Principios de anestesiología, tratamiento del dolor y sedación consciente

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Principios de anestesiología, tratamiento 
del dolor y sedación consciente
Antonio Hernandez, Edward R. Sherwood
Í N D I C E
Principios farmacológicos
Equipo de anestesia
Monitorización del paciente 
durante y después de la anestesia
Evaluación preoperatoria
Selección de técnicas y fármacos 
anestésicos
Tratamiento de la vía respiratoria
Anestesia regional
Sedación consciente
Cuidados postanestésicos
Tratamiento del dolor agudo
Conclusión
La historia relativamente corta de la anestesiología comienza hace 
tan solo poco más de 150 años con la administración de éter como 
anestésico. A lo largo de gran parte de la historia siguiente el riesgo de 
morbilidad y mortalidad relacionada con la anestesia ha sido inacepta­
blemente elevado como consecuencia de un material primitivo, uso de 
medicamentos que producen complicaciones, y ausencia de monito­
rización apropiada. No obstante, durante las cuatro últimas décadas 
los avances tecnológicos y farmacológicos han permitido realizar una 
anestesia de forma segura para intervenciones quirúrgicas complejas, 
incluso en pacientes con enfermedades subyacentes graves.
Los avances más destacados en el equipo de anestesia han sido 
el desarrollo de máquinas anestésicas que reducen la posibilidad de 
aportar mezclas de gases hipóxicas, vaporizadores que proporcionan 
dosis precisas de fármacos inhalatorios potentes y reparadores de anes­
tesia intraoperatoria que proporcionan un soporte respiratorio más 
preciso y sofisticado. En general, los avances farmacológicos han consis­
tido en la introducción de fármacos de acción más breve, con menos 
efectos secundarios importantes. No obstante, los principales avances 
se han registrado en el ámbito de los dispositivos de monitorización. 
Cabe citar entre ellos los analizadores de oxígeno intracircuito, los 
capnógrafos para evaluar la presencia de dióxido de carbono (CO2) 
exhalado, los pulsioxímetros y los analizadores específicos de vapor 
anestésico. Aunque estos dispositivos no garantizan un resultado satis­
factorio, sí aumentan de forma considerable la posibilidad de que este 
se produzca. En primer lugar, este capítulo prepara el contexto para 
analizar el tratamiento anestésico repasando los aspectos singulares del 
ambiente de anestesia: los fármacos, el equipo y los monitores que son 
la base de la práctica segura. Los siguientes apartados consideran la 
valoración preanestésica y la preparación para la anestesia, la selección 
de técnicas y fármacos anestésicos, el tratamiento de la vía respiratoria, 
la sedación consciente, la asistencia postanestésica y el tratamiento del 
dolor postoperatorio agudo.
PRINCIPIOS FARMACOLÓGICOS
Al principio la anestesiología empleaba un solo fármaco como el éter o 
el cloroformo para abolir la conciencia, evitar los movimientos durante 
la cirugía, conseguir la amnesia y conseguir la analgesia. Por el con­
trario, la anestesia actual combina varios fármacos, empleando con 
frecuencia técnicas regionales, para conseguir objetivos específicos. 
Aunque los anestésicos inhalados continúan formando el núcleo de las 
combinaciones anestésicas modernas, la mayoría de los anestesiólogos 
comienza la anestesia con fármacos de inducción por vía intraveno­
sa (i.v.), y después mantiene la anestesia con anestésicos inhalados 
suplementados con opioides y relajantes musculares i.v. A menudo 
se añaden benzodiacepinas para conseguir ansiólisis y amnesia. En 
muchos casos es conveniente la anestesia intravenosa total (AIVT), que 
se practica mediante la administración de anestésicos como el propofol, 
en combinación con opioides y otros adyuvantes.
Anestésicos inhalados
Los anestésicos inhalados originales —éter, óxido nitroso y cloro­
formo— presentan una serie de limitaciones importantes. El éter se 
caracterizaba por una inducción notoriamente lenta y una recupera­
ción igual de demorada, pero podía provocar inconsciencia, amnesia, 
analgesia y falta de movimiento, sin el agregado de otros agentes. En 
cambio, con el óxido nitroso, la inducción y la recuperación eran 
rápidas, pero este agente carecía de la potencia suficiente para ser usado 
solo. No obstante, en la práctica moderna todavía se utiliza óxido 
nitroso en combinación con otros agentes. El cloroformo se asociaba 
con hepatotoxicidad y, en ocasiones, arritmias cardíacas fatales.
El posterior desarrollo de otros fármacos se ha centrado en la con­
secución de anestésicos inhalados que facilitan una inducción y una 
recuperación rápidas y que no son tóxicos. Entre ellos se cuentan el 
isoflurano, el sevoflurano y el desflurano. Aunque el halotano y 
el enflurano también se utilizaron de forma habitual en el pasado, el 
empleo de estos dos anestésicos se ha reducido de forma drástica recien­
temente. Los aspectos más importantes de cada uno de los anestésicos 
volátiles pueden resumirse en términos de las propiedades clínicas 
esenciales (tabla 14­1). Dos de las características más importantes de 
los anestésicos inhalados son el coeficiente de solubilidad en sangre/
gas (S/G) y la concentración alveolar mínima (CAM). El coeficiente 
de solubilidad S/G es una medida de la captación de un fármaco por 
la sangre. Generalmente, los anestésicos que son menos solubles (con 
coeficientes de solubilidad S/G más bajos), como el óxido nitroso y 
el desflurano, se asocian a inducción y recuperación más rápidas de la 
anestesia, mientras que tanto la inducción como la recuperación son 
más lentas en el caso de los anestésicos con mayor solubilidad en sangre, 
como el halotano. El isoflurano y el sevoflurano tienen velocidades de 
inducción y recuperación intermedias. La CAM es la concentración del 
agente necesaria para evitar el movimiento en respuesta a la incisión de 
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piel en el 50% de los pacientes, y es una manera de describir la potencia 
de un anestésico volátil. Una CAM más elevada tipifica un anestésico 
volátil menos potente. Entre los anestésicos volátiles el halotano es 
el más potente, con una CAM del 0,75%, el desflurano, con una 
CAM del 6%, es el menos potente de los anestésicos volátiles de base 
hidrocarbonada. El óxido nitroso tiene una CAM del 104% al nivel 
del mar, lo que implica que, en general, por sí solo no es idóneo para el 
mantenimiento de la anestesia general. La pungencia de los anestésicos 
también tiene implicaciones prácticas. Los de baja pungencia, como el 
halotano y el sevoflurano, no producen excesiva irritación de las vías 
respiratorias cuando se administran a las concentraciones habituales y 
resultan útiles para la inducción por inhalación de la anestesia. El des­
flurano es altamente irritante para las vías respiratorias y, en la mayoría 
de los casos, no es útil como inductor de anestesia inhalatoria.
Óxido nitroso
Aunque el óxido nitroso solamente consigue una anestesia parcial a 
presión atmosférica, su CAM es del 104% de gas inspirado a nivel del 
mar. El óxido nitroso modifica muy poco la respiración y la hemodi­
námica. Además, tiene baja solubilidad en sangre. Por tanto, a menudo 
se combina con un fármaco volátil potente para poder reducir la dosis 
de este último, limitando sus efectos colaterales, reduciendo el gasto, 
y facilitando la inducción y recuperación rápidas. El principal pro­
blema clínico que existe con el óxido nitroso es que es 30 veces más 
soluble que el nitrógeno y se difunde hacia los espacios aéreos cerrados 
más rápidamente que el nitrógeno los abandona, lo que aumenta el 
volumen y la presión delgas dentro del espacio cerrado. Debido a 
esta característica, el óxido nitroso está contraindicado en presencia 
de espacios aéreos cerrados como neumotórax, obstrucción del intes­
tino delgado, o cirugía del oído medio y en cirugía de la retina en la 
que se crea una burbuja de gas intraocular. Algunos expertos evitan su 
uso durante la laparoscopia porque se acumula de forma gradual en el 
neumoperitoneo. No obstante, la ventilación periódica puede evitar 
la acumulación de gas.1
El estudio ENIGMA, comunicado en 2007, indicó que los pacien­
tes sometidos a procedimientos quirúrgicos mayores de más de 2 h 
de duración tenían una incidencia más alta de complicaciones post­
operatorias, y náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) intensos si 
recibían óxido nitroso al 70% como parte de su esquema anestésico, 
en comparación con los pacientes asignados aleatoriamente a no recibir 
óxido nitroso.2 Sin embargo, el estudio ENIGMA II, más reciente, 
publicado en 2014, comunicó que el óxido nitroso no se asociaba 
con mayor incidencia de muerte, complicaciones cardiovasculares ni 
infecciones de la herida en los pacientes quirúrgicos de alto riesgo. Si 
bien la incidencia de NVPO intensos fue más alta (el 15 frente al 11%) 
en los pacientes que recibieron óxido nitroso que en los controles, 
la aparición de NVPO en el grupo del óxido nitroso se controló de 
manera eficaz con profilaxis antiemética.3
Isoflurano
Aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) en 1979, 
rápidamente sustituyó al halotano como anestésico inhalado potente 
más utilizado. A pesar de la reciente introducción de sevoflurano y 
desflurano, el isoflurano sigue utilizándose con frecuencia, al menos 
en parte porque el coste de los genéricos es bastante inferior al de 
estos medicamentos recientes. El isoflurano tiene algunas ventajas 
sobre el halotano, como una menor reducción del gasto cardíaco, 
menor sensibilización a los efectos arritmógenos de las catecolaminas, 
y un metabolismo mínimo (tabla 14­2; v. tabla 14­1). No obstante, 
la taquicardia inducida por isoflurano, una respuesta variable, puede 
aumentar el consumo miocárdico de oxígeno. Cuando se emplea en 
pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC) es necesaria una 
observación atenta de la frecuencia cardíaca. En concentraciones de 
1 CAM o inferiores, el isoflurano aumenta poco el flujo sanguíneo cere­
bral y la presión intracraneal (PIC), y deprime la actividad metabólica 
cerebral más que el halotano o el enflurano. Su desagradable olor 
impide su uso para la inducción inhalatoria.
Sevoflurano
La solubilidad sanguínea relativamente baja del sevoflurano facilita una 
inducción y una recuperación relativamente rápidas. La recuperación 
es más rápida que con isoflurano, sobre todo en cirugías prolongadas, 
aunque una recuperación significativamente más rápida no permite 
acortar la estancia tras cirugía ambulatoria. Se asocia a una incidencia 
baja de somnolencia y náuseas postoperatorias en la unidad de cuidados 
postanestésicos (UCPA) y en las primeras 24 h tras el alta, en compara­
ción con isoflurano. A diferencia de este, el sevoflurano es agradable para 
inhalar, lo que le hace apropiado para la inducción inhalatoria en niños. 
Sin embargo, las diferencias clínicas entre el halotano y el sevoflura­
no son sutiles. En pacientes pediátricos premedicados sometidos a 
miringotomía bilateral y colocación de tubos, y aleatorizados a recibir 
sevoflurano o halotano, los anestesiólogos identificaron correctamente 
el agente (cuya asignación desconocían) solo en el 56,6% de los casos.
El sevoflurano resulta adecuado para cirugía ambulatoria, inducción 
con mascarilla en pacientes con vía respiratoria potencialmente difícil, y 
mantenimiento en pacientes con broncoespasmo. Cuando se compara 
la anestesia con sevoflurano, halotano e isoflurano con la anestesia 
con tiopental/óxido nitroso, los tres anestésicos potentes reducen la 
resistencia respiratoria en personas no asmáticas intubadas; el sevo­
flurano reduce la resistencia más que el halotano o el isoflurano.4 Otra 
ventaja del sevoflurano es que los efectos colaterales cardiovasculares 
son mínimos.
No obstante, se produce una considerable transformación metabóli­
ca, con aumento del F– sérico y, en presencia de sosa cálcica o Baralyme, 
producción de Compuesto A, un metabolito nefrotóxico en animales 
de experimentación. Sin embargo, la β­liasa, enzima responsable de 
la formación del Compuesto A, tiene una actividad entre 8 y 30 veces 
superior en el riñón de rata que en el tejido renal humano. En el ser 
humano parece que la toxicidad del Compuesto A es teórica, y carece 
de importancia clínica.
Desflurano
El desflurano es captado y eliminado con rapidez. Tras una anestesia 
superior a las 3 h, el desflurano produce una recuperación más rápida 
TABLA 14-1 Características importantes de los fármacos inhalatorios
ANESTÉSICO POTENCIA
VELOCIDAD 
DE INDUCCIÓN 
Y RECUPERACIÓN
IDONEIDAD 
PARA INDUCCIÓN 
INHALADA
SENSIBILIZACIÓN 
A CATECOLAMINAS % METABOLIZADO
Óxido nitroso Débil Rápida Insuficiente por sí solo No Mínimo
Éter dietilo Potente Muy lenta Adecuado No 10
Halotano Potente Media Adecuado Alta ≥ 20
Enflurano Potente Media No adecuado Media < 10
Isoflurano Potente Media No adecuado Mínima < 2
Sevoflurano Potente Rápida Adecuado Mínima < 5
Desflurano Potente Rápida No adecuado Mínima 0,02
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II Tratamiento perioperatorio362
que el isoflurano. El desflurano, el más volátil y menos potente de 
los anestésicos volátiles, se debe administrar a través de vaporizadores 
especializados calentados eléctricamente. Sin embargo, su olor acre 
impide la inducción inhalatoria. Además, puede provocar taquicardia 
e hipertensión si se aumenta la concentración demasiado deprisa.
Cuando se exponen a absorbente de CO2 seco, el desflurano, el 
isoflurano y el enflurano se convierten parcialmente en monóxido 
de carbono. El desflurano, el enflurano y el isoflurano producen más 
dióxido de carbono que el halotano o el sevoflurano. La producción 
de monóxido de carbono es mayor con absorbente de dióxido de 
carbono seco, en Baralyme en comparación con sosa cálcica, a una 
temperatura más elevada, y con una mayor concentración anestésica. 
La desconexión del flujo de gas en los aparatos de anestesia tras la 
última intervención quirúrgica del día puede reducir la producción de 
monóxido de carbono, porque el flujo continuo de gas en un aparato 
sin utilizar deseca el absorbente CO2.
Fármacos intravenosos
Desde la introducción del tiopental, los agentes i.v. se han vuelto un 
componente indispensable de la práctica anestésica moderna. Los 
agentes i.v. se utilizan fundamentalmente para la inducción de la anes­
tesia y como parte de una combinación de múltiples fármacos para 
causar AIVT.
Agentes de inducción
La mayoría de los pacientes adultos y muchos niños mayores prefieren 
inducción i.v. a inducción inhalatoria. La inducción i.v. es rápida, 
agradable y segura en la mayoría de los pacientes, aunque existen 
situaciones en las que induce riesgos. Si bien se pueden emplear 
varios agentes para la inducción i.v. de la anestesia, el propofol es 
el agente utilizado con mayor frecuencia en EE. UU. Otros agentes 
son tiopental sódico, ketamina, metohexital, etomidato y midazolam 
(tabla 14­3).
El propofol es un agente de inducción de acción corta que se asocia 
con una recuperación tranquila, sin náuseas. Las pequeñas dosis tam­
bién son útiles para la sedación a corto plazo durante procedimientos 
breves, como bloqueos oculares retrobulbares o peribulbares, y se 
suele administrar propofol en infusión continua durante la AIVT y 
para la sedación en procedimientos menos invasivos, por ejemplo,endoscopia digestiva. Las principales limitaciones del propofol son 
el dolor durante la inyección y la reducción de la presión arterial. El 
propofol se debe utilizar con prudencia en los pacientes que pueden 
presentar hipovolemia o que pueden tolerar mal la hipotensión, como 
los pacientes con EAC grave.
El propofol causa excelente broncodilatación. En los pacientes 
asmáticos, el 0% de los pacientes que recibieron propofol tuvieron 
sibilancias a los 2 o a los 5 min de la intubación frente al 45% de los 
pacientes que recibieron un tiobarbitúrico y el 26% de los que reci­
bieron un oxibarbitúrico.5 En los pacientes no asmáticos, tres cuartos 
de los cuales fumaban, la resistencia de la vía respiratoria fue menor 
tras la inducción con propofol que tras la inducción con tiopental o 
etomidato. La evidencia indica que los efectos broncodilatadores del 
propofol y la ketamina se deben al bloqueo de la broncoconstricción 
colinérgica mediada por el nervio vago.
La ketamina, que produce un estado de anestesia disociativa, es 
el único fármaco para inducción i.v. que aumenta la presión arterial 
y la frecuencia cardíaca, y reduce el tono broncomotor. Aunque 
habitualmente se asocia a un aumento del tono simpático, la keta­
mina produce depresión cardíaca directa que puede ser evidente si 
se administra a pacientes con tono simpático preanestésico elevado, 
como los pacientes con shock hemorrágico. En dosis bajas (15­20% 
de la dosis habitual de inducción) la ketamina es apropiada para 
inducción i.v. en pacientes con hipovolemia grave en los que reduce 
menos la presión arterial que cualquier otro fármaco de inducción. 
La ketamina es un fármaco adecuado para inducción i.v. en pacientes 
asmáticos porque reduce el aumento del tono broncomotor asociado 
a la intubación endotraqueal. Entre los fármacos de inducción i.v., la 
ketamina también es la que reduce menos la respuesta ventilatoria, y 
la que menos deprime los reflejos de la vía respiratoria. No obstante, 
debido a que la ketamina aumenta la secreción orofaríngea, suele 
administrarse junto con un agente de secado como el glucopirrolato 
para contrarrestar este efecto.
La ketamina puede emplearse como anestésico único para técnicas 
breves y superficiales porque produce amnesia profunda, y analgesia 
TABLA 14-2 Efectos cardiopulmonares de los anestésicos inhalatorios
AGENTE 
INHALATORIO
PRESIÓN 
ARTERIAL
FRECUENCIA 
CARDÍACA
GASTO 
CARDÍACO
SENSIBILIZACIÓN A 
CATECOLAMINAS
DEPRESIÓN 
VENTILATORIA BRONCODILATACIÓN
Óxido nitroso Escaso efecto Escaso efecto Escaso efecto No Mínima No
Halotano Marcado descenso 
dependiente 
de la dosis
Disminución 
moderada
Marcada reducción 
dependiente de 
la dosis
Marcada Moderado efecto 
dependiente 
de la dosis
Moderada
Enflurano Marcado descenso 
dependiente 
de la dosis
Disminución 
moderada
Reducción 
moderada 
dependiente de 
la dosis
Moderada Moderado efecto 
dependiente 
de la dosis
Mínima
Isoflurano Moderado descenso 
dependiente 
de la dosis
Aumento variable Reducción mínima Mínima Marcado efecto 
dependiente 
de la dosis
Moderada
Sevoflurano Moderado descenso 
dependiente 
de la dosis
Escaso efecto Reducción 
moderada 
dependiente de 
la dosis
Mínima Moderado efecto 
dependiente 
de la dosis
Moderada
Desflurano Descenso mínimo Variable; marcado 
aumento en 
caso de 
incremento 
rápido de la 
concentración
Reducción mínima Mínima Marcado efecto 
dependiente 
de la dosis
Moderada
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somática. Sin embargo, es menos útil para cirugía abdominal o delicada 
porque no produce relajación muscular, no controla el dolor visceral, 
y puede no controlar por completo el movimiento del paciente. Los 
potentes efectos analgésicos de la ketamina son útiles para analgesia pre­
ventiva. En los pacientes con infusión continua de ketamina antes de la 
incisión y durante el cierre de la herida, el consumo postoperatorio de 
morfina fue significativamente menor en los días 1 y 2 del postopera­
torio, en comparación con la administración de ketamina solo después 
del cierre de la herida.6
En los pacientes con EAC se suele evitar la ketamina, porque la 
taquicardia y el aumento de la presión arterial pueden causar isquemia 
miocárdica. En los pacientes con hipertensión intracraneal (p. ej., des­
pués de un traumatismo craneoencefálico), la ketamina puede elevar 
aún más la PIC, debido a que es el único agente i.v. que aumenta la 
irrigación cerebral. Otro efecto colateral clínicamente importante de 
la ketamina es el delirio de recuperación. En los adultos y los niños 
mayores, en general son eficaces las benzodiacepinas o los agentes 
volátiles complementarios para prevenir el delirio al recuperarse de 
la anestesia.
El etomidato es un imidazol que produce mínimos cambios 
hemodinámicos. Se emplea con frecuencia como alternativa para la 
inducción en pacientes con enfermedad cardiovascular o hipovolemia 
grave porque no altera la presión arterial en la mayoría de los pacientes. 
Los inconvenientes principales son un dolor quemante durante la 
inyección, movimientos musculares anormales (mioclonía), y supresión 
suprarrenal cuando se administra mediante infusión prolongada para 
sedación en pacientes en estado crítico.
La inducción con tiopental, el agente de inducción i.v. más antiguo, 
es rápida y agradable. Si bien una amplia variedad de pacientes pre­
sentan una tolerancia notablemente buena al fármaco, este no se suele 
utilizar en la práctica anestésica moderna, y varias situaciones clínicas 
exigen prudencia (v. tabla 14­3). En los pacientes hipovolémicos y los 
pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, la vasodilatación y la 
depresión cardíaca inducidas por tiopental pueden causar hipotensión 
grave, a menos que se disminuyan mucho las dosis. En estos pacientes, 
el etomidato o la ketamina son agentes alternativos. Aunque el tiopental 
no precipita directamente broncoespasmo, este puede sobrevenir en los 
pacientes con enfermedad reactiva de la vía respiratoria en respuesta 
a la intensa estimulación de esta provocada por el tubo endotraqueal. 
En consecuencia, a menudo se eligen el propofol o la ketamina como 
una alternativa para la inducción en los pacientes con enfermedad 
reactiva de la vía respiratoria. En las dosis habituales empleadas para 
la inducción de la anestesia, el tiopental se asocia con salida rápida, 
debido a la redistribución del agente desde el cerebro hasta los tejidos 
periféricos, en particular, el tejido adiposo. En dosis más altas aumentan 
los niveles sanguíneos circulantes, y la acción del tiopental debe ser 
terminada por metabolismo hepático, que solo elimina alrededor de 
un 10% por hora.
En ocasiones se utiliza el midazolam para la inducción, porque en 
realidad causa mínimos efectos colaterales cardiovasculares y tiene una 
duración de acción mucho más breve que el diacepam. Su comienzo 
de acción es aceptablemente rápido; aun en pequeñas dosis, induce 
amnesia profunda de episodios dolorosos o que provocan ansiedad. 
Con frecuencia se lo elige para la inducción en los pacientes de cirugía 
cardiovascular. Como el midazolam combina potentes efectos ansiolí­
ticos y amnésicos, también se suelen indicar dosis más pequeñas para 
premedicar los pacientes ansiosos y como componente de un anestésico 
de múltiples fármacos.
Opioides
Se emplean en la mayoría de los pacientes sometidos a anestesia general, 
y de forma sistemática en una gran proporción de pacientes que reciben 
anestesia local o regional. Como parte de una anestesia combinada, los 
opioidesproducen analgesia profunda y mínima depresión cardíaca. 
Sus desventajas son la depresión de la ventilación, y una hipnosis y 
amnesia inconstantes que deben conseguirse con otros fármacos.
Hay varias razones que justifican la popularidad universal de los 
opioides en anestesia. En primer lugar, reducen la CAM de fármacos 
inhalados potentes. Por ejemplo, el fentanilo (concentración plasmática 
3 ng/ml) disminuye la CAM de sevoflurano en un 59% y la CAMdespertar 
(CAM a la que un paciente en fase de recuperación responde a órdenes) 
en un 24%.7 En segundo lugar, disminuyen la respuesta de taquicardia 
e hipertensión a la intubación endotraqueal y a la incisión. En tercer 
lugar, proporcionan analgesia que se prolonga durante el intervalo 
inicial tras la recuperación, y consiguen un despertar más tranquilo 
tras la anestesia. En cuarto lugar, en dosis 10 a 20 veces superiores a 
la dosis analgésica, actúan como anestésico completo en una elevada 
proporción de pacientes, proporcionando no solo anestesia, sino tam­
bién hipnosis y amnesia. Estas características han favorecido su uso en 
pacientes sometidos a cirugía cardíaca, en ocasiones como anestésico 
TABLA 14-3 Características clínicas de los fármacos de inducción intravenosa
FÁRMACO 
i.v.
DOSIS 
(mg/kg) OBSERVACIONES
EFECTOS 
SECUNDARIOS
SITUACIONES 
QUE PRECISAN 
PRECAUCIÓN INDICACIONES RELATIVAS
Tiopental 2-5 Barato; recuperación lenta tras 
dosis altas
Hipotensión Hipovolemia; compromiso 
de función cardíaca
Adecuado para inducción en muchos 
pacientes
Ketamina 1-2 Efectos adversos psicotrópicos 
controlables con benzodiacepinas; 
buen broncodilatador; analgésico 
potente en dosis de subinducción
Hipertensión; 
taquicardia
Cardiopatía isquémica; 
hipovolemia grave
Inducción en secuencia rápida en 
asmáticos, pacientes en shock 
(dosis reducidas)
Propofol 1-2 Quemaduras en inyección; 
buen broncodilatador; escasa 
incidencia de náuseas y vómitos 
postoperatorios
Hipotensión EAC; hipovolemia Inducción en cirugía ambulatoria; 
inducción en asmáticos
Etomidato 0,1-0,3 Estabilidad cardiovascular; 
quemaduras en inyección; 
movimiento espontáneo durante 
inducción
Supresión suprarrenal 
(en infusión continua)
Hipovolemia Inducción en pacientes con disfunción 
contráctil cardíaca; inducción 
de pacientes en shock (dosis 
reducidas)
Midazolam 0,15-0,3 Hemodinámica relativamente 
estable; amnesia potente
Depresión ventilatoria 
sinérgica con 
opioides
Hipovolemia Inducción en pacientes con disfunción 
contráctil cardíaca (habitualmente 
en combinación con opioides)
EAC, enfermedad arterial coronaria; i.v., intravenoso.
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II Tratamiento perioperatorio364
único y, con más frecuencia, como elemento principal de una anestesia 
multimodal. Por último, en la actualidad se añaden con frecuencia a 
una solución de anestésico local en bloqueos epidurales e intratecales 
para mejorar el grado de analgesia.
La morfina, hidromorfona y meperidina son fármacos baratos y 
de acción intermedia que se emplean con menos frecuencia para el 
mantenimiento de la anestesia que para analgesia postoperatoria. El 
fentanilo, un opioide sintético que es de 100 a 150 veces más potente 
que la morfina, se emplea habitualmente para mantener la anestesia, 
debido al comienzo inmediato y la menor duración de su efecto. Tam­
bién se usan durante la anestesia nuevos opiáceos sintéticos, de acción 
breve (como sufentanilo y alfentanilo), debido a que se metabolizan 
y excretan rápidamente. El remifentanilo es un opiáceo metabolizado 
por las esterasas séricas, que tiene un efecto especialmente breve. No 
se acumula durante las infusiones prolongadas y se utiliza como parte 
de los anestésicos i.v.
Bloqueantes neuromusculares
Hace 50 años la anestesia se realizaba con fármacos inhalados potentes 
únicos que producían todos los efectos deseados para la anestesia gene­
ral, incluyendo el grado de bloqueo neuromuscular necesario para cada 
cirugía. Entre los inconvenientes de este método estaba el hecho de que 
la profundidad de la anestesia necesaria para conseguir una relajación 
muscular profunda era mayor que la necesaria para conseguir hipnosis 
y amnesia. La adición de relajantes musculares permite administrar 
tan solo la cantidad justa de fármacos inhalados e i.v. para conseguir 
hipnosis, amnesia y analgesia, al tiempo que crea las circunstancias 
óptimas para la cirugía.
Los dos tipos de bloqueantes neuromusculares de uso clínico son 
despolarizantes (no competitivos) y no despolarizantes (competitivos). 
Los fármacos despolarizantes tienen efectos agonistas sobre los recepto­
res colinérgicos de la unión neuromuscular, produciendo inicialmente 
contracciones evidentes por la presencia de fasciculaciones, seguidas de 
un intervalo de relajación profunda. Los bloqueantes neuromusculares 
no despolarizantes compiten por sitios receptores con la acetilcolina 
en la unión neuromuscular, y la magnitud del bloqueo depende de 
la disponibilidad de acetilcolina, la concentración del bloqueante 
neuromuscular en la unión neuromuscular y la afinidad del agente 
por el receptor.
La succinilcolina, el único fármaco despolarizante que sigue utili­
zándose, sigue siendo muy utilizada para la intubación endotraqueal 
por su inicio de acción rápido y la corta duración de su efecto. No 
obstante, está relacionado con riesgos serios, como hiperpotasemia 
e hipertermia maligna, en una pequeña proporción de pacientes. El 
fármaco puede administrarse a una dosis relativamente alta para la 
intubación porque se metaboliza con rapidez por la seudocolines­
terasa plasmática, excepto en una pequeña proporción de pacientes 
con seudocolinesterasa atípica o ausente. Gracias a que su efecto 
solo dura 5 min, es posible ventilar con mascarilla a un paciente que 
no puede ser intubado con éxito durante un corto período de tiempo 
hasta que recupere la respiración espontánea. Sin embargo, en el caso 
de que no sea posible ventilar con mascarilla al paciente después de la 
administración de succinilcolina, no es probable que se recupere 
la respiración espontánea antes del comienzo de una hipoxemia con 
riesgo para la vida.8
Los efectos colaterales de succinilcolina son bradicardia, sobre todo 
en niños, e hiperpotasemia grave con riesgo vital en pacientes con 
quemaduras, paraplejía, cuadriplejía, y traumatismo masivo. La suc­
cinilcolina, sola o combinada con un fármaco volátil, puede provocar 
hipertermia maligna en personas susceptibles. Conviene evitarla en 
los pacientes con antecedentes familiares de hipertermia maligna o en 
aquellos con riesgo de hipertermia maligna. Algunos anestesiólogos 
evitan el uso de la succinilcolina en niños, debido a que el espasmo 
del masetero es un episodio común que, en ocasiones, es predictivo de 
hipertermia maligna, aunque en general suele presentar efecto benigno. 
Como la succinilcolina es un fármaco despolarizante que produce 
fasciculaciones visibles también puede estar relacionada con dolor 
muscular postoperatorio que puede evitarse mediante pretratamiento 
con una dosis baja, «precurarizante», de un fármaco no despolarizante. 
Debido a los múltiples problemas esporádicos relacionados con el uso 
de succinilcolina, algunos anestesiólogos la reservan para las situaciones 
en las que conviene asegurar con rapidez la vía respiratoria (es decir, 
inducción con secuencia rápida). En las demás situaciones es preferi­
ble utilizar fármacos no despolarizantes por la forma de excreción y 
duración de acción. Por ejemplo, el cisatracurio es metabolizado en 
gran medida en el suero por eliminación de Hofmann, y es adecuado 
para los pacientes con reducción de la función renal, en quienes el 
pancuronio y el vecuronioserían inadecuados porque se eliminan 
parcialmente por el riñón.
Los relajantes no despolarizantes se utilizan cuando está con­
traindicada la succinilcolina, como alternativa a succinilcolina en los 
pacientes en los que se prevé una intubación endotraqueal sencilla, 
y cuando es necesaria una relajación intraoperatoria para facilitar la 
exposición quirúrgica. El conocimiento de los efectos colaterales de 
cada fármaco (relacionados a menudo con vagólisis o liberación de 
histamina) y de sus vías metabólicas es determinante en la selección 
de fármacos específicos para casos individuales. En la tabla 14­4 se 
recogen las dosis necesarias para conseguir las circunstancias satis­
factorias para la intervención. La dosificación de los fármacos no 
despolarizantes requiere un conocimiento de varias características 
importantes. En primer lugar, el uso de bloqueantes neuromus­
culares impide el movimiento en respuesta a estímulos dolorosos. 
Esta parálisis química puede enmascarar los signos de una anes­
tesia inadecuada (o sedación o analgesia en el postoperatorio). Las 
reclamaciones médico­legales sobre estar despierto durante una anes­
tesia general son dos veces más frecuentes en pacientes que reciben 
relajantes neuromusculares intraoperatorios.9 En segundo lugar, es 
necesario usar dosis más altas para lograr las circunstancias satis­
factorias para la intubación que para la relajación quirúrgica. Si se 
usa un fármaco no despolarizante solo tras la intubación, es necesario 
ajustarlo a una dosis inferior. En tercer lugar, otros fármacos anes­
tésicos potencian los efectos de los fármacos despolarizantes. La 
succinilcolina empleada para la intubación reduce las necesidades 
ulteriores de agentes no despolarizantes. Los fármacos inhalados 
potentes potencian de forma dosis­dependiente los efectos de los 
bloqueantes neuromusculares competitivos. El desflurano, un nuevo 
fármaco inhalado, potencia los efectos del vecuronio un 20% más 
aproximadamente que el isoflurano. En cuarto lugar, las respuestas 
individuales a los relajantes musculares son muy variables, ya que en 
algunos pacientes aumentan mucho o disminuyen mucho el bloqueo 
neuromuscular en comparación con lo esperado.
Por último, en quinto lugar, y más importante, puede ser difícil 
identificar un bloqueo leve que puede relacionarse con complicaciones 
postoperatorias. Se ha cuantificado la importancia de la parálisis resi­
dual leve mediante la proporción de desaparición del «tren de cuatro» 
(TOF, train-of-four), una técnica de monitorización semicuantitativa 
empleada para evaluar la idoneidad del bloqueo neuromuscular y de 
su reversión farmacológica. Al final de la anestesia, se considera que 
un cociente TOF mayor de 0,9 es una recuperación adecuada de la 
función neuromuscular. Este cociente implica que la cuarta de cuatro 
contracciones musculares en respuesta a estímulos supramáximos 
administrados a intervalos de 0,5 s al nervio cubital es de por lo menos 
el 90% de la magnitud de la primera contracción. En un estudio 
de 2003 con una proporción TOF inferior a 0,9 todos presentaban 
diplopía y dificultad para seguir objetos en todas direcciones. La capa­
cidad de cerrar los incisivos con fuerza no se recuperó hasta que la 
TOF era superior a 0,9. Los autores llegaron a la conclusión de que 
la recuperación satisfactoria de la función neuromuscular requiere una 
recuperación de la TOF a más de 0,9, y mejor a 1.10 En los pacientes 
tratados con bloqueantes neuromusculares de acción intermedia como 
atracurio, vecuronio o rocuronio solo para intubación endotraqueal, 
la TOF era menor de 0,9 en el 37% de los pacientes 2 h después de 
recibir el relajante muscular. Estudios más recientes mostraron que 
los pacientes con cocientes TOF menores de 0,9 tenían una mayor 
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14 Principios de anestesiología, tratamiento del dolor y sedación consciente 365
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incidencia de complicaciones respiratorias postoperatorias y alta dife­
rida de la UCPA.11 Es importante optimizar la recuperación de la 
función neuromuscular al final de la cirugía mediante el uso juicioso 
de relajantes musculares y agentes de reversión.
La utilización de fármacos bloqueantes neuromusculares en gene­
ral y de fármacos no despolarizantes en particular precisa seguir una 
estrategia para asegurar una función muscular adecuada al finalizar la 
anestesia. Muchas de las complicaciones asociadas a los bloqueantes 
musculares están relacionadas con una reversión inadecuada al finalizar 
la anestesia o con una valoración incorrecta de la reversión. Suele 
hacerse una reversión farmacológica de los relajantes no despolarizantes 
con un anticolinesterásico (neostigmina o edrofonio), acompañado de 
atropina o glucopirrolato para contrarrestar los efectos muscarínicos 
de la anticolinesterasa. Sin embargo, la recuperación depende tanto de 
la intensidad del bloqueo neuromuscular en el momento de intentar la 
reversión como de los efectos del fármaco empleado para la reversión. 
Al acabar la anestesia, un bloqueo neuromuscular profundo puede 
impedir una reversión adecuada con anticolinesterásico en 5­10 min. 
Por esas razones, el pancuronio se ha eliminado, en gran medida, de la 
práctica anestésica moderna.
Con los relajantes musculares de acción prolongada, el bloqueo 
residual puede complicar la recuperación postoperatoria. En un ensayo 
clínico sobre reversión de la relajación muscular se asignó de forma 
aleatorizada a 691 pacientes tratados mediante anestesia general para 
cirugía abdominal, ginecológica u ortopédica a recibir tratamiento con 
pancuronio, vecuronio o atracurio. Tras la reversión con neostigmina, 
una mayor proporción de pacientes tratados con pancuronio (26%) 
presentaba un bloqueo neuromuscular residual (TOF < 0,7) que 
aquellos tratados con vecuronio o atracurio (5,3% combinado). Los 
pacientes tratados con pancuronio y una TOF menor de 0,7 presenta­
ban una incidencia más alta de atelectasias o neumonía en la radiografía 
de tórax postoperatoria (16,9% de 59 pacientes de este grupo). No se 
encontró relación entre las complicaciones pulmonares postoperatorias 
y un bloqueo residual con los otros dos relajantes musculares.
Un factor clave que determina la recuperación del bloqueo neuro­
muscular es la capacidad de metabolizar y excretar los fármacos. En los 
pacientes con nefropatía, las semividas de la tubocurarina, el rocuronio, 
el vecuronio y el pancuronio son prolongadas. En estos pacientes se 
deben considerar fármacos alternativos, como el cisatracurio, que es 
metabolizado por eliminación de Hofmann y no tiene una semivida 
prolongada en los pacientes con disfunción renal.
EQUIPO DE ANESTESIA
El equipo de anestesia ha sufrido avances rápidos a lo largo de las 
últimas décadas. El elemento central de dicho material es la máquina 
de anestesia moderna, cuyas funciones se centran primordialmente 
en aportar oxígeno y anestésicos volátiles al paciente. Por otra parte, 
las actuales máquinas de anestesia presentan sofisticados respiradores 
que proporcionan un soporte respiratorio eficaz y cuentan con 
monitores integrados que miden con precisión la aportación de oxí­
geno, las concentraciones de gas inspirado y, al final de la espiración, 
las presiones de las vías respiratorias, la ventilación por minuto y 
los flujos de gas nuevo. A pesar de los muchos años de mejora del 
diseño, los riesgos de la administración de gases deben continuar 
siendo tenidos en cuenta. El principal problema es la aportación de 
una mezcla hipóxica de gases inadvertida. Los resultados adversos 
de la anestesia se vincularon al equipo de administraciónde gases 
en 72 de 3.791 casos registrados en la base de reclamaciones paga­
das de la American Society of Anethesiologists (ASA). En el 75% 
de los accidentes sobrevenidos se produjo un uso inadecuado del 
equipo, y se contrastó que el 78% de los mismos podrían haberse 
detectado con un adecuado control mediante pulsioximetría o 
capnografía. Los elementos esenciales de una máquina de anestesia 
son las fuentes de gases (oxígeno, óxido nitroso y aire), los flujóme­
tros y un dispositivo proveedor de flujo. En la mayoría de los casos, 
la máquina de anestesia recibe los gases desde un banco de grandes 
cilindros de tipo H ubicados en un área central del hospital. Un 
sistema de reserva de cilindros de tipo E se conecta directamente 
con la máquina de anestesia y proporciona una fuente de gases, en 
particular oxígeno, si deja de estar disponible la fuente central de 
gas. Los flujómetros permiten la administración independiente de 
cada gas. Para minimizar la probabilidad de administrar una mezcla 
de gases hipóxica, hay válvulas denominadas de seguro de falla, que 
requieren presurización de la vía de oxígeno antes de que se pueda 
administrar óxido nitroso, y dispositivos proveedores de flujo que 
reducen de manera automática el flujo de óxido nitroso si el flujo 
de oxígeno desciende por debajo de una concentración segura. La 
medición de la concentración de oxígeno inspirado representa una 
salvaguarda adicional contra la administración de una mezcla de 
gases hipóxica.
Además de la máquina de anestesia, los otros componentes prin­
cipales del equipo son los monitores. El uso de tales monitores para 
valorar los cambios de la función respiratoria y cardiovascular durante 
la anestesia y la cirugía ha resultado esencial para la mejora global de 
la seguridad (cuadro 14­1).
MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE 
DURANTE Y DESPUÉS DE LA ANESTESIA
La monitorización efectiva es un aspecto crítico del tratamiento anesté­
sico. Los componentes esenciales de la monitorización son observación 
y vigilancia, instrumentación, análisis de datos e instauración de las 
medidas correctoras, si es necesario. El objetivo de la monitorización del 
NOTA: Los valores de DE50 y DE95 son medias (límites de confianza al 95%). Se necesitan dosis más altas para facilitar la intubación endotraqueal. 
DE50, dosis efectiva para la relajación quirúrgica en el 50% de los pacientes; DE95, dosis efectiva para la relajación quirúrgica en el 95% de los 
pacientes.
TABLA 14-4 Relación dosis-respuesta de los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes 
en seres humanos
FÁRMACO DURACIÓN DE50 (mg/kg) DE95 (mg/kg)
DOSIS 
DE INTUBACIÓN (mg/kg)
Tubocurarina Prolongada 0,23 (0,16-0,26) 0,48 (0,34-0,56) 0,5-0,6
Pancuronio Prolongada 0,036 (0,022-0,042) 0,067 (0,059-0,08) 0,08-0,12
Vecuronio Intermedia 0,027 (0,015-0,031) 0,043 (0,037-0,059) 0,1-0,2
Cisatracurio Intermedia 0,026 (0,15-0,31) 0,04 (0,32-0,55) 0,15-0,2
Mivacurio Breve 0,039 (0,027-0,052) 0,067 (0,045-0,081) 0,15-0,2
Rocuronio Intermedia 0,147 (0,069-0,22) 0,305 (0,257-0,521) 0,6-1
Modificado de Naguib M, Lien CA: Pharmacology of muscle relaxants and their antagonists. In Miller RD, Fleisher LA, Johns RA, et al, editors: 
Miller’s anesthesia, ed 6, Philadelphia, 2005, Churchill Livingstone, pp 481–572.
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II Tratamiento perioperatorio366
paciente es aplicar un tratamiento anestésico óptimo y detectar pronto 
las anomalías para poder realizar las medidas correctoras antes de que se 
produzca una lesión seria o irreversible. Aunque resulta difícil relacionar 
directamente un mejor resultado con una monitorización específica, 
la reducción de la morbilidad y mortalidad relacionada con la anes­
tesia ha discurrido en paralelo con la aplicación de la monitorización 
vigente en la actualidad.
Conviene evaluar las indicaciones así como los riesgos y bene­
ficios relacionados con el uso de monitores electrónicos invasivos 
(v. cuadro 14­1). Estas decisiones vienen determinadas por el estado 
de salud del paciente, el tipo de cirugía, y el riesgo de complicaciones 
relacionadas con la monitorización invasiva. No obstante, la prolifera­
ción de sistemas de monitorización no elimina la necesidad de ciertas 
habilidades clínicas como la observación, inspección, auscultación 
y palpación. La ASA ha establecido estándares para la monitoriza­
ción anestésica básica, cuya actualización más reciente data de 2011 
(http://www.asahq.org/quality­and­practice­management/standards­
and­guidelines). Estos estándares están diseñados para integrar las 
habilidades clínicas y la monitorización electrónica con el objetivo de 
mejorar la seguridad del paciente.
La recomendación I establece que un anestesiólogo cualificado debe 
estar presente en todo momento en el quirófano durante la adminis­
tración de la anestesia. El anestesiólogo debe monitorizar de forma 
continua el estado del paciente y modificar el tratamiento anestésico 
según la respuesta del paciente a los cambios dinámicos relacionados 
con la anestesia y cirugía.
La recomendación II obliga a una evaluación continua de la venti­
lación, oxigenación, circulación y temperatura, que consiste en:
1. Debe usarse un analizador de oxígeno con una alarma de baja 
concentración durante la anestesia general.
2. Debe realizarse una evaluación cuantitativa de la oxigenación de la 
sangre como la pulsioximetría.
3. Confirmación continua de la suficiencia de la ventilación mediante 
evaluación clínica. Se recomienda la monitorización cuantitativa 
del contenido de CO2 en el gas espirado y el volumen de gas 
espirado.
4. Es necesario realizar evaluación clínica y de la presencia de CO2 
en gases espirados para asegurar una ubicación correcta del tubo 
tras intubación endotraqueal. Durante la ventilación mecánica es 
necesario el uso continuo de un aparato capaz de detectar la des­
conexión del sistema de respiración. Este aparato debe activar una 
alarma audible cuando se sobrepasa el umbral fijado.
5. Monitorización electrocardiográfica (ECG) continua durante la 
anestesia, así como determinación de la presión arterial y frecuencia 
cardíaca al menos cada 5 min. En los pacientes que reciben anestesia 
general hay que monitorizar de forma continua la función circu­
latoria, mediante valoración del estado de la circulación periférica 
con medios electrónicos, palpación o auscultación.
6. Disponibilidad inmediata de medios para determinar la temperatura 
en el quirófano que pueden ser necesarios durante períodos de 
cambios previsibles o provocados en la temperatura corporal.
Monitorización de la presión arterial
Durante la anestesia es necesario monitorizar siempre la presión 
arterial. En la mayoría de las intervenciones quirúrgicas se puede 
recurrir a la monitorización no invasiva, y la mayoría de los quirófanos 
modernos están equipados con analizadores oscilométricos automá­
ticos de la presión arterial. La monitorización invasiva está indicada 
en caso del uso intraoperatorio deliberado de la hipotensión, para la 
medición continua de la presión arterial en pacientes con lesiones 
significativas en órganos terminales, durante las intervenciones de alto 
riesgo, cuando se prevén importantes fluctuaciones perioperatorias de 
la presión arterial, cuando se necesitan análisis repetidos de los gases 
en sangre arterial, y cuando no resulta adecuada la monitorización 
no invasiva de la presión arterial, como en los pacientes con obesidad 
mórbida. Se pueden utilizar diferentes lugares para la canulación 
arterial, y cada uno de ellos tiene sus ventajas inherentes y sus posibles 
CUADRO 14-1 Elementos 
de monitorización electrónica de rutina 
y especializados usados en la práctica 
anestésica, y sus indicaciones
Elementosde monitorización de rutina
Pulsioximetría
•	 Saturación de oxígeno sanguíneo
•	 Frecuencia cardíaca
•	 Perfusión tisular (por pletismografía)
Manguito de presión arterial automático
•	 Presión arterial
ECG
•	 Ritmo cardíaco
•	 Frecuencia cardíaca
•	 Control de la isquemia miocárdica
Capnografía
•	 Idoneidad de la ventilación
•	 Colocación intratraqueal de una sonda endotraqueal
•	 Perfusión pulmonar
Analizador de oxígeno
•	 Control de la concentración del oxígeno administrado
Monitor de presión del ventilador
•	 Desconexión del ventilador durante la anestesia general
•	 Monitorización de la presión de las vías respiratorias
Control de la temperatura
Elementos de monitorización especializados
Control de la diuresis (sonda de Foley)
•	 Indicador aproximado de la volemia intravascular y la perfusión renal
Catéter arterial
•	 Medición continua de la presión arterial
•	 Toma de muestras de sangre arterial
Catéter venoso central
•	 Medición continua de la presión venosa central
•	 Administración de fármacos de acción central
•	 Administración rápida de líquidos y sangre
Catéter arterial pulmonar
•	 Medición de la presión arterial pulmonar
•	 Medición de la presión ventricular izquierda
•	 Medición del gasto cardíaco
•	 Medición de la oxigenación venosa mixta
Doppler precordial
•	 Detección de embolia gaseosa
Ecocardiografía transesofágica
•	 Evaluación del rendimiento miocárdico
•	 Valoración del funcionamiento de las válvulas cardíacas
•	 Valoración del volumen intravascular
•	 Detección de embolia gaseosa
Doppler esofágico
•	 Valoración del flujo de sangre en la arteria descendente
•	 Valoración de la precarga cardíaca
Dilución de indicador transpulmonar
•	 Medición del gasto cardíaco
•	 Medición de la precarga
Estetoscopio esofágico y precordial
•	 Auscultación de respiración y ruidos cardíacos
EEG/IBE
•	 Profundidad de la anestesia
ECG, electrocardiografía; EEG, electroencefalografía; IBE, índice 
biespectral.
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14 Principios de anestesiología, tratamiento del dolor y sedación consciente 367
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complicaciones. La arteria radial es la más utilizada debido a su locali­
zación superficial, a la facilidad relativa para canularla y, en la mayoría 
de los casos, a la existencia de un flujo colateral adecuado desde la 
arteria cubital. Otras arterias que se pueden utilizar para la canulación 
percutánea son las arterias femoral, braquial, axilar, cubital, dorsal 
del pie y tibial posterior. Entre las posibles complicaciones de la 
monitorización intraarterial cabe destacar los hematomas, las lesiones 
neurológicas, las embolias arteriales, la isquemia de extremidades, 
las infecciones y la inyección intraarterial inadvertida de fármacos. 
Nunca se deben colocar catéteres intraarteriales en extremidades 
con riesgo de insuficiencia vascular. No obstante, seleccionando 
adecuadamente a los pacientes, el porcentaje de complicaciones 
secundarias a la canulación intraarterial es muy bajo, y sus beneficios 
pueden ser importantes.
Electrocardiografía
La monitorización ECG es obligatoria durante la administración de 
anestesia. Permite obtener de inmediato información sobre arritmias e 
isquemia cardíaca. El análisis de los registros ECG es el elemento clave 
de los protocolos de reanimación cardiorrespiratoria.
Monitorización de la ventilación
La sedación y la administración de opioides, así como la induc­
ción de anestesia general o regional pueden deprimir o abolir la 
ventilación espontánea, haciendo necesario el soporte respiratorio 
intraoperatorio. Existen varios métodos para evaluar el estado de 
ventilación. Estos son la exploración física de la expansión del tórax, 
la auscultación de sonidos respiratorios y la evaluación de signos 
de obstrucción de la vía respiratoria superior y estridor. El estetos­
copio precordial y el esofágico proporcionan información continua 
sobre el movimiento de aire y la presencia de sibilancias. Durante la 
ventilación mecánica, los monitores de presión en la vía respiratoria 
y de ventilación por minuto avisan al anestesiólogo de problemas 
como la desconexión del circuito ventilatorio, desplazamiento del 
tubo endotraqueal, obstrucción del sistema de administración de gas 
y cambios en la resistencia y/o distensibilidad de la vía respiratoria 
que pueden deteriorar la ventilación.
La introducción de la monitorización del dióxido de carbono 
corriente final (ETco2) ha mejorado mucho la monitorización de la 
ventilación y la detección de la intubación esofágica. En personas sanas, 
la diferencia entre ETco2 y la presión parcial de dióxido de carbono 
arterial (Paco2) es de 2­5 mmHg. El gradiente entre el ETco2 y el 
CO2 arterial refleja la ventilación en el espacio muerto, que aumenta 
en casos de descenso del flujo sanguíneo pulmonar como la embolia 
respiratoria o la tromboembolia pulmonar y la disminución del gasto 
cardíaco. La monitorización del ETco2 aporta también información 
importante sobre la perfusión sistémica. Específicamente, el ETco2 
disminuye durante los períodos de reducción del gasto cardíaco y la 
perfusión pulmonar.
Monitorización de la oxigenación
La monitorización de la fracción de oxígeno inspirado (Fio2) y de la 
saturación de oxígeno de la hemoglobina son elementos fundamentales 
del tratamiento durante cualquier anestesia general. Las máquinas de 
anestesia modernas están provistas de analizadores de oxígeno que 
detectan la Fio2. Este monitor, en combinación con aparatos de seguri­
dad antifallos, alarmas de baja concentración de oxígeno administrado, 
y monitores de la proporción de oxígeno, reduce de forma sustancial 
la probabilidad de administrar una mezcla de gases hipóxica durante la 
anestesia.
Monitorización de la temperatura
En todos los pacientes sometidos a anestesia general hay que monito­
rizar la temperatura. El lugar de medición depende de la intervención 
quirúrgica y de las características físicas del paciente. Durante la anes­
tesia general suele medirse la temperatura esofágica. Otras posibilidades 
son la temperatura rectal, cutánea, membrana timpánica, vejiga de la 
orina, nasofaringe, y, en pacientes con catéter arterial pulmonar, arteria 
pulmonar. Es importante monitorizar la temperatura corporal y aplicar 
medidas para mantener la temperatura lo más normal posible, debido 
a la morbilidad potencial relacionada con la hipotermia e hipertermia 
(cuadro 14­2).
Monitorización del bloqueo neuromuscular
En pacientes que reciben relajantes musculares de acción intermedia y 
larga es esencial monitorizar la función neuromuscular por su variable 
sensibilidad a los bloqueantes neuromusculares y su metabolismo. Las 
localizaciones más frecuentes para la monitorización son los músculos 
cubital y orbicular de los ojos. La base de la monitorización neuro­
muscular es la evaluación de la actividad muscular tras estimulación 
nerviosa proximal (v. cuadro 14­2). Esta evaluación proporciona una 
indicación del bloqueo del receptor para acetilcolina en la unión neuro­
muscular. El grado de bloqueo neuromuscular viene indicado por una 
disminución de la respuesta evocada a la estimulación de la contracción. 
Como ya se mencionó en este capítulo, es esencial controlar el bloqueo 
neuromuscular y garantizar su resolución al final de la anestesia para 
minimizar la incidencia de complicaciones postoperatorias relacionadas 
con bloqueo neuromuscular residual.
Monitorización del sistema nervioso central
El estado despierto durante la anestesia es una complicación infrecuen­
te, pero muy desagradable. Muchos años de experiencia con el procesa­
miento intraoperatorio de las señales electroencefalográficas llevaronal 
desarrollo del índice biespectral (IBE), que se considera que monitoriza 
la conciencia durante la anestesia. El monitor es esencialmente una 
EEG modificada que evalúa la actividad eléctrica cerebral y otorga un 
número del 0 al 100 que se correlaciona con el grado de alerta. Un valor 
de 100 indica un estado de alerta total, mientras que el 0 corresponde 
CUADRO 14-2 Técnicas de evaluación 
del bloqueo neuromuscular
Tren de cuatro: cuatro estímulos sucesivos de 200 µs 
durante 2 s
La altura de la contracción disminuye progresivamente al aumentar el blo-
queo:
•	 La ausencia de la cuarta contracción indica un bloqueo de receptores 
del 75%
•	 La ausencia de la tercera contracción indica un bloqueo del 80%
•	 La ausencia de la segunda contracción indica un bloqueo del 90%
•	 La ausencia de la primera contracción indica un bloqueo del 100%
•	 La relajación clínica requiere un bloqueo del 75 al 95%
La presencia de cuatro contracciones sin disminución indica una recuperación 
adecuada del bloqueo neuromuscular
Estimulación con doble ráfaga: dos grupos sucesivos 
de ráfagas de 50 Hz (tres estímulos/ráfaga) separados 
por 750 ms (aparece como dos contracciones)
Más fácil detectar visualmente la disminución con esta técnica que con el 
tren de cuatro
La ausencia de la segunda contracción indica un bloqueo de los receptores 
del 80%
La presencia de las dos contracciones sin disminución indica una recuperación 
adecuada del bloqueo neuromuscular
Tetania: ráfaga mantenida de 50 o 100 Hz
La duración de la contracción mantenida disminuye al aumentar el bloqueo
La contracción mantenida durante 5 s indica una recuperación adecuada 
del bloqueo neuromuscular
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II Tratamiento perioperatorio368
a una supresión completa de la actividad eléctrica cerebral. Los datos 
indican que el IBE es un indicador preciso de la profundidad de anes­
tesia.12 La monitorización de la profundidad de la anestesia puede per­
mitir un ajuste más preciso de los anestésicos volátiles e i.v., y puede 
mejorar el tiempo hasta el despertar y el alta en el contexto ambulatorio. 
Más aún, algunas comunicaciones indican que los valores del IBE de 
menos de 40 durante más de 5 min durante la anestesia general se pue­
den asociar con mayor morbilidad perioperatoria, incluidos infarto de 
miocardio y accidente cerebrovascular en los pacientes de alto riesgo.13 
La conclusión extraída de un metaanálisis fue que la monitorización 
del IBE puede reducir la conciencia intraoperatoria en los pacientes 
de alto riesgo, pero no se ha esclarecido si dicha monitorización ofrece 
ventajas en ese aspecto con respecto a la monitorización de la concen­
tración de gases anestésicos al final de la espiración en la mayoría de 
los pacientes.14 Además del uso intraoperatorio, los monitores del 
IBE están ganando aceptación como un medio de evaluar el estado de 
conciencia en lugares como departamentos de urgencia y unidades de 
cuidados intensivos.
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
La ASA ha establecido los estándares básicos para la asistencia prea­
nestésica, en los que se requiere que el anestesiólogo evalúe el estado 
médico del paciente, elabore un plan de asistencia anestésica y lo 
analice con el paciente (http://www.asahq.org/quality­and­practice­
management/standards­and­guidelines). La Joint Commission exige 
que todos los pacientes que vayan a recibir anestesia se sometan 
a una evaluación preanestésica. Dado que se está reduciendo el 
número de pacientes que son hospitalizados el día anterior al de la 
operación, se han desarrollado pruebas preoperatorias destinadas 
a agilizar dicha evaluación. La implantación de estos programas 
de pruebas ha facilitado el aprovechamiento eficaz de los recursos 
de quirófano. Ferschl et al.15 han referido que el desarrollo de una 
consulta de evaluación preoperatoria en un hospital universitario 
redujo las cancelaciones en el día de la intervención y los retrasos 
de la misma. Lo más idóneo es que las consultas preoperatorias 
sean eficaces, previsibles y exhaustivas. En la práctica moderna, 
numerosos pacientes sin problemas médicos complicados que se 
vayan a someter a técnicas programadas de bajo riesgo pueden ser 
entrevistados por teléfono antes de la intervención, dándoles las 
oportunas instrucciones preoperatorias.
La evaluación anestésica preoperatoria cumple múltiples propósi­
tos. Primero, el paciente tiene la oportunidad de hablar con el anes­
tesiólogo y analizar la repercusión prevista de la anestesia, incluidos 
los temores y preocupaciones del paciente con respecto a la anestesia 
y el tratamiento del dolor postoperatorio. Segundo, la entrevista 
preanestésica se centra en el tipo de cirugía, las afecciones de base 
que exigen cirugía, cualquier antecedente de anestésicos previos y la 
presencia de enfermedades coexistentes. La entrevista preoperatoria 
permite valorar el estado médico del paciente para determinar si es 
necesaria una evaluación o un tratamiento médicos adicionales antes 
de la cirugía. Este proceso requiere una anamnesis dirigida, explo­
ración física y, si está indicada, evaluación de laboratorio. Se deben 
repasar las medicaciones actuales para prever posibles interacciones 
medicamentosas y manejar los problemas médicos durante el período 
perioperatorio. Durante la entrevista preoperatoria se comunican al 
paciente las instrucciones con respecto a la ingesta oral, los cambios 
en el uso de medicación y otros aspectos importantes que deben ser 
considerados antes de la cirugía.
Una anamnesis bien orientada permite al médico realizar una 
exploración física y pruebas de laboratorio convenientemente diri­
gidas. Las pruebas de laboratorio realizadas en los 6 meses previos 
a la operación no suelen requerir repetición a no ser que se haya 
producido un cambio significativo en el estado médico del paciente. 
Los pacientes sanos sometidos a técnicas programadas no necesitan 
pruebas de laboratorio preoperatorios. En el marco de la actual 
corriente de contención de costes, las pruebas preoperatorias han 
de ser minimizadas, aun manteniendo la eficacia apropiada. El uso 
de pruebas preoperatorias de rutina se asocia a costes significativos, 
tanto económicos como de potenciales perjuicios. Los falsos posi­
tivos en las pruebas pueden dar lugar a retrasos innecesarios de la 
cirugía y podrían requerir seguimiento, lo que aumenta también 
los costes y puede dar lugar a daño o lesión relacionados con la 
realización de otras pruebas y técnicas. Hay estudios que han demos­
trado que las pruebas de rutina incrementan los costes, pero tienen 
escaso efecto en la asistencia al paciente. No obstante, las pruebas 
dirigidas basadas en los resultados de la anamnesis y de la explo­
ración física mejoran de forma significativa la asistencia general al 
paciente. La investigación de los trastornos asociados a una mayor 
morbilidad perioperatoria es importante de cara a la reducción 
de los riesgos relacionados con la anestesia y la cirugía. Entre las 
alteraciones coexistentes que han de ser cuidadosamente evaluadas 
cabe citar el estado del volumen intravascular, las anomalías de las 
vías respiratorias, las enfermedades cardiovasculares, pulmonares, 
neurológicas, renales y hepáticas, y los trastornos nutricionales, 
endocrinos y metabólicos. La realización preoperatoria de la prueba 
de embarazo es objeto de controversia. El fundamento que apoya 
su realización es el potencial de aborto espontáneo y anomalías 
neonatales relacionado con la cirugía y la anestesia. No existen 
evidencias claras que confirmen la asociación de los fármacos anes­
tésicos con el desarrollo de anomalías fetales en humanos, aunque en 
estudios animales sí se ha constatado que ciertos anestésicos,como 
el óxido nitroso, inducen en ocasiones anomalías del desarrollo. Para 
las mujeres en edad fértil se debe obtener una completa anamnesis 
sexual, así como documentación sobre el último ciclo menstrual. 
En situaciones ambiguas está indicada la realización de una prueba 
de embarazo preoperatoria.
Exploración de las vías respiratorias
La valoración de las vías respiratorias constituye una parte muy 
importante en la planificación de la anestesia. Incluso cuando se 
prevé utilizar anestesia regional, puede ser necesario recurrir a la anes­
tesia general y mantener la permeabilidad de las vías respiratorias en 
caso de bloqueo fallido, necesidades quirúrgicas o complicaciones. La 
exploración de las vías respiratorias permite identificar algunas carac­
terísticas que podrían impedir la ventilación asistida con mascarilla 
o la intubación traqueal. Cualquier antecedente de enfermedades o 
alteraciones que se asocien a un cierre de las vías respiratorias o que 
puedan dificultar el uso del laringoscopio debe alertar al médico ante 
la posibilidad de encontrar problemas en las vías respiratorias. La 
revisión de las fichas anestésicas previas puede aportarnos información 
muy útil acerca de la manipulación de las vías respiratorias en casos 
anteriores. Una exploración completa de las vías respiratorias debe 
incluir una inspección sistemática de la apertura bucal, la medición de 
la distancia tiromentoniana, una valoración de la movilidad cervical, 
y la determinación del tamaño de la lengua en relación con la cavidad 
oral (cuadro 14­3).
Hay que examinar al paciente de frente y de perfil. Muchas anoma­
lías de las vías respiratorias (como la retrognatia) pasan desapercibidas 
durante la exploración frontal. Para valorar el tamaño de la lengua 
en relación con la cavidad oral se puede utilizar la clasificación de 
Mallampati (fig. 14­1). Para llevar a cabo la exploración se sienta al 
paciente con la cabeza en una posición neutra, con la boca abierta tanto 
como sea posible, y la lengua en protrusión máxima. El observador 
debe examinar las estructuras orales y faríngeas que sean evidentes. 
En general, es fácil ventilar con mascarilla e intubar a todo paciente 
al que se le pueda ver la úvula, los pilares amigdalinos y el paladar 
blando (clase I). Cuando solo se puede visualizar el paladar duro del 
paciente (vías respiratorias de clase IV) suele haber más problemas 
para ventilar con mascarilla e intubar. Sin embargo, la clasificación de 
Mallampati es solo una parte de la exploración de las vías respiratorias, 
y debe combinarse con otros elementos de la misma y con la anamnesis 
del paciente para poder conseguir una evaluación completa de las 
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14 Principios de anestesiología, tratamiento del dolor y sedación consciente 369
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vías respiratorias. Otros factores físicos asociados a la evaluación de 
unas vías respiratorias sin complicaciones son la adecuada apertura 
de la boca y la medición de la extensión del cuello y de la distancia 
tiromentoniana. En un metaanálisis en el que fueron examinados más 
de 50.000 pacientes, Shiga et al.16 han publicado que las características 
físicas individuales por sí mismas tienen escaso valor predictivo en la 
identificación de las posibles dificultades de las vías respiratorias. No 
obstante, la sensibilidad y la especificidad mejoran cuando se combinan 
dos o más características físicas que predicen un tratamiento complejo 
de las vías respiratorias.
Enfermedad cardiovascular
El riesgo de isquemia e IM perioperatorios y el riesgo de muerte 
por causas cardíacas se han convertido en factores importantes, a 
medida que se ofrece al paciente la realización de operaciones cada 
vez más complejas con una mayor incidencia de enfermedades sis­
témicas graves. La incidencia aparente de la isquemia miocárdica 
perioperatoria depende de la perspectiva del estudio (prospectivo o 
retrospectivo), de la sensibilidad de los marcadores utilizados y del 
tipo de técnica quirúrgica. Sobre la base de la revisión de la biblio­
grafía disponible, el American College of Cardiology (ACC) y la 
American Heart Association (AHA) publicaron directrices para la 
evaluación y el tratamiento cardiovascular perioperatorio de pacien­
tes sometidos a cirugía no cardíaca.17 Las directrices se centran en 
los antecedentes de enfermedad cardiovascular, en la tolerancia al 
ejercicio del paciente y en el tipo de cirugía propuesto. Se requieren 
una anamnesis y una exploración física detalladas para investigar la 
presencia de enfermedad cardiovascular de base. La valoración del 
estado funcional y la capacidad de realizar las tareas de la vida diaria 
habituales es una parte crucial de la evaluación. Los pacientes con 
enfermedades cardiovasculares mayores activas requieren evaluación y 
tratamiento antes de someterse a cirugía no cardíaca programada. En 
la revisión de 2014 de las directrices del ACC/AHA, el comité desa­
rrolló un enfoque revisado, basado en un algoritmo, para evaluar el 
riesgo cardiovascular y determinar la necesidad de estudios cardiovas­
culares perioperatorios.
El estado funcional es un factor predictivo fiable de riesgo 
cardiovascular perioperatorio y a largo plazo. Los pacientes con 
deficiente estado funcional presentan mayor riesgo de episodios 
cardiovasculares, mientras que los pacientes con buena tolerancia 
al ejercicio tienen un riesgo más bajo. En ausencia de una prueba de 
ejercicio reciente se puede evaluar el estado funcional de un paciente 
basándose en su capacidad de realizar actividades habituales. La 
capacidad funcional se suele expresar en términos de equivalentes 
metabólicos (MET), donde 1 MET es el consumo de oxígeno basal 
o en reposo de un hombre de 40 años y 70 kg de peso. En la biblio­
grafía sobre el período perioperatorio, la capacidad funcional se 
clasifica como excelente (> 10 MET), buena (7­10 MET), moderada 
(4­6 MET), mala (< 4 MET) o desconocida. Los riesgos cardíacos 
perioperatorios y a largo plazo son mayores en los pacientes que no 
pueden realizar 4 MET de trabajo durante las actividades de la vida 
diaria. Bailar ritmos lentos, jugar al golf desplazándose en un carro, 
tocar un instrumento musical y caminar a unos 3,2­4,8 km/h son 
ejemplos de actividades que requieren menos de 4 MET. Ejem­
plos de actividades que requieren más de 4 MET son subir un piso 
por la escalera o caminar cuesta arriba, caminar sobre suelo llano 
a 6,4 km/h y realizar trabajo pesado en la casa. Los métodos de 
valoración, como el índice de estado de actividad de Duke y la 
escala de actividad específica, permiten una valoración más detallada 
del estado funcional. La figura 14­2 presenta un marco de trabajo 
para determinar qué pacientes son candidatos a estudios cardíacos 
preoperatorios. El médico debe considerar la urgencia de la cirugía, 
la capacidad funcional del paciente y el tipo de cirugía, y darles la 
importancia apropiada. Desde la publicación de las directrices de 
evaluación cardiovascular perioperatoria en 2002 y la revisión en 
2007, varios estudios aleatorizados y estudios de cohortes nuevos han 
llevado a modificar el algoritmo original. Para una reseña detallada de 
las directrices actuales del ACC/AHA, los médicos deben remitirse a 
la actualización más reciente publicada. Se recomienda el siguiente 
enfoque escalonado:17
Paso 1: En pacientes programados para cirugía, con factores de ries­
go o diagnóstico de EAC, insuficiencia cardíaca, valvulopatía o 
arritmias, determine la urgencia de la cirugía. Si es una emergencia, 
determine los factores de riesgo clínicos que pueden influir en el 
tratamiento perioperatorioy proceda a la cirugía con estrategias 
CUADRO 14-3 Factores importantes 
al realizar la exploración de la vía respiratoria
Antecedentes del paciente
Antecedentes anestésicos previos
Antecedentes médicos (p. ej., antecedente de masa orofaríngea, enfermedad 
faríngea)
Revisión de la historia clínica para comprobar el tratamiento de la vía res-
piratoria en anestesias previas
Exploración física
Apertura de la boca (debe ser de 6-8 cm)
Movilidad de la columna cervical
Clasificación de Mallampati
Distancia tiromentoniana (debe ser de 6-8 cm)
Visión frontal o de perfil
Evaluación de anomalías de la vía respiratoria relacionadas con enfermedad
Presencia de vello facial
FIGURA 14-1 La clasificación de Mallampati relaciona el tamaño de 
la lengua con el tamaño de la faringe. Esta prueba se realiza con el 
paciente sentado, la cabeza en posición neutra, la boca bien abierta y 
la lengua sacada al máximo. La clase se asigna según las estructuras 
faríngeas que son visibles. Clase I, visualización del paladar blando, 
fauces, úvula, pilares anteriores y posteriores. Clase II, visualización del 
paladar blando, fauces y úvula. Clase III, visualización del paladar blando 
y base de la úvula. Clase IV, no se ve en absoluto el paladar blando. 
(Tomado de Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD, et al: A clinical sign to 
predict difficult tracheal intubation: A prospective study. Can Anaesth 
Soc J 32:429–434, 1985.)
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II Tratamiento perioperatorio370
FIGURA 14-2 Enfoque escalonado de la valoración cardiovascular perioperatoria para los pacientes sometidos 
a cirugía no cardíaca. La necesidad de estudios preoperatorios se basa en el estado funcional del paciente, el 
tipo de cirugía y la urgencia de esta. EAC, enfermedad arterial coronaria; GDMT, tratamiento médico dirigido 
a objetivos; MACE, acontecimiento adverso cardíaco mayor; MET, equivalentes metabólicos; SCA, síndrome 
coronario agudo. (Tomado de Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al: 2014 ACC/AHA Guideline 
on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery: A 
report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 
J Am Coll Cardiol 64:e77–137, 2014.)
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14 Principios de anestesiología, tratamiento del dolor y sedación consciente 371
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adecuadas de monitorización y tratamiento basadas en la valora­
ción clínica.
Paso 2: Si la cirugía es urgente o programada, determine si el pacien­
te presenta un síndrome coronario activo. De ser así, derive al 
paciente para evaluación y tratamiento por cardiología según el 
tratamiento médico basado en directrices.
Paso 3: Si el paciente tiene factores de riesgo de EAC estable, estime 
el riesgo perioperatorio de un acontecimiento adverso cardíaco 
mayor (MACE) sobre la base del riesgo clínico/quirúrgico com­
binado. Esta estimación puede utilizar la calculadora de riesgo 
del Programa nacional de mejoría de la calidad quirúrgica del 
American College of Surgeons (http://www.surgicalriskcalculator.
com) o incorporar el Revised Cardiac Risk Index, con una esti­
mación del riesgo quirúrgico. Por ejemplo, un paciente sometido 
a una cirugía de muy bajo riesgo (p. ej., cirugía oftalmológica), 
aun con múltiples factores de riesgo, tendría un riesgo muy bajo 
de MACE, mientras que un paciente sometido a cirugía mayor 
vascular con pocos factores de riesgo tendría un alto riesgo de 
MACE.
Paso 4: Si el paciente tiene bajo riesgo de MACE (< 1%), no se 
requieren más estudios, y se puede proceder a la cirugía.
Paso 5: Si el paciente presenta riesgo elevado de un MACE, determine 
la capacidad funcional mediante una medida o una escala objetiva, 
como el índice de estado de actividad de Duke. Si el paciente tiene 
capacidad funcional moderada, buena o excelente (≥ 4 MET), 
proceda a la cirugía sin evaluación adicional.
Paso 6: Si el paciente tiene deficiente capacidad funcional (< 4 MET) 
o esta se desconoce, el médico debe consultar con el paciente y 
el equipo perioperatorio para determinar si estudios adicionales 
incidirían en la toma de decisiones del paciente (p. ej., decisión 
de someterse a la cirugía original o disposición a someterse a 
una cirugía de revascularización coronaria o una intervención coro­
naria percutánea según los resultados de los estudios) o en la asis­
tencia perioperatoria. Si la respuesta es afirmativa, es apropiada una 
prueba de esfuerzo farmacológico. En los pacientes con capacidad 
funcional desconocida, puede ser razonable efectuar una prueba 
de esfuerzo con ejercicio. Si la prueba de esfuerzo es anormal, con­
sidere una angiografía coronaria y revascularización según el grado 
de la prueba anormal. El paciente puede proceder a la cirugía con 
tratamiento médico dirigido por directrices o considerar estrategias 
alternativas, como tratamiento no invasivo de la indicación quirúr­
gica (p. ej., radioterapia en caso de cáncer) o tratamiento paliativo. 
Si la prueba es normal, proceda a la cirugía según el tratamiento 
médico dirigido por directrices.
Paso 7: Si los estudios no incidieran en la toma de decisiones ni en 
la asistencia, proceda a la cirugía de acuerdo con el tratamiento 
médico dirigido por directrices o considere estrategias alternativas, 
como tratamiento no invasivo de la indicación quirúrgica (p. ej., 
radioterapia en caso de cáncer) o tratamiento paliativo.
La necesidad de estudios específicos depende de la tolerancia al 
ejercicio del paciente, las enfermedades concomitantes y el tipo de 
cirugía propuesta. El cuadro 14­4 define las recomendaciones actuales 
sobre estudios perioperatorios específicos, incluidos ECG, ecocardio­
grafía, prueba de esfuerzo, gammagrafía de perfusión y angiografía 
coronaria preoperatorios. Se recomienda que los profesionales se 
remitan a las directrices más recientes del ACC/AHA para conocer 
las recomendaciones detalladas y el nivel de evidencia que avala las 
directrices.17
El tratamiento médico perioperatorio depende del estado cardiovas­
cular del paciente, su esquema medicamentoso actual y el tipo de cirugía 
propuesto. La necesidad de revascularización coronaria preoperatoria 
se limita a los pacientes que son candidatos a revascularización de 
emergencia o de urgencia en cualquier circunstancia; esto comprende 
a los pacientes con angina inestable, infarto de miocardio activo o 
arritmias causadas por isquemia activa. La evidencia actual no avala la 
revascularización coronaria programada para reducir las complicaciones 
cardiovasculares perioperatorias en la mayoría de los pacientes someti­
dos a cirugía no cardíaca. Se recomienda diferir la cirugía un mínimo 
de 14 días en los pacientes en quienes se ha practicado angioplastia y 
30 días en los pacientes en quienes se han implantado endoprótesis 
de metal desnudo (EMD). En los pacientes sometidos a implante de 
endoprótesis liberadoras de fármaco (ELF), la evidencia actual indica 
CUADRO 14-4 Recomendaciones para 
la evaluación preoperatoria complementaria
ECG de 12 derivaciones
Es razonable practicar una ECG de 12 derivaciones en reposo preoperatoria en 
los pacientes con diagnóstico de enfermedad coronaria u otra cardiopatía 
estructural significativa, excepto para la cirugía de bajo riesgo.
Cabe considerar una ECG de 12 derivaciones