39- LINFOMAS MALIGNOS y LEUCEMIAS

Vista previa del material en texto

39- LINFOMAS MALIGNOS y LEUCEMIAS. RANDY MEJÍAS GONZÁLEZ 
 Página 1 de 15 
 
LEUCEMIA 
Son la proliferación maligna de un clon anormal de células 
hematopoyéticas que, a menos de ser tratadas, conducen a la 
muerte en un corto periodo de tiempo. Sus características 
esenciales son: 
 Pobre respuesta a los mecanismos reguladores normales 
 Disminución de la capacidad de diferenciación celular normal 
 Capacidad para expandirse a expensas de las líneas 
normales mieloides y linfoides y, por tanto, impedir el 
crecimiento de células hematopoyéticas normales. 
 
FRECUENCIA y ETIOLOGÍA 
 La leucemia es un cáncer que se presenta a cualquier 
edad, sobre todo en el sexo masculino, aunque este 
predominio es menor en las agudas, pero sin lugar a 
dudas, esta forma es más frecuente antes de los 30 años, 
disminuye después y vuelve a aumentar en las edades 
finales de la vida. 
 La aguda linfoblástica es diagnosticada más frecuente en la niñez, y la no linfoblástica en los adultos. La leucemia 
mieloide crónica se manifiesta sobre todo entre los 25-45 años, mientras que la linfoide crónica aparece después 
de los 45 años 
 Sobre la etiología se han implicado a los virus, las radiaciones, los agentes alquilantes y otras drogas. 
 Los agentes virales son la causa de leucemia en algunos animales y por lo menos en una leucemia humana 
(leucemia/linfoma de célula T del adulto) 
 La herencia, tiene gran incidencia en las leucemias 
en la trisomía del par 21 o síndrome de Down, 
anemia aplástica de Falconi, el síndrome de Bloom, 
ataxia telangectasia, etc. 
 En la actualidad se invocan dos mecanismos importantes 
en la transformación celular maligna: 
 Los Protooncogenes: 
 Los genes supresores de tumores 
 
LEUCEMIAS AGUDAS 
Se dividen en dos grandes grupos: 
 Leucemia linfoblástica aguda (LLA) 
 Leucemia aguda no linfoblástica (LANL) o leucemia 
mieloblástica aguda (LMA) 
La primera responde mejor al Tto que la 2da 
En los adultos el 10% de las leucemias son LLA y el resto son 
no linfoblásticas 
 
CUADRO CLÍNICO. Que se encuentra en cualquier tipo de leucemia aguda. 
1. Los síntomas dependen en primer lugar del grado de afectación de la hematopoyesis y en menor grado de la 
invasión de otros órganos de la economía. 
2. Muchas veces el inicio de la enfermedad es brusco y permite sospechar el diagnóstico, pero en otros caos el inicio 
es insidioso y las manifestaciones clínicas de comienzo confunden, por lo cual es útil relacionar distintas formas 
en que la leucemia se presenta: 
► Comienzo típico: palidez, trastornos hemorrágicos, fiebre, cefalea y Hepatoesplenomegalia. 
► Cuadro infeccioso agudo: predominan la fiebre, cefalea y la toma del estado general. En ocasiones se 
encuentra la infección respiratoria o del tracto genitourinario, pero por lo común no se puede precisar la causa 
de esta 
► Manifestaciones bucales preponderantes: existe gingivitis, hemorragias y sepsis oral que responde mal al 
tratamiento local 
► Dolores óseos y articulares. Estas expresiones son más frecuentes en niños, suelen confundir con el 
reumatismo articular agudo o menos probable con la artritis reumatoide. A veces a dolor a la presión en las 
partes óseas, sobre todo en el esternón. 
► Hemorrágica. No es raro que la primera manifestación que note el paciente y que lo hace consultar a su 
médico, sea la aparición de petequias, epistaxis o cualquier otra manifestación hemorrágica 
► Linfoadenopatías: se presenta principalmente en las leucemias linfoblásticas del niño. 
► Participación de otros sistemas. No es frecuente como inicio de la enfermedad, pero también se 
encuentras síntomas atribuibles a infiltraciones del SNC, ojos, tracto digestivo y otros 
► Comienzo insidioso. El paciente nota debilidad progresiva, pérdida de peso, febrícula y palidez 
39- LINFOMAS MALIGNOS y LEUCEMIAS. RANDY MEJÍAS GONZÁLEZ 
 Página 2 de 15 
 
 
3. El periodo de estado de la enfermedad, el cuadro clínico estará dado por la intensificación de los síntomas de 
comienzo o por la adicción de otros nuevos. 
4. La anemia, es de grado variable, aunque intensa. Su establecimiento depende de varios factores: 
► insuficiente producción de sangre, 
► hemolisis, 
► hemorragias 
► o una combinación de estos. 
 
5. Las hemorragias, son frecuentes, hacen muy dramático el estado del paciente. 
► Se debe sobre todo a una trombocitopenia severa, aunque también se encuentre una CID en las leucemias 
promielocítica. 
► Hay anormalidades de la función plaquetaria, anticoagulantes circulantes, defectos aislados de los factores 
de la coagulación 
► Un nivel crítico de plaquetas se considera 30/109/L (30 000 mm3) y por debajo de 10/109/L, siempre habrá 
hemorragias. 
6. La fiebre puede depender de un estado de hipermetabolismo y destrucción celular, pero por lo general se debe a 
una infección presente desde el comienzo de la enfermedad o que complica su evolución 
7. Las adenopatías faltan a veces y no constituyen un hallazgo importante en el exámen físico, aunque se encuentran 
en cualquier tipo de leucemia aguda. Pueden ser dolorosas, sobre todo cuando hay un proceso infeccioso vecino. 
8. Es frecuente la Hepatoesplenomegalia 
9. Las lesiones habituales de la piel son las purpúricas; en ocasiones está infiltrada por una lesión que hace relieve, 
difusa y de color púrpura; otras veces se observan lesiones específicas como eritemas, dermatitis, etc. 
► Se ha descrito una dermatosis febril neutrofílica, llamada síndrome de Sweet, caracterizada por placas 
dolorosas de la piel, la biopsia muestra un infiltrado neutrófilo maduros (no blastos). Responde bien al Tto con 
corticoides. 
10. Las afecciones del sistema nervioso se producen por infiltrado, compresión tumoral o hemorragia, y es capaz de 
originar una gran variedad de cuadros clínicos. En algunos casos hay infiltración meníngea desde el inicio de la 
enfermedad o durante su curso. En las leucemias linfoblásticas de los niños, la forma meníngea es frecuente y 
exige Tto profiláctico 
► Los síntomas más comunes son: cefalea, letargia, náuseas y vómitos, que dependen de la hipertensión 
endocraneana. Puede haber edema de la papila y signos meníngeos. No son excepcionales las parálisis de 
los pares craneales. 
► Son comunes las hemorragias retinianas, aunque estas también se presentan en la conjuntiva y en otras 
partes del ojo. La sordera y el vértigo se deben a hemorragia del laberinto o infiltración del VIII par. 
11. La invasión de otros órganos y tejidos por las células leucémicas hacen complejo el cuadro clínico. En los pulmones 
se ven infiltrados miliares y a veces están afectadas las pleuras, sobre todo en los estadios finales, lo que da lugar 
a derrames. 
12. Los dolores óseos son frecuentes y en ocasiones se 
producen infiltración subperióstica y necrosis, así como 
lesiones osteolíticas por infiltrado leucémicos o infartos 
óseos. Son raras las fracturas patológicas. 
13. Se encuentran infiltrados en cualquier región del sistema 
genitourinario, que cuando afectan los riñones originan 
hematuria 
14. Los testículos muchas veces están afectados sobre todo 
en los niños con LLA 
15. El aumento de volumen de las encías constituye un hecho 
frecuente en la variedad monocítica, aunque no es 
exclusivo de ella. 
16. La afectación del tracto gastrointestinal se acompaña de 
dolor y ulceraciones. 
17. En el tipo M6 (eritroleucemia) hay artralgias y fenómenos 
autoinmunes. Los cloromas (sarcoma granulocítico) 
preceden o acompañan a la LMA. Se trata de tumores 
mieloblásticos encontrados mucho más frecuentes en las 
siguientes localizaciones: mamas, vulva, huesos, 
peritoneo y pleura. Cuando la localización es retroorbitaria 
suele producir exoftalmos. 
 
EXÁMENES COMPLEMENTARIO 
1. HEMOGRAMA: 
 La anemia nuca falta en las leucemias agudas, y en algunos casos puede llegar a ser severas. 
 El# de leucocitos está elevado, normal o bajo. 
 Presencia en la lámina de sangre periférica de un porcentaje variable de las células blásticas o 
leucémicas, cuya morfología está acorde con la estirpe celular y la observación del hiato leucémico. 
 Cuando los PMN < 0,5/109/L (menor de 500/mm3), constituye un peligro a la aparición de infecciones. 
 
39- LINFOMAS MALIGNOS y LEUCEMIAS. RANDY MEJÍAS GONZÁLEZ 
 Página 3 de 15 
 
2. PLAQUETAS y COAGULOGRAMA: 
 Trombocitopenia es un hallazgo casi constante 
 Tiempo de sangramiento prolongado 
 Coagulo irretráctil 
 Prueba del lazo positiva 
 Los megacariocitos pueden derivar del clon leucémico y producir plaquetas con alteraciones de su 
función. 
 La leucemia promielocítica se acompaña a menudo de CID, que también se presenta en las variedades 
M4 y M5 
 Se han reportado déficit aislados de factores de la coagulación. 
 
3. MEDULOGRAMA: es fundamental para el diagnóstico 
4. BIOPSIA MEDULAR: se prefiera más que el medulograma. 
5. ÁCIDO ÚRICO: elevado con frecuencia, sobre todos después del Tto con citostáticos por la gran destrucción 
celular. Esto puede provocar una gota secundaria o una IR 
6. FUNCIÓN HEPÁTICA: anormal ene el 20% de los casos 
 
 
NOTA: Antes de exponer el Tto de las leucemias agudas, conviene precisar los conceptos de remisión y recaída en 
dichas afecciones para utilizarlo de manera más racional: 
39- LINFOMAS MALIGNOS y LEUCEMIAS. RANDY MEJÍAS GONZÁLEZ 
 Página 4 de 15 
 
TRATAMIENTO DE LAS LEUCEMIAS MIELOBLÁSTICAS AGUDAS 
 
Medidas generales. 
1. Transfusión de hemoderivados: para mantener las cifras de hemoglobina por encima de 85 g/L. estos productos 
pueden ser irradiados para evitar la enfermedad injerta contra el huésped. 
2. Transfusión de plaquetas: se reserva para mantener las cifras de plaquetas por encima de 20 000/mm3 (2/109/L) 
sobre todo en pacientes febriles o que tengas sangramiento. 
3. Complicaciones infecciosas: el tratamiento actual de la leucemia aguda mieloblástica provoca una aplasia 
medular en el enfermo y como consecuencia una Citopenia, que lo hace muy susceptible a las infecciones, causas 
importantes de morbilidad y mortalidad. La mayoría de estas son causadas por gérmenes que colonizan en la piel 
t tubo digestivo, por lo que se recomienda: 
 Uso de tapabocas 
 Lavado correcto de las manos antes de manipular al paciente 
 Aislamiento del enfermo 
 Utilización de antimicrobianos profilácticos: 
 Ciprofloxacino. 250 mg cada 12 h 
 Cotrimoxazol. 480 mg cada 12 h 
 Ketoconazol 200 mg diarios 
 En los pacientes con fiebre, siempre se sospechará un proceso infeccioso y se comienza de inmediato el Tto 
con la combinación de cefalosporina de 3era generación y aminoglucósidos e iniciar los cultivos necesarios 
para identificar el germen. En paciente neutropénicos cuya fiebre persiste por más de 7 días a pesar del Tto 
con antibiótico se debe emplear Anfotericin B. 
 La leucemia meníngea cuando ocurre, se realiza tratamiento intratecal con methotrexate 12 mg más 
betametasona 4 mg. 
4. Las náuseas y vómitos son efectos indeseables del tratamiento citostático (quimioterapia). La administración de 
ondansetrón a dosis de 4 mg antes de iniciar el Tto y, luego continuarlo cada 8 h, si se mantienen sus efectos, 
ofrece buenos resultados. 
5. La hiperuricemia se trata con alopurinol 100 mg cada 8 h, además de una buena hidratación y alcalinización de la 
orina. 
6. Psicoterapia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
39- LINFOMAS MALIGNOS y LEUCEMIAS. RANDY MEJÍAS GONZÁLEZ 
 Página 5 de 15 
 
Tratamiento de las recaídas: 
Los que recaen después de 12 meses de remisión completa pueden obtener una remisión con el mismo régimen 
aplicado en la inducción inicial. Cuando la recaída ocurre antes de los 12 meses deben utilizarse nuevos fármacos: 
mitoxantrone, o altas dosis de etopásdio y ciclofosfamida, combinadas 
 
LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA (LCM) 
Está incluida dentro del llamado síndrome mielolinfoproliferativo crónico. Esta es una enfermedad clonal de la célula 
madre hematopoyética que afecta las líneas mieloide, eritroide, megacariocítica y linfoide. 
La enfermedad tiene una incidencia mayor entre los 30 y 60 años, aunque afecta también a niños, y es más frecuente 
en el sexo masculino. Evoluciona con una gran esplenomegalia y leucocitosis elevada, y un alto porcentaje de pacientes 
sufren una transformación aguda (crisis blástica) con un curso fatal rápido. 
 
39- LINFOMAS MALIGNOS y LEUCEMIAS. RANDY MEJÍAS GONZÁLEZ 
 Página 6 de 15 
 
CUADRO CLÍNICO. 
Generalmente comienza de forma insidiosa, paciente que acude al médico por debilidad progresiva y palidez, o por 
molestias abdominales, como sensación de pesadez y dolor en el cuadrante superior izquierdo, donde en el mismo se 
palpa una masa dura. Otras veces se encuentra asintomático y es en el curso de un exámen de sangre fortuito que se 
sospecha por el hallazgo de gran leucocitosis. 
Se reconocen tres estadios de la enfermedad: Fase crónica estable, Fase acelerada o de transformación, Fase de 
crisis blástica 
 
1. Fase crónica estable: (2-5 años) 
 Hipermetabolismo: Pérdida de peso, sudoración nocturna, fiebre y fatiga. 
 Esplenomegalia (80 % de los pacientes es encontrado al inicio de la enfermedad), De gran tamaño, su polo inferior 
puede llegar a nivel del ombligo y en ocasiones rebasarlo y alcanzar la fosa ilíaca izquierda. Su ausencia pone en 
duda el diagnóstico de LMC. 
 A veces se asocian episodios de infartos esplénicos con dolor espontáneo, que se exacerba a la palpación y 
pueden auscultarse roces en esa zona. 
 En la mitad de los casos se palpa una hepatomegalia. 
 En el varón aparece priapismo por trombosis de los cuerpos cavernosos, sobre todo en los casos de gran 
leucocitosis. 
 Hay dolores óseos sobre todo en el esternón (Rx de huesos negativo, aunque a veces piden producirse osteolisis, 
proliferaciones osteoporóticas, tumores óseos, etc. 
 No es rara una anemia moderada con presencia de normoblastos en sangre periférica. Es común una gran 
leucocitosis (50/109-300/109/L) y se observa toda la estirpe mieloide, desde el mieloblasto hasta el PMN, plaquetas 
grandes y no es rara una trombocitosis. Hay basofilia y eosinofilia. 
 Factores de buen pronóstico: juventud, bazo pequeño, plaquetas por debajo de 600/109/L y baja proporción de 
blastos. 
2. Fase acelerada o de transformación (de 6 a 18 meses) 
 En esta etapa la terapéutica es menos efectiva. 
 La Hepatoesplenomegalia comienza a crecer, la anemia se hace progresiva y aparece trombocitopenia. 
 Aumenta la basofilia y eosinofilia. 
 Paciente que se quejan de dolores óseos, sudoración profusa nocturna, pérdida de peso y fiebre. 
3. Fase de crisis blástica (6 a 8 meses). 
 Todos los síntomas y signos de la fase acelerada, están profundizados y el diagnostico se confirma por la presencia 
de más de un 20 % de blastos en sangre periférica y médula ósea. 
 
EXAMENES COMPLEMENTARIOS. 
1. Hemograma: Marcada leucocitosis, más de 100/109/L (> de 100 000/mm3), con eosinofilia y basofilia. Se presenta 
anemia en la fase de crisis blástica y más de un 20 % de mieloblastos en sangre periférica y médula ósea. 
2. Plaquetas: Alrededor del 50 % tienen trombocitosis y en fase blástica trombocitopenia. 
3. Medulograma: Gran hiperplasia del sistema granulopoyético con desviación izquierda. Los sistemas eritropoyético 
y megacariopoyético, pueden estar también hiperplásico. 
4. Fosfatasa alcalina de los leucocitos: Valores bajos y en algunos casos indetectables. 
5. Vitamina B-12: Elevada, al igual que la transcobalamina I y II. 
6. Ácido Úrico aumentado y en el curso del tratamiento citostático sus valorespueden aumentarse aún más. 
7. Cromosoma Philadelphia (Ph) 
8. Estudios moleculares. 
 
DIAGNOSTICO  Los diagnósticos diferenciales se plantean con enfermedades que pueden producir una 
esplenomegalia masiva. EVOLUCIÓN  La duración promedio es de 3 a 5 años. La crisis blástica de la LMC es de 
muy difícil control con una supervivencia de 3 a 6 meses. 
 
TRATAMIENTO 
 
 
 
 
 
39- LINFOMAS MALIGNOS y LEUCEMIAS. RANDY MEJÍAS GONZÁLEZ 
 Página 7 de 15 
 
 
 
 
CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS MIELOPROLIFERATIVOS/MIELODISPLÁSICOS 
 Leucemia mieloide atípica 
 Leucemia mielomonocítica crónica 
 Leucemia mielomonocítica juvenil 
 Enfermedad mielodisplásica/mieloproliferativa inclasificable. 
 
 
LEUCEMIA LINFOIDE CRÓNICA (LLC) 
Trastorno clonal maligno de los linfocitos malignos morfológicamente maduros con predominio de linfocitos B y en 
menor caso linfocitos T. 
En los tipos B el clono anormal, reemplaza a las células B normales o inhibe su crecimiento y maduración, deprime los 
niveles de inmunoglobulinas y altera la inmunidad humoral. 
Se presenta en personas de edad avanzada, comúnmente mayor de 50 años, siendo de dos a tres veces más 
frecuentes en el hombre que en la mujer. 
Su causa es desconocida y su incidencia familiar es mayor que las demás leucemias. 
 
CUADRO CLÍNICO. 
1. Hallazgo principal: Conteo aumentado de leucocitos con un 80 % de los linfocitos pequeños. 
2. Paciente que nota crecimiento del bazo o de los ganglios linfáticos, palidez, debilidad, pérdida de peso y anorexia. 
3. A medida que progresa la enfermedad el conteo de leucocitos aumenta, aparece la anemia y la trombocitopenia y 
hay una progresiva infiltración medular. 
4. Puede instalarse un hiperesplenismo o un fenómeno autoinmune. 
5. Ganglios linfáticos que aumentan de volumen, aparecen en nuevas regiones y se presentan infecciones 
recurrentes. 
 
Examen físico. 
1. Adenopatías: manifestaciones objetivas más características y constantes (puede constituir el primer signo de 
alarma). Son superficiales, tamaño que va desde un frijol hasta una nuez, indoloras a la palpación, consistencia 
elástica, firmes, bien delimitados, y no adheridos a planos superficiales ni profundos y en ocasiones forman 
conglomerados duros. Cuando están afectados los mediastinales llegan a producir síntomas de compresión, la 
oclusión de uréteres es rara. 
2. Esplenomegalia: Puede ser de tamaño variable. Al inicio moderada y a veces es enorme. 
3. Hepatomegalia: El hígado suele estar ligeramente aumentado. 
4. Piel: Lesiones inespecíficas o leúcemides (eritema, urticaria, vesícula, etc), o específicas por infiltración leucémica 
de la piel. 
39- LINFOMAS MALIGNOS y LEUCEMIAS. RANDY MEJÍAS GONZÁLEZ 
 Página 8 de 15 
 
5. Alteraciones inmunológicas: anemias hemolíticas y 
trombocitopenias inmune, infecciones. 
6. En los estadios tardíos hay fiebre, sudoración nocturna y 
rápido agrandamiento de masas tumorales tanto 
ganglionares como extra ganglionares. 
7. Pocos pacientes evolucionan hacia una enfermedad más 
agresiva, y en particular un linfoma de células grandes 
(síndrome de Richter) o hacia una leucemia prolinfocítica. 
 
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS. 
1. Hemograma: Leucocitosis a predominio de linfocitos con 
un predominio de linfocitos pequeños. A medida que va 
apareciendo la enfermedad se acentúa la anemia y la 
trombocitopenia. 
2. Medulograma: Al inicio infiltración medular por linfocitos 
discreta con sistemas medulares íntegros; a medida que 
aumenta la infiltración, hay depresión variable de los tres 
sistemas: Eritropoyético, granulopoyético y 
megacariopoyético. 
3. Prueba de Coombs positiva si aparece una anemia 
hemolítica autoinmune. 
4. Electroforesis de proteína: El 25 % de los pacientes tiene 
hipogammaglobulinemia, y el 10 % tiene 
hipergammaglobulinemia. 
5. Inmunofenotipo: 
 
EVOLUCIÓN. 
El curso es variable y mientras unos pacientes 
logran una larga supervivencia, otros mueren en los 
5 años posteriores al Diagnóstico. Aquellos con 
anormalidades cromosómicas viven menos. 
Debe recordarse que la aparición de una anemia 
hemolítica, una trombocitopenia inmune y sobre 
todo infecciones, ensombrecen el pronóstico 
La transformación al síndrome de Richter hace el 
pronóstico más sombrío. 
 
 
TRATAMIENTO. 
Hasta ahora no hay un Tto curativo para la leucemia linfoide 
crónica, aunque el diagnóstico en estadios iniciales no 
necesita terapéutica, tampoco es probable que lo requieran 
los pacientes en estadío A. 
En los estadios III y IV si hay que tratar al paciente.  
39- LINFOMAS MALIGNOS y LEUCEMIAS. RANDY MEJÍAS GONZÁLEZ 
 Página 9 de 15 
 
La radioterapia se usa como método paliativo en pacientes con grandes esplenomegalias, que ocasionan molestias al 
paciente. El apoyo con hemoderivados se reserva para los casos con citopenias severas. El transplante de Médula O 
puede realizarse en pacientes jóvenes con diagnóstico de leucemia linfoide crónica. 
 
LEUCEMIA DE CÉLULAS PELUDAS (LCP). 
Formas raras de leucemia que se observa en pacientes ancianos del sexo masculino y que cursa como una 
esplenomegalia gigante, pancitopenia y la aparición en médula ósea y sangre periférica de células con proyecciones 
citoplasmáticas parecidas a pelos. Tiene un curso crónico con empeoramiento progresivo de la enfermedad. 
 
 
 
 
 
LINFOMAS 
Grupo heterogéneo de enfermedades malignas, caracterizadas por la proliferación neoplásica de células linfoides 
(linfocitos B, T y NK), situadas en ganglios linfáticos o en tejidos linfoide extraganglionar, con variadas formas de 
presentación, curso clínico y respuesta al Tto. 
 
Los linfomas son clasificados en Hodgkin (LH) y no Hodgkin (LNH). Su incidencia en la población general es de 8-10 
casos por 100 000 habitantes por año. La enfermedad de Hodgkin constituye el 1% de las enfermedades malignas, 
mientras que los no Hodgkin el 3%. Ambos predominan en 
el sexo masculino en la proporción 1,5:1. 
Se presentan como tumores sólidos de los ganglios 
linfáticos (adenomegalias) que invaden por diversas vías 
otros territorios y órganos. Por su forma de presentación se 
dividen en nodales, de los cuales el 40% son enfermedad 
de Hodgkin y el 60% linfoma no Hodgkin. Los linfomas 
extranodales, representan entre el 10-40% de todos los 
casos reportados con linfomas no Hodgkin, según 
diferentes series. 
 
Clasificación: 
Linfomas de linfocitos B 
A. Neoplasias precursoras de linfocitos B: leucemia/linfoma linfoblástico de precursores linfocitos B 
B. Neoplasias periféricas de linfocitos B. 
1. Leucemia linfocítica crónica/linfoma linfocítico de células pequeñas 
2. Leucemia prolinfocítica de linfocitos B. 
3. Linfoma linfoplasmacítico. 
………………………………………… 
zim://A/Leucemia_linf%C3%A1tica_cr%C3%B3nica.html
zim://A/Linfoma_linfoc%C3%ADtico_peque%C3%B1o.html
zim://A/Leucemia_prolinfoc%C3%ADtica.html
39- LINFOMAS MALIGNOS y LEUCEMIAS. RANDY MEJÍAS GONZÁLEZ 
 Página 10 de 15 
 
4. Linfoma de células del manto. 
5. Linfoma folicular. 
6. Linfoma de la zona marginal extraganglionar asociado al tejido linfoide de la mucosa (MALT). 
7. Linfoma de la zona marginal esplénica y ganglionar 
8. Leucemia de células peludas (Tricoleucemia). 
9. Plasmocitoma/mieloma de células plasmáticas. 
10. Linfoma difuso de células B grandes. 
11. Linfoma de Burkitt. 
 
C. Linfomas precursores de linfocitos T: leucemia linfoblástica/linfoma linfoblástico precursor de linfocitos T. 
 
D. Linfomas de células NK y linfocitos T periféricos. 
1. Leucemia prolinfocítica de linfocitos T. 
2. Leucemia linfocítica de células grandes granulares. 
3. Micosis fungoide/síndrome de Sézary. 
4. Linfoma de linfocitos T periféricos (linfoma T periférico), no especificado 
5. Linfoma hepatoesplénicode linfocitos T gamma y delta. 
6. Linfoma de apariencia paniculítica subcutáneo de linfocitos T. 
7. Linfoma angioinmunoblástico de linfocitos T. 
8. Linfoma de linfocitos T y de células NK, tipo nasal. 
9. Linfoma de linfocitos T, asociado a una enteropatía. 
10. Linfoma/leucemia de linfocitos T en adultos 
11. Linfoma anaplásico de linfocitos grandes 
12. Leucemia agresiva de células NK 
 
E. Linfoma de Hodgkin (Enfermedad de Hodgkin) 
a) Linfoma de Hodgkin nodular abundante en linfocitos. 
b) Linfoma de Hodgkin clásico. 
1. Linfoma de Hodgkin con esclerosis nodular. 
2. Linfoma de Hodgkin clásico rico en linfocitos. 
3. Linfoma de Hodgkin de celularidad mixta. 
4. Linfoma de Hodgkin con depleción de linfocitos. 
 
CUADRO CLÍNICO SEMEJANTE A AMBOS TIPOS DE LINFOMAS 
 
Por lo general, los síntomas iniciales son: 
 Aumento de volumen indoloro de los ganglios 
linfáticos cervicales, axilares o inguinales 
principalmente 
 Fiebre prolongada sin causa aparente 
 Aumento de volumen del bazo y del hígado 
 Palidez cutáneomucosa, prurito, intensa 
sudoración nocturna y pérdida de peso. 
Adenopatías: 
 en la enfermedad de Hodgkin constituye la 1era manifestación en la mayoría de los casos, este aumento de 
volumen es indoloro, son móviles y de consistencia elástica, más localizadas en la región cervical y 
supraclavicular, aunque también se palpan en las regiones axilar e inguinal. 
 El descubrimiento de una masa mediastinal asintomática en una Rx de tórax no es un hecho inusual. Al inicio 
son únicas y circunscritas, pero más tarde, al aparecer otras, tienden a formar verdaderos paquetes 
ganglionares. 
 Es necesario examinar la orofaringe por medio de laringoscopia indirecta, para visualizar el anillo de Waldeyer, 
esta zona es más común del linfoma no Hodgkin. 
 Las adenopatías del mediastino se manifiestan por síntomas y signos de compresión y obstrucción de diversas 
estructuras de la zona, así se puede constatar de disfonía, disfagia, cianosis, edema en esclavina. Un 
síndrome mediastinal no es infrecuente en el linfoma no Hodgkin con afección de esta región y sin embargo 
es raro en la enfermedad de Hodgkin con la misma. 
 Las adenopatías intrabdominales pueden producir ictericia obstructiva por el mismo mecanismo (adenopatía 
en el hilio hepático), síndrome de malabsorción por toma de los ganglios mesentéricos, obstrucción de la vena 
cava inferior, etc. 
Fiebre: suele presentarse en todos los linfomas y constituye, en ocasiones, el síntoma predominante. Aparece con 
mayor frecuencia en la enfermedad de Hodgkin que en el LNH y aunque se ha descrito como característica la fiebre 
ondulante de Pel-Ebstein (periodos febriles que alternan con otros subfebriles), en realidad adopta cualquier tipo. Otras 
veces, la fiebre se debe a un proceso infeccioso, muy común en estos pacientes y una causa importante de muerte en 
esta afección 
Manifestaciones generales: pérdida mayor de un 10% del peso corporal, fiebre inexplicable y persistente, y 
sudoración nocturna profusa durante 6 meses previos al diagnóstico. La fiebre mantenida de origen desconocido obliga 
a la búsqueda de adenopatías mediastinales e intraabdominales (se debe a la elaboración de citocinas por células 
neoplásicas). 
Sistema respiratorio: se manifiesta de diversas maneras: atelectasia, derrame pleural, lesiones de forma nodular o 
reticular que recuerdan a la linfagitis carcinomatosa. 
zim://A/Linfoma_de_c%C3%A9lulas_de_manto.html
zim://A/Linfoma_folicular.html
zim://A/Linfoma_difuso_de_c%C3%A9lulas_B_grandes.html
zim://A/Linfoma_de_Burkitt.html
zim://A/Leucemia_prolinfoc%C3%ADtica.html
zim://A/Micosis_fungoide.html
zim://A/S%C3%ADndrome_de_S%C3%A9zary.html
39- LINFOMAS MALIGNOS y LEUCEMIAS. RANDY MEJÍAS GONZÁLEZ 
 Página 11 de 15 
 
 
Sistema óseo: la invasión ósea ocurre tardíamente y se evidencia por un tumor o dolor de la región afectada. En los 
Rx las lesiones pueden ser de tipo osteolítico, que a veces ocasionan fracturas patológicas. 
Sistema nervioso: la invasión y compresión de los nervios periféricos producen dolores intensos y trastornos motores. 
A causa de las fracturas y aplastamiento de los 
cuerpos vertebrales se presentan síndromes de 
compresión medular con paraplejías, trastornos 
sensitivos y dolores radiculares. Las afecciones del 
SNC por LNH a aumentado, posiblemente por la 
presencia del Sida en personas jóvenes. 
Piel: en el 10-15% de los casos hay prurito que llega 
a ser severo y molesto para el enfermo. Se han 
descrito otras alteraciones dermatológicas no 
específicas, como hiperqueratinosis, lesiones 
psoriasiformes, eritema nudoso, etc. en los LNH 
existen variedades con manifestaciones primarias de 
la piel (micosis fungoide, Síndrome de Sézary, etc). 
en los linfomas en general, pero en especial del LNH, 
hay una elevada incidencia de Herpes Zóster 
 
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS 
 
Es normal que los exámenes sean normales a la hora del diagnóstico, sobre todo en la enfermedad de Hodgkin en 
estadios tempranos. 
1. HEMOGRAMA: 
 casi siempre aparece anemia debida a la insuficiente producción de sangre, a hiperesplenismo o a la 
formación de Ac contra hematíes (anemia hemolítica autoinmune). 
 Prueba de Coombs: positiva 
 En el 15% de los casos hay eosinofilia, que no llegar a ser muy intensa. 
 La presencia de normoblastos en sangre periférica es una expresión de toma medular 
 La invasión de la sangre por células maligna es rara y es característica en el síndrome de Sézary 
 El hallazgo de la pancitopenia se debe a la invasión medular por el tumor, a un hiperesplenismo o a la 
depresión de la médula por el Tto impuesto. 
2. PLAQUETAS: al inicio hay valores normales o se encuentra una discreta trombocitosis. La trombocitopenia es 
reflejo de la afección de la médula ósea por el tumor o consecuencia del Tto. 
3. VSG: acelerada 
4. Electroforesis de proteína: la mitad de los casos con LH tienen una hipergammaglobulinemia en el periodo de 
estado de la enfermedad y también en ocasiones un aumento de la alfa-2-globulina. El 5% de las LNH tienen un 
componente monoclonal en el suero, así como la proteína de Bence-Jones. 
5. Rx de tórax: imágenes policíclicas mediastinales de las adenopatías, derrame pleural e infiltraciones pulmonares, 
y en el Rx óseo, lesiones osteolíticas u osteoblástica en la columna vertebral, pelvis y costillas. 
6. Rx contrastado de estómago y duodeno, tránsito intestinal, colon por enema, urograma, etc. 
7. Biopsia de medula ósea: descarta infiltraciones en la médula ósea. 
8. TAC de tórax, abdomen y pelvis para evaluar la extensión y el estadio de la enfermedad. 
9. Ácido úrico. Suele estar elevado es etapas avanzadas. En pacientes con grandes masas tumorales la terapéutica 
provoca en ocasiones un aumento considerable del ácido úrico, con IR y artritis gotosa. 
10. Gammagrafía con Ga67 (galio). 
11. RMN. 
12. TAC por emisión de positrones. 
13. Biopsia ganglionar 
14. Fosfatasa alcalina sérica. Elevada en etapas avanzadas 
15. Cirugía de mín. acceso por laparoscopia para realizar biopsia hepática y ganglionar, y esplenectomía. 
 
LINFOMA DE HODGKIN (LH) 
Es una neoplasia del tejido linfoide, la cual ha sido definida histopatológicamente como la presencia de células de 
Reed-Sternberg. 
Correlación clínica y patológica. 
 Tiene una incidencia de 3 casos por 100.000 habitantes. 
 Edad: la enfermedad de Hodgkin presenta una distribución bimodal, puesto que aparece un pico de máxima 
incidencia en la juventud, entre los 15 y 35 años, para después disminuir. El segundo pico aparece a edades 
más maduras, a partir de los 30-50 años con afección de ganglios cervicales, axilares o inguinales. 
 Sexo: la enfermedad de Hodgkin es más frecuente en los varones que en las mujeres. 
 El subtipo esclerosis nodular se caracteriza por la afección de las cervicales inferiores, supraclaviculares y 
mediastínica en adolescentes y adultos jóvenes, particularmenteen mujeres, es el tipo más común y 
representa el 70% 
 La celularidad mixta representa el 20-25% afecta apacientes tanto pediátricos como de edades más 
avanzadas y se asocia con enfermedad diseminada, síntomas constitucionales e inmunodeficiencias. Este 
subtipo histológico tiene un peor pronóstico 
39- LINFOMAS MALIGNOS y LEUCEMIAS. RANDY MEJÍAS GONZÁLEZ 
 Página 12 de 15 
 
 La variedad de LH rico en linfocitos representa el 5%, la edad media es superior a los otros tipos y predomina 
en varones. 
 La depleción linfocítica representa cerca del 1% de todos los caos, aparece en pacientes de más edad y con 
frecuencia está diseminado en el momento del diagnóstico, no es infrecuente su presentación con fiebre de 
origen desconocido, ictericia, Hepatoesplenomegalia o pancitopenia. Se asocia con el SIDA. 
 
ESTADIOS. 
 
Factores pronósticos según el índice internacional para el desarrollo de LH avanzado 
 Estadio IV  sexo masculino  edad ≥ 45 años 
 Hb < 15 000/mL  linfocitos < 0,6/109/L o < 8% de la fórmula leucocitaria 
 Albúmina < 4 g/L 
 
TRATAMIENTO 
RADIOTERAPIA: 
 De campo limitado, que trata solo la masa tumoral con un margen mínimo del tejido normal 
 En manto, que irradia a los ganglios cervicales, axilares, mediastínicos y parotiditis superiores o en Y invertida, 
dirigida a los ganglios retroperitoneales como un campo único 
 Ganglionar total, que combina la radiación tipo manto con la Y invertida 
39- LINFOMAS MALIGNOS y LEUCEMIAS. RANDY MEJÍAS GONZÁLEZ 
 Página 13 de 15 
 
Teniendo en cuenta los esquemas terapéuticos de las tablas anteriores se orientan: 
 Estadios IA y IIa supradiafrgmático con pronóstico favorable: 
» Se emplea la poliquimioterapia de corta duración (ABVD, 4 ciclos), 
» Para el control de las lesiones ocultas combinada con radioterapia sobre campo afecto (30 – 35 Gy) 
» Esquemas alternativos: MOPP/ABV (híbrido) 4 ciclos, COPP/ABV (híbrido) 4 ciclos o VBM 6 ciclos 
 
 Estadios localizados desfavorables o intermedios: estadio I y II supradiafragmáticos con uno o mas signos 
desfavorables. Plan terapéutico: 
» Esquema de elección: ABVD por 6 ciclos. 
» Esquemas alternativos: MOPP/ABV (híbrido) 6 ciclos, COPP/ABV (híbrido) 6 ciclos o ChIVPP/EVA 
(híbrido) por 6 ciclos. 
» Radioterapia. 30 Gy en campo afecto (áreas ganglionares afectadas + áreas adyacentes) + 1000 cGy en 
área central tumoral o “bulky” 
 
 Estadios I y II infradiafragmáticos. Plan terapéutico: 
» Esquema de elección ABVD por 6 ciclos 
» Esquemas alternativos: MOPP/ABV (híbrido) 6 ciclos, COPP/ABV (híbrido) 6 ciclos o ChIVPP/EVA 
(híbrido) por 6 ciclos. 
» Radioterapia: 30 – 35 Gy en Y invertida + bazo 
 
 Estadio IA infradiafragmático femoral o inguinal, con histología a predominio linfocítico o esclerosis nodular, sin 
ningún factor de mal pronóstico: puede considerarse la posibilidad de Tto con radioterapia solamente (30-35 Gy 
en Y invertida + bazo). 
 
 Estadios avanzados: incluye los estadios III y IV y el estadio IIB con gran masa tumoral. Plan terapéutico: 
» Esquema de elección: ABVD por 8 ciclos 
» Esquemas alternativos: MOPP/ABV (híbrido) 8 ciclos, COPP/ABV (híbrido) 8 ciclos o ChIVPP/EVA 
(híbrido) por 8 ciclos. 
» La radioterapia su uso es discutido. La dosis recomendada es de 30 Gy en campo afecto. 
 
COMPLICACIONES TARDÍAS DE LA ENFERMEDAD DE HOGKIN: 
 Sepsis por neumococos  Infertilidad 
 Amenorrea  Cardiotoxicidad por rubidomicina 
 Pericarditis aguda y crónica después de la radiación  Neumonitis por radiación y fibrosis crónica restrictiva 
 Secuelas psicosociales. 
 Segundo cáncer. Leucemia aguda no linfocítica, síndrome mielodisplásico, tumores sólidos 
 El signo de Lhermitte, la inducción de una sensación penetrante de dolor por debajo de la médula espinal producida 
por la flexión, es una complicación habitual de la radioterapia tipo manto 
 
LINFOMA NO HODGKIN (LNH) DE CÉLULAS B 
 
LINFOMA FOLICULAR 
Es una neoplasia linfoide B que deriva de células del centro del folículo linfoide del ganglio linfático. 
Se observa con un ligero predominio en varones y aunque puede aparecer en cualquier momento de la vida, es propio 
de los adultos mayores con una mediana edad al diagnóstico a los 60 años y es excepcional por debajo de los 20 años. 
 
Cuadro clínico 
1. Generalmente los pacientes se encuentran asintomáticos con presencia de adenopatías en diversas regiones del 
organismo de meses o años antes del diagnóstico, suelen ser simétricas, indoloras y movibles. 
2. En ocasiones el tamaño de las adenopatías es tal que 
pueden formar mazacotes palpables en el abdomen y 
ocasionar fenómenos compresivos. 
3. Las adenopatías mediastínicas son menos frecuentes, 
alrededor de la 4ta parte de los enfermos presentan 
esplenomegalia y, hepatomegalia es menos frecuente al 
igual que la infiltración hepática. 
4. El estado general está conservado, la sudoración nocturna, 
pérdida de peso, fiebre y prurito, solo ocurre en la minoría de 
los casos 
5. La afección de los órganos extraganglionares es rara 
incluyendo la del SNC. 
6. La afección cutánea primaria (linfoma cutáneo folicular) es 
muy característica con lesiones únicas o múltiples y 
evolución favorable. 
 
EVOLUCIÓN: 
característica indolente con una supervivencia prolongada de 10 años desde el diagnóstico. Sin embargo, la curación 
en estos pacientes es difícil y en los estadios avanzados es imposible. Un fenómeno frecuente es la transformación a 
un linfoma agresivo por sus consecuencias pronósticas y terapéuticas. 
39- LINFOMAS MALIGNOS y LEUCEMIAS. RANDY MEJÍAS GONZÁLEZ 
 Página 14 de 15 
 
Variables desfavorables: 
 Edad superior a 60 años 
 Estadio de Ann Arbor avanzado (III, IV) 
 Afección ganglionar de más de cuatro territorios 
 Hb < 120 g/L 
 LDH sérica aumentada 
 
TRATAMIENTO 
No existe un Tto que pueda considerarse de elección, sino diversos Tto que no se excluyen entre sí y que pueden 
resultar útiles dependiendo de las características del enfermo, la extensión y la fase de la enfermedad 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamiento de mantenimiento: Interferón o alquilantes. Recientemente se utiliza el Rituximab a 375 mg/m2 de 
superficie corporal cado 2 o 3 meses durante 2 años. 
 
LINFOMA DIFUSO DE CÉLULAS GRANDES B (LDCG) 
Forma más frecuente de linfoma en países occidentales en la que se incluyen diferentes tipos de linfomas que tienen 
en común su orígen celular y un curso clínico agresivo. 
Aparece con mayor frecuencia en varones que en mujeres (1,3:1). 
La edad promedio se sitúa alrededor de los 55 años, aunque se puede presentar a cualquier edad 
 
TRATAMIENTO 
El objetivo fundamental debe ser alcanzar una respuesta 
completa, ya que solo estos pacientes tienen posibilidades 
de curarse. Antes de iniciar el Tto debe tenerse en cuenta 
la edad, situación clínica y grupo pronóstico. 
 
 
LINFOMA DE BURKITT 
Es una rara forma de cáncer del sistema linfático asociado principalmente a linfocitos B. 
39- LINFOMAS MALIGNOS y LEUCEMIAS. RANDY MEJÍAS GONZÁLEZ 
 Página 15 de 15 
 
Afecta predominantemente a gente joven, parece estar asociada con la infección del virus de Epstein Barr, aunque el 
mecanismo patogénico es desconocido. Se han descrito 3 variantes clínicas, cada una con diferentes manifestaciones 
clínicas, morfológicas y biológicas: Linfoma de Burkitt endémico/ Linfoma de Burkitt esporádico/ Linfoma de Burkitt 
asociado a inmunodeficiencia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
LINFOMA DE CÉLULAS DEL MANTO 
Es uno de los más raros de los linfomas, con cerca de 6% de los casos de no-Hodgkin. Se origina en células situadas 
en la zona del manto de los folículos linfoides. 
 
LINFOMAS ASOCIADOS A 
INMUNODEFICIENCIAS 
 
LINFOMAS EN PACIENTES CON INFECCIÓNPOR VIH