨ Sensibilidad: Proporción de individuos en los que la 
prueba resulta positiva cuando realmente tiene la 
enfermedad
¨ Especificidad: Proporción de individuos en los que 
la prueba resulta negativa en ausencia de 
enfermedad
¨ Lo ideal es que una prueba sea 100% sensible y 
100% específica
Balance entre Sensibilidad y especificidad
¨ Cuando los resultados se expresan en una escala 
continua, se elige un punto de corte para 
diferencias lo normal de lo anormal 
¨ Cuando los resultados se expresan en una escala 
continua la sensibilidad solo puede aumentarse a 
expensas de la especificidad.
Balance entre Sensibilidad y especificidad
EFICACIA DE UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA
UTILIZACION DE PRUEBAS SENSIBLES
EFICACIA DE UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA
UTILIZACION DE PRUEBAS SENSIBLES
¨ Cuando un resultado erróneo conlleve a un daño 
grave, por ejemplo en enfermedades grave pero 
tratables
¨ En las primeras etapas de un proceso diagnóstico 
bien elaborado. Cuando existen varias posibilidades, 
con un resultado negativo podemos descartar 
enfermedades
¨ Una prueba muy sensible es más útil cuando su 
resultado es negativo (ayudan a descartar el 
diagnóstico)
EFICACIA DE UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA
UTILIZACION DE PRUEBAS ESPECÍFICAS
EFICACIA DE UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA
UTILIZACION DE PRUEBAS ESPECÍFICAS
¨ Cuando un resultado FALSO POSITIVO perjudique al 
paciente desde el punto de vista físico, emocional o 
económico.
¨ Una prueba muy específica es útil para confirmar 
diagnóstico sugeridos por otras pruebas, ya que 
produce pocos resultados falsos positivos (rara vez 
resultará positiva en ausencia de enfermedad)
¨ Una prueba específica es más útil cuando sus 
resultados son positivos
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
SENSIBILIDAD = Verdaderos positivos 
Total de casos con la enfermedad
ESPECIFICIDAD = Verdaderos negativos_____ 
Total de casos sin la enfermedad
Confiabilidad en los valores de 
Sensibilidad y Especificidad
¨ Definición clara y estricta de los criterios de 
inclusión de los pacientes.
¨ Cálculo adecuado del tamaño de muestra.
¨ Establecimiento de los límites de normalidad de las 
pruebas con base a valores convencionales.
¨ Cálculo de confiabilidad de los valores de 
sensibilidad y especificidad
¿Puedo confiar en los resultados? ¿Puedo extrapolar los resultados?
Confiabilidad de los Valores de
Sensibilidad y especificidad
Límites con confianza al 95%:
1.96 x + d.s.
DE = √p x q
n
Sensibilidad: 
p= sensibilidad
q= proporción de falsos positivos entre el total de no enfermos 
n= Total de individuos estudiados
Especificidad:
p= especificidad
q= proporción de falsos positivos entre el total de individuos enfermos
n= Total de individuos enfermos
VALORES PREDICTIVOS
¨ Valor Predictivo Positivo:
¨ Valor Predictivo Negativo:
¨ Los valores predictivos varían de acuerdo a:
VALORES PREDICTIVOS
¨ Valor Predictivo Positivo: Cuando una prueba es 
positiva ¿Cuál es la probabilidad de que un 
individuo realmente tenga la enfermedad?
¨ Valor Predictivo Negativo: Cuando una prueba es 
negativa ¿Cuál es la probabilidad de que un 
individuo realmente no tenga la enfermedad?
¨ Los valores predictivos varían de acuerdo a la 
prevalencia de la enfermedad y están 
determinados por la sensibilidad y especificidad
VALORES PREDICTIVOS
VP + = S X P 
(S X P) + (1 – E) X (1 – P)
VP - = E X ( 1 - P ) 
(E) + (1 – P) X (1 – E) X P
S = Sensibilidad
E = Especificidad
P = Prevalencia
Teorema de Bayes
VALORES PREDICTIVOS
VP + = Verdaderos positivos 
Total de pacientes con resultado positivo
VP - = Verdaderos negativos 
Total de pacientes con resultado negativo
Método Diagnóstico
VALORES PREDICTIVOS
CURVAS ROC: Característica operativa del receptor
CURVAS ROC: Característica operativa del receptor
¨ Permiten visualizar los cambios entre sensibilidad y 
especificidad en las pruebas que se expresan en variables 
continuas y discretas
¨ Las curvas ROC son una representación gráfica de la 
sensibilidad frente a 1-especificidad, es decir, representa la 
relación entre los verdaderos positivos (sensibilidad) en el eje 
de las Y, y los falsos positivos (1-especificidad) en el eje de 
las X
CURVAS ROC: Característica operativa del receptor
¿En donde se sitúa
el mejor
resultado?
CURVAS ROC: Característica operativa del receptor
CURVAS ROC: Característica operativa del receptor
CURVAS ROC: Característica operativa del receptor
La exactitud de una prueba 
también puede describirse como el 
área bajo la curva ROC, a mayor 
área bajo la curva, mayor utilidad 
de la prueba.CURVAS ROC: Característica operativa del receptor
¨ Se diseñó y validó una escala de síntomas de fácil 
aplicación para la detección de enfermedad por 
reflujo gastroesofágico (ERGE).
¨ Los investigadores, de acuerdo a los resultados de 
la escala, exploraron 5 posibles puntos de corte 
para medir el constructo ERGE. 
CURVAS ROC: Característica operativa del receptor
¨ En la siguiente tabla se pueden apreciar la 
sensibilidad (SE), especificidad (ES), valores 
predictivos (VPP,VPN), razones de probabilidad 
(RPP, RPN) y área bajo la curva (ABC) para cada 
punto de corte.
CURVAS ROC: Característica operativa del receptor
ERGE 1 2 3 4 5
SE % 100 95.6 91.6 84.4 73.3
ES % 72.9 86.4 94.9 96.6 98.3
VPP 91.8 95.5 98.2 98.7 99.3
VPN 100 86.4 78.9 67.1 55.2
RPP 3.69 7.03 17.96 24.8 43.4
RPN 0 0.05 0.89 0.16 0.27
ABC 50 90.9 93.3 90.5 86
CURVAS ROC: Característica operativa del receptor
ESCALA DE SINTOMAS PARA DIAGNÓSTICO 
DE ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTRO ESOFAGICO
CURVAS ROC: Característica operativa del receptor
Las curvas ROC también 
son utilizadas para 
comparar la eficacia 
de diferentes pruebas 
para un diagnóstico o 
la eficacia de una 
prueba en diferentes 
estadios de una 
enfermedad.
RAZONES DE VEROSIMILITUD
COCIENTES DE PROBABILIDAD
¨ Alternativa para describir el rendimiento de una prueba 
diagnóstica
¨ Resumen el mismo tipo de información que la sensibilidad y 
la especificidad
¨ Pueden utilizarse para calcular la probabilidad de 
enfermedad después de una prueba con resultado positivo 
o negativo
¨ Pueden utilizarse en diversos niveles de resultados de las 
prueba
RAZONES DE VEROSIMILITUD
RAZONES DE VEROSIMILITUD
Depende de las Posibilidades
de entenderlo
RAZONES DE VEROSIMILITUD
¨ La razón de verosimilitud para un valor determinado 
de una prueba diagnóstica se define como la 
probabilidad de dicho resultado en las personas con la 
enfermedad dividida entre la probabilidad del 
resultado en las personas sin la enfermedad
¨ Expresan el número de veces que es es más (o menos) 
probable hallar un resultado en las personas enfermas 
en comparación con las personas no enfermas
RAZONES DE VEROSIMILITUD
¨ Razón de verosimilitud positivo (RV+)significa el 
cociente entre la proporción de personas enfermas con 
una prueba positiva (sensibilidad) y la proporción de 
personas no enfermas con una prueba positiva (1-
especificidad)
¨ Razón de verosimilitud negativo (RV-)significa el 
cociente entre la proporción de personas enfermas con 
una prueba negativa (1-sensibilidad)) y la proporción 
de personas no enfermas con una prueba negativo 
(especificidad)
RAZONES DE VEROSIMILITUD
¨ Las razones de verosimilitud resumen la información 
que contiene el resultado de una prueba en 
diferentes niveles.
¨ Se pueden calcular RV para cada uno de los 
posibles valores de todo un intervalo
¨ La información representada por el grado de 
anormalidad no se descarta a favor de tan sólo si 
presencia o ausencia
RAZONES DE VEROSIMILITUD
¨ Las razones de verosimilitud pueden albergar la 
habitual y razonable práctica clínica de conceder 
mayor importancia a los resultados extremadamente 
elevados o bajos que a los resultados limítrofes.
RAZONES DE VEROSIMILITUD
RAZONES DE VEROSIMILITUD
¨ Si el CP+ es mayor que uno, se asocia con la 
presencia de enfermedad y entre más se aleje del 
1, por ejemplo <10, más fuerte es la evidencia de 
la presencia de enfermedad.
¨
¨ Si el CP– es menor que 1, se asocia con la ausencia 
de enfermedad y entre más se aleje del 1, por 
ejemplo >0.1, más fuerte es la evidencia de la 
ausencia de enfermedad.
RAZONES DE VEROSIMILITUD
¨ Las RV deben utilizarse con posibilidades y no con 
probabilidades (odds o ventajas)
Posibilidad=Probabilidad de un episodio /
( 1- probabilidad de dicho episodio)
RAZONES DE VEROSIMILITUD
¨ Probabilidad: es la proporción de personas que 
presentan una característica determinada
¨ Posibilidad: cociente entre dos probabilidades
Probabilidad de un episodio
1 – probabilidad del episodio
RAZONES DE VEROSIMILITUD
¨ La probabilidad y las posibilidades contienen la misma 
información pero la expresan de manera diferente
¨ Pueden convertirse la una en la otra a través de :
Posibilidades = Probabilidad de un episodio / (1-probabilidad del episodio)
Probabilidad = Posibilidades / (1+Posibilidades) 
Posibilidad de ganar 4 : 1 ó
Probabilidad de ganar del 80%
RAZONES DE VEROSIMILITUD
¨ La RV pueden usarse para convertir posibilidad preprueba
en posibilidades posprueba:
Posibilidad preprueba x Razón de verosimilitud =
Posibilidad posprueba
¨ Posibilidad preprueba contiene la misma información que la 
probabilidad previa o preprueba (prevalencia)
¨ RV contienen la misma información que sensibilidad y 
especificidad
¨ Posibilidad posprueba contiene la misma información que el 
VP + (probabilidad posprueba)
RAZONES DE VEROSIMILITUD
PROBABILIDAD POST-PRUEBA: NOMOGRAMA DE FARGAN
¨ La primera es la probabilidad de tener la 
enfermedad antes de aplicar la prueba 
(prevalencia),
¨ La segunda es el valor de la RV positiva 
(valores por encima del 1) y RV negativa 
(valores entre 0 y 1), y
¨ La tercera es la probabilidad post-
prueba. Una vez conocida la 
probabilidad pre-test y la RV positiva y 
negativa, se unen ambos valores con 
una línea recta. La prolongación de esta 
línea, corta en la tercera columna, 
marcando la probabilidad de tener la 
enfermedad en función del resultado de 
la prueba (probabilidad pos-test).
Incluye 3 columnas:
RAZONES DE VEROSIMILITUD
PROBABILIDAD POST-PRUEBA: NOMOGRAMA DE FARGAN
RAZONES DE VEROSIMILITUD
RAZONES DE VEROSIMILITUD
RAZONES DE VEROSIMILITUD
RAZONES DE VEROSIMILITUD
¨ La relevancia de la magnitud de un LR, depende de 
la probabilidad pre test.
¨ LR > 10 o < 0.1: generan cambios importantes 
entre la probabilidad pre y post test.
¨ LR 5 a 10 y de 0.1 a 0.2 generan cambios 
moderados entre la probabilidad pre y post test
¨ LR 2 a 5 y 0.5 a 0.2 generan cambios pequeños y 
poco importantes en la probabilidad post test
¨ LR 1 a 2 y 0.5 a 1 generan muy pocos cambios y 
rara vez relevantes
PRUEBAS MULTIPLES
PRUEBAS MÚLTIPLES
Pruebas diagnósticas imperfectas:
• Sensibilidad y Especificidad: menor a 100%
• Razones de verosimilitud intermedias
Una sola prueba con frecuencia
produce probabilidades de 
enfermedad ni muy altas ni muy
bajas (entre 10% y 90%)
PRUEBAS MÚLTIPLES
¨ Tipos de pruebas:
PRUEBAS MÚLTIPLES
¨ Tipos de pruebas:
n PRUEBAS EN PARALELO
n PRUEBAS EN SERIE
PRUEBAS MÚLTIPLES
¨ Pruebas en paralelo: (todas las pruebas a la vez). Un 
resultado positivo se considera indicio de enfermedad
¨ Pruebas en serie: (en forma consecutiva). 
La decisión de solicitar la siguiente prueba de la serie 
se basa en los resultados de la prueba anterior. Para 
poder efectuar el diagnóstico, todas las pruebas deben 
ser positivas. Un resultado negativo interrumpe el 
proceso diagnóstico
PRUEBAS MÚLTIPLES
PRUEBAS EN PARALELO
¨ Se utilizan cuando se requiere una evaluación 
rápida (pacientes hospitalizados, en urgencias o 
ambulatorios con dificultades para regresar a 
consulta)
¨ Aumentan la sensibilidad y el VP negativo de una 
determinada prevalencia de enfermedad, por 
encima de los valores de cada prueba por 
separado.
¨ La especificidad y VP positivo son más bajos que 
los valores específicos de cada prueba
PRUEBAS EN PARALELO
¨ Existe menos probabilidad de pasar por alto la 
enfermedad.
¨ Existe mayor posibilidad de obtener diagnósticos 
falsos positivos
¨ Son especialmente útiles cuando se requiere un 
diagnóstico muy sensible y solo se dispone de dos o 
más pruebas relativamente poco sensibles que 
miden distintos fenómenos clínicos
PRUEBAS EN PARALELO
¨ El grado en que aumentan la sensibilidad y el VP 
negativo depende del grado de información 
independiente que aporta cada prueba con 
respecto a las demás, es decir, cada prueba 
identifica pacientes con la enfermedad quelas 
otras pruebas han pasado por alto.
REGLAS DE PREDICCIÓN CLÍNICA O
REGLAS DE DECISIONES DIAGNÓSTICAS
• Variante de pruebas en paralelo
• Utiliza combinación de varias pruebas
algunas con resultados positivos y
algunas con resultados negativos
• Generalmente se inicia con anamnesis 
y exploración física y se solicitan 
pruebas analíticas.
PRUEBAS EN SERIE
PRUEBAS EN SERIE
¨ Aumentan al máximo la especificada y el VP 
positivo, reduce la sensibilidad y el VP negativo.
¨ Una vez realizadas las pruebas el médico tiene 
mayor seguridad de que los resultados positivos 
representan enfermedad.
¨ Ocurre mayor riesgo de pasar por alto pacientes 
enfermos
¨ Son útiles cuando ninguna de las pruebas 
individuales ofrece alta especificidad
PRUEBAS EN SERIE
¨ Se utilizan cuando no se precisa una evaluación 
rápida, como puede suceder en consulta externa.
¨ Son útiles cuando algunas de las pruebas son caras 
o peligrosas, de modo que estas se utilizan solo 
cuando pruebas más sencillas y seguras sugieren la 
presencia de enfermedad.
¨ Se requiere mayor tiempo, ya que solo se piden 
pruebas adicionales, cuando se disponen los 
resultados de las pruebas anteriores.
PRUEBAS EN SERIE
¨ Si no se dispone de pruebas menos arriesgadas o 
de menor precio o mas fácil de realizar, lo más 
eficaz es solicitar la prueba con mayor 
especificidad, ya que permitirá que menor número 
de pacientes se sometan a pruebas adicionales.
Razones de verosimilitud en pruebas en serie
PRUEBAS DE TAMIZAJE
PRUEBAS DE TAMIZAJE
¨ Se aplican a toda la población asintomática o a un 
grupo de población en riesgo para diagnosticar un 
padecimiento cuya morbilidad y mortalidad 
pueden disminuirse si la enfermedad se detecta y 
trata en forma oportuna
PRUEBAS DE TAMIZAJE
¨ El padecimiento debe ser muy frecuente para 
justificar el esfuerzo que se realiza por detectarlo.
¨ El pronóstico debe ser suficientemente grave en 
términos de morbilidad, incapacidad que produce, 
intensidad de las molestias y costo financiero.
¨ Debe existir tratamiento eficaz que altere la 
historia natural de la enfermedad y debe ser 
factible de aplicarse.
PRUEBAS DE TAMIZAJE
¨ Debe haber período suficientemente largo entre el 
momento del en que se puede detectar el padecimiento 
en individuos asintomáticos y la aparición de los 
primeros síntomas
¨ Debe existir diferencia importante en el pronóstico de 
los individuos si se atienden en período asintomático o 
si se tratan en la fase de aparición de la enfermedad.
¨ La prueba diagnóstica debe tener sensibilidad y 
especificidad alta, fácilmente aplicable, barata, segura 
y aceptada por los pacientes y por quienes la aplican
ESTUDIO DE LA CAPACIDAD PREDICTIVA DE UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA
Verdadero diagnóstico o criterio de 
referencia
Positivo Negativo Total
Resultado de la prueba diagnóstica Positivo
634 269 903
Negativo 487 1251 1738
Total 1121 1520 2641
95 % I.C.
Límite inferior Límite superior
Prevalencia de la enfermedad 42.45% 40.55% 44.36%
Pacientes correctamente diagnosticados 71.37% 69.60% 73.08%
Sensibilidad 56.56% 53.59% 59.48%
Especificidad 82.30% 80.27% 84.17%
Valor predictivo positivo 70.21% 67.09% 73.16%
Valor predictivo negativo 71.98% 69.79% 74.07%
Cociente de probabilidades positivo 3.20 2.83 3.60
Cociente de probabilidades negativo 0.53 0.49 0.57
¿Cómo Usar un Artículo sobre una Prueba 
Diagnóstica?
¨ ¿Será satisfactoria en mi ambiente clínico la 
reproducibilidad del resultado de la prueba y su 
interpretación?
¨ ¿Son los resultados aplicables a mi pacientes?
¨ ¿Cambiarán los resultados el manejo del paciente?
¨ ¿Será mejor el resultado clínico en los pacientes 
como resultado de la prueba?
¿Me ayudarán los resultados en la atención de mis pacientes?
¿Cómo Usar un Artículo sobre una Prueba 
Diagnóstica?
¨ ¿Será satisfactoria en mi ambiente clínico la 
reproducibilidad del resultado de la prueba y su 
interpretación?
Capacidad de la prueba de producir los mismo resultados en
un paciente estable 
ØRealización de la Prueba
ØInterpretación
Un artículo que evalué una prueba diagnóstica debería 
valorar la reproducibilidad con alguna medida de concordancia 
¿Cómo Usar un Artículo sobre una Prueba 
Diagnóstica?
¨ ¿Cómo aplico los resultados en mi paciente?
Las propiedades de una prueba pueden variar con diferentes
poblaciones de pacientes: Espectro de pacientes
El nomograma de Fagan puede ser útil para aplicar las LR en
un paciente individual
¿Cómo Usar un Artículo sobre una Prueba 
Diagnóstica?
¨ ¿Cómo aplico los resultados en mi paciente?
El que se proporcione información sobre distintos LR, permite
disponer de mayor información para la aplicación en la práctica
Si un paciente cumple con los criterios de inclusión y no viola los 
Criterios de exclusión de la investigación, pueden aplicarse los
resultados
¿Cómo Usar un Artículo sobre una Prueba 
Diagnóstica?
¨ ¿Cambiarán los resultados el manejo del paciente?
Que tanto cambia la probabilidad pre test a la post test
Que tanto el resultado de una prueba mueve al paciente
hacia el umbral de tratamiento o el umbral de no diagnóstico
Proporción de pacientes con la enfermedad o con sospecha de 
la enfermedad en quienes los resultados de la prueba tienen
LR muy altos o muy bajos
PROCESO DIAGNÓSTICO
Umbral para realizar un examen diagnóstico de acuerdo a la 
Probabilidad del Diagnóstico Clínico
Probabilidad del 
Diagnóstico ClínicoUmbral
Diagnóstico
I
I
Umbral
Terapéutico
I
I0% 100%
Bajo Umbral
Diagnóstico:
No es necesario
ningún examen
Sobre el Umbral
Terapéutico:
El estudio está completo
Se inicia tratamiento
Entre los Umbrales:
Se requiere 
Examen Diagnóstico
¿Cómo Usar un Artículo sobre una Prueba 
Diagnóstica?
Determinar si los beneficios esperados son mayores que los
riesgos asociados
Valorar la prueba diagnóstica con la maniobra terapéutica
Evaluar estrategias diagnósticas en lugares en donde la prueba 
se encuentre disponible y compararla con estrategias en donde 
la prueba no este disponible
Evaluar resultados clínicos relevantes a través del tiempo
¨ ¿Será mejor el resultado clínico en los pacientes 
como resultado de la prueba?
PRESENTE AUSENTE
POSITIVO 41 2
NEGATIVO 2 55