GINECOLOGIA (554)

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533Tratamiento de la pareja estéril 
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tratamiento se inicie los días 2, 3, 4 o 5. Antes del tratamiento, se 
recomienda obtener una ecografía para excluir los signos de una 
maduración folicular espontánea importante o de quistes folicula-
res residuales. En general en la institución donde se desempeñan 
los autores, el citrato de clomifeno puede ser administrado si nin-
gún folículo es >20 mm y el endometrio es <5 mm. También 
está indicado realizar una prueba de embarazo después de la mens-
truación espontánea. El citrato de clomifeno no es un teratógeno 
comprobado, pero la FDA lo considera dentro de la categoría X, 
por lo cual está contraindicado cuando se sospecha o comprueba 
un embarazo.
La dosis necesaria para lograr la ovulación es directamente pro-
porcional al peso corporal, aunque no existe una manera confi able 
para pronosticar con precisión la dosis necesaria para cada mujer 
(Lobo, 1982). Por consiguiente, el citrato de clomifeno se admi-
nistra de manera empírica hasta lograr la menor dosis efectiva para 
cada paciente. Casi siempre se empieza con una tableta diaria de 
50 mg durante cinco días consecutivos. Se incrementan 50 mg 
en los ciclos subsiguientes hasta inducir la ovulación. Esta dosis 
no se debe incrementar cuando se confi rma una ovulación normal 
y la ausencia de embarazo por sí misma no justifi ca incrementar 
la dosis. La dosis efectiva de citrato de clomifeno varía de 50 a 
250 mg diarios, aunque la FDA no aprueba una dosis >100 mg 
diarios. Algunos estudios indican que el tratamiento simultáneo 
con glucocorticoides tiene efectos benefi ciosos en ciertas pacientes 
que no responden al citrato de clomifeno solo (Elnashar, 2006; 
Parsanezhad, 2002). El mecanismo preciso no está claro, aunque 
se han sugerido varias acciones directas e indirectas de la dexameta-
sona. Este tratamiento puede ser empírico o se individualiza según 
disfunción tiroidea causan infecundidad. En casos raros, los tumo-
res ováricos o determinadas anomalías suprarrenales alteran la fun-
ción ovárica. El tratamiento de la disfunción ovárica depende de 
la causa, así como de los resultados de otros tratamientos previos.
Citrato de clomifeno
Efectos farmacológicos. El citrato de clomifeno (CC, clomi-
phene citrate) constituye el tratamiento inicial de la mayoría de las 
mujeres infértiles. Desde el punto de vista químico, es similar al 
tamoxifeno y es un derivado no esteroideo del trifeniletileno, con 
propiedades tanto agonistas como antagonistas de los estrógenos 
(fi g. 15-10, pág. 410). Sus propiedades antagonistas predominan 
con excepción de los casos en los que los estrógenos son muy redu-
cidos. Por tanto, la retroalimentación negativa normalmente pro-
ducida por los estrógenos en el hipotálamo se reduce (fig. 20-1). 
La secreción de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH, 
gonadotropin-releasing hormone) mejora y estimula la liberación 
de gonadotropina hipofi saria. A su vez, la elevación de hormona 
foliculoestimulante (FSH, follicle-stimulating hormone) estimula la 
actividad folicular ovárica.
El tamoxifeno también se ha utilizado de manera satisfactoria 
para inducir la ovulación. Sin embargo, la FDA no lo ha aprobado 
para esta indicación, ni se ha demostrado que ofrezca alguna ven-
taja importante en comparación con el CC.
Administración. El citrato de clomifeno se administra por vía 
oral, a partir del tercer a quinto días después de iniciada la mens-
truación espontánea o inducida con algún progestágeno. Las tasas 
de ovulación, concepción y embarazo son similares ya sea que el 
Hipófisis Hipófisis
FSH FSH
Ovario Ovario
Hipotálamo Hipotálamo
Célula hipotalámica
Célula hipotalámica
Los receptores unidos originan 
un hipoestrogenismo percibido
Receptor de
estrógenos
E2
CC
CC
CC
CC
CC
CC
Día 5 Día 10
CC
CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC
CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC
CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC
CC
A B
FIGURA 20-1. Efecto de la administración de citrato de clomifeno (CC). A. El clomifeno se une al receptor de estrógenos en la hipófisis y en el 
hipotálamo. Esto ocasiona una disminución efectiva en el número de receptores hipotalámicos de estrógenos. Debido a este número de receptores 
disminuido, el hipotálamo y la hipófisis son efectivamente cegados a las concentraciones verdaderas circulantes de estrógenos y perciben los 
resultados del hipoestrogenismo. Como consecuencia, se interrumpe la retroalimentación negativa de los estrógenos a nivel central y la secreción 
de hormona foliculoestimulante (FSH) aumenta desde la hipófisis anterior. Esto ocasiona la maduración de múltiples folículos. B. Hacia la fase 
folicular tardía, debido a la retención prolongada del citrato de clomifeno dentro de los tejidos, la depleción del receptor de estrógenos continúa 
centralmente. Como resultado, la secreción aumentada de estradiol (E2) desde el ovario es incapaz de realizar una retroalimentación negativa 
normal sobre la liberación de FSH. Esto ocasiona el crecimiento de múltiples folículos dominantes y múltiples ovulaciones.
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