Papel del cirujano en las catástrofes con víctimas masivas

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Papel del cirujano en las catástrofes 
con víctimas masivas
Michael Stein, Asher Hirshberg
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Conceptos clave
Atención moderna de los traumatismos en las víctimas masivas
Aspectos sobre los traumatismos en los planes hospitalarios para las catástrofes
«Tratamiento mínimo aceptable»
Función del cirujano en los desastres naturales
Traumatismos por explosiones: patrones clínicos y consecuencias para el sistema
Conclusión
Tradicionalmente, los cirujanos se han centrado en la atención de los 
traumatismos de los pacientes gravemente heridos de forma individual. 
Sin embargo, los retos actuales a nivel mundial, que van desde el terroris-
mo urbano a las catástrofes naturales, destacan la importancia creciente 
de los incidentes a gran escala y de la atención selectiva que provocan 
en el público. Por ejemplo, en julio de 2011, un atentado y un tiroteo 
masivo en Oslo, Noruega, acapararon la atención de todo el mundo, 
mientras que el descarrilamiento de un tren en Fatehpur, India, solo 12 
días antes apenas se mencionó en los medios de comunicación, a pesar 
de que el número de víctimas fue mayor que en el incidente de Oslo.
Cuando los cirujanos participan en la respuesta a las catástrofes en 
sus comunidades e instituciones, muchos consideran que la atención 
de los traumatismos en estas situaciones en principio es similar a la 
práctica diaria normal, simplemente más de lo mismo. Por tanto, el 
entrenamiento para la preparación para las catástrofes no es una alta 
prioridad para los residentes de cirugía general.1 Este punto de vista 
de la preparación para las catástrofes como una cuestión fundamen-
talmente logística es un error muy peligroso, porque un gran número 
de víctimas tiene un gran efecto en la atención de los traumatismos 
dentro y fuera del hospital. Por otra parte, este tipo de sucesos a gran 
escala enfrentan a los cirujanos con patrones de lesiones inusuales 
y problemas clínicos únicos que no se ven en la práctica diaria. La 
preparación para estos desafíos no solo requiere una planificación y 
formación especiales, sino, lo más importante, una forma diferente de 
pensar sobre la atención de los traumatismos.
En la amplia gama de escenarios a gran escala hay un denominador 
común único: una discrepancia entre el aumento repentino de pacien-
tes heridos y los limitados recursos disponibles para su tratamiento. 
Las guerras en Irak y Afganistán y la atención médica de las víctimas 
de los conflictos armados en regiones remotas han expuesto a los 
cirujanos (en el ejército y en misiones humanitarias) a las realidades 
brutales de estos retos y a la necesidad de una mentalidad especial. 
En EE. UU., incidentes como los atentados del maratón de Boston 
en abril de 2013 demostraron que un gran sistema de traumatismos 
metropolitano moderno y preparado puede afrontar de manera muy 
eficaz un incidente terrorista urbano grave.2 El objetivo de este capítulo 
es proporcionar una descripción concisa de la respuesta médica a los 
acontecimientos a gran escala, principalmente desde la perspectiva 
del cirujano clínico que trabaja en un hospital que forma parte de un 
sistema de traumatismos moderno.
CONCEPTOS CLAVE
Clasificación de las catástrofes y consecuencias 
para el tratamiento de traumatismos
En las catástrofes con víctimas masivas (CVM), un sistema médico tie-
ne que afrontar de repente una gran afluencia de víctimas que necesitan 
tratamiento en un corto período de tiempo. Esta oleada imprevista 
provoca una discrepancia entre el número de pacientes heridos y los 
recursos disponibles para tratarlos. Las CVM pueden clasificarse según 
su causa (natural o provocada por personas), duración, localización 
y otras características. Desde la perspectiva clínica de la atención de 
los traumatismos, los escenarios generalmente se ajustan a una de las 
tres clases tradicionales, cada una con diferentes implicaciones para la 
atención de los traumatismos (tabla 23-1).3,4
Catástrofes con múltiples víctimas
En las catástrofes con múltiples víctimas, las víctimas que llegan supe-
ran los recursos hospitalarios más allá de las intervenciones diarias nor-
males, pero no los sobrepasan. Este tipo de incidentes (p. ej., accidentes 
de autobús, tiroteo en un colegio) pueden implicar decenas de víctimas, 
pero se manejan de forma eficaz utilizando los recursos hospitalarios 
locales. Como guía general, un hospital se enfrenta a una catástrofe con 
víctimas múltiples cuando el número de víctimas que llegan es menor 
que el número de camas o camillas del servicio de urgencias (SU).
Catástrofes con víctimas masivas
En las catástrofes con víctimas masivas, la oleada de víctimas supera la 
capacidad de los servicios de urgencias, a pesar de una respuesta eficaz 
frente a la catástrofe. Esta situación ocasiona importantes retrasos de 
la atención de los traumatismos o un nivel subóptimo de la asistencia 
a algunas víctimas. El término víctimas masivas implica un cierto grado 
de fracaso del tratamiento de los traumatismos de forma oportuna y 
óptima en todos los pacientes con lesiones graves.
Catástrofes médicas gravísimas
Las catástrofes provocan típicamente muchos miles de víctimas y la 
destrucción de los sistemas e infraestructuras organizados de soporte 
comunitarios. En las catástrofes médicas gravísimas, los recursos para 
tratar víctimas con lesiones graves han quedado básicamente destruidos. 
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Los equipos médicos externos, respaldados por la logística adecuada, 
pueden ser absolutamente primordiales para el tratamiento de los 
supervivientes, aunque la ayuda suele llegar tarde y se ocupa princi-
palmente de las complicaciones diferidas.
En este capítulo, CVM se usa como un término genérico que descri-
be un acontecimiento a gran escala. Cuando se trata de una clase o tipo 
concreto de desastre (p. ej., catástrofe con múltiples víctimas), aparece 
la expresión completa. La magnitud de una CVM está inversamente 
relacionada con su frecuencia (fig. 23-1). La mayoría de los cirujanos 
en activo nunca se enfrentarán a una catástrofe médica importante 
durante sus carreras. En el otro extremo del espectro de las CVM 
están las «noches de viernes ajetreadas»: un equipo de traumatismos 
de guardia tiene que hacer frente a un grupo de pacientes con lesiones 
graves que llegan en un corto período de tiempo y ponen a prueba 
temporalmente los recursos disponibles. Esta situación, un fenómeno 
frecuente en los hospitales de las ciudades, representa el extremo más 
bajo del espectro de las CVM. Un gran terremoto o un tsunami devas-
tador estarían en el otro extremo. La paradoja de la preparación para las 
catástrofes es que la mayor parte del tiempo y el esfuerzo se destinan a 
la preparación para los escenarios catastrofistas más grandes y menos 
probables, en lugar de prestar atención a las lecciones de los «viernes 
ajetreados» y mejorar la respuesta a las amenazas limitadas, pero mucho 
más inminentes.
Distribución de la gravedad de las lesiones
Una característica prominente de todas las CVM es la distribución 
de la gravedad de las lesiones. Independientemente de la causa 
o de la magnitud del evento, solo un 10-15%, aproximadamente, 
de los supervivientes que llegan al hospital sufren lesiones graves, de los 
cuales cerca de la tercera parte tienen lesiones inmediatamente mortales 
(fig. 23-2). La mayoría de los supervivientes solo sufren lesiones poco 
importantes o no urgentes.3 Por ejemplo, en el atentado con bomba 
del metro de Londres en juliode 2005, el Royal London Hospital 
recibió 194 víctimas en 3 h, pero solo 27 (14%) presentaban lesiones 
graves. De estos, solo 8 víctimas (4% del total) tenía lesiones críticas.5
Aunque el número total de fallecidos sobre el terreno depende de 
la causa de la CVM, y puede ser muy elevado en caso de colapso de 
estructuras, la distribución de la gravedad de las lesiones sigue siendo 
más o menos la misma en un amplio rango de CVM. En otras palabras, 
aunque el número total de víctimas pueda ser enorme, la mayoría no 
precisará un nivel alto de atención a los traumatismos ni es urgente. 
Estas consideraciones forman la base de la planificación de una res-
puesta médica eficaz.6
ATENCIÓN MODERNA DE LOS TRAUMATISMOS 
EN LAS VÍCTIMAS MASIVAS
Objetivo de las respuestas hospitalarias 
ante los desastres
Un principio bien conocido de la respuesta médica ante los desastres 
es hacer el mayor bien posible al mayor número de víctimas posible. 
Los cirujanos y otros profesionales sanitarios de traumatismos deben 
comprender las implicaciones clínicas de este principio. Desde la pers-
pectiva de la atención a los traumatismos, una CVM es una situación 
de «aguja en un pajar», en la que un pequeño número de pacientes 
con lesiones muy graves, que requieren tratamiento inmediato de alto 
nivel para traumatismos, está inmerso en un grupo mucho mayor de 
víctimas con lesiones poco importantes, que pueden tolerar demoras o 
incluso un tratamiento subóptimo sin que eso afecte negativamente a su 
evolución.3 El fin último de toda la respuesta hospitalaria ante los desas-
tres es otorgar a este pequeño grupo de pacientes con lesiones críticas 
el nivel de atención que se aproxime al proporcionado a pacientes con 
lesiones equiparables un día laboral normal. Este objetivo nunca ha 
sido establecido formalmente por el American College of Surgeons ni 
por ninguna otra organización profesional, pero siempre se ha reco-
nocido como implícito por parte de los cirujanos y es lo que espera 
el público. En una catástrofe con víctimas múltiples, este objetivo 
puede conseguirse mediante una priorización eficaz y una atención a 
TABLA 23-1 Clasificación de las catástrofes 
y sus implicaciones para la atención 
a los traumatismos
TIPO DE 
CATÁSTROFE
NÚMERO TOTAL 
DE VÍCTIMAS
IMPLICACIONES 
PARA LA ATENCIÓN A 
LOS TRAUMATISMOS
Múltiples víctimas Inferior a la 
capacidad del SU
Se mantienen los 
tratamientos de referencia 
para todas las víctimas 
graves
Víctimas masivas Superior a la 
capacidad del SU
El tratamiento de algunas 
víctimas graves se difiere o 
resulta subóptimo
Catástrofe 
gravísima
SU y hospital 
desbordados
La mayoría de los pacientes 
con lesiones graves fallecen 
o sobreviven sin ayuda 
médica de ningún tipo
SU, servicio de urgencias.
FIGURA 23-1 Representación gráfica de la relación inversamente pro-
porcional entre la magnitud de una catástrofe y su frecuencia. Aunque 
la mayor parte de los cirujanos nunca se enfrentará a un desastre natural 
importante a lo largo de su carrera profesional, las noches de viernes 
ajetreadas son una constante en la mayoría de los centros urbanos de 
traumatismos.
FIGURA 23-2 Distribución global de la gravedad de las lesiones en las 
catástrofes. De todos los supervivientes que llegan al hospital, la mayoría 
(85%) solo tendrá lesiones leves. De aquellos con lesiones graves (índice 
de gravedad de las lesiones > 9), solo la tercera parte, o 1 de cada 20 
víctimas remitidas, sufrirá lesiones mortales. Esta distribución de la 
gravedad de las lesiones constituye el pilar para planear la respuesta 
hospitalaria ante las catástrofes.
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III Traumatismos y cuidados críticos588
los traumatismos dirigida por la prioridad. En las CVM, sigue siendo 
posible alcanzarlo desplazando los recursos de traumatismos de los 
pacientes con lesiones menos graves a aquellos con lesiones críticas, 
pero pagando un precio. En contra de la creencia popular, las víctimas 
cuyo tratamiento se demora o resulta comprometido en los casos con 
víctimas masivas no son los pacientes leves, sino aquellos con lesiones 
muy graves pero no mortales (p. ej., fractura abierta importante).
Comprensión de la línea del servicio de traumatismos 
en las catástrofes
Hay una curiosa disociación entre los espectaculares avances en los sis-
temas de traumatismos de los últimos 30 años y la planificación para 
las catástrofes. Los planes de catástrofes de la mayoría de los hospitales 
(incluidos los de centros de traumatismos de nivel 1) no se refieren 
específicamente al servicio hospitalario de traumatismos, incluso aun-
que cualquier respuesta eficaz ante una catástrofe tiene que depender 
de él. Sencillamente, los hospitales con instalaciones y servicios del 
siglo xxi tienen planes de catástrofes que siguen estando basados en 
conceptos de la atención a los traumatismos de los años setenta.
Todos los centros modernos de traumatismos mantienen una línea 
del servicio de traumatismos específica para pacientes con lesiones muy 
graves durante las intervenciones diarias normales (fig. 23-3). Esta línea 
del servicio incluye equipos de traumatismos, contenidos e instalacio-
nes (p. ej., salas de reanimación y quirófanos), todos ellos disponibles al 
momento para tratar pacientes con lesiones graves. La línea del servicio 
de traumatismos tiene una capacidad limitada para atender simultánea-
mente a muchos pacientes con lesiones importantes. El objetivo de una 
respuesta eficaz en las catástrofes es mantener la línea del servicio de 
traumatismos del hospital ante una afluencia excepcionalmente elevada 
de víctimas. Desde la perspectiva de la atención a los traumatismos, el 
éxito al afrontar una CVM no consiste en dirigir el flujo de 40 o 60 
víctimas a través del SU, sino en preservar la capacidad de identificar 
a los tres o cuatro pacientes con lesiones críticas (pero salvables) y 
proporcionarles el tratamiento óptimo de los traumatismos.6
Carga de víctimas y capacidad de reacción
Muchos administradores de hospitales tienen una visión exagerada de 
la capacidad de sus instituciones para hacer frente a un gran número de 
víctimas, especialmente cuando el hospital es un centro de traumatis-
mos. Esta visión exagerada se debe a que la planificación de las catás-
trofes en el hospital suele basarse en el número de camillas del SU y de 
camas del hospital, en lugar de en la velocidad a la que las víctimas van 
pasando a través de la línea del servicio de traumatismos del hospital. 
En realidad, a medida que se despliega al completo la CVM y llegan 
progresivamente más víctimas, encontrar una sala de reanimación 
vacía y dotarla de equipos experimentados en traumatismos es cada 
vez más difícil.
Desde la perspectiva de la atención a los traumatismos, la tasa de 
llegada de víctimas graves es una medida más significativa de la sobre-
carga de un sistema de traumatismos que el número total de víctimas. 
La carga de víctimas se puede definir por la tasa de llegada (número de 
víctimas por hora) y una carga de víctimas creciente conduce en último 
término a la degradación del tratamiento de los traumatismos, porque 
los pacientes con lesiones cada vez más graves compiten por activos 
y recursos limitados. Una línea intacta del servicio de traumatismos 
proporciona a cada víctima grave un equipo de traumatismos, una sala 
de reanimación y otros recursos, como un tiempo determinado en la 
tomografía computarizada (TC), un quirófano disponible y una cama 
en la unidad de cuidados intensivos (UCI). El punto más allá del cual 
no es posible mantener este nivel de atención para los siguientes que 
llegan al hospital representa la capacidad de reacción de la línea del 
servicio de traumatismosdel hospital.7 La capacidad de reacción es una 
medida dinámica de la capacidad de procesamiento del recorrido del 
servicio de traumatismos.
Los cirujanos de traumatismos saben por experiencia que una carga 
de víctimas creciente afecta negativamente a la calidad de la atención a 
los traumatismos, porque muchas víctimas compiten por los mismos 
activos y recursos de traumatismos, necesariamente limitados, entre 
ellos la atención de un equipo de traumatismos. Un análisis que utiliza 
un modelo informático7 describe esta relación como una curva sigmoi-
dea (fig. 23-4). La porción plana superior de la curva representa una 
catástrofe con múltiples víctimas manejada por una línea intacta del 
servicio de traumatismos, en la que el nivel de atención a las víctimas 
graves se asemeja a la atención proporcionada a un paciente herido 
concreto un día laboral normal. El descenso pronunciado representa 
una línea del servicio de traumatismos gradualmente insuficiente, que 
se corresponde a los casos con víctimas masivas. La porción aplanada 
inferior representa una línea del servicio que ha fracasado (o no existe), 
superado por una catástrofe médica gravísima.
La capacidad de respuesta de la línea del servicio de traumatismos 
es el punto más allá del cual el nivel de atención comienza a caer, el 
descenso pronunciado de la curva sigmoidea. Una respuesta eficaz a las 
catástrofes desplaza la curva hacia la derecha, extendiendo la capacidad 
FIGURA 23-3 Representación gráfica de la línea del servicio de trau-
matismos de un hospital. La línea del servicio consiste en recursos, 
instalaciones y activos en los que los profesionales de la atención a los 
traumatismos tratan a pacientes con lesiones graves. El recorrido caracte-
rístico de un paciente con lesiones graves es del área de reanimación para 
traumatismos en el servicio de urgencias (SU) a las pruebas de imagen, 
habitualmente la tomografía computarizada (TC), después al quirófano 
(Q) y por último a una unidad de cuidados intensivos (UCI) quirúrgica. 
El mantenimiento de esta línea del servicio ante una gran afluencia de 
víctimas graves es el auténtico objetivo de la respuesta hospitalaria a 
las catástrofes.
FIGURA 23-4 Representación gráfica de los resultados de una simula-
ción informática del flujo de víctimas de atentados urbanos con bomba a 
través de la línea del servicio de traumatismos de un centro de traumatis-
mos urbano. El modelo predice una relación de forma sigmoidea entre la 
carga de víctimas y el nivel global de atención a los traumatismos. El nivel 
de atención a un solo paciente en un día laborable normal se define como 
100%. La porción plana superior de la curva se corresponde con una 
catástrofe con múltiples víctimas, la pendiente pronunciada representa 
una catástrofe con víctimas masivas y la porción plana inferior repre-
senta una catástrofe médica gravísima. La capacidad de reacción de la 
línea del servicio de traumatismos hospitalario es la máxima carga de 
víctimas críticas que puede afrontarse sin un descenso pronunciado 
en el nivel de atención. Esta simulación está basada en los perfiles 
clínicos de las víctimas tratadas en el Rabin Medical Center de Petach 
Tikva, Israel. (Tomado de Hirshberg A, Scott BG, Granchi T, et al: How 
does casualty load affect trauma care in urban bombing incidents? A 
quantitative analysis. J Trauma 58:686–693, 2005.)
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de respuesta y dando lugar a una disminución más gradual del nivel de 
atención. Una estimación empírica tradicional8 sitúa la capacidad 
de respuesta de un hospital en un paciente gravemente herido por 
hora por cada 100 camas del hospital. Esta estimación aproximada se 
corresponde con los resultados de las simulaciones informáticas de los 
hospitales que hacen frente a las CVM y puede servir como un criterio 
práctico que se puede utilizar en la planificación de la respuesta médica.
Catástrofes y sistemas modernos de traumatismos
La mayoría de los incidentes a gran escala en el entorno urbano son 
catástrofes con víctimas múltiples que no superan la capacidad de reac-
ción de los hospitales individuales. A pesar de los intentos deliberados 
por parte de grupos terroristas, desde Madrid en 2004 hasta el maratón 
de Boston en 2013, para coordinar múltiples atentados simultáneos 
diseñados para sobrepasar la respuesta organizada, los sistemas de 
traumatismos occidentales han demostrado ser muy resistentes.
Los ejemplos mejor documentados hasta el momento han sido los 
atentados en los trenes de cercanías Madrid (marzo de 2004),9 los aten-
tados en el metro de Londres (julio de 2005),5 y el atentado y el tiroteo 
en masa en Oslo (julio de 2011).10 Esos actos mostraron claramente que 
los servicios médicos de urgencias (SMU) modernos en grandes áreas 
metropolitanas sirven como amortiguadores eficaces que atemperan el 
impacto de un acontecimiento a gran escala distribuyendo las víctimas 
entre los hospitales. Con 2.253 víctimas en Madrid y más de 700 en 
Londres, la rápida distribución de estas entre varios hospitales resultó 
en que cada hospital solo afrontó una catástrofe con múltiples víctimas, 
encargándose de atender a unos pocos pacientes críticos. Este sólido 
mecanismo de amortiguación, sin embargo, brilló por su ausencia en 
el atentado con bomba de la embajada estadounidense en Nairobi, 
Kenia, en 1998, cuando miles de víctimas inundaron el National Hos-
pital keniata; este incidente con víctimas masivas no se documentó ni 
se registró adecuadamente en la bibliografía de traumatismos o catás-
trofes. Es un factor crucial que vale la pena volver a destacar: ningún 
hospital metropolitano con un SMU en funcionamiento se ha visto 
nunca desbordado por una CVM. Un mecanismo de amortiguación 
muy eficaz fue evidente durante el atentado y el tiroteo de Oslo en 
julio de 2011, donde un gran número de víctimas leves fueron des-
viadas a un centro ambulatorio fuera del centro de traumatismos, para 
descargarlo.10 También fue un elemento clave del éxito de la respuesta 
en los atentados del maratón de Boston,11 aunque en el momento de 
escribir este capítulo todavía no se ha publicado un informe médico 
definitivo. Los tiroteos en las escuelas en EE. UU., como el de Virginia 
Tech en 200712 o el de la Sandy Hook Elementary School en 2012, 
fueron catástrofes con víctimas múltiples en las que se produjeron 
decenas de heridos. Estos y otros tiroteos en las escuelas demuestran 
que los planes de urgencias existentes y los sistemas de traumatismos 
regionales pueden afrontar eficazmente este tipo de incidentes.
Un obstáculo importante cuando se intentan extraer lecciones útiles 
de catástrofes pasadas es la escasez de datos clínicos. La mayor parte de 
las publicaciones solo recogen estadísticas globales, como el número 
total de víctimas y la mortalidad en aquellas con lesiones críticas (mor-
talidad crítica), con escasos detalles clínicos acerca de la atención a los 
traumatismos de pacientes concretos. Las dificultades y los problemas 
del tratamiento de los traumatismos deben leerse entre líneas. Un ejem-
plo es el número alarmantemente elevado de laparotomías negativas 
como resultado de las ecografía falsas positivas junto a la cabecera del 
paciente (ecografía abdominal para traumatismos). Este hecho quedó 
oculto entre los datos de los informes principales de Madrid9 y Londres.5 
Como resultado, los equipos de traumatismos de Oslo se enfrentaron al 
mismo problema en 2011, pero también lo omitieron en su informe ofi-
cial.10,12 En toda la bibliografía sobre medicina en las catástrofes,ningún 
hospital ha informado nunca de que hubiera morbilidad y mortalidad 
evitables. En vista del alto perfil público de este tipo de incidentes y de 
la tendencia hacia la presentación de informes de autocomplacencia,11 
es poco probable que se ofrezca información precisa sobre los detalles 
cruciales de los resultados adversos o las dificultades en la atención de 
los traumatismos durante las CVM.
Los fundamentos de una respuesta médica efectiva ante cualquier 
CVM son sistemas de traumatismos sólidos y centros de traumatis-
mos que funcionen correctamente. La opinión pública no relacionan 
la salud financiera de los centros de traumatismos con la respuesta 
médica a las catástrofes. En EE. UU., mientras la red nacional de 
centros de traumatismos en funcionamiento está siendo mermada 
por la carencia de financiación pública, se destinan ingentes recursos 
a preparar los denominados escenarios de «todos los peligros», como 
un ataque químico o biológico importante en los estados rurales. Los 
costosos preparativos para estos escenarios de «todos los peligros» se han 
convertido en una prioridad debido a su enorme potencial comercial, a 
pesar de su extremadamente baja probabilidad. La opinión pública no 
se da cuenta del peligro de esta paradoja. Sin una red nacional sólida 
de centros de traumatismos y fuertes sistemas SMU, no será posible 
ninguna respuesta efectiva a las catástrofes por sucesos apocalípticos 
ni por simples CVM civiles.
Respuesta médica sobre el terreno
Las CVM de entornos urbanos siguen un curso temporal característico 
que puede dividirse en cuatro fases diferentes (tabla 23-2).13 La fase 
de caos inicial empieza inmediatamente después del suceso, muchas 
víctimas leves huyen del lugar y acuden por sus propios medios al 
hospital más cercano. La fase de trabajo organizado se inicia cuando 
un equipo prehospitalario toma el control en el lugar y comienza una 
respuesta médica sistemática, al mismo tiempo que se cerciora de 
la seguridad y la protección de los equipos médicos. El aspecto más 
importante de esta fase es una priorización eficaz sobre el terreno, 
que permite la rápida distribución de las víctimas entre varios hos-
pitales. Esta fase se sigue de una fase de retirada del lugar. Termina 
con el traslado de la última víctima viva del lugar. La última fase es un 
período mal definido durante el cual las víctimas leves deciden solicitar 
atención médica, a menudo después de que así se lo hayan aconsejado 
sus familiares y amigos.
Desde la perspectiva hospitalaria, este curso temporal se traduce 
en un patrón característico de llegada de víctimas, formado por tres 
oleadas (v. tabla 23-2). La primera oleada consiste a menudo en un 
pequeño grupo de víctimas con lesiones leves que llegan al hospital por 
sus propios medios. Tras un intervalo variable, comienza la llegada del 
grupo principal de víctimas, con lesiones de gravedad muy variable. 
Por último, se produce un goteo lento continuo de víctimas tardías con 
lesiones leves o reacción aguda ante el estrés durante muchas horas.2,13
Como el tiempo transcurrido desde la lesión hasta el tratamiento 
definitivo es un determinante esencial de la mortalidad, la estrategia 
de la mayoría de los equipos prehospitalarios en entornos urbanos es 
«recoger y correr». El énfasis se sitúa en la priorización sobre el terreno 
TABLA 23-2 Fases características de las 
catástrofes urbanas con víctimas masivas
FASE SOBRE 
EL TERRENO CARACTERÍSTICAS
CONSECUENCIAS 
PARA EL SU
Caos No hay ayuda médica 
organizada; las víctimas 
leves acuden a los 
hospitales más cercanos
Primera oleada: 
unos pocos 
lesionados 
ambulantes
Ayuda organizada La clave es una 
priorización eficaz; 
traslado de las víctimas 
según su prioridad
Segunda oleada: 
grupo principal 
de víctimas
Retirada del terreno Se traslada al resto 
de las víctimas
Final Algunas víctimas leves Tercera oleada: 
goteo lento 
de víctimas leves
SU, servicio de urgencias.
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III Traumatismos y cuidados críticos590
y el traslado rápido; las intervenciones consisten básicamente en el 
tratamiento de las vías respiratorias y el control de las hemorragias 
externas. Sin embargo, en un entorno rural o remoto, puede producirse 
un cuello de botella debido a la escasez de medios de transporte o a las 
largas distancias desde el terreno hasta el hospital. Esta situación puede 
requerir algún tipo de tratamiento de los traumatismos en el terreno 
para las víctimas que están esperando ser transportadas.
Los esquemas de priorización sobre el terreno se basan en una 
valoración rápida de parámetros clínicos y fisiológicos. Un algoritmo 
predominante en EE. UU. es el esquema de priorización SALT (sort, 
assess, life-saving interventions, treatment/transport [clasificación, eva-
luación, intervenciones vitales, tratamiento/traslado]), que combina 
la valoración global de las víctimas (p. ej., deambulando o inmóvil en 
el suelo) con una evaluación más detallada aunque breve de las cons-
tantes vitales.14 El esquema SALT ha sido adoptado por el American 
College of Surgeons y otras organizaciones profesionales encargadas 
de la priorización de víctimas masivas. Aunque se promueve como un 
esquema de priorización universal para las CVM, su máxima utilidad 
estriba en la priorización sobre el terreno, más que en la priorización 
hospitalaria a la puerta del SU.
ASPECTOS SOBRE LOS TRAUMATISMOS EN LOS 
PLANES HOSPITALARIOS PARA LAS CATÁSTROFES
Respuesta hospitalaria ante las catástrofes
El fin del plan hospitalario para las catástrofes es aumentar rápidamente 
la capacidad de reacción de la línea del servicio de traumatismos (inclui-
dos los elementos de apoyo, como el banco de sangre y el laboratorio 
de urgencias). Cada servicio o instalación de la respuesta hospitalaria 
activa un protocolo de catástrofes específico, diseñado para aumentar 
rápidamente la capacidad de procesamiento de la instalación con el fin 
de afrontar la llegada inesperada de un gran número de víctimas. El 
principio subyacente a estos protocolos es la suspensión de las activi-
dades diarias normales al mismo tiempo que se moviliza rápidamente 
el personal de refuerzo. El centro de operaciones de urgencia es la 
herramienta ejecutiva de la dirección del hospital para la coordinación 
del esfuerzo institucional.
La activación de la respuesta completa frente a una catástrofe en 
un hospital grande requiere tiempo, interrumpe las actividades diarias 
normales y es caro. También suele ser innecesaria, porque la mayoría 
de las CVM a las que es probable que se enfrente el hospital son suce-
sos limitados que se pueden tratar con éxito activando una respuesta 
más limitada. Tiene sentido planificar una respuesta escalonada.15 El 
plan para una CVM limitada se refiere a un incidente con víctimas 
masivas. Se centra principalmente en el SU y se basa en el personal y 
los recursos internos. La respuesta a una CVM a gran escala involucra a 
todo el personal del hospital (incluido el personal de refuerzo) y utiliza 
las instalaciones externas al área del SU.
Desde la perspectiva de la atención a los traumatismos, la respuesta 
hospitalaria consiste en dos fases diferentes.6,13 En la fase inicial, el 
suceso aún está evolucionando, las víctimas están llegando y se des-
conoce el número final. La consideración fundamental es conservar 
los activos y los recursos de la línea del servicio de traumatismos en 
previsión de que haya más víctimas. La fase definitiva comienza cuando 
ya no llegan más víctimas, se conoce su número total y la respuesta 
hospitalaria se ha desplegado al completo. La atención clínica se des-
plaza a proporcionar un tratamiento definitivo a todas las víctimas, de 
una forma gradualy orientada según su prioridad.
Preparaciones para la recepción de víctimas
El retraso característico entre el aviso y la llegada de las primeras víc-
timas supone un margen de oportunidad para iniciar una respuesta 
eficaz. Las acciones que se realizan durante este breve intervalo de 
tiempo suelen dar forma a la respuesta posterior. En ningún otro sitio 
es tan esencial este margen como en el SU, donde se activa un plan de 
evacuación rápida para conseguir camillas vacías y espacio físico des-
tinado a una gran afluencia de víctimas. Según su situación médica, los 
pacientes del SU serán dados de alta, ingresados rápidamente en planta 
o transferidos a una instalación para «urgencias» designada dentro del 
hospital. Otros aspectos importantes son situar a un encargado de la 
priorización fuera del SU y proceder a improvisar salas adicionales 
de traumatismos cerca del área de reanimación para traumatismos. 
La cadena de mando en el SU debe estar clara para todos, y hay que 
informar al personal y asignar funciones específicas a cada uno. Por 
ejemplo, en el área de reanimación de traumatismos, se distribuye a 
los profesionales en equipos específicos y se comunica específicamente 
quién se va a ocupar de la primera víctima con lesiones críticas, la 
segunda y las sucesivas. En áreas determinadas se colocan carros de 
urgencia con suministros médicos adicionales.
Jerarquía en las catástrofes y toma de decisiones clínicas
Los planes hospitalarios para las catástrofes se basan tradicionalmente 
en una jerarquía estructurada que nace de la estructura de orden desa-
rrollada en la década de los setenta para organizar el tratamiento sobre 
el terreno en sucesos a gran escala. Esta estructura organizativa se 
basa en una jerarquía de mando militar descendente que se introdujo 
por primera vez en la guerra franco-prusiana en la segunda mitad del 
siglo xix. La aplicación de estas estructuras de mando descendentes 
durante un suceso real es problemática, porque la mayoría de las CVM 
son incidentes breves. Las dinámicas rápidas de una CVM urbana 
superan con mucho el despliegue de un plan hospitalario para catás-
trofes descendente típico. Cuando el hospital tiene montado y en 
funcionamiento el centro de mando para la catástrofe, el suceso ya 
ha terminado. Y, lo que es más importante, el árbol jerárquico des-
cendente implica que los problemas siempre se comunican a la ins-
tancias superiores esperando una solución de «alguien con autoridad», 
lo que inevitablemente produce retrasos. En un incidente real, los 
sistemas de comunicación (incluidos los teléfonos móviles) fallan con 
mucha frecuencia, como ocurrió durante los atentados del maratón 
de Boston en 2013,2 y los jefes locales se comunican entre sí a través de 
mensajes de texto.
Las desventajas de la estructura jerárquica rígida de mando se 
pusieron de manifiesto en la respuesta al huracán Katrina en Nueva 
Orleans en 200516 y arrojaron una diferencia nítida con muchos sucesos 
a pequeña escala dirigidos por jefes locales habilidosos que colaboraron 
de forma eficaz con compañeros de las redes profesionales o de organi-
zaciones dentro y fuera del hospital. Una respuesta eficaz ante las catás-
trofes en todos los niveles debe basarse en esas redes de colaboración, 
y no en rígidas cadenas de mando jerárquicas.17 En la vida real, la 
respuesta eficaz de la línea del servicio de traumatismos a una gran 
carga de víctimas inesperada siempre se reduce a un pequeño grupo de 
profesionales sanitarios especialistas en traumatismos con experiencia y 
a administradores locales cuyas decisiones dirigen todos los esfuerzos. 
En el SU, estos son el cirujano responsable, el médico de urgencias, la 
enfermera jefe y el encargado de la priorización. Estas personas, que se 
ocupan de tomar decisiones, comprenden los objetivos globales del plan 
hospitalario, y hay que permitir que resuelvan problemas por sí mismos 
en vez de simplemente comunicarlos a sus superiores. Tienen que estar 
formados para improvisar y comunicarse con otros jefes locales. Estas 
estructuras de redes de colaboración son flexibles, adaptables y se sos-
tienen cuando otras partes del sistema fracasan de repente.17
Durante las CVM se produce un cambio fundamental en la toma 
de decisiones clínicas.18 En la práctica clínica cotidiana, los jefes de los 
equipos de traumatismos tienen plena autonomía en sus decisiones 
clínicas respecto a las prioridades terapéuticas y el uso de recursos e 
instalaciones. El jefe del equipo de traumatismos no tiene que pedir 
permiso para hacer una TC a un paciente o para llevarlo al quirófano. 
En una CVM, un gran número de pacientes con lesiones muy graves 
compiten por los mismos recursos e instalaciones. Las decisiones clí-
nicas fundamentales dependen del cirujano responsable, que conoce 
la «perspectiva global» de la situación institucional. Desaparece la 
autonomía del jefe de equipo. Por ejemplo, la decisión de trasladar al 
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23 Papel del cirujano en las catástrofes con víctimas masivas 591
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quirófano a un paciente con una herida abdominal penetrante y hemo-
rragia abdominal no es automática ni puede tomarla el jefe del equipo 
de traumatismos por sí mismo, porque depende de las necesidades 
de otras víctimas en estado crítico y de la situación en los quirófanos. 
El cirujano responsable no es solo un coordinador o supervisor, sino 
quien toma realmente las decisiones clínicas esenciales ante pacientes 
concretos.
Priorización hospitalaria
La priorización es el elemento central de la respuesta hospitalaria a las 
catástrofes, con implicaciones que van mucho más allá de la puerta 
del SU.19 Hay una gran discrepancia entre la teoría de la priorización 
y la dura realidad de clasificar a las víctimas que llegan al puesto de 
ambulancias. La mayoría de los planes hospitalarios exigen que sea 
un cirujano de traumatismos experimentado quien permanezca en la 
entrada al SU y clasifique a las víctimas según una valoración breve de 
parámetros fisiológicos (p. ej., pulsos periféricos palpables o dificultad 
respiratoria). Los esquemas habituales clasifican a las víctimas en cinco 
categorías: inmediata (lesiones mortales), diferida (lesiones graves en 
las que puede retrasarse el tratamiento definitivo), mínima (lesionados 
ambulantes), a la espera y fallecidos (tabla 23-3).
La experiencia con CVM reales ha demostrado que el responsable 
de la priorización solo tiene tiempo de echar un vistazo rápido 
a cada víctima que llega. La decisión de priorización debe esta-
blecerse según la impresión global del estado clínico del paciente 
en lugar de en las determinaciones fisiológicas.18 Además, suele ser 
imposible distinguir entre víctimas inmediatas y diferidas con esa 
mirada superficial y rápida, y determinar un fallecimiento en el 
puesto de ambulancias sin una exploración exhaustiva y un monitor 
cardíaco es también una expectativa nada realista. La categoría 
más problemática es la de desahuciados (o a la espera), porque esa 
denominación depende con frecuencia de los recursos disponibles; 
la misma víctima con lesiones críticas puede considerarse salvable 
si la carga de víctimas es escasa, o desahuciada cuando el SU está 
sobrepasado.3 Por todas estas razones, la priorización realista en el 
puesto de ambulancias debe considerarse un cribado rápido y tosco 
de víctimas muy graves que requieren un acceso inmediato a la línea 
del servicio de traumatismos hospitalario.
La calidad de la priorización se expresa clásicamente como tasas 
de suprapriorización e infrapriorización.20 La primera es la asignación 
errónea de víctimas no graves alárea de reanimación de traumatismos, 
mientras que la segunda es la asignación equivocada de víctimas muy 
graves a una camilla normal del SU. La suprapriorización es un proble-
ma del sistema porque estos pacientes pueden competir con las víctimas 
graves por los recursos de traumatismos limitados. La infrapriorización 
es un error médico que puede afectar negativamente a la atención de 
los pacientes individuales y causar morbilidad y mortalidad prevenibles. 
Se ha indicado que la priorización hospitalaria debería considerarse 
como cualquier otra prueba diagnóstica de cribado, empleando tasas de 
especificidad y sensibilidad para medir la precisión de la priorización.20
El objetivo principal de una priorización eficaz es facilitar el mejor 
uso posible de los recursos limitados para traumatismos. El recurso clave 
es la atención específica de un equipo de traumatismos. El coste de una 
priorización inadecuada puede cuantificarse como la carga de trabajo 
del equipo de traumatismos. Un modelo informático ha mostrado que 
aumentar la precisión de la priorización reduce esa carga de trabajo.20
La priorización no termina en el puesto de ambulancias.21 Es un 
proceso reiterativo por el que se realiza una valoración secuencial y 
repetida de cada víctima a medida que recorre la línea del servicio de 
traumatismos. Cada reevaluación incrementa la precisión del proceso 
global y aumenta la probabilidad de que el paciente se priorice correc-
tamente y se le asignen los recursos apropiados para obtener el mejor 
resultado clínico posible.
Atención a los traumatismos en la fase inicial
En la fase inicial de una CVM (cuadro 23-1), el hospital pone en mar-
cha dos líneas del servicio paralelas (pero diferentes) para la entrada de 
víctimas. La primera es una línea de alta prioridad que se reserva para 
las víctimas graves que abarca el personal y los recursos encargados del 
tratamiento de pacientes con lesiones graves durante las intervenciones 
cotidianas normales (v. fig. 23-3). La plantilla de esta línea de servicio 
la componen profesionales con experiencia en la atención a traumatis-
mos que se ocupan diariamente de pacientes con lesiones muy graves.
La segunda línea de servicio está planteada para las víctimas con 
lesiones menores, que requieren principalmente el tratamiento de 
heridas leves y descartar los traumatismos ocultos. La línea de servicio 
está a cargo del personal de refuerzo, que no son los profesionales sani-
tarios de traumatismos que están en sus puestos de trabajo habituales, 
pero que han sido convocados para ayudar como parte del plan para la 
catástrofe. Son dirigidos y supervisados por unos pocos profesionales 
sanitarios especializados en traumatismos con experiencia.
Las directrices publicadas nunca han definido formalmente las 
funciones del cirujano de traumatismos y el personal de enfermería for-
mado en traumatismos en las CVM, y también brillan por su ausencia 
en la mayoría de los protocolos hospitalarios para las catástrofes. Según 
la estructura y el tamaño del servicio de traumatismos en un centro 
determinado, cirujanos y profesionales de enfermería con experiencia 
en traumatismos pueden ser asignados a la priorización,2 estar a cargo 
del área de reanimación de traumatismos,18 o bien ejercer el con-
trol médico de otras partes de la respuesta hospitalaria. El principio 
subyacente es que cirujanos y personal de enfermería de traumatismos 
deben ser colocados allí donde puedan influir más en el resultado 
clínico global. Sus funciones deberían estar definidas con la suficiente 
antelación e integradas en el plan institucional para las catástrofes.
A las víctimas críticas que llegan a la línea del servicio de trau-
matismos se las trata de un modo similar a la atención dispensada a 
diario, recalcando la rapidez, tiempos de recambio escasos y equipos de 
traumatismos más pequeños. La diferencia fundamental es que todas 
las decisiones clínicas importantes se transmiten al cirujano respon-
sable, que está en el área de reanimación de traumatismos y funciona 
como coordinador, además de tomar las decisiones clínicas en último 
término.18 Los controles clínico y administrativo se mantienen gracias 
CUADRO 23-1 Objetivos y principios de la 
atención a los traumatismos en la fase inicial
Objetivos
Tratamiento óptimo de los traumatismos para las víctimas críticas
Tratamiento mínimo aceptable para todas las demás
Principios
Dos líneas del servicio paralelas pero diferentes
Mantenimiento de los activos y recursos de los traumatismos
Toma de decisiones clínicas centralizada
Pérdida de la continuidad en la atención médica
TABLA 23-3 Categorías de priorización 
hospitalaria tradicionales y realistas
MÉTODO DE PRIORIZACIÓN
CATEGORÍAS 
TRADICIONALES UN SOLO PASO SECUENCIAL
Inmediata
A la espera
Fallecido
Grave (a la sala de shock) Crítica (a la sala de 
shock)
Diferida Todos los demás (a la 
zona general del SU)
Diferida (a la zona 
general del SU)
Mínima Mínima (tratamiento 
fuera del SU)
SU, servicio de urgencias.
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III Traumatismos y cuidados críticos592
a visitas frecuentes a todas las víctimas del SU por parte del cirujano 
responsable, la enfermera jefe y el médico del SU. El producto de 
estas visitas es una lista de víctimas, sus diagnósticos y su disposición 
(o plan). El conocimiento del número total de víctimas y sus lesiones 
y disposiciones, así como la situación en cada punto del servicio de 
traumatismos, permite al cirujano responsable sopesar las prioridades 
clínicas respecto a los recursos disponibles y determinar una solución 
factible para cada víctima.22
«TRATAMIENTO MÍNIMO ACEPTABLE»
El principio que rige la atención a las víctimas no críticas en la fase ini-
cial de una catástrofe con víctimas masivas es el «tratamiento mínimo 
aceptable».13,22 Este es el tratamiento empírico de los traumatismos de 
un modo similar a los primeros auxilios sobre el terreno. El objetivo 
es ganar tiempo, conservar los recursos de traumatismos y retrasar 
el tratamiento definitivo de las lesiones no urgentes para descargar 
la línea del servicio de traumatismos. El concepto del tratamiento 
mínimo aceptable se basa en la experiencia con víctimas civiles en 
las guerras, en la que unas dos terceras partes de las víctimas están 
vivas 1 semana después de la lesión sin ninguna atención médica, y el 
tratamiento no quirúrgico gana tiempo y mejora la supervivencia.23 
De acuerdo con los principios del tratamiento mínimo aceptable, la 
sospecha clínica de una fractura de huesos largos se trata con férulas 
y analgesia empíricas, y el paciente se traslada inmediatamente a 
una cama de planta sin pruebas de imagen. Incluso un traumatismo 
abdominal penetrante con signos peritoneales, pero sin alteraciones 
hemodinámicas (es decir, sin hemorragia intraabdominal), puede con-
trolarse inicialmente con líquidos intravenosos, antibióticos, aspiración 
nasogástrica, analgesia e ingreso en planta hasta que esté disponible un 
quirófano para la fase de tratamiento definitivo. Una de las marcas dis-
tintivas de esta filosofía temporizadora es limitar el acceso a la TC solo 
para aquellos pacientes en los que la prueba sea absolutamente esencial 
o potencialmente salvadora (p. ej., un traumatismo craneoencefálico 
con signos de lateralización o deterioro del nivel de conciencia); este 
enfoque se utilizó durante los atentados y los tiroteos en Oslo de 
2012.10,24
Aunque el «tratamiento mínimo aceptable» es un principio clave 
en la respuesta ante las catástrofes, los cirujanos que ejercen en los 
hospitales occidentales que forman parte de un sistema de SMU metro-
politano prácticamente nunca lo usarán, ya que es poco probable que 
los hospitales dondetrabajan se vean desbordados por una repentina 
afluencia de víctimas, incluso ante una catástrofe a gran escala. El 
sistema urbano de SMU distribuye de manera eficaz a las víctimas 
entre los hospitales, lo que reduce el impacto en cada uno de ellos. El 
tratamiento de traumatismos mínimo aceptable sigue siendo relevante 
solo en circunstancias excepcionales, sobre todo en entornos remotos 
o con escasos recursos. Los cirujanos occidentales pueden encontrarse 
en misiones humanitarias o realizando cirugía de campo en zonas de 
combate, donde los recursos son muy limitados y el traslado de las 
víctimas a otras instalaciones no es una opción.
Otros aspectos de la respuesta hospitalaria
Otra característica diferenciadora de la atención a los traumatismos en 
las catástrofes es la ausencia de continuidad en la atención, porque en la 
mayoría de los sucesos reales, los equipos se asignan a puntos de servicio, 
en vez de a pacientes críticos concretos. Una víctima crítica puede ser 
reanimada en la sala de shock por un equipo, sus pruebas de imagen 
pueden ser revisadas por un segundo equipo, y es un tercer equipo 
el que puede realizar la intervención. Pocos planes hospitalarios para 
las catástrofes abordan actualmente este asunto crucial o incorporan 
soluciones (p. ej., profesional encargado del caso) para mitigar los posi-
bles efectos adversos de esta pérdida de la continuidad de la atención.25
Aunque la TC es un embudo clásico en el flujo de pacientes, la dis-
ponibilidad de quirófanos no es un problema importante porque solo 
unas pocas víctimas precisan cirugía urgente en la fase inicial.26 Incluso 
en CVM a gran escala, como los atentados terroristas con bomba 
simultáneos en Madrid y Londres, hubo demoras de más de 1 h entre 
la activación de la respuesta a las catástrofes y la primera intervención 
quirúrgica, debido al tiempo que se tarda en preparar un quirófano.
Al contrario de lo que pasa en los quirófanos, la disponibilidad 
de camas en la UCI siempre es una fuente de problemas graves.27 
Especialmente en los atentados urbanos, aproximadamente una de cada 
cuatro víctimas ingresadas necesitará ingresar en la UCI. El aumento 
de la demanda se enfrenta a la escasez crónica de camas en las UCI de 
muchos centros urbanos de traumatismos. La respuesta hospitalaria a 
las catástrofes debe comprender protocolos para generar rápidamente 
una reserva sustancial de camas disponibles en la UCI para posibles 
ingresos de víctimas. Generalmente, estos protocolos implican el tras-
lado de los pacientes sin ventilación mecánica a planta o el uso de ins-
talaciones de cuidados intensivos no quirúrgicos dentro del hospital. 
La unidad de cuidados postanestésicos suele ser la primera opción 
para acomodar a los pacientes con ventilación mecánica cuando hay 
una situación de masificación, porque los ventiladores mecánicos y 
los profesionales de enfermería con competencias en cuidados críticos 
ya están allí. Los pacientes que han sufrido lesiones graves durante 
un atentado y no han sido operados necesitarán una cama en la UCI 
quirúrgica 4-5 h después de su llegada; hay un intervalo de tiempo 
más largo antes de que las víctimas operadas necesiten una cama en 
la UCI.5 Estos largos retrasos permiten al hospital preparar camas, 
transferir pacientes y movilizar al personal de refuerzo para conseguir 
un aumento sustancial de la capacidad de la UCI.
Fase del tratamiento definitivo
En la fase del tratamiento definitivo ya no llegan más víctimas, se 
conoce su número total y la respuesta del hospital ante las catástrofes 
ha sido completamente desplegada. Entonces es posible estudiar la 
situación y proceder al tratamiento definitivo de todas las víctimas 
ingresadas de una manera ordenada y sistemática.13,28 En esta fase, 
el tratamiento se basa en las visitas de los miembros del servicio de 
traumatismos a todas las víctimas ingresadas. Estas visitas derivan 
en listas priorizadas de pacientes que necesitan pruebas de imagen, 
consultas, intervenciones quirúrgicas y traslado a otras instituciones.
La fase de tratamiento definitivo consume tiempo y recursos con-
siderables,28 de modo que incluso catástrofes limitadas con múltiples 
víctimas pueden alterar las actividades cotidianas de la línea del servicio 
de traumatismos y de instalaciones asociadas durante varios días o 
más tiempo. La vuelta a las actividades diarias normales es gradual, 
y la inversión de tiempo y esfuerzo en el tratamiento de los casos 
de traumatismos complejos por varios equipos suele subestimarse.29 
Aunque el SU puede volver a la normalidad relativamente deprisa, la 
UCI quirúrgica y los quirófanos requerirán personal adicional y apoyo 
durante varios días o semanas después del incidente. La experiencia 
israelí con los atentados urbanos con bomba contiene valiosas descrip-
ciones de cómo afronta una UCI general las catástrofes con múltiples 
víctimas, la importancia de planificar el relevo de los profesionales en 
intervalos regulares y el uso de refuerzos de plantilla, estudiantes de 
enfermería y voluntarios.29
En la fase del tratamiento definitivo hay que plantear una distribu-
ción secundaria de las víctimas derivando algunas de ellas a otros cen-
tros. El traslado interhospitalario de pacientes con quemaduras a centros 
apropiados es un ejemplo. Esos traslados son más problemáticos cuando 
la indicación es logística (p. ej., acortar los tiempos de espera para 
intervenciones traumatológicas). Cuestiones económicas y adminis-
trativas, así como temas de prestigio institucional, suponen barreras 
para la distribución secundaria, a menudo en detrimento del paciente.
Los atentados urbanos con bomba son un ejemplo de CVM breve, 
en la que el grupo principal de víctimas llega a las pocas horas de la 
explosión. Sin embargo, en algunos tipos de CVM, como las catástrofes 
naturales o el tratamiento de traumatismos en áreas de enfrentamientos 
civiles o de conflictos armados, el flujo continuo de víctimas difumina 
la distinción entre la fase inicial y la fase del tratamiento definitivo. 
El personal del hospital se enfrenta a un flujo de víctimas que parece 
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interminable y que puede continuar durante días, semanas o incluso 
más tiempo, con un final indeterminado. Como una «CVM continua», 
plantea un tipo especial de desafío logístico y quirúrgico que, por lo 
general, no está incluido en los planes contra catástrofes de la mayoría 
de los hospitales.30 En una «CVM continua», la máxima prioridad es 
mantener las capacidades y conservar los recursos a lo largo del tiempo. 
La atención de los equipos de traumatismos debe ir cambiando de las 
víctimas que están allí a las víctimas que llegarán mañana (y el día 
siguiente y la semana siguiente). La estricta organización de las horas 
de trabajo del personal, el mantenimiento de una sólida cadena de 
suministros de artículos imprescindibles, como hemoderivados, y la 
preparación de las instalaciones para que el personal del hospital pueda 
residir allí durante muchos días son elementos del plan.
Un paso final importantísimo antes de volver a la normalidad es un 
informe formal tan pronto como sea posible después de la catástrofe. 
La forma óptima es que en ella participen todos aquellos profesionales 
que formaron parte del trabajo. El informe debería estar cuidadosamen-
te estructurado para cubrir todas las áreas esenciales de actividad clínica 
y administrativa, al mismo tiempo que permita las aportaciones libres 
de cualquier participante que desee puntualizar un tema. El objetivo 
es aprender leccionesy tratar de identificar obstáculos a la respuesta 
hospitalaria que puedan incorporarse posteriormente en el plan hos-
pitalario para las catástrofes del hospital.
FUNCIÓN DEL CIRUJANO EN LOS DESASTRES 
NATURALES
La avalancha de ayuda médica en las primeras semanas después del 
terremoto de Haití en enero de 2010 demostró lo escaso del conoci-
miento de los cirujanos acerca de su función en los desastres naturales, 
puesto que muchos voluntarios provistos de buenas intenciones salie-
ron corriendo al país arrasado en equipos improvisados, solo para des-
cubrir cuán poco pueden lograr las buenas intenciones y las habilidades 
quirúrgicas por sí mismas. Los desastres naturales varían en cuanto 
a alcance, magnitud y número de víctimas. Sus consecuencias y el 
coste en vidas humanas son mucho más altos en los países subdesa-
rrollados que en los países con una infraestructura resistente y sistemas 
médicos bien desarrollados. Por ejemplo, el terremoto que devastó 
Haití en 2010 produjo cientos de miles de muertes, mientras que 
en el terremoto de Northridge, en California, en 1994, un suceso de 
aproximadamente la misma magnitud, murieron solo 33 personas de 
forma inmediata.
Hay diferencias fundamentales entre la respuesta médica a una 
CVM urbana y la organización de la ayuda médica en un desastre 
natural importante.31 En la primera, un sistema de traumatismos en 
funcionamiento afronta una carga de víctimas inusualmente elevada 
durante un breve espacio de tiempo. En el segundo, el suceso devas-
tador compromete o destruye la infraestructura y los sistemas de soporte 
de la comunidad en el área afectada (incluidas las instalaciones de 
traumatismos y de atención sanitaria). Hay que importar activos y 
recursos médicos externos al área del desastre para reforzar, respaldar o 
sustituir los activos locales comprometidos, a lo largo de un período de 
muchas semanas, meses y a veces años.31 El cambio climático aumenta 
la probabilidad de fenómenos meteorológicos extremos y otras catás-
trofes relacionadas con el clima, lo que acerca los desastres naturales a 
gran escala a los cirujanos en el mundo occidental32 y plantea retos com-
pletamente nuevos para los profesionales sanitarios de todo el mundo.33
Patrones de lesión en los desastres naturales
Los desastres naturales se asocian a patrones específicos de lesiones. Por 
ejemplo, en un terremoto importante, los mecanismos lesionales más 
notables son caída de cascotes y atrapamiento bajo edificios colapsados. 
La búsqueda inmediata y los intentos de rescate por parte de los super-
vivientes en las zonas más próximas salvan más vidas que los trabajos 
de rescate organizados (pero diferidos) de agencias externas.34 En las 
primeras horas después de un terremoto, los supervivientes presentan 
una gran variedad de lesiones viscerales y de las extremidades; después 
los patrones predominantes son lesiones de las extremidades y una 
elevada incidencia de lesiones por aplastamiento. Solo una pequeña 
proporción del número total de víctimas continúa con vida tras 48 h 
bajo los escombros. El rescate diferido se traduce en una elevada inci-
dencia de síndrome de aplastamiento y lesión renal aguda, como se 
observó en el terremoto de Mármara, Turquía, en 1999.35 La incidencia 
de traumatismos ortopédicos pediátricos es más alta de la esperada.36
El tsunami de 2004 del sudeste asiático causó el doble de muertos 
que de heridos. Los principales patrones de lesiones en los supervivien-
tes fueron fracturas de extremidades y lesiones de tejidos blandos.37 
En las erupciones volcánicas, las lesiones están causadas por la caída 
de rocas, la exposición a las cenizas (un fuerte irritante respiratorio) y 
la lesión de inhalación producida por los gases del volcán. La primera 
causa de muerte es la asfixia. El conocimiento de los patrones caracterís-
ticos de lesiones en cada tipo de desastre natural es un prerrequisito 
para planificar una respuesta médica eficaz.
Inicio de la ayuda médica
Contrariamente a la idea popular del médico voluntario heroico que 
sale corriendo al rescate, existe una metodología formal subyacente 
al esfuerzo internacional eficaz para proporcionar apoyo después de 
un desastre natural en una región remota. El primer paso crucial es 
una valoración rápida de las necesidades, una labor formal que se 
realiza en cuanto es posible después del desastre.38 Un equipo de la 
United Nations Disaster Assessment and Coordination, que consta 
habitualmente de dos a seis expertos entrenados, se traslada rápida-
mente a la zona del desastre para evaluar las necesidades inmediatas y 
comunicárselas a la comunidad internacional. La evaluación rápida de 
las necesidades, realizada en estrecha colaboración con las autoridades 
y los centros locales, define no solo el alcance de los daños a las infraes-
tructuras y los recursos médicos, sino que también calcula el número 
de víctimas, los tipos de lesiones y las prioridades clave para la ayuda. 
Las necesidades médicas suelen recibir una prioridad menor que otras 
básicas como agua, comida y cobijo. Sin una valoración experta de las 
necesidades y la consiguiente planificación meticulosa de la misión 
según las circunstancias específicas del desastre, el trabajo humanitario 
no será eficaz.
Tratamiento de los traumatismos en el área del desastre
La respuesta médica a un desastre natural importante está compuesta 
por dos fases diferentes.31 En la fase inmediata, los primeros días y 
semanas después del desastre, el objetivo principal es proporcionar el 
tratamiento a los traumatismos de las víctimas supervivientes. En la fase 
final, en los meses o años posteriores, el centro se desplaza a respaldar 
la reconstrucción de los servicios y las instalaciones médicas locales en 
la zona afectada.
En la fase inmediata, cuando llega la ayuda médica externa, las 
víctimas con lesiones viscerales graves ya han sido tratadas o bien no 
han sobrevivido. La atención clínica se desplaza hacia el tratamiento 
de las lesiones de extremidades y tejidos blandos (que pueden estar 
desatendidas o infectadas) y a complicaciones, como la insuficiencia 
renal debida al síndrome de aplastamiento. Otro componente impor-
tante del trabajo de los equipos médicos externos es aportar soluciones 
a urgencias quirúrgicas del momento en la población afectada. En 
ausencia de instalaciones quirúrgicas funcionales en el área del desastre, 
incluso urgencias sencillas, como hernias incarceradas o problemas 
obstétricos que requieran una cesárea urgente, pueden producir una 
mortalidad prevenible.
En la fase inmediata, el tratamiento quirúrgico de las lesiones de 
las extremidades sigue los principios perfectamente establecidos del 
tratamiento de las heridas de guerra. La atención se centra en inter-
venciones sencillas en lugar de en reconstrucciones complejas que no 
son viables cuando los recursos son escasos. Hay que descomprimir 
ampliamente los compartimentos musculares y extirpar el tejido no 
viable o muy debilitado inicialmente, al mismo tiempo que se preserva 
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III Traumatismos y cuidados críticos594
cuidadosamente la piel indemne y el tejido blando viable. Las heridas 
se dejan abiertas para realizar un cierre primario diferido o una nueva 
escisión en caso necesario. Las extremidades no salvables o catastróficas 
deberían someterse a amputación precoz, dejando abierta la herida del 
muñón para realizar un cierre primario diferido.31
La composición y la capacidad quirúrgica de un equipo remitido 
a un área de desastre deben considerarse cuidadosamente para adap-
tarse a las necesidades clínicas. Un equipo típico está compuesto por 
cirujanos generales y traumatólogos con experiencia en traumatismos.Más importante que la propia habilidad quirúrgica es la capacidad 
de trabajar en un entorno con escasos recursos, acompañada de un 
espíritu de colaboración con equipos médicos locales y otros grupos 
externos. Un equipo de profesionales bien formado con experiencia 
en la ayuda a desastres, y el apoyo de sistemas sólidos de logística, 
seguridad y comunicaciones, tiene mucha más probabilidad de ofrecer 
un tratamiento médico eficaz que un equipo de voluntarios entusias-
tas creado allí mismo. Una intervención efectiva está limitada en su 
alcance y duración, y tiene objetivos realistas bien definidos. Una visión 
crítica de los errores y dificultades más comunes en los esfuerzos de 
ayuda humanitaria se publicó en 201039 a raíz del terremoto de Haití, 
reflejando las grandes preocupaciones de la comunidad internacional 
sobre la eficacia de estos esfuerzos.
TRAUMATISMOS POR EXPLOSIONES: PATRONES 
CLÍNICOS Y CONSECUENCIAS PARA EL SISTEMA
Los traumatismos por explosiones son una forma de traumatismo poco 
frecuente, pero devastadora, en los que la tercera parte de las víctimas 
atendidas en el hospital tienen un índice de gravedad de las lesiones 
superior a 15, una proporción tres veces mayor que la observada en una 
institución prototípica de traumatismos en personal civil. El número 
total de víctimas y la tasa de mortalidad inmediata sobre el terreno 
están determinados por el tamaño de la carga explosiva, el colapso de 
las estructuras del edificio y las explosiones bajo techo, que provocan 
una onda expansiva inmensamente amplificada. Los terroristas suicidas 
son armas de terrorismo urbano especialmente devastadoras porque 
fijan su objetivo concreto en lugares bajo techo muy concurridos, o 
grandes muchedumbres en espacios abiertos para maximizar el efecto 
de la deflagración.22
El traumatismo por explosiones está considerado por parte de los 
cirujanos como una lesión multidimensional porque suele combinar 
mecanismos de explosión, abiertos y cerrados, y quemaduras. Los 
resultados son patrones de lesión de elevada gravedad y complejidad, y 
una carga inusualmente grande para la línea del servicio de traumatis-
mos del hospital. La tabla 23-4 presenta la clasificación de las lesiones 
por explosión.
Lesión primaria por explosiones
El signo clínico más frecuente de la lesión por explosión es la per-
foración del tímpano.40 Estas perforaciones suelen cerrarse espontá-
neamente, pero pueden ocasionar hipoacusia de grado variable en 
el 25% de los pacientes. La perforación timpánica es un marcador 
útil de la proximidad del paciente a la explosión, por lo que hay que 
explorar el tímpano a todas las víctimas que lleguen al SU, en busca 
de una rotura de la membrana timpánica; en aquellos que tengan una 
perforación timpánica debe realizarse una audiometría para valorar la 
presencia de hipoacusia. Aunque es costumbre ingresar a los pacientes 
con perforación del tímpano sin otros síntomas hasta el día siguiente 
por su proximidad a la explosión y como precaución por el inicio 
insidioso de una posible lesión pulmonar debida a la explosión, esta 
práctica no está basada en la evidencia.
La onda expansiva de la bomba altera la interfase alveolocapilar de los 
pulmones, lo que da lugar a una línea continua de lesiones pulmonares, 
que oscilan entre contusiones pulmonares leves con hemorragia intraal-
veolar y síndrome de dificultad respiratoria aguda grave y rápidamente 
progresivo.41,42 La lesión pulmonar por explosión es infrecuente, solo 
aparece en el 5-8% de las víctimas que sobreviven a atentados urbanos 
con bomba, pero su gravedad es el determinante clave de la mortalidad 
en los supervivientes iniciales. Los pacientes con lesiones pulmonares 
por explosión moderadas se presentan con infiltraciones localizadas en 
la radiografía torácica. El tratamiento es similar al de la contusión pulmo-
nar leve, y el resultado es favorable. Los pacientes con lesiones pul-
monares graves generalmente se presentan con hipoxia que empeora 
rápidamente, desarrollan infiltrados difusos bilaterales y requieren apoyo 
respiratorio temprano intensivo.41 En estos pacientes hay que buscar 
activamente un neumotórax y descomprimirlo inmediatamente. La 
mortalidad puede superar el 60% en estos casos graves.
Las lesiones pulmonares por explosión en el contexto de un atentado 
urbano representan una carga única para la UCI quirúrgica.27,29 Los 
equipos de traumatismos se enfrentan a varios pacientes con hipoxia 
grave que empeora rápidamente en una misma oleada de víctimas. 
Cada paciente necesita no solo intubación endotraqueal de urgencia, 
sino también ventilación mecánica avanzada y toda la atención de un 
equipo de cuidados críticos.43 Este escenario de pesadilla logística es casi 
único de los atentados urbanos con bomba y se traduce en un desafío 
importante médico, organizativo y de personal centrado alrededor 
de la UCI. La presencia de lesiones asociadas (p. ej., quemaduras o 
traumatismos penetrantes) añade complejidad a una ya difícil situación.
La gravedad del traumatismo intestinal por explosión abarca desde 
hemorragias subserosas hasta perforaciones completas.44 Las lesiones 
intestinales por explosión clínicamente significativas son infrecuentes 
en los atentados urbanos con bomba, pero es la forma más frecuente 
de traumatismos en las explosiones por inmersión debidas a bombas 
subacuáticas. La dificultad clínica de estas lesiones es su presentación 
diferida: algunas víctimas presentan signos peritoneales a las 48 h de 
la explosión, o incluso más tarde. La lesión puede afectar a cualquier 
porción del intestino, pero el íleon terminal y el ciego son los órganos 
afectados con más frecuencia.44
Lesión secundaria por explosiones
Los traumatismos penetrantes debidos a fragmentos de la carcasa de 
la bomba o a proyectiles metálicos añadidos a un dispositivo explosivo 
improvisado pueden causar una gran variedad de lesiones, desde lace-
raciones cutáneas superficiales hasta heridas viscerales letales. Desde la 
perspectiva de la línea de servicio de traumatismos, la consideración 
fundamental es la necesidad de múltiples pruebas de imagen para 
localizar los fragmentos penetrantes y definir su trayectoria, porque la 
exploración física no es capaz de valorar adecuadamente la profundidad 
de la penetración. El método más expeditivo consiste en emplear una 
TC helicoidal para localizar rápidamente los distintos proyectiles y 
definir sus trayectorias.45 Sin embargo, este método puede crear un 
embudo en el flujo de pacientes y requiere determinar las prioridades y 
racionar el acceso al escáner en la fase inicial de la respuesta hospitalaria.
TABLA 23-4 Clasificación 
de los traumatismos por explosiones
TIPO DE LESIÓN 
POR EXPLOSIONES MECANISMO
Primaria Lesiones de vísceras huecas como resultado 
directo de la onda expansiva
Secundaria Heridas penetrantes por fragmentos de 
la bomba y otros proyectiles de masa y 
velocidad variables
Terciaria Las víctimas salen despedidas por la onda 
expansiva, con el resultado de los patrones 
habituales de los traumatismos cerrados
Cuaternaria Quemaduras, lesión por aplastamiento y todos 
los demás mecanismos de traumatismo no 
incluidos anteriormente
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23 Papel del cirujano en las catástrofes con víctimas masivas 595
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Los traumatismos penetrantes debidos a múltiples proyectiles 
pueden provocar heridas del tejido blando profundo que sangren 
abundantemente. Como la localización característica de estas lesiones 
es la cara posterior del tronco y las extremidades, con frecuencia se 
subestima la hemorragia asociada. En pacientes que sean trasladadosal 
quirófano para cirugía urgente es aconsejable girar en bloque al paciente 
y comprimir rápidamente las heridas con gasas antes de la intervención 
quirúrgica principal.46
Aunque los principios terapéuticos clásicos de las heridas trau-
máticas han abogado por el desbridamiento de todas las heridas y la 
retirada de los cuerpos extraños inmersos en ellas, esto no suele ser 
una opción realista en víctimas con heridas penetrantes asintomáticas 
múltiples (a veces por docenas). Una estrategia de sentido común 
consiste en ocuparse únicamente de los proyectiles sintomáticos o 
infectados, y aquellos situados en localizaciones problemáticas (p. ej., 
intraarticulares).
Lesión terciaria y cuaternaria por explosiones
Cuando las víctimas salen despedidas contra objetos estáticos a causa de 
una explosión, los resultados son los patrones habituales de los traumatis-
mos cerrados. Sin embargo, estas lesiones terciarias por explosiones se 
combinan típicamente con otros tipos de traumatismos provocados por 
explosiones; esto complica el cuadro clínico y plantea dilemas infrecuentes 
respecto a las prioridades del tratamiento y la asignación de recursos.
Las lesiones cuaternarias por explosiones hacen referencia básica-
mente a quemaduras y lesiones por aplastamiento. Las quemaduras 
superficiales por chispas, que afectan típicamente a grandes áreas cor-
porales, son marcadores de proximidad a la deflagración. Son frecuentes 
en las víctimas encontradas muertas sobre el terreno, y han demos-
trado ser factores predictivos de la lesión pulmonar por explosiones.43 
La combustión de materiales inflamables y ropa causa quemaduras 
profundas de alcance variable, en ocasiones acompañadas de lesión 
por inhalación. Un gran número de víctimas con quemaduras, muchas 
de ellas trasladadas inicialmente a hospitales sin un servicio específico 
de quemados, suponen una carga extraordinaria para los sistemas 
regionales de quemaduras, que generalmente tienen una capacidad de 
reacción limitada durante las intervenciones cotidianas normales. La 
distribución secundaria de estos pacientes a otros centros de quemados, 
fuera de las zonas próximas al lugar de la explosión, es una caracterís-
tica esencial de las CVM que ocasionan un gran número de víctimas 
con quemaduras, como sucedió en el atentado con bomba del club 
nocturno balinés, en 2002, en Indonesia.47
CONCLUSIÓN
El mensaje central de este capítulo es que entre las sirenas atronadoras 
de las ambulancias que llegan, las imágenes terribles de la televisión, 
la actividad trepidante de los equipos médicos y la emotiva rabia del 
público, los cirujanos no deben olvidar su misión central: mantener la 
línea del servicio de traumatismos del hospital y conservar la capacidad 
para proporcionar el mejor tratamiento posible para los traumatismos a 
la siguiente víctima crítica. Contrariamente a la práctica predominante 
entre los encargados de hacer los planes para las catástrofes y los admi-
nistradores de los hospitales de prepararse para los «megaescenarios» de 
pesadilla con los que es poco probable que se encuentren los cirujanos, 
el énfasis debería ponerse en prepararse para las CVM realistas que se 
producen en todas las comunidades cada cierto tiempo.
El fin último de todo el plan hospitalario para las catástrofes es 
proporcionar a un pequeño número de víctimas con lesiones críticas un 
nivel de atención a los traumatismos comparable al recibido por pacien-
tes con lesiones similares un día normal. Los muchos pacientes con 
lesiones leves son el «ruido», las víctimas vistas y oídas en el telediario. 
La función del cirujano es centrarse en las pocas víctimas silenciosas, 
aquellas cuya batalla por la supervivencia se desarrolla lejos de las 
cámaras, en la sala de shock, el quirófano y la UCI. Estos escasísimos 
pacientes con lesiones críticas constituyen el núcleo de todo el trabajo.
BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA
Aylwin CJ, Konig TC, Brennan NW, et al: Reduction in critical 
mortality in urban mass casualty incidents: Analysis of triage, surge, 
and resource use after the London bombings on July 7, 2005, 
Lancet 368:2219-2225, 2006. 
Esta descripción ofrece un panorama detallado de la respuesta 
hospitalaria ante las bombas del metro de Londres, incluidos 
los intervalos temporales individuales para víctimas graves. 
Aunque muestra cómo afrontan los centros modernos de 
traumatismos un suceso a gran escala, no aporta detalles 
sobre mortalidad y morbilidad prevenibles.
Cushman JG, Pachter HL, Beaton HL: Two New York City hos-
pitals’ surgical response to the September 11, 2001, terrorist attack 
in New York City, J Trauma 54:147-154, 2003. 
Una descripción clásica de la respuesta de los hospitales 
principales ante la destrucción del World Trade Center el 11 
de septiembre de 2001, con un debate acerca del plan de 
respuesta hospitalaria estructurada.
Frykberg ER: Medical management of disasters and mass casualties 
from terrorist bombings: How can we cope?, J Trauma 53:201-212, 
2002. 
Esta es la primera revisión de la respuesta médica ante el 
terrorismo urbano que destaca la función de una priorización 
eficaz y contempla la respuesta médica en términos cuan-
titativos. Frykberg fue un pionero llamando la atención de 
los cirujanos sobre la importancia de la preparación para las 
catástrofes.
Hirshberg A, Scott BG, Granchi T, et al: How does casualty load 
affect trauma care in urban bombing incidents? A quantitative 
analysis, J Trauma 58:686-693, 2005. 
Se utilizó un modelo informático para simular la respuesta de 
un centro principal de traumatismos de EE. UU. a un atentado 
urbano con bomba, empleando los perfiles de víctimas de 
un hospital israelí. El modelo predice la curva sigmoidea, 
actualmente clásica, de la relación entre el nivel de atención 
a los traumatismos y la carga creciente de víctimas, y define 
la capacidad de reacción de la línea del servicio de traumatis-
mos hospitalario.
Welling DR, Ryan JM, Burris DG, et al: Seven sins of humanitarian 
medicine, World J Surg 34:466-470, 2010. 
De obligada lectura para todos aquellos cirujanos que se plan-
teen participar en la ayuda médica a las catástrofes huma-
nitarias, este editorial explica cómo las buenas intenciones 
pueden acabar causando más mal que bien.
BIBLIOGRAFÍA
1. Dennis AJ, Brandt MM, Steinberg J, et al: Are general sur-
geons behind the curve when it comes to disaster preparedness 
training? A survey of general surgery and emergency medici-
ne trainees in the United States by the Eastern Association for 
the Surgery for Trauma Committee on Disaster Preparedness, 
J Trauma Acute Care Surg 73:612-617, 2012. 
Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad Nacional Autonoma de Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en septiembre 21, 2017.
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