Apéndice

Vista previa del material en texto

Apéndice
Bryan R ichm ond
Í N D I C E
Anatomía y embriología 
Apendicitis
Tratamiento de la apendicitis 
Apendicitis en poblaciones especiales 
Neoplasias del apéndice
Por favor, visite ExpertConsult.com para ver los vídeos corres­
pondientes a este capítulo.
La apendicitis continúa siendo una de las enfermedades más comunes 
que afrontan los cirujanos. Es la intervención de urgencia más común 
en EE. UU., donde causa 300.000 hospitalizaciones al año.1 Aunque 
la apendicectomía es a menudo la principal intervención «mayor» 
practicada por cirujanos jóvenes en fase de formación, son pocas 
las demás operaciones con repercusiones tan notables en el paciente 
tratado.
Se estima que el 6-7% de la población sufre apendicitis a lo largo 
de su vida, y se registra un máximo en la segunda década de la vida.2 
A pesar de su elevada prevalencia en los países occidentales, el diagnós­
tico de apendicitis aguda es a menudo problemático y requiere un 
elevado índice de sospecha por parte del cirujano, para proporcionar 
un pronto tratamiento y evitar la sustancial morbilidad (y mortalidad) 
asociada a la perforación. La apendicitis es mucho menos habitual en 
los países en desarrollo, lo que indica que ciertas características de la 
dieta occidental, en especial el contenido alto en grasas y bajo en fibra, 
influyen en su desarrollo.3
ANATOMÍA Y EMBRIOLOGÍA____________________
El apéndice es un órgano derivado del intestino medio, identificado a 
las 8 semanas de gestación como una pequeña evaginación del ciego. 
A medida que la gestación progresa, el apéndice adquiere una forma 
más alargada y tubular según el ciego rota en sentido medial y se fija 
en el cuadrante inferior derecho del abdomen. La mucosa apendicular 
es de tipo cólico, con epitelio cilindrico y células neuroendocrinas y 
caliciformes productoras de mucina que revisten su estructura tubu­
lar.3 En la submucosa apendicular hay tejido linfático, lo que hace 
que algunos sostengan la hipótesis de que el órgano está implicado 
en la función inmunitaria. Además, las evidencias indican que el 
apéndice sirve como depósito de bacterias intestinales «buenas» y 
contribuye a recolonizar y mantener la flora cólica normal,4 si bien 
no se ha alcanzado un consenso al respecto. No se ha demostrado 
de modo concluyente que la extirpación del apéndice tenga secuela 
adversa alguna.
En tanto que originario del intestino medio, la irrigación 
del apéndice deriva de la arteria mesentérica superior. La arteria
ileocólica, una de sus ramas principales, origina la arteria apendi­
cular, que discurre a través del mesoapéndice. Este contiene también 
los vasos linfáticos del apéndice, que drenan a los ganglios ileoce- 
cales, junto con la irrigación procedente de la arteria mesentérica 
superior.3,5
El apéndice varía en tamaño (de 3 a 33 cm de longitud), aunque 
en adultos su promedio es de 9 cm. Su base puede identificarse defi­
niendo el área de convergencia de las tenias, en la punta del ciego 
y, a continuación, elevando la base apendicular para determinar la 
dirección y posición de la punta del apéndice, ambas variables. La 
punta puede hallarse en diversas localizaciones, y las más comunes 
son Is retrocecal (aunque intraperitoneal) en alrededor del 60% de 
las personas, la pélvica en un 30% y la retroperitoneal en un 7-10%. 
Se han comunicado casos de agenesia apendicular, así como de dupli­
cación e incluso triplicación.3,5 El conocimiento de estas variaciones 
anatómicas es importante, ya que la posición variable de la punta 
del apéndice origina diferencias en la presentación clínica y en la 
localización de las molestias abdominales asociadas. Por ejemplo, 
los pacientes con apéndice retroperitoneal presentan dolor dorsal o 
lumbar, mientras que los que tienen la punta apendicular en la línea 
media de la pelvis pueden experimentar dolor suprapúbico. Ambas 
presentaciones causan demora del diagnóstico, ya que los síntomas 
son claramente diferentes del dolor abdominal en el cuadrante inferior 
derecho propio de la presentación clásica.
APENDICITIS__________________________________
Historia
La primera apendicectomía fue notificada en 1735 por el cirujano 
francés Claudius Amyand, que identificó y extirpó satisfactoriamente 
el apéndice a un niño de 11 años que presentaba un saco hemiario 
inguinal, perforado por una aguja. Aunque ulteriores hallazgos de 
autopsia compatibles con una apendicitis perforada aparecieron espo­
rádicamente en la bibliografía, la primera descripción precisa de este 
proceso patológico, incluidas sus características clínicas comunes y la 
recomendación de extirpación inmediata del apéndice, fue publicada 
en 1886 por Reginald Heber Fitz, de la universidad de Harvard. ' 
Entre los avances más notables de la cirugía de la apendicitis 
cabe citar la descripción de McBurney de su incisión de división 
muscular y su técnica de extirpación del apéndice clásicas, en
1296 © 2018. Elsevier Esoaña. S.L.U. Reservados todos los derechos
http://booksmedicos.org
http://booksmedicos.org
50 Apéndice 1297
©
 E
lse
vi
er
. F
ot
oc
op
ia
r s
in
 a
ut
or
iza
ci
ón
 e
s u
n 
de
lit
o.
1894, y la de la primera apendicectomía laparoscópica, a cargo 
de Kurt Semm, en 1982.3 Dicha apendicectomía laparoscópica, 
convertida en método de referencia para abordar la apendicitis 
aguda entre los cirujanos estadounidenses, se realiza utilizando 
diversos puertos de trocar (habitualmente tres) o mediante técnicas 
laparoscópicas de incisión única. Por último, aunque igualmente 
importante, cabe citar el uso de antibióticos de amplio espec-
tro, las técnicas radiológicas intervencionistas y la mejora de las 
estrategias de asistencia a pacientes críticos, que han determinado 
sustanciales avances en el abordaje de la apendicitis perforada y 
sus complicaciones.
Fisiopatología y bacteriología
La apendicitis se produce por obstrucción luminal.3 El apéndice es 
vulnerable a ella por su escaso diámetro luminal en relación con su 
longitud. La obstrucción de la luz proximal del apéndice eleva la pre-
sión de su porción distal, por la secreción de moco y la producción 
de gas por bacterias en su interior. Con la progresiva distensión del 
apéndice, el drenaje venoso se altera, lo que provoca isquemia mucosa. 
Al continuar la obstrucción, sobreviene isquemia en todo el espesor 
del apéndice, que, en última instancia, produce perforación. La proli-
feración bacteriana en el apéndice se debe a estasis bacteriana distal a 
la obstrucción.3 Ello resulta significativo, puesto que la proliferación 
induce liberación de un mayor inóculo bacteriano en caso de apendi-
citis perforada (tabla 50-1). El tiempo transcurrido desde el inicio de 
la obstrucción hasta la perforación varía entre pocas horas y pocos días. 
La presentación tras la perforación es asimismo variable. La secuela más 
común es la formación de un absceso en la región periapendicular o 
la pelvis, aunque a veces se produce perforación libre, que deriva en 
peritonitis difusa.3
Dado que el apéndice es una evaginación del ciego, su flora es 
similar a la del colon. Las infecciones asociadas a apendicitis deben 
considerarse polimicrobianas, y su cobertura antibiótica incluye fárma-
cos contra bacterias gramnegativas y anaerobias. Entre los aislamientos 
frecuentes se cuentan Escherichia coli, Bacteroides fragilis, enterococos, 
Pseudomonas aeruginosa y otros.6 La elección y duración de la cobertura 
antibiótica y las controversias sobre la necesidad de cultivos se analizan 
más adelante en este capítulo.
Las causas de la obstrucción luminal son múltiples. Las más habitua-
les son la estasis fecal y los fecalitos, aunque también cabe mencionar 
otras, como hiperplasia linfoide, neoplasias, restos de fruta y material 
vegetal, bario ingerido, y parásitos como los ascáridos. El dolor de la 
apendicitis tiene componentes tanto viscerales como somáticos. La 
distensión del apéndice es responsable del dolor abdominal difuso 
(visceral) inicial experimentado a menudo por el paciente afectado.Es 
característico que el dolor no se localice en el cuadrante inferior derecho 
hasta que la punta apendicular se inflama e irrita el peritoneo parietal 
adyacente (somático) o se produce perforación, con la consiguiente 
peritonitis localizada.3
Diagnóstico diferencial
La apendicitis ha de considerarse en cualquier paciente (sin apendicec-
tomía previa) que presente dolor abdominal agudo.7 El conocimiento 
de los procesos patológicos con síntomas y signos de presentación simi-
lares es esencial para evitar una intervención quirúrgica innecesaria o 
incorrecta. La consideración de la edad y el sexo del paciente contribuye 
a restringir los diagnósticos. En los niños se valoran otras posibilidades, 
no limitadas a la adenitis mesentérica (frecuente tras una enfermedad 
vírica reciente), como gastroenteritis aguda, invaginación intestinal, 
diverticulitis de Meckel, enfermedad intestinal inflamatoria y, en los 
varones, torsión testicular. La nefrolitiasis y la infección urinaria se 
manifiestan en ocasiones con dolor en el cuadrante inferior derecho 
en ambos sexos.3
En las mujeres en edad de procrear, el diagnóstico diferencial se 
amplía aún más. Los problemas ginecológicos pueden confundirse 
con la apendicitis, y generan una tasa de apendicectomías negativas 
superior a la de los hombres de edad equiparable. Algunos obedecen 
a quistes ováricos rotos, dolor pélvico intermenstrual, coincidente 
con la ovulación hacia la mitad del ciclo menstrual, endometrio-
sis, torsión ovárica, embarazo ectópico y enfermedad inflamatoria 
pélvica.3,7
Hay otras dos poblaciones que merecen mención. En los ancianos se 
ha de prestar atención a la diverticulitis aguda y la enfermedad maligna 
como posibles causas de dolor abdominal inferior. En los pacientes 
neutropénicos, la tiflitis (o enterocolitis neutropénica) debe incluirse en 
el diagnóstico diferencial. La apendicitis en estas poblaciones especiales 
se trata posteriormente en este capítulo.
Presentación
Anamnesis
Los pacientes con apendicitis aguda suelen referir dolor abdominal 
difuso, habitualmente periumbilical en origen, que refleja la estimula-
ción de las vías aferentes durante la progresiva distensión del apéndice. 
Son frecuentes la anorexia y las náuseas, con o sin vómitos. También se 
registran diarrea o estreñimiento. A medida que la afección progresa y la 
punta apendicular se inflama, con la consiguiente irritación peritoneal, 
el dolor se concentra en su localización clásica, en el cuadrante inferior 
derecho. Este fenómeno continúa siendo el indicador más fiable de la 
apendicitis3,7 y sirve para elevar el índice de sospecha (fig. 50-1).
Aunque estos síntomas configuran la presentación «clásica» 
de la apendicitis, el profesional clínico debe tener presente que la 
enfermedad puede manifestarse de manera atípica. Por ejemplo, los 
pacientes con apéndice retroperitoneal exhiben en ocasiones un cua-
dro subagudo, con dolor en la espalda o el costado, mientras que los 
que tienen la punta apendicular en la pelvis experimentan a veces 
dolor suprapúbico, indicativo de infección urinaria.3,7 En ocasiones 
hemos atendido a pacientes con síntomas de obstrucción del intestino 
delgado, con múltiples abscesos interasas, por perforación apendicular 
no reconocida. Aunque estos casos son menos habituales que las 
presentaciones típicas, el conocimiento de tales variaciones resulta 
esencial para mantener un índice de sospecha que permita un diagnós-
tico inmediato y preciso.
Exploración física
Es característico que los pacientes con apendicitis presenten aspecto 
enfermo. A menudo se mantienen inmóviles, por la presencia de perito-
nitis localizada, que hace que cualquier movimiento sea doloroso. Son 
comunes la taquicardia y la deshidratación leve, en grados variables. 
La fiebre es frecuente y oscila entre elevaciones de la temperatura poco 
significativas (< 38,5 °C) y aumentos más importantes de temperatura, 
dependiendo de la evolución de la enfermedad y de la intensidad de la 
respuesta inflamatoria. La ausencia de fiebre no descarta el diagnóstico 
de apendicitis.1,3,7
TABLA 50-1 Bacterias habitualmente 
aisladas en la apendicitis perforada
TIPO DE BACTERIA PACIENTES (%)
Anaerobias
Bacteroides fragilis 80
Bacteroides thetaiotaomicron 61
Bilophila wadsworthia 55
Peptostreptococcus spp. 46
Aerobias
Escherichia coli 77
Streptococcus viridans 43
Estreptococos del grupo D 27
Pseudomonas aeruginosa 18
Adaptado de Bennion RS, Thompson JE: Appendicitis. In Fry DE, 
editor: Surgical infections, Boston, 1995, Little, Brown, pp 241–250.
Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad Nacional Autonoma de Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en octubre 05, 2017.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
http://booksmedicos.org
http://booksmedicos.org
X Abdomen1298
FIGURA 50-1 Algoritmo propuesto para el abordaje del paciente con posible apendicitis.
Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad Nacional Autonoma de Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en octubre 05, 2017.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
http://booksmedicos.org
http://booksmedicos.org
50 Apéndice 1299
©
 E
lse
vi
er
. F
ot
oc
op
ia
r s
in
 a
ut
or
iza
ci
ón
 e
s u
n 
de
lit
o.
La exploración abdominal suele revelar un abdomen silencioso, 
con sensibilidad dolorosa y defensa en la palpación del cuadrante 
inferior derecho. La localización de la sensibilidad dolorosa se ubica, 
de forma clásica, sobre el punto de McBurney, situado a un tercio de 
la distancia entre la espina ilíaca anterosuperior y el ombligo. El dolor 
y la sensibilidad en la palpación habitualmente van acompañados de 
peritonitis localizada, evidenciada por dolor de rebote. La peritonitis 
difusa o la rigidez de la pared abdominal, por espasmo involuntario 
de la musculatura abdominal suprayacente, son altamente indicativas 
de perforación.1,3
Se han descrito numerosos signos que ayudan a establecer el diag-
nóstico de apendicitis. Entre ellos se cuentan el signo de Rovsing (dolor 
en el cuadrante inferior derecho en la palpación del cuadrante infe-
rior izquierdo), el signo del obturador (dolor en el cuadrante inferior 
derecho por rotación interna de la cadera) y el signo del psoas (dolor 
por extensión de la cadera ipsolateral).1 Su interés es sobre todo his-
tórico, y es importante el hecho de que se trata de simples indicadores 
de peritonitis localizada, más que de medios para diagnosticar cua-
dros patológicos específicos. Sin embargo, son útiles al explorar a un 
paciente con sospecha de apendicitis y avalan el diagnóstico en casos 
clínicamente sospechosos.
Los resultados del tacto rectal suelen ser normales. No obstante, a 
veces se notan una masa palpable o sensibilidad en la palpación si la 
punta apendicular se localiza en la pelvis, o en presencia de un abs-
ceso pélvico. En las mujeres, la exploración de la pelvis es importante 
para descartar la enfermedad pélvica. Sin embargo, la sensibilidad 
dolorosa ante el movimiento cervicouterino, típicamente asociada a 
enfermedad inflamatoria pélvica, puede registrarse en la apendicitis, 
debido a la irritación de los órganos pélvicos por el proceso inflama-
torio adyacente.3
Pruebas analíticas
Los resultados analíticos han de interpretarse con precaución en caso 
de sospecha de apendicitis y deben emplearse como apoyo del cuadro 
clínico, más que para corroborar o descartar el diagnóstico de modo 
definitivo. La leucocitosis, a menudo con «desviación a la izquierda» 
(predominio de neutrófilos y, a veces, aumento de cayados), está 
presente en el 90% de los casos. No obstante, en el 10% el recuento 
de leucocitos es normal, dato que no debe utilizarse de modo ais-
lado para descartar la presencia de apendicitis.8 El análisis de orina 
también suele ser normal, aunque el hallazgo de trazas de leucocito 
esterasay de piuria no es inhabitual y, presumiblemente, se debe a 
la proximidad del apéndice inflamado a la vejiga o al uréter. Si la 
presentación es altamente indicativa de apendicitis, un análisis de 
orina «positivo» no se emplea como prueba aislada para excluir el 
diagnóstico. La prueba de embarazo es obligatoria en las mujeres 
en edad de procrear. Se ha constatado que la proteína C reactiva 
no es sensible ni específica en el diagnóstico (o la exclusión) de la 
apendicitis.1,8
No hay síntomas ni signos que se hayan demostrado discrimina-
torios y predictivos de apendicitis.1,8 Lo mismo vale para las pruebas 
analíticas, que resultan débilmente predictivas de modo aislado. El 
diagnóstico más preciso se basa en la valoración del corpus de infor-
mación colectivo.1,8
Pruebas de imagen
Diversos estudios radiológicos pueden emplearse para diagnosticar la 
apendicitis. Cabe citar entre ellos las radiografías simples, la tomografía 
computarizada (TC), la ecografía y la resonancia magnética (RM).
Las radiografías simples se obtienen a menudo en el servicio de 
urgencia para evaluar el dolor abdominal agudo, aunque carecen 
de sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de apendicitis, por 
lo que rara vez resultan útiles. Entre los hallazgos que refrendan 
el diagnóstico se cuenta la presencia de un fecalito calcificado en el 
cuadrante inferior derecho que, sin embargo, ha de encuadrarse en 
un contexto clínico adecuado y que solo suele presentarse en un 5% 
de los casos.9 El neumoperitoneo, si se aprecia, debe alertar al médico 
sobre otras posibles causas de víscera perforada (úlcera o diverticulitis 
perforadas), ya que no suele registrarse en casos de apendicitis, aun 
con perforación.
La TC, la prueba de imagen más común en el diagnóstico de 
apendicitis, es muy eficaz y precisa.9 La moderna TC helicoidal 
tiene la ventaja de no depender del operador y de ser fácil de 
interpretar. La TC exhibe sensibilidad del 90-100%, especifici-
dad del 91-99%, valor predictivo positivo del 92-98% y valor 
predictivo negativo del 95-100%.9,10 El protocolo de imagen reco-
mendado por la Infectious Diseases Society of America (IDSA) 
y la Surgical Infection Society comprende solo administración 
intravenosa de material de contraste. Los contrastes oral y rectal 
no se aconsejan.11
El diagnóstico de apendicitis por TC se basa en la observación 
de un apéndice inflamado y engrosado con TC, con «trabeculación» 
(stranding) circundante, indicativa de inflamación. Habitualmente, 
el apéndice presenta un diámetro superior a 7 mm, con una pared 
inflamada y engrosada y con realce mural o «signo de la diana» 
(fig. 50-2). El líquido o el gas periapendiculares son altamente 
indicativos de apendicitis y perforación. En casos en los que el 
apéndice no se visualiza, la ausencia de hallazgos inflamatorios en la 
TC apunta a ausencia de apendicitis.12 Aunque no se recomienda 
la TC en casos de firme sospecha de apendicitis a partir del cuadro 
clínico, la anamnesis y los datos físicos y analíticos, la información 
publicada sugiere que la TC en casos equívocos reduce la tasa de 
apendicectomías negativas.13
La ecografía se ha aplicado al diagnóstico de apendicitis desde los 
años ochenta. La capacidad de visualizar el apéndice por este medio 
ha aumentado en paralelo a los avances de la tecnología ecográfica. La 
sonda ecográfica se aplica a la zona de dolor en el cuadrante inferior 
derecho, utilizando compresión gradual para comprimir el intestino 
circundante normal y disminuir la interferencia en el gas intestinal 
suprayacente. El apéndice inflamado suele estar hipertrofiado e inmóvil, 
y no es comprimible (fig. 50-3). Cuando el apéndice no se visualiza, 
el estudio no es concluyente y no sirve para orientar el tratamiento. 
Aunque la ecografía tiene la ventaja de evitar la radiación ionizante, 
depende en gran medida del operador. Se han referido para ella una 
sensibilidad del 78-83% y una especificidad del 83-93%. Su máxima 
utilidad parece centrarse en la evaluación de pacientes pediátricos y 
mujeres gestantes, en los que la exposición a radiación asociada a la 
TC es inapropiada.9
La RM se reserva habitualmente para las pacientes embarazadas, 
y se realiza sin agentes de contraste. La técnica presenta excelentes 
resolución y precisión diagnóstica para la apendicitis. Los criterios 
para el diagnóstico por RM comprenden aumento del diámetro 
apendicular (> 7 mm), engrosamiento (> 2 mm) y presencia de 
inflamación.9 Para la RM se han referido sensibilidad del 100%, 
especificidad del 98% y valor predictivo positivo del 98% y negativo 
del 100%. La técnica no depende del operador y ofrece resultados 
altamente reproducibles. Los inconvenientes asociados a su uso 
incluyen coste elevado, artefactos de movimiento, mayor dificultad 
de interpretación para no radiólogos con poca experiencia en su 
utilización y disponibilidad limitada (en especial en urgencias fuera 
del horario de consulta).9
TRATAMIENTO DE LA APENDICITIS
Apendicitis aguda no complicada
El tratamiento apropiado para la apendicitis aguda no complicada es 
la apendicectomía urgente. El paciente debe someterse a reanimación 
con líquidos según las necesidades, y debe iniciarse de inmediato la 
administración intravenosa de antibióticos de amplio espectro dirigidos 
contra microorganismos gramnegativos y anaerobios.11 La operación 
ha de realizarse sin demoras indebidas.
Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad Nacional Autonoma de Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en octubre 05, 2017.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
http://booksmedicos.org
http://booksmedicos.org
X Abdomen1300
Para la apendicectomía abierta, el paciente es colocado en posi-
ción de decúbito supino. La elección de la incisión depende de 
la preferencia del cirujano; puede ser una incisión oblicua con 
separación muscular (McArthur-McBurney; fig. 50-4), una inci-
sión transversal (Rockey-Davis) o una incisión de la línea media 
conservadora. El ciego es agarrado por las tenias y liberado en la 
herida, lo que permite la visualización de la base del apéndice y la 
liberación de la punta apendicular. El mesoapéndice es dividido y el 
apéndice se clampa, inmediatamente por encima de su base, se liga 
con una ligadura absorbible y se divide. El muñón es a continuación 
cauterizado o invertido por sutura en bolsa de tabaco o en Z. Por 
último, el abdomen se irriga abundantemente y la herida se cierra 
en capas.
Para la apendicectomía laparoscópica, el paciente es colocado en 
posición de decúbito supino. La vejiga se vacía mediante un catéter 
recto o haciendo que el paciente la evacue inmediatamente antes 
de la intervención. Se penetra el abdomen a nivel del ombligo, y 
se confirma el diagnóstico mediante inserción del laparoscopio 
(fig. 50-5). Se dispone de dos puertos de trabajo adicionales, 
habitualmente en el cuadrante inferior izquierdo y en el área 
suprapúbica o la línea media supraumbilical, según la preferencia 
del cirujano. Hemos comprobado que resulta ventajoso que tanto 
el cirujano como el auxiliar se coloquen a la izquierda del paciente, 
estando este con el brazo izquierdo pegado al cuerpo. Ello permite 
una óptima triangulación de la cámara y de los instrumentos de 
trabajo. Para elevar el apéndice se utilizan pinzas de agarre atrau-
máticas, y el mesoapéndice se divide cuidadosamente utilizando el 
bisturí armónico. La base es a continuación asegurada con endoasas 
y el apéndice se divide. Alternativamente, el apéndice se puede 
dividir con una grapadora endoscópica. Nosotros preferimos esta 
técnica en casos en los que todo el apéndice es friable, ya que 
permite colocar una línea de grapas ligeramente más proximal, en el 
borde del ciego sano, lo que reduce el riesgo de fuga por rotura de 
un muñón apendicular fino. La recuperación del apéndice se lleva a 
cabo utilizando una bolsa de recuperación de plástico. La pelvis seirriga, los trocares se retiran y las heridas se cierran. La apendicecto-
mía laparoscópica también se efectúa con técnicas laparoscópicas de 
un solo puerto, aunque son menos frecuentes que los tradicionales 
abordajes multitrocar.
La administración de antibióticos no va más allá de una única dosis 
preoperatoria.11 La alimentación por vía oral se inicia de inmediato, 
y progresa según se tolere. El alta suele ser posible al día siguiente de 
la operación.
Apendicitis perforada
La estrategia operatoria para la apendicitis perforada es similar a la 
de la no complicada, con ciertas notables excepciones. En primer 
lugar, el paciente puede requerir una reanimación más agresiva antes 
de entrar en quirófano. Como en la apendicitis no complicada, 
el tratamiento antibiótico ha de instaurarse de inmediato tras el 
diagnóstico.11
Tanto el abordaje abierto como el laparoscópico son acepta-
bles para tratar la apendicitis perforada. Aunque la técnica de la 
apendicectomía en caso de perforación es la misma que para la 
FIGURA 50-2 TC abdominal que muestra hallazgos clásicos de apendicitis aguda. A. Proyección sagital 
con flecha que señala un apéndice engrosado, inflamado y lleno de líquido (signo de la diana). B. Proyección 
frontal del mismo paciente. La flecha señala el apéndice engrosado y alargado, con trabeculación de grasa 
periapendicular y líquido alrededor de su punta.
FIGURA 50-3 Ecografía de un apéndice normal (arriba) que ilustra la 
pared delgada en los planos frontal (izquierda) y longitudinal (derecha). 
En la apendicitis hay distensión y engrosamiento parietal (abajo, derecha), 
y aumento del flujo sanguíneo, causante del llamado aspecto de anillo 
de fuego. A, apéndice.
Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad Nacional Autonoma de Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en octubre 05, 2017.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
http://booksmedicos.org
http://booksmedicos.org
50 Apéndice 1301
©
 E
lse
vi
er
. F
ot
oc
op
ia
r s
in
 a
ut
or
iza
ci
ón
 e
s u
n 
de
lit
o.
FIGURA 50-4 A. Izquierda. Localización de posibles incisiones para una apendicectomía abierta. Dere-
cha. División del mesoapéndice. B. Ligadura de la base y división del apéndice. C. Colocación de una 
sutura en bolsa de tabaco o en Z. D. Inversión del muñón apendicular. (Tomado de Ortega JM, Ricardo 
AE: Surgery of the appendix and colon. In Moody FG, editor: Atlas of ambulatory surgery, Philadelphia, 
1999, WB Saunders.)
Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad Nacional Autonoma de Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en octubre 05, 2017.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
http://booksmedicos.org
http://booksmedicos.org
X Abdomen1302
apendicitis simple, el grado de dificultad inherente a la extirpación 
de un apéndice perforado friable y gangrenoso supone un reto, 
incluso para el cirujano más experimentado, y requiere manejo 
meticuloso y sutil, tanto del apéndice friable como de los tejidos 
periapendiculares inflamados, a fin de evitar lesiones tisulares. Los 
cultivos no son obligatorios, salvo que el paciente haya estado 
expuesto al entorno hospitalario o haya recibido antibioterapia 
recientemente, ya que tales factores aumentan la probabilidad 
de encontrar bacterias resistentes. No obstante, nosotros solemos 
obtenerlos de manera sistemática, ya que a veces permiten detectar 
bacterias resistentes y son útiles para ajustar individualmente el 
cambio a tratamiento oral al alta.11 Una vez que el apéndice se 
ha extirpado satisfactoriamente, es preciso prestar atención a la 
eliminación del abdomen del material infeccioso, incluidos restos 
de material fecal o fecalitos. Ello puede hacerse mediante irrigación 
de alto volumen, con especial atención al cuadrante inferior derecho 
y la pelvis. No se colocan drenajes de rutina, salvo en presencia de 
la cavidad de un absceso aislada. En ese caso, se coloca un único 
drenaje de succión cerrado de Jackson-Pratt en su base, dejándolo 
implantado varios días. En caso de cirugía abierta, la piel y los 
tejidos subcutáneos se dejan abiertos durante 3 o 4 días para evitar 
la infección de la herida, tras lo cual se procede al cierre de la misma 
en la cabecera del paciente, con suturas, grapas o suturas adhesivas 
(Steri-Strips), según la preferencia del cirujano.
Tras la intervención, se continúan administrando antibióticos de 
amplio espectro durante entre 4 y 7 días, según las directrices de la 
IDSA.11 Si se han obtenido muestras para cultivo, el tratamiento anti-
biótico se modifica según los resultados. La aspiración nasogástrica no 
se emplea de forma rutinaria, aunque puede ser necesaria en caso de 
íleo postoperatorio. La alimentación oral se inicia tras la reanudación 
de los borborigmos y la expulsión de las flatulencias, y progresa según 
la tolerancia. Cuando el paciente tolera la dieta, está afebril y presenta 
recuento de leucocitos normal, puede ser dado de alta.
En caso de fiebre, leucocitosis, dolor y retraso en la recupera-
ción de la función intestinal, es posible valorar la presencia de un 
absceso postoperatorio. El absceso complica la apendicitis perforada 
en el 10-20% de los casos y es la principal causa de morbilidad 
relacionada con la perforación.1,3 La TC con contraste intrave-
noso es diagnóstica y permite la implantación simultánea de un 
drenaje percutáneo en la cavidad del absceso.9 Si el drenaje guiado 
por TC no es técnicamente viable por la localización del absceso, 
posibles alternativas son los drenajes laparoscópico, transrectal o 
transvaginal.
Apendicectomía laparoscópica 
y apendicectomía abierta
El debate sobre la elección de la apendicectomía abierta o la lapa-
roscópica para tratar la apendicitis continúa siendo un punto con-
trovertido entre los cirujanos. Aunque no existen datos de nivel I 
que den preferencia a una de las opciones, un estudio publicado en 
2010 abordó esta cuestión en detalle. Ingraham et al.14 analizaron 
resultados de 222 hospitales comparando las apendicectomías abierta y 
laparoscópica en el marco del American College of Surgeons National 
Surgical Quality Improvement Program. En total, el análisis incluyó 
24.969 intervenciones laparoscópicas y 7.714 abiertas. Aunque los 
datos se veían limitados por el carácter retrospectivo, los investigadores 
observaron que la apendicectomía laparoscópica se asociaba a menor 
riesgo de complicaciones de la herida y de infección profunda del 
sitio quirúrgico en la apendicitis no complicada. En la apendicitis 
con complicaciones, la apendicectomía laparoscópica estaba vinculada 
a menos complicaciones de la herida, pero registraba una incidencia 
de abscesos intraabdominales ligeramente superior. La conclusión 
final, sin embargo, fue que el abordaje laparoscópico se asociaba a 
una menor incidencia global de complicaciones que la de la técnica 
abierta. Las conclusiones derivadas de diversos estudios indican que 
ambos abordajes son aceptables y que las ventajas de la laparoscopia, 
aunque de alcance limitado, son menor morbilidad total, reducción 
de las complicaciones de la herida y el dolor postoperatorio y, posi-
blemente, ligero acortamiento del tiempo de recuperación. El leve 
FIGURA 50-5 Apendicectomía laparoscópica. A. Visualización y retracción hacia arriba del apéndice. B. División 
del mesoapéndice con bisturí armónico. C. Aplicación de endoasas al apéndice. Se utilizan dos asas para 
asegurar la base. Una tercera asa se aplica distalmente para evitar el escape del contenido luminal. La pieza 
se divide a continuación entre las endoasas. D. Imagen de la apendicectomía completada tras la extirpación de 
la pieza. (Nota: Según la preferencia del cirujano, para dividir el mesoapéndice y el apéndice puede utilizarse 
una grapadora, en vez del bisturí eléctrico y las endoasas).
Descargado para AnonymousUser (n/a) en Universidad Nacional Autonoma de Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en octubre 05, 2017.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
http://booksmedicos.org
http://booksmedicos.org
50 Apéndice 1303
©
 E
lse
vi
er
. F
ot
oc
op
ia
r s
in
 a
ut
or
iza
ci
ón
 e
s u
n 
de
lit
o.
aumento del riesgo de formación de abscesos intraabdominales tras 
la apendicectomía laparoscópica en casos de apendicitis complicada 
resultó un aspecto negativo, aunque los autores reconocen que no se 
constató en todos los estudios.15
Nosotros preferimos el abordaje laparoscópico por diferentes razo-
nes. La laparoscopia permite el examen de todo el espacio peritoneal, 
lo que la hace excepcionalmente útil para descartar otras enfermedades 
intraabdominales similares, como la diverticulitis o el absceso tubo-
ovárico, mientras que la visualización de estas estructuras no sería 
posible con una incisión en el cuadrante inferior derecho. Observamos 
que la laparoscopia es más sencilla en la mayoría de los pacientes, en 
particular en los obesos, y da lugar a resultados sorprendentes en lo que 
respecta a la capacidad de alta de los pacientes en las horas siguientes 
a la operación.
Es probable que el debate sobre la superioridad de la apendicecto-
mía laparoscópica frente a la abierta continúe, hasta que la superioridad 
de una sobre la otra no se confirme de modo concluyente. No obstante, 
lo que parece claro es que, con independencia de la preferencia del 
cirujano, la característica más importante de la apendicectomía es que 
se realiza de manera rápida y segura.
Presentación retardada de la apendicitis
En ocasiones, los pacientes se presentan varios días, o incluso semanas, 
después del inicio de la apendicitis. En estos casos, el tratamiento se 
individualiza en virtud de la naturaleza de la enfermedad (fig. 50-6). 
Aunque de modo infrecuente, es posible que un paciente presente 
peritonitis difusa. Más habitual es, en cambio, la presentación con 
dolor localizado en el cuadrante inferior derecho y fiebre, con ante-
cedentes compatibles con apendicitis. En niños o pacientes delgados 
es a veces palpable una masa. En estos pacientes, la exploración y el 
intento de apendicectomía inmediatos pueden generar una sustancial 
morbilidad, con imposibilidad de localización del apéndice, absceso o 
fístula postoperatorios y extensión innecesaria de operación llegando a 
la ileocequectomía, todos ellos debidos a la induración y friabilidad de 
los tejidos implicados. Por ello, el tratamiento inicial en estos pacientes 
no suele ser quirúrgico.16-20 Se comienza con reanimación con líqui-
dos y antibioterapia de amplio espectro. Mediante TC se confirma 
la presencia de apendicitis perforada con un absceso o un flemón 
localizado (fig. 50-7). Cuando se identifica un absceso localizado, 
se procede al drenaje percutáneo dirigido por TC para controlar su 
origen. Habitualmente, el catéter de drenaje se deja implantado entre 
4 y 7 días, durante los cuales el paciente es tratado con antibióticos, 
y se retira después. Si el drenaje guiado por TC no es técnicamente 
viable, el drenaje quirúrgico puede efectuarse por abordajes trans-
rectal o transvaginal. Otra opción es el drenaje laparoscópico, que 
para nosotros ha resultado excepcionalmente útil. Esta técnica se 
realiza mediante visualización de la masa inflamatoria con el laparos-
copio, penetra a continuación en el absceso con una punta de succión 
laparoscópica, evacua el material purulento y coloca un drenaje en el 
interior de la cavidad del absceso residual. El abordaje postoperatorio 
es idéntico al de los pacientes sometidos a drenaje percutáneo satis-
factorio. En presencia de un flemón periapendicular o si la cantidad 
de líquido presente no es suficiente para ser drenada, el paciente puede 
ser tratado solo con antibióticos, habitualmente durante 4-7 días, 
siguiendo las recomendaciones de la IDSA para el tratamiento de la 
infección intraabdominal.11
Tradicionalmente, tras un tratamiento no quirúrgico satisfacto-
rio de la apendicitis complicada, se aconseja a los pacientes que se 
sometan a extirpación del apéndice, en un proceso conocido como 
apendicectomía de intervalo, varias semanas o meses después. Esta 
práctica ha sido reexaminada. La justificación de la apendicectomía 
de intervalo la constituyen el potencial desarrollo de apendicitis recu-
rrente y los consiguientes riesgos asociados a la resección de urgencia 
o la reperforación del apéndice. Sin embargo, el riesgo real de apen-
dicitis recurrente parece escaso, con un 8% a los 8 años en un estudio 
de 6.400 pacientes pediátricos.21 Los hallazgos de este estudio, así 
como otros de ensayos similares, han llevado a la conclusión de que 
la apendicectomía de intervalo ha de reservarse para pacientes con 
síntomas de apendicitis recurrente.21,22 Además, la presencia de un 
apendicolito en la TC se ha demostrado predictiva de alto riesgo 
de apendicitis recurrente y se ha utilizado como justificación para 
realizar la apendicectomía de intervalo en este subgrupo de pacientes. 
Asimismo, se ha constatado que este enfoque selectivo de la apendi-
cectomía de intervalo resulta más rentable que su aplicación rutinaria 
a todos los pacientes afectados.22
Una revisión sistemática publicada por Hall et al.,23 en la que se 
analizó la función de la apendicectomía de intervalo, determinó que 
el riesgo global de apendicitis recurrente era del 20,5%. Todas las 
recidivas se registraron en un plazo de 3 años, y el 80% de ellas se pro-
dujeron en 6 meses. Por otra parte, la morbilidad de la apendicectomía 
de intervalo resultó significativa, con complicaciones referidas en 23 
estudios, con una tasa global del 3,4%. Otros autores han comunicado 
tasas de una morbilidad asociada a apendicectomía de intervalo de 
hasta el 18%.24
Un argumento favorable a la apendicectomía de intervalo en 
adultos fue la observación por parte de algunos investigadores de 
una mayor tasa de detección de neoplasias apendiculares en muestras 
obtenidas con esta técnica.8,25-27 Asimismo, los tumores perforados del 
ciego pueden manifestarse de forma similar a la apendicitis perfora-
da.28 Por ello, la colonoscopia se recomienda en todos los pacientes 
adultos como parte del seguimiento de rutina tras el abordaje no 
quirúrgico de la apendicitis complicada.29 Hasta la fecha, no se han 
realizado ensayos controlados aleatorizados a gran escala que hayan 
analizado los resultados de pacientes sometidos o no a apendicectomía 
de intervalo tras un tratamiento no quirúrgico satisfactorio. Por tal 
razón, es probable que esta cuestión continúe resultando controvertida 
durante algún tiempo.
Aspecto normal del apéndice en la operación
En casos de «apendicectomía negativa», en los que en la operación 
se identifica un apéndice normal, es controvertida la decisión de 
extirparlo o no.30,31 Antes de abordar esta cuestión en particular, es 
importante destacar la necesidad de evaluar a fondo el abdomen, a 
fin de detectar otras causas de dolor lo suficientemente intenso como 
para justificar una operación. Los órganos abdominales y pélvicos 
han de examinarse para identificar cualquier posible anomalía. Según 
nuestra experiencia, para ello es más sencillo el abordaje laparos-
cópico, ventajoso a nuestro parecer en relación con el abierto. Se 
ha de consignar la presencia de líquido libre, posible indicación de 
perforación. En los 60 cm terminales del íleon debe detectarse un 
posible divertículo de Meckel, mientras que en la serosa del intestino 
delgado es preciso investigar la presencia de signos de enfermedad 
de Crohn, como inflamación, formación de estenosis o el caracterís-
tico aspecto de «proliferación grasa» en el mesenterio. La inspección 
del mesenterio ileal puede revelar ganglios linfáticos hipertrofiados 
indicativos de adenitis mesentérica. En los anejos uterinos han de 
investigarse los indicios de afectacióntuboovárica o de las trompas, 
como torsión ovárica, absceso tuboovárico, endometriosis o quistes 
ováricos rotos. En el colon sigmoideo deben localizarse eventuales 
evidencias de diverticulitis aguda, en especial si se aprecia colon 
sigmoideo redundante en el cuadrante inferior derecho. Si los hallaz-
gos de estas exploraciones son normales, la atención se orienta al 
abdomen superior para explorar la vesícula biliar y el duodeno. La 
incapacidad para proceder a una evaluación adecuada de los órganos 
intraabdominales o la detección de enfermedad en otros órganos que 
requiera intervención obliga a realizar una conversión a laparotomía 
media, si es necesario.
Nosotros extirpamos habitualmente el apéndice normal por 
varias razones. En primer lugar, muchas de las causas de dolor en el 
cuadrante inferior derecho antes mencionadas son recurrentes, como 
en el caso de dolor por quistes ováricos rotos o adenitis mesenté-
rica. La apendicectomía es también aconsejable en la enfermedad 
Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad Nacional Autonoma de Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en octubre 05, 2017.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
http://booksmedicos.org
http://booksmedicos.org
X Abdomen1304
de Crohn, cuando los hallazgos quirúrgicos así lo indican, salvo 
que se vean implicados la base del apéndice y el ciego. En este 
contexto, la apendicectomía se pospone para evitar la rotura del 
muñón inflamado y la ulterior formación de fístula. En tales cir-
cunstancias clínicas, la apendicectomía es recomendable, ya que 
excluye la apendicitis del diagnóstico diferencial cuando el paciente 
presenta dolor en el cuadrante inferior derecho recurrente. Además, 
las anomalías del apéndice inaparentes en la exploración macros-
cópica en el momento de la operación a veces se identifican en el 
examen anatomopatológico.30,31
Tratamiento no quirúrgico de la apendicitis 
no complicada
Aunque la apendicectomía urgente es el patrón terapéutico de referen-
cia, varios estudios han puesto en duda tal principio, abogando por 
la antibioterapia sola como tratamiento definitivo de la apendicitis 
aguda no complicada. Dos metaanálisis que analizaron los resultados 
de ensayos controlados aleatorizados a este respecto concluyeron que 
el tratamiento no quirúrgico se asociaba a menor riesgo de com-
plicaciones (12% en el grupo no quirúrgico frente a 18% en el de 
FIGURA 50-6 Algoritmo propuesto para el abordaje del paciente con presentación retardada de la 
apendicitis.
Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad Nacional Autonoma de Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en octubre 05, 2017.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
http://booksmedicos.org
http://booksmedicos.org
50 Apéndice 1305
©
 E
lse
vi
er
. F
ot
oc
op
ia
r s
in
 a
ut
or
iza
ci
ón
 e
s u
n 
de
lit
o.
apendicectomía; P = 0,001).32,33 No obstante, la apendicectomía 
superó con creces al grupo no quirúrgico en cuanto a tasas de fra-
caso terapéutico (40% sin cirugía frente a 9% con apendicectomía; 
P < 0,001). Los autores concluyeron que el tratamiento antibiótico era 
seguro para la apendicitis no complicada, pero que, comparado con la 
apendicectomía, se asociaba a una tasa de fracaso significativa, cuando 
no inasumible.32,33 Por ello, nuestra práctica habitual es reservar el 
abordaje no quirúrgico para la apendicitis no complicada aguda en 
pacientes en los que el riesgo quirúrgico es excesivo. Los fracasos del 
tratamiento no quirúrgico en estos pacientes de alto riesgo se atenúan 
con medidas complementarias, como el drenaje guiado por TC de 
abscesos periapendiculares.
Apendicitis «crónica» como causa de dolor abdominal
En ocasiones, en pacientes con dolor recurrente en el cuadrante inferior 
derecho, se ha de solicitar una opinión quirúrgica sobre el beneficio 
de la apendicectomía programada para esta alteración. Datos epide-
miológicos poco relevantes indican que la apendicitis puede remitir 
de manera espontánea, por lo que son posibles casos en los que se 
intensifique y remita sucesivamente.1 Además, en la TC se ha observado 
que ciertos pacientes con dolor presentan un apéndice engrosado o un 
apendicolito, pero sin evidencia de enfermedad sistémica o inflamación 
periapendicular aguda. En ciertos casos, la apendicectomía alivia los 
síntomas; en ellos, el examen del apéndice en ocasiones revela hallazgos 
acordes con inflamación crónica.31,34 Analizando cada caso, noso-
tros solemos considerar la apendicectomía cuando hay anamnesis 
compatible con enfermedad apendicular y evidencia radiológica (TC) 
de la misma.
Más problemático resulta el paciente con dolor sin evidencia radio-
lógica de afectación apendicular. En tales casos solemos abordar un 
estudio diagnóstico multidisciplinar, con aportaciones de especialistas 
en gastroenterología y ginecología, así como en cirugía. La apendi-
cectomía no suele proponerse, salvo que la enfermedad se constate 
radiológicamente. No obstante, cuando se efectúa una laparoscopia 
diagnóstica para investigar o descartar otra enfermedad (generalmente 
a cargo de un ginecólogo), nosotros procedemos a la apendicectomía, 
abordaje también defendido por otros.35 Hemos observado que, como 
en el tratamiento de cualquier síndrome de dolor crónico, el abordaje 
de las expectativas es fundamental para la atención a este complejo 
grupo de pacientes.
Apendicectomía profiláctica
Apendicectomía profiláctica, incidental o complementaria, es el tér-
mino aplicado cuando un apéndice macroscópicamente normal es 
extirpado al realizar una intervención no relacionada, por ejemplo, 
histerectomía, colecistectomía o colectomía sigmoidea. Realizada 
habitualmente en el pasado, en la actualidad resulta controvertida. 
Su teórico beneficio es la eliminación del riesgo de desarrollo de 
apendicitis en el futuro, más ventajosa para pacientes de menos de 
35 años, por su mayor riesgo de sufrir la enfermedad a lo largo de la 
vida, en comparación con los de más edad.16 Los datos que indican 
que esta modalidad de apendicectomía se efectúa sin morbilidad 
adicional han sido puestos en duda, por no haberse ajustado su riesgo 
adecuadamente. Al analizar dichos datos, Wen et al. demostraron 
que la apendicectomía profiláctica en realidad se asociaba a mayores 
morbilidad y mortalidad.36 Otros investigadores han demostrado que 
no parece rentable como medida preventiva.37 Por último, el reciente 
hallazgo de que el apéndice puede estar implicado en el mantenimiento 
de la flora cólica sana hace que esta práctica sea incluso más discutida.4 
Por ello, somos partidarios de la inspección cuidadosa del apéndice 
para detectar anomalías en las operaciones abdominales, en el marco 
de una exploración completa, pero no de la apendicectomía, salvo que 
se detecten anomalías.
APENDICITIS EN POBLACIONES ESPECIALES
Apendicitis en pacientes embarazadas
La apendicitis continúa siendo la urgencia no obstétrica más común 
durante el embarazo y, por consiguiente, el motivo más frecuente 
de intervención quirúrgica general en este grupo de pacientes.38 El 
diagnóstico de apendicitis durante el embarazo resulta especialmente 
delicado para el cirujano. Como en las demás alteraciones durante la 
gestación, el cirujano debe considerar el bienestar de dos pacientes, 
la madre y el feto, al proceder al estudio diagnóstico y el tratamiento 
(fig. 50-8).
En el embarazo, la apendicitis tiene una presentación clási-
ca en solo el 50-60% de los casos.38 Los síntomas habituales de 
apendicitis inicial, como náuseas y vómitos, son inespecíficos y se 
asocian también al embarazo normal. La respuesta febril normal a 
FIGURA 50-7 TC sagital (A) y frontal (B) que muestran un absceso apendicular en una paciente con anamnesis 
de 2 semanas de dolor abdominal en la que se halló una masa palpable en la exploración.Las flechas señalan 
la cavidad del absceso apendicular. La paciente fue tratada satisfactoriamente con drenaje percutáneo y 
antibióticos.
Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad Nacional Autonoma de Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en octubre 05, 2017.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
http://booksmedicos.org
http://booksmedicos.org
X Abdomen1306
la enfermedad puede atenuarse en embarazadas. Asimismo, la explo-
ración física de la paciente gestante es difícil y se ve alterada por el 
efecto del útero grávido, que induce desplazamiento del apéndice 
a una posición más cefálica en el abdomen. El dolor en el cua-
drante inferior durante el segundo trimestre, por tracción sobre los 
ligamentos suspensorios del útero, fenómeno conocido como dolor 
del ligamento redondo, es frecuente y complica el cuadro clínico, 
ya que el 50% de los casos de apendicitis en gestantes se producen 
en el segundo trimestre. Por último, los indicadores bioquímicos y 
de laboratorio empleados para avalar el diagnóstico de apendicitis 
en ausencia de embarazo no son fiables en su presencia. Por ejem-
plo, una leve leucocitosis fisiológica es normal en el embarazo, en 
el que es posible también una elevación fisiológica de las concen-
traciones de proteína C reactiva. Además, el cirujano ha de estar 
alerta ante posibles urgencias obstétricas como causas del dolor 
abdominal, como parto prematuro, desprendimiento placentario 
o rotura uterina.38-40 Todos estos factores han contribuido a la alta 
tasa de apendicectomías negativas en embarazadas, del 25-50%, 
basándose solo en la presentación clínica.38
Las consecuencias de la apendicitis en la paciente embarazada 
son importantes. Se ha constatado que, con apendicitis compli-
cada, el riesgo de parto prematuro es del 11% y el de pérdida 
fetal del 6%.41 Tales datos parecen favorecer el abordaje agresivo 
e inmediato de la apendicitis en embarazadas. No obstante, dicho 
abordaje se complica por la observación en una misma serie de 
que la apendicectomía negativa se asociaba a parto prematuro y 
pérdida fetal (10 y 4%, respectivamente). Las menores tasas de parto 
prematuro y pérdida fetal (6 y 2%, respectivamente) se registraron 
en casos de apendicitis no complicada.41 Por tanto, la exactitud 
preoperatoria del diagnóstico resulta crucial en embarazadas con 
sospecha de apendicitis.
En pacientes gestantes se recomiendan pruebas de imagen de rutina. 
El estudio inicial de elección es la ecografía con compresión gradual,42 
que tiene la ventaja de ser segura, poco costosa y fácilmente accesible. 
Además, la ecografía proporciona información sobre el bienestar fetal 
y las causas de dolor abdominal, como el desprendimiento placentario. 
Se ha indicado que el estudio en decúbito oblicuo posterior izquierdo 
o lateral izquierdo, en vez del tradicional decúbito supino, aumenta las 
posibilidades de visualización del apéndice. Los criterios de diagnóstico 
ecográfico son los mismos que en pacientes no embarazadas, ya comen-
tados. Desafortunadamente, la sensibilidad (78%) y la especificidad 
(83%) de la ecografía parecen disminuir durante el embarazo, por la 
presencia del útero grávido.42
Cuando los hallazgos ecográficos son equívocos, la RM sin contraste 
de gadolinio, con excelente resolución del contraste en tejidos blandos 
y ausencia de radiación ionizante, se mantiene como alternativa segura 
para confirmar o descartar la apendicitis en embarazadas, conserván-
dose excelentes índices de sensibilidad y especificidad (fig. 50-9). Una 
paciente con hallazgos de RM normales probablemente no requiere 
apendicectomía. Se ha demostrado que el uso sistemático de la RM 
FIGURA 50-8 Abordaje propuesto para el tratamiento de la paciente embarazada con posible apendicitis.
Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad Nacional Autonoma de Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en octubre 05, 2017.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
http://booksmedicos.org
http://booksmedicos.org
50 Apéndice 1307
©
 E
lse
vi
er
. F
ot
oc
op
ia
r s
in
 a
ut
or
iza
ci
ón
 e
s u
n 
de
lit
o.
en embarazadas reduce la tasa de apendicectomías negativas en un 
47%, sin incremento significativo de la tasa de perforación y con 
buena rentabilidad.42 Por tanto, abogamos por el uso habitual de 
la RM en pacientes embarazadas con sospecha de apendicitis aguda 
sin peritonitis manifiesta. Sin embargo, la técnica no está disponible 
en algunos centros, y en otros lo está de forma limitada o durante 
un tiempo restringido. La decisión del posible retraso de la apen-
dicectomía para obtener una RM resulta compleja y debe tomarse 
utilizando todos los datos clínicos y de imagen disponibles, ante las 
graves consecuencias graves asociadas a la apendicectomía negativa o 
la perforación apendicular.
Cuando la ecografía no es concluyente y la RM no está disponible 
de inmediato, se han referido casos de uso de TC para diagnosticar 
la apendicitis durante la gestación. Un estudio publicado en 2008 
determinó que la TC se asociaba a una tasa de apendicectomía negativa 
del 8%, menor que la del 54% de la valoración clínica sola y la del 
32% de la valoración clínica combinada con ecografía. Los autores 
concluyeron que la TC puede emplearse cuando la ecografía es equí-
voca, argumentando que la cantidad de radiación aplicada en una TC 
limitada es inferior al umbral requerido para inducir malformaciones 
fetales y que la mayoría de las apendicitis durante el embarazo se regis-
tran en el segundo o el tercer trimestre, cuando la organogenia es 
completa.42 Aunque los protocolos varían, cuando se usa la TC en 
gestantes con hallazgos equívocos, se debe efectuar un estudio lo más 
limitado posible, evitando la administración intravenosa de contraste. 
Se precisa más investigación antes de aceptar la sistematización de la 
TC en este entorno clínico.
La elección de técnica laparoscópica o abierta para la apendi-
cectomía en embarazadas también merece analizarse. Las actuales 
directrices de la Society of American Gastrointestinal and Endos-
copic Surgeons afirman que la apendicectomía laparoscópica es 
segura durante la gestación y se considera el patrón de referencia en 
embarazadas.43 Dos estudios, ambos reducidos y retrospectivos, no 
han registrado incremento de pérdidas fetales con apendicectomía 
laparoscópica en comparación con la abierta. Otro estudio comunicó 
mayores tasas de parto prematuro y complicaciones globales en el 
grupo abierto que en el laparoscópico.40 Aun otros han notificado 
índices superiores de pérdida fetal con la apendicectomía laparoscópi-
ca que con la abierta (5,6 frente a 3,1%).44 Parece que la resolución 
de esta controversia requeriría ensayos controlados aleatorizados, no 
realizados hasta la fecha.
Nuestra experiencia con la apendicectomía laparoscópica durante 
el embarazo ha sido positiva, lo que hace que sea nuestra preferida 
en gestantes. Consideramos que permite una identificación más 
fácil de la localización del apéndice, muy variable, y una extirpación 
más expeditiva, y que favorece la evaluación completa del abdomen 
para detectar cualquier otro proceso asociado. A fin de evitar posi-
bles lesiones del útero grávido, para la colocación inicial de trocares 
empleamos sistemáticamente un abordaje de acceso abierto (técnica 
de Hasson).
Apendicitis en pacientes de edad avanzada
Aunque no es la edad de su máxima incidencia, la apendicitis no 
es infrecuente en ancianos y debe incluirse en el diagnóstico dife-
rencial de cualquier paciente de edad avanzada sin apendicectomía 
previa con dolor abdominal agudo. Lo principal es considerar el 
diagnóstico diferencial ampliado propio de estos pacientes. Otros 
posibles diagnósticos comprenden, entre otros, diverticulitis aguda 
(complicada o no), neoplasia maligna, isquemia intestinal,colitis 
isquémica, infección urinaria complicada y úlcera perforada. A 
veces, la apendicitis se manifiesta de forma atípica, por lo que se 
debe mantener un elevado índice de sospecha. La anamnesis y la 
exploración física cuidadosas contribuyen a establecer el diagnós-
tico, aunque son de valor limitado en ciertas circunstancias, como 
en pacientes con demencia o estado mental alterado. Las superiores 
tasas de perforación, del 40-70%, y la frecuente presencia de enfer-
medades concomitantes generadoras de mayor morbilidad hacen 
que el diagnóstico y el tratamiento de la apendicitis en ancianos, 
sean, cuanto menos, problemáticos.3
Ante un paciente de edad avanzada con peritonitis difusa, se ha de 
proceder sin demoras innecesarias a laparotomía inmediata. Con dolor 
localizado y en ausencia de peritonitis, se debe realizar una TC abdomi-
nal para confirmar el diagnóstico y evaluar otros cambios patológicos. 
La apendicectomía laparoscópica en ancianos es segura y constituye 
la técnica de elección. Una de las excepciones son los pacientes con 
miocardiopatía grave, en la que preferimos el abordaje abierto, para 
evitar los efectos nocivos del neumoperitoneo en pacientes con función 
cardíaca deteriorada.45 También hemos efectuado satisfactoriamente 
intervenciones de apendicectomía abierta bajo anestesia raquídea en 
pacientes «discapacitados pulmonares», en los que el riesgo de cirugía 
general es inasumible, debido al riesgo inherente de dependencia del 
respirador.
Apendicitis en pacientes inmunodeprimidos
La apendicitis en los inmunodeprimidos se aborda, igual que en 
los pacientes inmunocompetentes, con apendicectomía urgente. 
La clave en la evaluación de esta población es el mantenimiento 
de un alto índice de sospecha, ya que la incapacidad para generar 
respuesta inmunitaria provoca ausencia de fiebre, leucocitosis y 
peritonitis. Por ello se aconseja el uso temprano de la TC, que favo-
rece la confirmación del diagnóstico y la exclusión de otros, como 
la enterocolitis neutropénica (tiflitis), abordables con tratamiento 
no quirúrgico.46
NEOPLASIAS DEL APÉNDICE
Aunque infrecuentes, las neoplasias de apéndice precisan un tra-
tamiento apropiado. En cualquier intervención, programada o de 
urgencia, es posible hallar una neoplasia apendicular imprevista. Se 
estima que el 50% de las neoplasias de apéndice se presentan como 
apendicitis y son diagnosticadas en el examen anatomopatológico de 
la pieza quirúrgica, aunque se han notificado presentaciones varia-
bles. Se ha referido que las neoplasias apendiculares se identifican en 
un 0,7-1,7% de las muestras anatomopatológicas. Además, la masa 
apendicular se percibe en ocasiones como hallazgo accidental en la 
TC abdominal (fig. 50-10). La clasificación anatomopatológica y 
el comportamiento biológico de las neoplasias apendiculares son 
variables, lo que dificulta su categorización y terminología, y las 
pertinentes recomendaciones terapéuticas.1 Se cree que las neoplasias 
FIGURA 50-9 Imagen axial de RM en T1 abdominal de una embarazada. 
La flecha señala el apéndice engrosado. (Tomado de Parks NA, Schroep-
pel TJ: Update on imaging for acute appendicitis. Surg Clin North Am 
91:141–154, 2011.)
Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad Nacional Autonoma de Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en octubre 05, 2017.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
http://booksmedicos.org
http://booksmedicos.org
X Abdomen1308
de apéndice constituyen un 0,4-1% del total de neoplasias malignas 
gastrointestinales.1
Tras una apendicectomía por presunta apendicitis, la incidencia de 
hallazgos inesperados en la pieza quirúrgica es baja. Aun así, cuando 
se identifican, son esenciales los correspondientes asesoramiento y 
tratamiento. Los carcinoides son los tumores primarios apendiculares 
más comunes.16 Se originan en células neuroendocrinas del interior del 
apéndice y se detectan en el 0,3-0,9% de las piezas de apendicectomía.1 
Suelen ser lesiones pequeñas, bien circunscritas, localizadas en la cara 
más distal del apéndice.
El comportamiento biológico de los tumores carcinoides es muy 
variable. El tamaño parece el mejor factor predictivo de comporta-
miento maligno y potencial metastásico, más que las características 
histológicas y de invasión linfovascular. Se cree que los carcinoides de 
menos de 1 cm tienden a ser benignos y se curan con apendicectomía. 
En cambio, los de más de 2 cm se tratan más agresivamente. Otras 
consideraciones son la posible afectación de la base apendicular o la 
extensión al mesoapéndice del carcinoide. Los pacientes con carcinoides 
de más de 2 cm y alguna de estas características deben someterse a 
hemicolectomía derecha con linfoadenectomía regional. Para lesiones 
de 1 a 2 cm se han de realizar las pertinentes recomendaciones tras un 
minucioso análisis de las características individuales del tumor, ya que 
se han referido casos de metástasis.1,47
El adenocarcinoma apendicular es inhabitual, con presencia en el 
0,08-0,1% del total de apendicectomías.1 El tratamiento es idéntico 
al del adenocarcinoma cecal y consiste en hemicolectomía derecha con 
linfoadenectomía regional. La quimioterapia es también igual que la 
del adenocarcinoma de colon, con administración complementaria 
de 5-fluorouracilo, leucovorina y oxaliplatino (FOLFOX) a pacientes 
seleccionados. La terapia FOLFOX también se emplea como tratamien-
to complementario prequirúrgico en pacientes con adenocarcinoma 
mucinoso antes de la cirugía citorreductora.48
Los tumores mucinosos apendiculares no son manifiestamente 
malignos, pero, cuando se rompen, provocan diseminación intra-
peritoneal y seudomixoma peritoneal (SMP). La clasificación y la 
nomenclatura de estas lesiones es confusa y no está sujeta a consenso 
unánime.1 Dado que el SMP se debe a perforación y diseminación 
peritoneal directa del contenido apendicular, el cirujano ha de actuar 
con precaución para evitar la rotura del apéndice intacto, en caso de que 
un mucocele o una neoplasia mucinosa se sospechen por los hallazgos 
preoperatorios de imagen o se diagnostiquen intraoperatoriamente. 
En presencia de SMP suele realizarse cirugía citorreductora extensa de 
cualquier órgano implicado, combinada con quimioterapia intraperi-
toneal calentada,49 asociada a supervivencia a largo plazo.
Aunque muchas neoplasias apendiculares se diagnostican en el 
examen anatomopatológico final, en ocasiones la masa es visible en 
el momento de la apendicectomía. Un excelente algoritmo para el 
abordaje de una masa apendicular detectada accidentalmente fue pro-
puesto por Wray et al.; una versión modificada del mismo se incluye en 
la figura 50-11.1 Dicho algoritmo es útil tanto para la apendicitis como 
para tumores apendiculares identificados casualmente. La disponibili-
dad de diagnóstico por cortes congelados sirve de ayuda adicional para 
la toma de decisiones intraoperatoria.
BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA
Ingraham AM, Cohen ME, Bilimoria KY, et al: Comparison of 
outcomes after laparoscopic versus open appendectomy for acute 
appendicitis at 222 ACS NSQIP hospitals, Surgery 148:625-635, 
discussion 635-637, 2010. 
Los autores ofrecen una de las mayores series disponibles 
hasta la fecha, con casi 32.000 pacientes, que compara los 
resultados de las apendicectomías laparoscópica y abierta 
utilizando la base de datos del ACS NSQIP.
McGory ML, Zingmond DS, Tillou A, et al: Negative appendec-
tomy in pregnant women is associated with a substantial risk of 
fetal loss, J Am Coll Surg 205:534-540, 2007. 
Este artículo, que demuestra que la tasa de pérdidas fetales 
no solo es máxima con rotura apendicular, sino que también 
aumenta en la apendicectomía negativa, resalta la importancia 
del diagnóstico preciso en embarazadas.
Parks NA, Schroeppel TJ: Update on imaging for acute appendi-
citis, Surg Clin North Am 91:141-154, 2011. 
Los autores presentan una completa revisión,basada en la 
evidencia, de las pruebas de imagen actualmente disponibles 
para diagnosticar la enfermedad apendicular y de las circuns-
tancias clínicas en las que resultan más útiles.
Silen W: Cope’s early diagnosis of the acute abdomen, ed 22, New 
York, 2010, Oxford University Press. 
Este texto clásico, ya en su 22.ª edición, ofrece una revisión 
especializada del diagnóstico diferencial y los hallazgos sutiles 
de la anamnesis en la apendicitis y las enfermedades afines. 
Se trata de una prestigiosa fuente, considerada de lectura 
obligada por numerosos cirujanos.
Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, et al: Diagnosis and man-
agement of complicated intra-abdominal infection in adults and 
children: Guidelines by the Surgical Infection Society and the 
Infectious Diseases Society of America, Clin Infect Dis 50:133-
164, 2010. 
Esta declaración de consenso de la IDSA y la SIS contiene 
directrices basadas en la evidencia sobre tratamiento de infec-
ciones intraabdominales complicadas, incluida la apendicitis.
Wray CJ, Kao LS, Millas SG, et al: Acute Appendicitis: Controver-
sies in diagnosis and management, Curr Probl Surg 50:54-86, 2013. 
Este oportuno y bien redactado artículo de revisión detalla 
algunas cuestiones controvertidas relacionadas con la cirugía 
del apéndice e incluye un excelente resumen de los tratamien-
tos de las neoplasias apendiculares.
FIGURA 50-10 TC abdominal de un paciente con un mucocele benigno 
de 10 cm. La imagen axial muestra una masa distendida llena de líquido, 
medial al apéndice (flecha), sin inflamación asociada. C, ciego; IT, íleon 
terminal.
Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad Nacional Autonoma de Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en octubre 05, 2017.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
http://booksmedicos.org
http://booksmedicos.org
50 Apéndice 1309
©
 E
lse
vi
er
. F
ot
oc
op
ia
r s
in
 a
ut
or
iza
ci
ón
 e
s u
n 
de
lit
o.
FIGURA 50-11 Algoritmo propuesto para el tratamiento del paciente con neoplasia apendicular.
Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad Nacional Autonoma de Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en octubre 05, 2017.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
http://booksmedicos.org
http://booksmedicos.org
	Push Button1: 
	Push Button0: