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El rol de la ética en la asignación 
de prioridades en salud. 
¿Por qué no basta con la 
evidencia y costo-efectividad? 
Carla Saenz, PhD 
Asesora Regional de Bioética 
Departamento de Traducción del 
Conocimiento, Bioética e Investigación 
Ética de la salud pública 
Área rezagada de la bioética 
– Prioritaria para OPS 
– Resolución adoptada por Ministros de 
Salud de las Américas, setiembre 2012 
 
Se ha asumido: 
•Que principios de ética clínica / médica brindan 
pautas necesarias 
•Que la ley / derechos humanos, evidencia y 
análisis económico resuelven los problemas 
 
La ética de la salud pública no es 
una extensión de la ética clínica 
Poblaciones no son “muchos pacientes” 
• Diversidad de valores e intereses 
• No cabe extrapolar relación médico-paciente 
Marco distinto: 
– Políticas públicas (orientación a resultados) 
– Acción gubernamental 
– Bien colectivo 
– Prevención (personas estadísticas) 
 
 
La intuición y las buenas intenciones 
no bastan 
¿Cómo dividir el pastel? 
•¿Partes iguales? 
•¿Para los que tienen hambre? 
•¿Para los que están más flaquitos? 
•¿Para los que tienen metabolismo acelerado? 
•¿Para los que no desayunaron porque 
estuvieron trabajando en su presentación? 
•¿Para los que tienen plata para pagar por una 
porción? 
Muchos criterios éticos razonables 
• Ninguno de los criterios invocados es 
irrazonable 
• Criterios / principios éticos pueden 
competir entre sí 
– No hay respuesta unívoca 
– “Espectro” de desacuerdo razonable 
• Usualmente (en vez de análisis y 
justificación): 
 “Collage” de criterios morales no explícitos 
Necesidad de marco de 
análisis para determinar 
cuándo es ética una 
intervención en salud pública 
Marco propuesto por Childress et al. (J Law 
Med Ethics, 2001) y refinado por Nancy Kass 
(Am J Public Health, 2002); versión 
“consolidada” OPS 
 
Una intervención es ética solo si hay 
evidencia de que: 
1. La intervención propuesta es efectiva 
2. Los beneficios esperados superan a los daños 
y riesgos (proporcionalidad) 
3. El objetivo de salud pública no puede ser 
alcanzado de otra manera que implique menos 
cargas para la población 
4. La intervención va a resultar en la menor 
cantidad posible de efectos adversos 
5. Las cargas y beneficios se van a distribuir de 
manera justa 
Además: 
 La intervención debe justificarse públicamente 
por el imperativo moral de tratar a las personas 
con respeto. 
 Requisito procedimental 
– Procedimiento es crucial dada la dificultad de 
llegar a consenso en muchos temas de ética 
– “Valor agregado”: Mayor adherencia a 
recomendaciones que resultan de políticas 
justificadas públicamente 
Primer paso para guiar una reflexión 
sobre la ética en la salud pública 
Marco es valioso aunque silencioso sobre 
evaluación de alternativas 
 Con frecuencia tenemos que decidir entre 
opciones que implican “canjes” (tradeoffs) 
 
Para avanzar: 
1. Crear conciencia 
2. Entrenamiento en ética de la salud pública 
Análisis ético 
 
 
Marco no basta para la toma de 
decisiones de políticas de salud 
Evaluación “aislada”: 
 ¿Es X éticamente aceptable? 
Casi silencioso sobre evaluación de alternativas: 
Menos cargas pero mismo objetivo 
Sin embargo: 
 Con frecuencia tenemos que considerar 
objetivos en conflicto que involucran “canjes” 
(tradeoffs) entre opciones valiosas 
 
 
 
Es difícil tomar decisiones de políticas 
de salud que involucran canjes 
A. Test aplicado a toda la población que 
salvaría 1000 vidas 
B. Test más caro y mejor aplicado a la mitad 
de la población (por presupuesto escaso) 
seleccionada al azar salvaría 1100 vidas 
 (Ubel et al., NEJM 1996) 
 ¿Qué escogerías? 
¿Qué harías en este caso? 
A. Test aplicado a toda la población que 
salvaría 1000 vidas 
B. Test más caro y mejor aplicado a la mitad 
de la población (por escaso presupuesto) 
seleccionada al azar que salvaría 1100 
vidas 
 
¿Mejores resultados o igualdad de 
oportunidades? 
¿Mejores resultados o igualdad de 
oportunidades? 
• No es obvio a cuál se debe priorizar 
– Ambas reflejan principios valiosos y 
justificados éticamente 
• Desacuerdo ético razonable 
– Sin embargo: 
• Se necesita una decisión 
• No es fácil lograr consenso 
• El tiempo importa 
Objetivos de la salud pública pueden 
entrar en conflicto 
1. Mejorar la salud de la población 
2. Distribuir la salud de manera justa / 
Reducir inequidades 
 
• Objetivos pueden dictar acciones distintas 
• Tensión con frecuencia resulta de (o es 
exacerbada por) limitaciones de recursos 
 
Desacuerdo ético razonable: entre 
alternativas éticamente aceptables 
Debemos priorizar: 
•¿mejores resultados o igualdad de 
oportunidades? 
•¿expansión o calidad de la cobertura? 
•¿obligación de garantizar la igualdad de 
oportunidades / reducir inequidades, u 
obligación de mejorar la salud total? 
 
Carácter normativo de la decisión 
¿Debemos priorizar nuestra obligación ética 
de garantizar la igualdad de oportunidades / 
reducir inequidades, o nuestra obligación de 
mejorar la salud de la población? 
 
•Disyuntiva no es empírica 
•Referirse a “decisión política” es evadir 
responsabilidad 
–La ética como disciplina debe dar guía 
Desacuerdos éticos razonables no 
se resuelven invocando: 
(1) los derechos humanos, 
(2) la evidencia, 
(3) el análisis de costo efectividad 
• Más bien revelan las dificultades en la 
asignación de prioridades 
• Condiciones necesarias, pero no suficientes 
1) Derechos humanos no resuelven el 
problema 
• Ana tiene derecho humano a la salud 
• X ofrece a Ana la mejor opción de atender su 
necesidad de salud 
• Ana tiene derecho a X solo si X está incluido 
en servicios que el gobierno acepta proveer 
para realizar progresivamente el derecho a la 
salud. ¿Cómo decidir? 
 
Priorización es fundamental para realización 
progresiva del derecho a la salud 
2) Evidencia no resuelve el problema 
• ¿Cómo decidir entre dos opciones 
igualmente respaldadas por la evidencia? 
• Evidencia es necesaria pero suficiente 
– Políticas “informadas” por la evidencia, no 
“basadas” en la evidencia 
– GRADE: Distingue entre la fuerza de la 
evidencia y la fuerza de la recomendación 
• Recomendación no debe estar basada 
solo en evidencia 
3) Análisis de costo-efectividad (ACE) no 
resuelve el problema 
• ACE 
– Efectividad medida en QALYs / DALYs 
para permitir comparaciones 
– Maximización 
• ACE adopta una posición específica sobre 
la ética de las prioridades que muchas 
veces está en conflicto con lo que creemos 
que es justo 
ACE dicta acciones que pueden diferir de 
nuestros juicios sobre lo justo (N.Daniels) 
ACE Justicia/equidad 
Agregación Cualquiera Algo 
Prioridad para 
quien está peor 
Ninguna Alguna, a veces? 
Mejores resultados 
u oportunidades 
justas/equitativas 
Mejores 
resultados 
 
Oportunidades 
justas/equitativas 
 
4) Involucrar al público per se tampoco 
resuelve el problema 
Ayuda con: 
• Fortalecimiento de democracia, legitimidad, 
confianza, mejor información (perspectiva 
distinta) 
Pero: 
• Prejuicios, falta de información 
• Conflicto de intereses (paciente vs ciudadano) 
• Auto selección y reproducción de inequidades 
– Grupos más ruidosos y poderosos ganan 
 Dado el desacuerdo ético razonable 
• ¿Cómo decidir qué hacer (qué priorizar)? 
• ¿Cómo evitar toma de decisiones arbitraria y 
ad hoc? 
• ¿Cómo integrar la ética en procesos de toma 
de decisión existentes? 
– Diálogo “suelto” puede arruinar proceso 
entero 
– Se necesita rigor (¿cómo garantizarlo?) 
Ética procedimental 
 Si no hay acuerdo previo sobre el principio que 
dicta las decisiones de priorización, podemos 
aceptar el resultado de un proceso justo como 
justo y legítimo 
– Consenso en proceso es más fácil que 
consenso en principio 
– Muestra respeto por el desacuerdo sobre 
valores– Respeto en el proceso da legitimidad a la 
decisión 
• Asumiendo que proceso incluye restricciones 
 
Formas de justicia procedimental 
• Justicia procedimental pura: 
Hay principio rector, se necesita proceso para 
aplicarlo: 
• Juicio criminal 
• Cortar la torta 
 
• Justicia procedimental impura: 
No hay acuerdo sobre principio rector, se toma 
el resultado de un proceso justo como justo 
• Accountability for reasonableness (A4R) 
 
 Gracias 
saenzcar@paho.org 
bioethics@paho.org 
 
www.paho.org/bioetica 
Lista Public Health Ethics (pestaña derecha) 
 
Reconocimiento: 
Algunas diapositivas de Norman Daniels 
(Universidad de Harvard) en presentación 
mailto:saenzcar@paho.org
mailto:bioethics@paho.org
http://www.paho.org/bioetica