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Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
Pº de la Habana, 190 Bajo (28036) Madrid. E-mail: sego@sego.es | Tel.: 91 350 98 16 | Fax: 91 350 98 18
Lesión obstétrica del esfínter anal
Guía práctica de asistencia publicada en septiembre de 2010
(Guía práctica de asistencia consensuada con la sección de medicina perinatal de la 
SEGO)
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
1. Palabras clave ………………………………………………………………………………………………………… 2
2. Definición del problema. Justificación del protocolo ……………………………………………. 2
2.1 Parto y suelo pélvico ………………………………………………………………………………………. 2
2.2 Desgarros perineales. Desgarro del esfínter anal ………….…………………………….. 2
2.3 Episiotomía y desgarros del esfínter anal ………..……………………………………………. 4
2.4 Incontinencia anal ……………………………………………….…………………………………………. 5
3. Recomendaciones para la prevención primaria y secundaria de la
incontinencia anal ………………………………………………………………………………………………….. 6
3.1 Prevención de los desgarros del esfínter anal ………………………………………………. 7
3.2 Aplicación de un protocolo para el diagnóstico, tratamiento y
 seguimiento de las pacientes con desgarro del esfínter anal.
 Prevención secundaria de la incontinencia anal ………………………………………………7
4. Bibliografía …………………………………………………………………………………………………………….. 8
PROTOCOLO ASISTENCIAL
5. Objetivos del protocolo. Definición de la población diana ……………………………………. 13
6. Recomendaciones para la prevención primaria de las lesiones perineales …………. 13
7. Actividad a realizar …………………………………………………………………………………………………. 14
7.1 Clasificación y terminología ……………………………………………………………………………. 14
7.2 Identificación de los desgarros perineales posparto …………………………………….. 15
7.3 Reparación de las lesiones perineales posparto ……………………………………………. 15
7.3.1 Técnica de sutura …………………………………………………………………………………… 15
7.3.2 Material de sutura ………………………………………………………………………………….. 17
7.3.3 Profilaxis antibiótica ……………………………………………………………………………….. 17
 7.4 Control y seguimiento de las mujeres con desgarros posparto ……………………. 17
7.4.1 Posoperatorio inmediato ………………………………………………………………………… 17
7.4.2 Seguimiento en el puerperio y controles posteriores …………………………… 18
 7.5 El parto después de un desgarro del esfínter anal ………………………………………… 19
Suelo pélvico 
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REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
1. PALABRAS CLAVE
Desgarros perineales, episiotomía, desgarros de tercero y cuarto grado, desgarro del
esfínter anal, reparación de los desgarros perineales, reparación de los desgarros de
tercero y cuarto grado, suturas perineales, sutura del esfínter anal, incontinencia anal.
2. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA. JUSTIFICACIÓN DEL PROTOCOLO
2.1 Parto y suelo pélvico
El parto vaginal es un factor determinante en la pérdida de funcionalidad del suelo
pélvico(1). Las estructuras de soporte del suelo pélvico pueden dañarse por los desgarros,
la distensión de los músculos y la fascia o por la lesión distal de los nervios. El parto
vaginal es uno de los factores implicados en el deterioro del suelo pelviano,
posiblemente el más determinante(2-5). Puede dañar las estructuras de soporte del suelo
pélvico por traumatismo directo(6), distensión de la musculatura pelviana(7) o lesión distal
de los nervios pelvianos(8). La realización de cesáreas con el fin de preservar a las
mujeres de la disfunción sexual y de los problemas de continencia no está totalmente
refrendada por la evidencia científica(9).
El 15-30% de las mujeres que tienen un parto vaginal presentan una lesión significativa
del componente puborrectal del músculo elevador del ano(10-12). El desgarro del músculo
elevador del ano está relacionado con la edad materna en el primer parto. El riesgo se
triplica de los 20 años (menos del 15%) a los 40 años (por encima del 50%)(13). La
importancia de la lesión parcial del músculo elevador del ano es incierta, no así del
desgarro completo que se relaciona con una pérdida en la fuerza de contracción del
músculo, así como con los signos y síntomas de prolapso(14,15). El parto vaginal se asocia
de forma independiente tanto con las lesiones del esfínter anal como con la desinserción
del músculo pubococcígeo, siendo estas lesiones significativamente más frecuentes en el
parto asistido con fórceps que en el parto espontáneo(16,17).
2.2 Desgarros perineales. Desgarro de esfínter anal
Los desgarros perineales son frecuentes en los partos que finalizan por vía vaginal.
Clásicamente, estos desgarros se han clasificado en 4 grados:
• 1º grado. Desgarro de la piel del periné.
• 2º grado. Desgarro de la piel y de la musculatura perineal, sin afectación del
esfínter anal.
• 3º grado. Desgarro del esfínter anal.
• 4º grado. Desgarro del esfínter anal y de la mucosa rectal.
A los desgarros de 1º y 2º grado clásicamente se les ha concedido un escaso papel como
desencadenantes de las disfunciones del suelo pélvico. En la actualidad, esta afirmación
no parece defendible a la luz de los hallazgos de Dietz sobre las lesiones del elevador del
ano(12-15). Probablemente sea válida para la continencia anal, pero no así sobre la
disfunción del suelo pelviano.
Actualmente los desgarros de 3º grado se dividen en tres tipos según afecten solo de
forma parcial (3a) o total (3b) al esfínter anal externo o según afecten a los dos
esfínteres (3c)(18).
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Se estima que aproximadamente el 80-85% de las mujeres tienen alguna forma de
lesión perineal durante el parto vaginal (desgarro o episiotomía) y de ellas,
aproximadamente el 70% precisan sutura(19). En un estudio multicéntrico realizado en
una cohorte de primíparas de nuestro país, encontramos que el 88% de las mujeres que
habían tenido un parto vaginal presentaron algún tipo de lesión perineal. En el 56% de
los casos se había realizado una episiotomía medio lateral, en el 21% de los casos se
había producido un desgarro perineal y el 11% de los partos vaginales se asoció la
episiotomía y un desgarro de cualquier grado. De las pacientes que tuvieron algún tipo
de desgarro, el 60% fue de primer grado, el 37% de segundo y solo un 2,6% fue de
tercer grado, esto supone una incidencia de desgarros de tercer grado en primíparas,
identificados y comunicados, del 0,69%(20).
Hay una gran variabilidad en la incidencia de la lesión del esfínter anal en el parto. La
prevalencia en centros donde se utiliza la episiotomía medio lateral oscila entre 0,4-5%,
con una tasa media global de 1,7 % del total de los partos (2,9% en primíparas) (21-24).
En los centros donde el tipo de episiotomía que se practica es la media, la cifra media de
desgarros del esfínter anal sería del 12 %(24).
La relación de causalidad entre los desgarros del esfínter anal y la incidencia de
incontinencia anal (IA) en el posparto está demostrada y aunque la lesión se reconozca y
se repare en el parto, un porcentaje elevado de mujeres presentan síntomas de IA en el
posparto(24-27). La frecuencia referida difiere según el tipo de parto(27), el peso del feto, la
paridad, la necesidad de episiotomía(24-26) y de si el diagnóstico es clínico en el paritorio o
mediante ecografía endoanal de forma diferida(3).
Si la evaluación de la lesión esfinteriana se realiza mediante ecografía endoanal en vez
de por exploración clínica en el paritorio, el porcentaje de mujeres afectadas tras un
parto aumenta desde cero hasta el 35%. Las que han tenido un parto previo, pasan del
40% al 44%. Las pacientes con cesáreas no presentan aumento en su porcentaje de
afectación esfinteriana(3). Esto hizo pensar en la posible lesión oculta del esfínter anal,
aunque este hecho no se ha refrendado en trabajos posteriores donde se apreció que las
lesiones más que ocultas, eran infravaloradas en el paritorio(28,29).
Para la reparación quirúrgica del esfínter anal externo hay dos técnicas de sutura
diferentes: la sutura término-terminal (“endto end”) o el solapamiento (“overlap”)(24). La
técnica de la esfinteroplastia con solapamiento, es la que se sigue utilizando para la
reparación secundaria del desgarro de esfínter anal en mujeres que consultan por IA(30).
En el caso de la reparación intraparto de los desgarros del esfínter anal, existen estudios
que valoran los resultados de la reparación según se realice un tipo de técnica u otra.
Fernando y cols(31) en un revisión sistemática, encuentra resultados similares a los 12
meses de la sutura en cuanto al dolor, la dispareunia, la incontinencia de gases y la
calidad de vida; aunque es menor la urgencia y los síntomas de incontinencia fecal, en
los casos del solapamiento. No obstante, en un estudio randomizado del mismo autor,
encuentra que en mujeres con desgarro completo de esfínter externo, no había ninguna
paciente con IA al año del parto en el grupo “overlap”, mientras que en el grupo
término-terminal, 4 de las 25 pacientes incluidas presentaban IA.(32) (NE=I).
Otros estudios como el de García y cols(33), no encuentra diferencias entre las dos
técnicas de sutura del desgarro a los 3 meses de seguimiento. Hay que señalar que en
los desgarros parciales del esfínter anal externo, por las características de los mismos,
resulta difícil la práctica del solapamiento a menos que se complete la división del
esfínter externo.
En líneas generales, se recomienda la sutura “overlap” en los desgarros en los que está
comprometido todo el grosor del esfínter externo y la termino-terminal, solo en las
pacientes con desgarros parciales. Hay autores que utilizan siempre la técnica de
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sobreposición con muy buenos resultados funcionales, pero que consideran que la
experiencia del cirujano es fundamental, tanto para la toma de decisión del tipo de
técnica, como por la habilidad en la reconstrucción(34). La formación recibida por la
mayoría de especialistas para la evaluación y tratamiento de la lesión perineal intraparto
es en general insuficiente(35,36). Andrews et al(37) han demostrado que la habilidad de los
obstetras y de las matronas para el diagnóstico clínico de las lesiones del esfínter anal,
aumenta significativamente con actividades formativas que se centran en el
conocimiento de la anatomía del esfínter anal y en mejorar su destreza en la técnica de
sutura de los desgarros. Esta mayor habilidad es una forma de prevención secundaria ya
que va destinada a la disminución de la morbilidad y de la prevalencia de la IA.
Los cuidados en el parto y posparto inmediato de las mujeres con desgarros de 3er y 4º
grado, son también de gran importancia para la recuperación de la continencia anal.
Estos cuidados se centran en dos aspectos fundamentales: la administración de
antibióticos y de laxantes de forma sistemática.
La administración de antibióticos intraparto y posparto se realiza con el objetivo de
disminuir el riesgo de infección de la herida y el riesgo consecuente de IA y de fístula. En
el único estudio randomizado hasta ahora publicado, que analiza el efecto de una pauta
de profilaxis antibiótica en las mujeres con desgarro de 3er y 4º grado, se demuestra que
la administración de una dosis única intravenosa de una cefalosporina de segunda
generación (cefoxitina), es mejor que el placebo para la prevención de la infección de la
herida perineal, evaluada a las dos semanas posparto(38). Este estudio apoya la
administración sistemática de una dosis única de cefoxitina antes de la reparación del
desgarro de esfínter anal intraparto (NE=I).
Aunque sin datos suficientes para apoyar una pauta concreta en cuanto a duración del
tratamiento y tipo de antibiótico, el RCOG considera recomendable prolongar el
tratamiento durante unos días tras el parto (5-7 días) y cubrir la posible infección por
anaerobios con una pauta adicional de metronidazol(18) (NE=IV).
La recomendación de utilizar laxantes durante dos semanas en el posparto de las
mujeres con desgarros de 3er y 4º grado, tiene como finalidad recuperar el ritmo de las
deposiciones lo antes posible, obtener una heces de consistencia blanda, fáciles de
evacuar así como evitar el dolor y el riesgo de dehiscencia de la herida durante la
defecación. Un estudio randomizado demostró que el uso sistemático de laxantes en el
posoperatorio es mejor que una pauta astringente(39-40) y que el uso de lactulosa sola es
mejor que asociada a sustancias que dan volumen(40) (NE=I).
Otro aspecto importante a considerar en las mujeres que han tenido un desgarro de
esfínter anal es la tasa de recurrencia de estas en embarazos subsiguientes y sus
factores de riesgo. En dos estudios que han seguido cohortes de pacientes que habían
tenido un desgarro de esfínter anal en el primer embarazo, encuentran una tasa del 5-
7% de recurrencia, que sería unas tres veces superior a la tasa esperada en multíparas
sin antecedente de desgarro y algo superior a la tasa en primíparas(41,42). Los autores
identifican como factores de riesgo el peso del feto ≥4000 gramos, el parto con fórceps y
la episiotomía.
2.3 Episiotomía y desgarros del esfínter anal
La lesión perineal que realizamos al practicar una episiotomía es equiparable a los
desgarros de 2º grado. La episiotomía se realiza con el objetivo teórico de prevenir los
desgarros perineales, pero su utilización sistemática no ha demostrado cumplir con estos
objetivos. La episiotomía puede realizarse central o lateral.
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La revisión sistemática de todos los estudios comparativos entre la práctica de la
episiotomía sistemática versus la práctica restrictiva en los partos eutócicos, no ha
demostrado un efecto preventivo para evitar las lesiones de 3er y 4º grado en el caso de
la episiotomía mediolateral y ha demostrado un aumento de estos desgarros del esfínter
anal, en las series en las que se práctica episiotomía central(43). En la asistencia al parto
espontáneo la episiotomía profiláctica no ha demostrado beneficio, por lo que
actualmente se aboga por su realización de forma restrictiva. El uso selectivo de la
episiotomía supone un aumento en los desgarros del compartimento anterior del
periné(43). Cuando se comparan las tasas de episiotomía y complicaciones perineales en
los partos de nulíparas, se evidencia que las escuelas más intervencionistas, tienen
mayor tasa de complicaciones(44) (NE=I).
En los partos instrumentados, no existe acuerdo sobre el papel de la episiotomía
sistemática para la prevención de los desgarros del esfínter anal (23,45-48). Hay un único
estudio randomizado publicado hasta el momento actual, que pretende aportar evidencia
al tema y que no consigue aporta datos a favor o en contra del papel protector de la
indicación sistemática de la episiotomía en los partos instrumentales (49). No obstante,
cabe resaltar la importancia de un amplio estudio realizado en Holanda, que analiza
factores de riesgo de la lesión de esfínter anal durante el parto tocúrgico en 21.254
mujeres en las que se les aplicó un vacuum y 7.478 en las que se utilizó el fórceps. La
incidencia de desgarro de esfínter anal fue del 3,0% en los casos de vacuum y 4,7% en
los de fórceps. En estas mujeres la episiotomía protegió de los desgarros del esfínter
tanto en las mujeres con parto con vacuum (OR 0.11, IC 95% 0.09-0.13) como con
fórceps (OR 0.08, IC 95% 0.07-0.11). El número de episiotomías mediolaterales
necesarias para prevenir un desgarro de esfínter anal en los casos de parto con vacuum
fue de 12, mientras que en los partos con fórceps son necesarias 5 episiotomías
mediolaterales para prevenir un desgarro de esfínter anal(50) (NE=IIa).
La episiotomía, como el resto de las técnicas quirúrgicas, tiene un alto componente de
factor “cirujano dependiente”, especialmente cuando se realiza de forma selectiva. En
este caso elcriterio para realizar la episiotomía es la experiencia de la persona que
atiende el parto. Este proceder implica que no todos los profesionales realicen la
intervención en las mismas circunstancias. Ahondando más, la ejecución técnica de la
episiotomía merece evaluación, pues existen estudios que afirman que solo el 13% de
las episiotomías mediolaterales realmente lo son(51). Las episiotomías “mediolaterales”
más cercanas al esfínter, están más asociadas con lesión del mismo de forma
estadísticamente significativa (26% vs 37%; p<0,01)(52). El ángulo de la episiotomía
lateral es por tanto otro factor de riesgo. Por cada 6º que se horizontalice la incisión de
la episiotomía, disminuye un 50% el riesgo en la lesión de 3er y 4º grado (NE=IIa).
Aunque no directamente relacionado con los resultados de los desgarros del esfínter
anal, la técnica y el material de sutura de la episiotomía y de los desgarros de segundo
grado, son dos aspectos que influyen en el resultado a corto y medio plazo de la
reparación de las lesiones perineales. Cuando se evalúan los resultados de la episiotomía
y desgarros de segundo grado en relación al dolor y la cicatrización, se observa que los
mejores resultados se obtienen con el empleo de suturas de absorción rápida, asociado a
técnica de sutura continua por planos(53-55) o con técnica de puntos invertidos, dejando la
piel sin suturar(56). No obstante cabe señalar que la técnica de sutura continua es más
rápida y gasta menos cantidad de hilo, siendo por tanto más costo-efectiva(56) (NE=I).
2.4 Incontinencia anal
La incontinencia anal (IA) es la pérdida involuntaria de gases o heces (tanto sólidas
como líquidas) que puede aparecer precedida de una sensación de urgencia y que afecta
de forma muy importante la calidad de vida de la mujer. Estudios epidemiológicos han
demostrado que la IA es más frecuente en mujeres que en hombres. No disponemos de
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datos propios sobre prevalencia de IA en la población general de mujeres españolas. La
prevalencia de IA en mujeres de la población general norteamericanas se estima que va
del 9 %, si se incluye solo la incontinencia de heces, hasta a un 25 %, si se considera
también la incontinencia a gases(57,58).
La incidencia de IA en el posparto ha sido en general poco estudiada. En el “The
Childbirth and Pelvic Symptoms Study”(26) se analiza de forma prospectiva, una cohorte
de primigestas con el objetivo de estimar la prevalencia de IA en el posparto a las 6
semanas y a los 6 meses. La prevalencia de IA a las seis semanas posparto fue del
11,2% en las mujeres que habían tenido un parto vaginal normal y del 10,3% en las que
el parto fue mediante cesárea. Las disfunciones defecatorias más frecuentemente
identificadas fueron la incontinencia de gases (26,7%) y la urgencia (31,6%). En un
estudio realizado en una cohorte de primíparas en nuestro país, encontramos una
prevalencia global de síntomas de IA en el posparto del 7,3 %. Los factores de riesgo
identificados para la IA posparto en esta cohorte de primíparas fueron: el haber tenido
síntomas de IA en el embarazo (RR 6,4), el parto vaginal (RR 3,3) y un peso fetal >4000
gramos (RR 1,7)(20).
La incidencia de la IA en el posparto en las mujeres con desgarros del esfínter anal es
variable según los distintos investigadores, siendo siempre significativamente superior a
la que presentan las mujeres sin desgarro. En el estudio de Borello y cols(26), un 26,6%
de las primíparas que habían tenido un desgarro de esfínter anal, referían síntomas de IA
a las seis semanas posparto, mientras que a los seis meses del parto, la prevalencia de
IA era del 17%. En el grupo con parto vaginal sin desgarro fue del 8,2% y del 7,6% en
las mujeres con cesárea. Las mujeres con desgarros de 3er y 4º grado tenían el doble de
posibilidades de tener IA a los seis meses posparto que las que habían tenido un parto
vaginal sin desgarro y a su vez estas mujeres presentaban una mayor gravedad de los
síntomas de IA. En una revisión de 17 estudios con un seguimiento mínimo de un año
tras el parto de mujeres que habían tenido un desgarro de esfínter anal, encuentran que
la frecuencia de IA variaba entre un 7-74% y que tan solo en 10 de los 17 estudios se
seguía un protocolo específico para la detección y reparación del esfínter anal. En los
centros donde no seguían un protocolo, la tasa de IA posparto estaba en un rango entre
el 26-44%(59).
La persistencia a largo plazo de los síntomas de IA en mujeres que han tenido desgarros
del esfínter anal ha sido poco estudiada. Tampoco se conoce con exactitud el papel
exacto que tiene el antecedente de un desgarro en una mujer en el inicio de los síntomas
de IA en la vida adulta. Varios estudios publicados han demostrado que estos síntomas
se asocian a la persistencia de defectos del esfínter anal a pesar de haber sido reparado
en el parto(61-63).
Durante años se consideró que la IA posparto era consecuencia de una neuropatía del
nervio pudendo secundaria al parto(64). Estudios posteriores demostraron que la lesión
anatómica del esfínter anal durante el parto tenía un papel fundamental en el desarrollo
de la IA(2,3,65). Actualmente se sabe que existe una relación directa entre la gravedad del
desgarro y la gravedad de la IA. No obstante, la aparición de la IA tras el parto, no
implica necesariamente que exista una lesión del esfínter anal. La IA en ausencia de
lesión anatómica demostrable por ecografía, sugiere que puede ser secundaria a una
lesión neurológica, imputable a la lesión directa o a una elongación del nervio pudendo.
3. RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA DE LA
INCONTINENCIA ANAL POSPARTO
Se ha estimado que se precisarían 250 cesáreas electivas para prevenir un nuevo
episodio de incontinencia anal en primíparas y 167 cesáreas en multíparas(66). En una
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reciente revisión sistemática de la Cochrane para estudiar el papel de la cesárea en la
prevención de la IA posparto, se revisan 21 estudios randomizados y no randomizados
con un total de 31.698 mujeres (6.028 con cesárea y 25.170 con un parto vaginal). De
sus resultados se puede deducir que no hay diferencias significativas entre las dos
formas de parto y concluye señalando que la cesárea no debe realizarse con la finalidad
de prevenir la IA posparto(67). Hacen falta estudios de cohortes que puedan aportar más
luz sobre la lesión neurológica en el parto como factor de riesgo para la IA.
3.1 Prevención de los desgarros del esfínter anal
Dado que la incidencia de la IA en el posparto en las mujeres con desgarros del esfínter
anal es significativamente superior a la que presentan las mujeres sin desgarro,
cualquier estrategia preventiva de este tipo de lesiones perineales contribuirá a prevenir
la IA. El masaje perineal durante la gestación ha evidenciado un aumento del número de
mujeres con periné intacto posparto, aunque no se han encontrado ni disminución de los
desgarros del esfínter anal, ni diferencias clínicas a los dos meses del parto.
Se han identificado como factores de riesgo para la aparición de lesiones perineales de
3er y 4º grado: la nuliparidad, peso fetal superior a 4000 gramos, parto instrumentado
con fórceps, distocia de hombros, episiotomía media, presentación occípito-posterior,
expulsivo superior a 1 hora y la posición materna en litotomía o en cuclillas. Algunos de
estos factores son inherentes al parto y es imposible eliminarlos para prevenir las
lesiones anales. Sin embargo, otros factores como la práctica de la episiotomía, la
posición materna o la instrumentación del parto, sí que pueden disminuir su incidencia
(NE=IIb).
Si bien es cierto que las lesiones perineales tiene factores de riesgo asociados, siendo el
parto tocúrgico uno de los más importantes, hayque hacer la consideración de que,
dado que el parto no asistido es más frecuente que el parto asistido, el 43% de todas las
lesiones perineales de 3er y 4º grado ocurren en partos eutócicos (es decir partos de
“bajo riesgo”) (68).
En las mujeres con episiotomía, sabemos que el riesgo de lesión del esfínter anal es
mayor cuando la episiotomía es central. El ángulo de la episiotomía lateral es otro factor
de riesgo. Por cada 6º que se horizontalice la incisión de la episiotomía, disminuye un
50% el riesgo de la lesión de 3º y 4º grado (NE=IIa).
3.2 Aplicación de un protocolo para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento
de las pacientes con desgarro del esfínter anal. Prevención secundaria de la
incontinencia anal.
La importancia del correcto diagnóstico y tratamiento de las lesiones del esfínter anal en
el parto, así como el impacto de la aplicación de un protocolo para la detección y
tratamiento de los desgarros del esfínter anal ha sido evaluado en un estudio prospectivo
hecho en una cohorte de primíparas que se siguió durante un periodo de un año. En las
mujeres que se detectó un desgarro del esfínter anal en el parto, la lesión se clasificó
según la clasificación propuesta por Sultan(24) y se comprobó la lesión mediante ecografía
realizada antes de la reparación. Se utilizó la misma técnica de reparación y los cuidados
posoperatorios se realizaron de acuerdo con el protocolo que se presenta en la Tabla 1,
basado en la mejor evidencia disponible.(31,59) Todos los facultativos que repararon la
lesión del esfínter habían sido entrenados en un taller formativo, que ha demostrado su
eficacia para aumentar el conocimiento de la anatomía del esfínter anal(69). En el control
ecográfico a las 7 semanas del parto, en solo 6 de las 59 mujeres (10%), la imagen
ecográfica compatible con el desgarro persistía. Los síntomas de IA se evaluaron a través
de un cuestionario a las 48 horas, a las 7 semanas posparto y al cabo del año. Al año del
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parto se tenía información del 75% de las 59 pacientes que habían sufrido un desgarro y
ninguna de ellas tenía síntomas de incontinencia fecal.
Tabla 1. Protocolo de reparación de los desgarros del esfínter anal (59)
1. El desgarro ha de ser reparado por un especialista con experiencia en
reparación de desgarros del esfínter anal o por un residente bajo
supervisión del experto.
2. Anestesia regional o general.
3. Todos los especialistas han tenido que asistir al taller formativo para
identificación y reparación de desgarros del esfínter anal.
4. Los desgarros 3a se reparan con técnica término-terminal, suturando
con PDS 3-0.
5. Los desgarros 3b se reparan con técnica término-terminal u “overlap”
si el esfínter externo está completamente roto o se separan las fibras
restantes que puedan quedar.
6. Si el esfínter interno está roto (3c) o el desgarro es de 4º grado, se
repara con 2 ó 3 puntos de colchonero con PDS 3-0.
7. La mucosa anal se repara con puntos sueltos de Vicryl 3-0, con los
nudos hacia la luz rectal.
8. Se da una dosis de antibiótico en el momento de la reparación del
esfínter y se continúa 5 días tras el parto (cefuroxima y metronidazol).
9. Se prescribe lactulosa 15 ml, dos veces al día, durante 10 días
asegurándose de que las heces sean blandas.
10. Seguimiento en el posparto en una consulta específica.
En cuanto a la recomendación sobre el tipo de parto en mujeres con desgarros del
esfínter anal previos, no hay datos suficientes que permitan recomendar un tipo u otro
de parto. En una reciente publicación el grupo de Sultan basa su consejo en la valoración
previa de la anatomía y de la función del esfínter anal mediante ecografía y manometría
anorectal(70). Recomiendan realizar una cesárea solo a las mujeres con desgarros con
imagen ecográfica sugestiva de una separación entre los bordes desgarrados del esfínter
externo superiores a 30º y una manometría anorectal que evidencie un incremento de la
presión del canal anal con el esfuerzo <20 mmHg. Con esta estrategia, en una serie de
59 mujeres con desgarros previos, solo un 7% tuvieron recurrencia del desgarro del
esfínter anal.
4. BIBLIOGRAFÍA
 
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PROTOCOLO ASISTENCIAL
5. OBJETIVO DEL PROTOCOLO. DEFINICIÓN DE LA POBLACIÓN DIANA
El parto vaginal es un factor determinante en la pérdida de funcionalidad del suelo
pélvico(1). Las estructuras de soporte del suelo pélvico pueden dañarse por los desgarros,
la distensión de los músculos y la fascia o por la lesión distal de los nervios. El parto
vaginal es uno de los factores implicados en el deterioro del suelo pelviano,
posiblemente el más determinante(2-5). Puede dañar las estructuras de soporte del suelo
pélvico por traumatismo directo(6), distensión de la musculatura pelviana(7) o lesión distal
de los nervios pelvianos(8). La realización de cesáreas con el fin de preservar a las
mujeres de la disfunción sexual y de los problemas de continencia no está totalmente
refrendada por la evidencia científica(9).
El objetivo principal de este protocolo es el de mejorar el diagnóstico y tratamiento de
los desgarros del esfínter anal en el parto así como establecer pautas para el
seguimiento y control de las pacientes con lesiones del esfínter anal diagnosticadas y
tratadas en el parto.
Supone como actividad fundamental a realizar, la identificación y correcto diagnóstico de
los desgarros perineales que ocurren independientemente del tipo de parto. Aunque la
incidencia sea mayor en los partos instrumentales, la mayor proporción de partos
eutócicos, hace que en números absolutos casi la mitad del total de los desgarros de 3er
y 4º grado ocurrirán en mujeres que han tenido un parto vaginal eutócico, es decir en
partos de bajo riesgo para las lesiones perineales.
La paciente diana para este “Protocolo de Diagnóstico y tratamiento de los desgarros de
3er y 4º grado. Prevención de la incontinencia anal” es la puérpera tras el periodo
expulsivo de su parto por vía vaginal.
En este protocolo además del diagnóstico, se contempla la sutura de los desgarros
perineales, su tratamiento posterior y seguimiento. Se analizan las maniobras
preventivas de dichos desgarros y las recomendaciones sobre las posibilidades de
prevención de lesiones recurrentes en futuros embarazos.
6. RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN PRIMARIA DE LAS LESIONES
PERINEALES
Las recomendaciones para la prevención primaria de los desgarros perineales que se
refieren a la práctica obstétrica, se basan en un nivel de evidencia limitado y son:
• La protección del periné, con la finalidad de aprovechar la elasticidad del suelo
pélvico y lograr la expulsión de la cabeza en máxima flexión, entre dos
contracciones, protege la integridad del periné (NE=IIb).
• Se recomienda realizar la episiotomía de forma restrictiva, preferentemente
mediolateral, con un ángulo suficiente que permita alejarse del esfínter anal
(NE=IIa).
• En el caso de tener la necesidad abreviar el expulsivo y poder elegir el tipo de
tocurgia, es preferible el uso de la ventosa al del fórceps para evitar lesiones del
esfínter (NE=IIb).
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7. ACTIVIDAD A REALIZAR
7.1 Clasificación y terminología
La clasificación descrita por Sultan y aceptada por el Royal College de Obstetricia y
Ginecología (RCOG) clasifica los desgarros perineales en cuatro grados, subdividiendo el
3er grado en tres subgrupos, como se muestra en la tabla 2.
Tabla 2. Clasificación de los desgarros perineales (RCOG)
1º grado Lesión de la piel perineal
2º grado Lesión de los músculos del periné (no del esfínter)
3a Lesión del esfínter externo <50%
3b Lesión del esfínter externo >50%3º grado
3c Lesión del esfínter externo e interno
4º grado Lesión del esfínter anal y la mucosa
En la Figura 1 se muestra el esquema anatómico de los esfínteres interno y externo, de
los desgarros de 4º grado y de los diferentes subtipos de desgarros de 3er grado.
Figura 1. Esquema anatómico de los esfínteres interno y externo, de los desgarros 
de 4º grado y de los diferentes subtipos de desgarros de 3er grado. 
Esta clasificación, a diferencia de la anterior, aporta un valor pronóstico del desgarro. Los
desgarros de grado 3c presentan el doble de riesgo de desencadenar una IA que los 3b,
y a su vez estos, el doble que los 3a (NE=IIb).
En el caso de duda con respecto al grado de desgarro (3a ó 3b), se debe optar por la
graduación superior.
Existen lesiones que no pueden encuadrarse en la clasificación. Sería el caso de una
lesión de la mucosa rectal con integridad del esfínter anal interno y externo, que es
importante reparar correctamente, ya que puede condicionar complicaciones tales como
fístulas recto-vaginales.
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7.2 Identificación de los desgarros perineales posparto
Los desgarros perineales están infradiagnosticados. Para identificarlos correctamente, se
debe de seguir una sistemática de exploración, siendo preciso:
• Posición de litotomía.
• Buena fuente de luz.
• Asepsia continua durante el procedimiento.
• Analgesia adecuada.
En los desgarros de 2º grado es importante diagnosticar la existencia de una lesión que
afecte al músculo elevador del ano. Se debe objetivar la solución de continuidad de sus
fibras y la presencia de grasa entre ellas. La presencia de dicha grasa es el signo que
mejor identifica su rotura.
Para que la exploración perineal sea precisa, se recomienda realizar de forma sistemática
un tacto rectal con el dedo índice y una palpación digital de la masa del esfínter entre el
dedo alojado en el recto y el pulgar que explora el periné. En esta exploración, el
desplazamiento hacia el cuerpo del periné del dedo índice, permite una mejor exposición
de la zona lesionada. Debemos recordar que el color del esfínter externo es similar a la
carne roja (como puede ser la carnede ternera), mientras que el esfínter interno
recuerda a la carne blanca (como puede ser la carne de pollo). La identificación del
desgarro del esfínter externo siempre es más fácil que la del interno, aunque en algunas
ocasiones el desgarro completo del esfínter externo puede retraerse y se debe localizar
para su correcta sutura.
Se ha evidenciado que cuando un equipo obstétrico mejora su entrenamiento en el
diagnóstico de los desgarros perineales posparto, aumenta significativamente el número
de los desgarros diagnosticados. Este hecho pone de manifiesto la existencia de lesiones
que pasan sin diagnosticar por la falta del adiestramiento diagnóstico (NE=III).
Por ello, de cara a la prevención de la incontinencia anal y con el fin de conseguir la
mayor eficacia de este protocolo, se considera fundamental la formación de cualquier
profesional que asista partos en la identificación de estas lesiones. La reparación de este
tipo de lesiones es competencia del obstetra.
7.3 REPARACIÓN DE LAS LESIONES PERINEALES POSPARTO
7.3.1 Técnica de sutura
Desgarros de 1º grado. Deben de suturarse los bordes de la piel que permanecen
separados, no siendo necesario suturar en el caso de que los bordes estén juntos y sin
sangrado activo.
Se ha evidenciado que la sutura continua intradérmica de la piel condiciona menos dolor
en los priemros 10 días tras la reparación. Sin embargo, a largo plazo no se han
encontrado diferencias entre los resultados de la sutura con puntos sueltos y la
intradérmica.
Desgarros de 2º grado. La reparación debe iniciarse en los planos profundos, hasta
llegar a los más superficiales, con el objeto de evitar espacios muertos. La sutura puede
realizarse con puntos sueltos o con sutura continua. No se han encontrado diferencias
significativas entre los resultados funcionales y estéticos de ambas.
Como ya se ha citado, es importante identificar las lesiones del músculo elevador del
ano, mediante la palpación de las paredes laterales, para su correcta sutura. Hay que
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recordar que los cabos segmentados se suelen retraer, por lo que se deben buscar.
Deben unirse, mediante puntos sueltos o sutura continua los grupos de fibras separados
por grasa (que es el elemento diagnóstico que identifica la rotura del músculo elevador
del ano), hasta obtener su continuidad y la superposición del tejido muscular sobre la
grasa.
Desgarros de 3º grado. La sutura del esfínter interno ha de realizarse completamente
y de forma independiente de la del esfínter externo. Ambas deben ser suturas sin
tensión. La reparación del esfínter anal interno no puede realizarse de forma secundaria.
La reparación del esfínter externo puede llevarse a cabo mediante dos técnicas de sutura
diferentes: la sutura término-terminal (“end to end”) o el solapamiento (“overlap”)
(Figura 2). En los desgarros parciales, por las características de los mismos, resulta difícil
la práctica del solapamiento. El intento de reparación del esfínter interno mediante la
técnica del solapamiento aún es más difícil que en el esfínter externo, por ello se realiza
habitualmente la sutura término-terminal a este nivel.
Se ha de intentar suturar el esfínter de forma que una vez reparado tenga la misma
anchura en todo su perímetro, ya que se ha demostrado una relación directa entre la
longitud del canal esfinteriano que se consigue con la sutura y el grado de continencia
anal.
Una demora en la reparación del esfínter anal inferior a 12 horas no empeora los
resultados funcionales.
Sutura término-terminal
Sutura “overlap”
Figura 2. Técnicas de reparación del esfínter externo
Desgarros de 4º grado. La reparación debe iniciarse con la sutura de la mucosa rectal.
Se debe suturar con puntos sueltos, quedando el nudo en la luz intestinal. Esta práctica
se realiza con la finalidad de evitar la mayor reabsorción del material de sutura,
condicionada por los nudos que quedan enterrados. También es válida la sutura continua
intramucosa ya que el nivel de reabsorción del material sería semejante al anterior.
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7.3.2 Material de sutura
• Las suturas de los desgarros de 1º y 2º grado se deben de realizar con
poliglactina de reabsorción rápida por sus mejores resultados a corto y largo
plazo.
• Las suturas de los esfínteres interno y externo se deben realizar con material
monofilamento absorbible de larga duración, como puede ser la polidiaxona fina
de 3/0, con la intencionalidad de minimizar los riesgos de infección. No obstante,
en un estudio aleatorizado no se han encontrado diferencias entre la polidiaxona y
la poliglactina
• La sutura de la mucosa rectal debe realizarse con poliglactina 3/0
7.3.3 Profilaxis antibiótica
La administración sistemática de una única dosis intravenosa de una cefalosporina de
segunda generación antes de la reparación del desgarro de esfínter anal intraparto, es
recomendable para la prevención de la infección de la herida perineal (NE=I).
7.4 Control y seguimiento de las mujeres con desgarros perineales (Figura 3)
7.4.1 Posoperatorio inmediato. En el posoperatorio inmediato las recomendaciones
son:
• Uso de antibióticos de amplio espectro. Se considera recomendable prolongar el
tratamiento con cefalosporinas durante unos días tras el parto (5-7 días) y cubrir
la posible infección por anaerobios con una pauta adicional de metronidazol, con
la finalidad de reducir la infección de la herida y la dehiscencia (NE=IV).
• Uso de laxantes. Se recomienda la administración de lactulosa y una dieta laxante
en el posparto para facilitar la defecación y evitar la dehiscencia de la sutura que
pueden condicionar las heces compactas (NE=I).
• Es recomendable informar a las mujeres que han tenido un desgarro de esfínter
anal y explicar con la máxima claridad el tipo de lesión, las pautas de
seguimiento y los posibles síntomas.
Tabla 3. Protocolo de reparación de los desgarros del esfínter anal (59)
1. El desgarro ha de ser reparado por un especialista con experiencia en reparación
de desgarros del esfínter anal o por un residente bajo supervisión del experto.
2. Anestesia regional o general.
3. Los desgarros 3a se reparan con técnica término-terminal, suturando con
polidiaxona 3-0.
4. Los desgarros 3b se reparan con técnica término-terminal o solapamiento si el
esfínter externo está completamente roto o se separan las fibras restantes que
puedan quedar.
5. Si el esfínter interno está roto (3c) o el desgarro es de 4º grado, se repara con 2 ó
3 puntos de colchonero con polidiaxona 3-0.
6. La mucosa anal se repara con puntos sueltos de poliglactina 3-0, con los nudos
hacia la luz rectal.
7. Se da una dosis de antibiótico en el momento de la reparación del esfínter y se
continúa 5 días tras el parto (cefuroxima y metronidazol).
8. Se prescribe lactulosa 15 ml, dos veces al día, durante 10 días asegurándose de
que las heces sean blandas.
9. Seguimiento en el posparto.
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Desgarro 3er-4º grado
Asintomática Sintomática Grave
Estudio diagnóstico
de la incontinencia anal 
Unidad Suelo Pélvico - Coloproctólogo
Pruebas complementarias:
• Ecografía
• Manometría 
Control 6-12 semanas
Cuestionario de síntomas
Reeducación musculatura suelo pélvico
Control al año
Figura 3. Control y seguimiento de las mujeres con desgarros perineales
Sintomática Leve
Control 6 meses
7.4.2 Seguimiento en el puerperio y controles posteriores
Es recomendable realizar un seguimiento y control de los síntomas anorectales, tanto en
el puerperio como a largo plazo (1 año) de las mujeres con desgarros del esfínter anal
(NE=Ib). Se ha confirmado que tras la correcta reparación del esfínterexterno, el 60-
90% de las mujeres permanecen asintomáticas al año. Los síntomas más frecuentes son
la incontinencia de gases y la urgencia defecatoria.
No existen estudios prospectivos randomizados que permitan recomendar unas
actividades específicas y unas pautas de seguimiento de estas pacientes con desgarros
del esfínter anal. Las recomendaciones que se incluyen a continuación tienen por tanto
un nivel de evidencia IV. (NE=IV)
A- El control en el puerperio (por el obstetra-ginecólogo o la matrona). La valoración
de la mujer con lesión del esfínter anal se ha de centrar en:
• Detección de los síntomas de IA preguntando directamente, si tiene escapes
de gases o heces (sólidas o líquidas) o urgencia defecatoria. Los datos a
investigar son:
o ¿Tiene pérdida involuntaria de heces sólidas?.
o ¿Tiene pérdida involuntaria de heces líquidas?.
o ¿Tiene pérdida involuntaria de gases?.
o ¿Tiene un deseo irrefrenable de ganas de defecar, con temor de presentar
pérdida involuntaria de las heces?.
o ¿Tiene dolor al defecar?.
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• Recomendación de ejercicios de la musculatura del suelo pélvico a partir de
las 6-12 semanas de la lesión. Las pacientes que presentan lesión del esfínter
anal externo obtienen beneficio con esta medida.
A1-Si la mujer está asintomática se le indicará que en caso de aparición de síntomas,
acuda a control. Sería recomendable ofrecer a la paciente una visita de control al año.
A2-Si la mujer tiene síntomas de IA persistentes (ver las preguntas antes citadas):
• Si la sintomatología es leve y la mujer no está muy afectada por su problema, se
recomienda programar una visita de seguimiento a los 6 meses, dado que en los
estudios con seguimiento, se ha observado que hay un nivel considerable de
casos que evolucionan favorablemente hacia la resolución de los síntomas en los
primeros seis meses posparto.
• Si la sintomatología es grave o afecta de forma importante la calidad de vida de
las pacientes, es aconsejable que sea remitida a una Unidad especializada en
patología del suelo pélvico, con un equipo multidisciplinar, que cuente con un
coloproctólogo.
La actividad a realizar en esta Unidad debería ser:
• Valoración de los síntomas anorectales y otros síntomas uroginecológicos.
• Una exploración pélvica que incluya la valoración del tono en reposo y de la
capacidad contráctil del esfínter anal.
• Ecografía endoanal o perineal para valorar la integridad del esfínter anal.
• Manometría anorectal para valorar la funcionalidad.
Según el resultado de las pruebas diagnósticas, el tratamiento puede ser conservador o
quirúrgico. La mayor parte de estas pacientes podrán beneficiarse del tratamiento
conservador con biofeedback anal. Solo un número muy limitado de pacientes
precisarán una reparación secundaria del esfínter externo.
7.5 EL PARTO DESPUÉS DE UN DESGARRO DEL ESFÍNTER ANAL
En general las mujeres que han tenido un desgarro del esfínter anal, cuando se plantean
otro embarazo su preocupación se centra en la posibilidad de que esta lesión pueda
repetirse y que aparezcan o se agraven los síntomas de IA. Por ello nos solicitan una
recomendación sobre la forma ideal de terminar el parto para evitar en la medida de lo
posible estos dos problemas. Esta recomendación únicamente se puede hacer
considerando la mayor morbilidad e incluso mortalidad asociada a la cesárea.
Al no disponer de datos suficientes que permitan basar las recomendaciones en un nivel
alto de evidencia y en base a los pocos estudios con seguimiento que pueden aportar luz
para la toma de esta decisión, podríamos resumir que, después de un desgarro de 3er ó
4º grado, si la mujer queda gestante, se han de tener en cuenta los siguientes puntos:
• Si la mujer está asintomática y mantiene la continencia, se pude recomendar un
parto vaginal. El riesgo de repetir otra lesión de 3er ó 4º grado oscila del 3,6-
7,2%. La incontinencia anal debida al embarazo no se modifica por la realización
de una cesárea. En el caso de pesos fetales estimados superiores a 4000 g el
riesgo de lesión aumenta del 8% al 23%.
• Si la mujer presenta IA, debemos informar a la paciente que el embarazo puede
aumentar la intensidad de la sintomatología. No hay evidencia de que la vía de
parto influya en la evolución posterior. Sería aconsejable diferir la cirugía
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secundaria del esfínter hasta el final del deseo reproductivo, siempre que no
afecte su calidad de vida. La decisión final debería tomarla la mujer tras una
información detallada y de acuerdo a sus preferencias.
• En los casos en que la gestante haya presentado una IA posparto y se haya
realizado una cirugía en un segundo tiempo con éxito, se debe aconsejar la
cesárea.
Los Protocolos Asistenciales de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
pretenden contribuir al buen quehacer profesional de todos los ginecólogos,
especialmente los más alejados de los grandes hospitales y clínicas
universitarias. Presentan métodos y técnicas de atención clínica aceptadas y
utilizadas por especialistas en cada tema. Estos protocolos no deben
interpretarse de forma rígida ni excluyente, sino que deben servir de guía para la
atención individualizada a las pacientes. No agotan todas las posibilidades ni
pretenden sustituir a los protocolos ya existentes en departamentos y servicios
hospitalarios.
Clasificación de las recomendaciones
en función del nivel de evidencia (NE) disponible
Ia
La evidencia científica procede a partir de meta-análisis de ensayos clínicos
controlados y aleatorizados
Ib
La evidencia científica procede de al menos un ensayo clínico controlado y
aleatorizado
IIa
La evidencia científica procede de al menos un estudio prospectivo
controlado, bien diseñado y sin aleatorizar
II
b
La evidencia científica procede de al menos un estudio casi experimental,
bien diseñado
III
La evidencia científica procede de estudios descriptivos no experimentales,
bien diseñados como estudios comparativos, de correlación o de casos y
controles
IV
La evidencia científica procede de documentos u opiniones de expertos y/o
experiencias clínicas de autoridades de prestigio
Grados de recomendación
A
Existe buena evidencia en base a la investigación para apoyar la
recomendación. (Recoge los niveles de evidencia científica Ia y Ib)
B
Existe moderada evidencia en base a la investigación para apoyar la
recomendación (Recoge los niveles de evidencia científica IIa, IIb y III)
C
La recomendación se basa en la opinión de expertos o en un panel de
consenso. (Recoge el nivel de evidencia IV)