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512 Endocrinología de la reproducción, esterilidad y menopausia SECCIÓ N 2 idiopathic hypothalamic hypogonadism) o el síndrome de Kallmann. Las tiroidopatías y la hiperprolactinemia también contribuyen a las alteraciones menstruales. En el capítulo 16 (pág. 440) se des- criben con mayor detalle los trastornos que originan alteraciones menstruales. Patrón menstrual. Los antecedentes menstruales constituyen un factor pronóstico excelente de una ovulación regular. La mujer con menstruaciones cíclicas a intervalos de 25 a 35 días y con dura- ción de tres a siete días, probablemente está ovulando. Aunque estas cifras son variables, cada mujer tiene su propio patrón nor- mal. Por tanto, tales periodos no varían de manera excesiva entre los ciclos de cada mujer. Otros factores que sugieren ovulación normal son el mittel- schmerz, que es dolor pélvico a la mitad del ciclo que acompaña a la ovulación o ciertos síntomas, como hipersensibilidad mamaria, acné, antojos y cambios del estado de ánimo. Los ciclos ovulato- rios se acompañan con más frecuencia de dismenorrea, aunque la dismenorrea intensa sugiere endometriosis. Temperatura corporal basal. Desde hace tiempo se utiliza la gráfi ca de la temperatura corporal basal (BBT, basal body tempera- ture) a fi n de identifi car la ovulación. Para realizar esta prueba, la mujer debe tomarse la temperatura bucal diariamente durante la mañana para anotarla en una gráfi ca (fig. 19-5). La temperatura bucal por lo general es de 36.1 a 36.6°C durante la fase folicular. La elevación posovulatoria de la progesterona eleva la temperatura basal 0.175 a 0.178°C. Este patrón bifásico es altamente predic- tivo de ovulación (Bates, 1990). Sin embargo, aunque esta prueba tiene la ventaja de ser barata, es poco sensible en muchas muje- res. Además, en las parejas que desean concebir, la temperatura se eleva después de la ovulación y, por consiguiente, pasan por alto la ventana de máxima fecundidad (Grinsted, 1989; Luciano, 1990; Moghissi, 1992). Si bien este estudio es útil en la pareja que los son pequeños, es poco probable que produzcan sufi cientes espermatozoides. La presencia de un tumor testicular indica cán- cer, que en ocasiones se manifi esta en forma de esterilidad. El epi- dídimo debe ser blando y no doloroso para excluir la posibilidad de infección crónica. La plenitud del epidídimo sugiere obstrucción de los conductos deferentes. La próstata debe ser uniforme, no dolorosa y de tamaño normal. Además, se debe palpar el plexo venoso pampiniforme en busca de varicocele (Jarow, 2001). Es importante palpar ambos conductos deferentes. La ausencia congé- nita bilateral de éstos se acompaña de una mutación en el gen que causa fi brosis quística (Anguiano, 1992). VALORACIÓN DE CIERTAS CAUSAS DE ESTERILIDAD Desde el punto de vista conceptual, la valoración de la esterilidad se puede simplifi car al confi rmar: 1) ovulación; 2) características anatómicas normales del aparato reproductor femenino, y 3) pro- piedades normales del semen. En las siguientes secciones se des- cribe la valoración de cada una de estas categorías, que se muestran en el cuadro 19-4. ■ Causas de esterilidad en la mujer Disfunción ovárica La ovulación se altera por anomalías del hipotálamo, la hipófi sis anterior o los ovarios. Los trastornos hipotalámicos pueden ser adquiridos o hereditarios. Los adquiridos incluyen a los originados por el estilo de vida, por ejemplo, ejercicio excesivo, trastornos alimenticios o estrés. De manera alternativa, la disfunción o el des- plazamiento incorrecto de las neuronas hipotalámicas productoras de hormona liberadora de gonadotropinas puede ser hereditaria, como sucede en el hipogonadismo hipotalámico idiopático (IHH, CUADRO 19-4. Pruebas de esterilidad Causa Valoración Disfunción ovárica Progesterona sérica a la mitad de la fase lútea Dispositivo con factor predictivo de ovulación Concentración folicular de FSH ± concentración de estradiol (reserva ovárica) ± Concentración de hormona antimülleriana (AMH) ± Medidas séricas (TSH, prolactina, andrógenos) ± Ecografía ovárica (recuento de folículos antrales) ± Curva de temperatura basal ± Biopsia endometrial (defecto de la fase lútea) Patología tubaria/pélvica Histerosalpingografía Laparoscopia con cromotubación Factor uterino Histerosalpingografía Ecografía transvaginal Ecografía con solución salina Imagen por resonancia magnética Histeroscopia Laparoscopia Factor cervicouterino ± Prueba poscoital Factor masculino Análisis del semen FSH, hormona foliculoestimulante; TSH, hormona estimulante de la tiroides. 19_Chapter_19_Hoffman_4R.indd 51219_Chapter_19_Hoffman_4R.indd 512 06/09/13 21:1406/09/13 21:14 GINECOLOGÍA������������������������������������������������� SECCIÓN 2 ENDOCRINOLOGÍA DE LA REPRODUCCIÓN (...)������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 19. VALORACIÓN DE LA PAREJA ESTÉRIL������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� VALORACIÓN DE CIERTAS CAUSAS DE ESTERILIDAD������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� CAUSAS DE ESTERILIDAD EN LA MUJER������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� DISFUNCIÓN OVÁRICA����������������������������������������������������������������������
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