Aneurismas de la aorta torácica y disección aórtica

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Aneurismas de la aorta torácica y disección aórtica 
Scott A. LeMaire, Kapil Sharma
y Joseph S. Coselli
Anatomía de la aorta
Aneurismas de la aorta torácica
Etiología y patogenia 
Generalidades
Degeneración inespecífica de la capa media
Disección aórtica
Trastornos genéticos
Infección
Aortitis
Seudoaneurismas
Historia natural 
Manifestaciones clínicas 
Compresión local y erosión
Insuficiencia de la válvula aórtica
Embolización a distancia
Rotura
Valoración diagnóstica 
Radiografías simples
Ecografía
Ecocardiografía
Tomografía computadorizada
Angiografía por resonancia magnética
Aortografía y cateterismo cardiaco
Tratamiento
Valoración del tratamiento apropiado
Valoración de la extensión y la gravedad de la enfermedad
Valoración preoperatoria y preparación
Reparación quirúrgica
Consideraciones posoperatorias
Disección aórtica
Patología y clasificación 
Disección en comparación con aneurisma
Clasificación
Etiología e historia natural 
Manifestaciones clínicas 
Valoración diagnóstica 
Tratamiento
Valoración inicial y tratamiento
Tratamiento de la disección aórtica proximal
Tratamiento de la disección aórtica distal
Resultados
Reparación de aneurismas aórticos proximales 
Tratamiento de la disección aórtica proximal aguda 
Reparación de aneurismas aórticos distales 
Reparación endovascular de aneurismas
aórticos torácicos distales
Reparación abierta de aneurismas aórticos
torácico y toracoabdominal
Tratamiento de la disección aórtica distal aguda 
Tratamiento no quirúrgico
Tratamiento endovascular
Reparación abierta
Reconocimientos
ANATOMÍA DE LA AORTA
La aorta está formada por dos segmentos principales: la aorta proximal 
y la distal. Ambos poseen características estructurales propias que in-
fluyen en las manifestaciones clínicas de sus afecciones y las estrategias 
terapéuticas específicas (fig. 22-1). El segmento aórtico proximal abarca la 
aorta ascendente (AA, ascending aorta) y la porción transversa del cayado 
aórtico. La aorta ascendente comienza en la válvula aórtica (AoV) y termi-
na en el sitio donde se origina la arteria tronco braquiocefálica. La prime-
ra porción de la AA es la raíz aórtica, que incluye el anillo de la válvula 
aórtica y los tres senos de Valsalva; las arterias coronarias se originan en 
dos de estos senos. La raíz aórtica se une a la porción tubular de la AA 
en el borde sinotubular. La porción transversa del cayado aórtico es el seg-
mento del cual se originan las ramas braquiocefálicas. El segmento aórtico 
distal abarca la aorta torácica descendente y la aorta abdominal. La aorta 
torácica descendente comienza en un punto distal al origen de la arteria 
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subclavia izquierda y se extiende hasta el hiato diafragmático, sitio en el 
cual se transforma en la aorta abdominal. El segmento torácico descen-
dente da origen a numerosas ramas bronquiales y esofágicas, así como a 
las arterias intercostales segmentarias, que aportan circulación a la médu-
la espinal.
El gran volumen sanguíneo que fluye a alta presión a través de la aorta 
torácica no se puede comparar con el de ninguna otra estructura vascular. 
Debido a esto, cualquier alteración que deteriore la integridad de la aorta 
torácica, como disección aórtica, rotura de aneurisma o lesión por trau-
matismo, tiene consecuencias catastróficas.
En el pasado, la reparación quirúrgica abierta de estos trastornos era 
una tarea intimidante acompañada de morbilidad y mortalidad importan-
tes. Las estrategias para proteger al cerebro y la médula espinal durante 
tales reparaciones se han vuelto cruciales para prevenir complicaciones 
devastadoras. En fecha reciente, el tratamiento intravascular para la enfer-
medad aórtica torácica en algunos sujetos se ha convertido en una prácti-
ca aceptada, la cual produce menos efectos adversos en comparación con 
las estrategias tradicionales.
ANEURISMAS DE LA AORTA TORÁCICA
El aneurisma aórtico se define como una dilatación local permanente que 
genera un incremento de por lo menos 50% del diámetro normal de la 
aorta en un punto anatómico determinado.1 La incidencia anual de los 
aneurismas de la aorta torácica se calcula en 5.9 por 100 000 personas.2 
Las manifestaciones clínicas, las modalidades terapéuticas y los resultados 
de éste en individuos con aneurismas aórticos varían según la causa y el 
segmento aórtico afectado. Entre los factores generadores del aneurisma 
de la aorta torácica figuran la enfermedad degenerativa de la pared aórti-
ca, la disección de la arteria, la aortitis, las infecciones y los traumatismos. 
Los aneurismas afectan un solo segmento de la aorta o varios de ellos. Por 
ejemplo, los aneurismas aórticos toracoabdominales afectan tanto la aorta 
torácica descendente como la aorta abdominal. En los casos más extre-
mos, se forma un aneurisma que afecta toda la aorta, padecimiento al cual 
con frecuencia se le denomina megaaorta.
Los aneurismas torácicos pueden ser “verdaderos” o “falsos”. Los pri-
meros toman dos formas: fusiforme y sacular. Los aneurismas fusiformes 
son más frecuentes y pueden describirse como dilataciones simétricas de 
la aorta. Los aneurismas saculares son evaginaciones localizadas de la aor-
ta. Los aneurismas falsos, llamados también seudoaneurismas, son fístulas 
en la pared aórtica que originan acumulación de sangre en sacos de tejido 
cicatricial en el exterior de la aorta.
Los aneurismas de la aorta torácica aumentan en tamaño de manera 
progresiva y generan complicaciones graves que incluyen rotura, la cual 
por lo general tiene un desenlace letal. Por consiguiente, en todos los suje-
tos está indicado el tratamiento intensivo, a excepción de aquéllos con 
contraindicaciones importantes para la intervención quirúrgica. Es posi-
ble vigilar aquellos aneurismas aórticos torácicos que no causan síntomas, 
en particular en enfermos con bajo riesgo, y proporcionar tratamiento 
quirúrgico en una fase posterior si el paciente presenta síntomas o compli-
caciones, o bien, si aparece crecimiento progresivo. El tratamiento médico 
primario es el control meticuloso de la hipertensión en individuos con 
aneurismas pequeños asintomáticos.
La resección electiva con sustitución mediante injerto está indicada en 
sujetos asintomáticos con diámetro aórtico menor que el doble del diáme-
1. La valoración de la urgencia de una reparación para aneurisma 
aórtico es esencial para crear un plan terapéutico apropiado. 
Aunque la reparación urgente conlleva un mayor riesgo qui-
rúrgico que la reparación electiva, cualquier retraso inapropia-
do de aquélla lleva consigo riesgo de muerte.
2. La reparación quirúrgica de un aneurisma aórtico requiere la 
creación de un plan adaptado al individuo basado en la valora-
ción médica preoperatoria cuidadosa. Siempre que sea posi-
ble, es indispensable optimizar el estado de salud del sujeto 
para mitigar los trastornos concomitantes antes de la interven-
ción quirúrgica.
3. Los aneurismas aórticos proximales sintomáticos o que miden 
más de 5.5 cm deben repararse.
4. La disección aórtica proximal es un trastorno que pone en peli-
gro la vida y está indicada la reparación quirúrgica inmediata.
5. La progresión natural de un aneurisma aórtico es la expansión 
continua con rotura final. Por tanto, son necesarios los estudios 
de imagen no penetrantes regulares como parte del plan de 
vigilancia durante toda la vida a fin de asegurar la salud del en-
fermo a largo plazo. Incluso los aneurismas asintomáticos pe-
queños se valoran siempre por medio de estudios de imagen 
con el propósito de valorar el crecimiento general y la veloci-
dad anual de expansión.
6. Aunque los dispositivos endovasculares están aprobados para 
usarlos en la reparación de aneurismas aórticos torácicos dista-
les, la durabilidad a largo plazo de este tipo de reparación aór-
tica todavía no se establece con certeza.7. El perfeccionamiento y uso de auxiliares quirúrgicos, como la 
perfusión cerebral anterógrada selectiva y el drenaje de LCR 
han disminuido mucho las tasas de morbilidad relacionadas 
con la reparación aórtica compleja.
PUNTOS CLAVE
Aorta
descendente
Aorta
ascendente
Cayado
aórtico
Figura 22-1. Ilustración de la anatomía aórtica torácica normal. Los 
vasos braquiocefálicos nacen del cayado aórtico transversal y se usan 
como referencias anatómicas para definir las regiones del cayado. La 
aorta ascendente es proximal al tronco braquiocefálico, mientras que 
la aorta descendente es distal a la arteria subclavia izquierda.
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Degeneración inespecífica de la capa media
Disección aórtica
Alteraciones genéticas
Síndrome de Marfan
Síndrome de Loeys-Dietz
Síndrome de Ehlers-Danlos
Aneurismas aórticos familiares
Aorta bivalva congénita
Dilatación posestenótica
Infección
Aortitis
Arteritis de Takayasu
Arteritis de células gigantes
Aortitis reumatoide
Traumatismos
tro normal en el segmento afectado (5 a 6 cm en la mayor parte de los seg-
mentos torácicos). Las contraindicaciones para la reparación electiva com-
prenden riesgo quirúrgico extremo a causa de cardiopatía o neuropatía 
grave concomitante o esperanza de vida limitada debido a otras afecciones, 
como enfermedad maligna. La intervención quirúrgica de urgencia se re-
quiere en cualquier enfermo en quien se sospecha rotura de aneurisma.
Los pacientes con aneurisma de la aorta torácica presentan con fre-
cuencia otros aneurismas en diversos segmentos aórticos. Una causa co-
mún de muerte tras la reparación de un aneurisma torácico es la rotura de 
un aneurisma aórtico distinto. De ahí que con frecuencia sea necesario 
realizar reparaciones secuenciales en varios segmentos aórticos. Al igual 
que con cualquier otro procedimiento quirúrgico mayor, una valoración 
preoperatoria cuidadosa para detectar enfermedades concomitantes y la 
optimización de las medidas terapéuticas de tipo médico son esenciales 
para lograr un tratamiento quirúrgico con buenos resultados.
Una alternativa a la reparación abierta tradicional de un aneurisma aór-
tico torácico distal es la colocación de una prótesis intravascular. Es indis-
pensable satisfacer algunos criterios anatómicos para considerar esta op-
ción terapéutica, incluida la presencia de al menos una zona de implantación 
de 2 cm de tejido aórtico sano en sentido proximal y distal para excluir el 
aneurisma. Aunque todavía no hay datos de resultados a largo plazo, la re-
paración intravascular del aneurisma aórtico torácico distal se ha converti-
do en una práctica aceptada con excelentes resultados a mediano plazo.
Etiología y patogenia
Generalidades
La aorta normal debe su elasticidad y resistencia a la tensión de la capa me-
dia, la cual está formada por aproximadamente 45 a 55 láminas de elastina, 
colágena, células de músculo liso y matriz celular. El contenido de elastina es 
mayor en la aorta ascendente, cualidad previsible si se toma en cuenta su 
naturaleza distensible, y disminuye en sentido distal en la aorta descendente 
y la abdominal. El mantenimiento de la matriz de la aorta implica interac-
ciones complejas entre células del músculo liso, macrófagos, proteasas e in-
hibidores de las proteasas. Cualquier alteración en el fino equilibrio de estos 
mecanismos resulta en un proceso patológico de la aorta.
Las causas de los aneurismas de la aorta torácica se especifican en el 
cuadro 22-1. Aun cuando estos desiguales procesos patológicos difieren 
desde los puntos de vista bioquímico e histológico, comparten la vía co-
mún final de la dilatación aórtica progresiva y la rotura subsiguiente.
Los factores hemodinámicos contribuyen de manera bien definida al 
proceso de dilatación aórtica. Por otra parte, está bien descrito el círculo 
vicioso en que al incremento del diámetro sigue un aumento de la tensión 
de la pared, fenómeno que responde a la ley de Laplace (tensión = presión 
× radio). De igual manera, la turbulencia del flujo sanguíneo se reconoce 
como factor contribuyente. Por ejemplo, la dilatación posestenótica de la 
aorta se presenta en algunos individuos con estenosis de válvula aórtica o 
coartación de la aorta torácica descendente. Sin embargo, las alteraciones 
hemodinámicas sólo constituyen una de las piezas de un rompecabezas 
complejo.
Por lo regular se cita la ateroesclerosis como un factor que predispone 
a la formación de aneurismas de la aorta torácica. Sin embargo, aunque la 
enfermedad ateroesclerótica se encuentra con frecuencia relacionada con 
aneurismas aórticos, la noción de que la ateroesclerosis es una causa bien 
definida de formación de aneurismas es dudosa. En el caso de los aneuris-
mas de la aorta torácica, la ateroesclerosis es un proceso coexistente más 
bien que la causa de base.
La investigación sobre los mecanismos patológicos de los aneurismas 
aórticos abdominales se enfoca sobre los procesos moleculares de la dege-
neración de la pared aórtica y su dilatación. Por ejemplo, el desequilibrio 
entre las enzimas proteolíticas (como las metaloproteinasas de la matriz ce-
lular) y sus inhibidores favorece la formación de aneurismas de la aorta ab-
dominal. Con base en estos avances, las investigaciones actuales exploran la 
posibilidad de que mecanismos inflamatorios y proteolíticos similares estén 
implicados en la enfermedad aórtica en el tórax, con la esperanza de identi-
ficar blancos moleculares potenciales para el tratamiento farmacológico.
Degeneración inespecífica de la capa media
La degeneración inespecífica de la capa media es el factor etiológico más 
habitual de la enfermedad de la aorta torácica. Con el avance de la edad, es 
de esperar que aparezcan manifestaciones hísticas de la degeneración 
leve de la media, que incluyen fragmentación de fibras elásticas y pérdida 
de células del músculo liso. Sin embargo, la degeneración prematura y ace-
lerada de la media induce debilitamiento progresivo de la pared aórtica, 
formación de aneurismas y, a la larga, rotura, disección, o ambas. Las cau-
sas de la enfermedad degenerativa de la media aún se desconocen.
Disección aórtica
Las disecciones aórticas casi siempre se originan como un desgarro de la 
pared interior de la aorta que induce una separación progresiva de las lá-
minas de la capa media, lo cual origina la formación de dos canales en la 
arteria y una pared externa notoriamente debilitada. En virtud de tratarse 
de la afección catastrófica más frecuente de la aorta, la disección represen-
ta una de las principales causas específicas de los aneurismas de la aorta 
torácica, de modo que aquélla se analiza con detalle en la segunda mitad 
de este capítulo.
Trastornos genéticos
Síndrome de Marfan. Éste corresponde a una alteración genética autosó-
mica dominante que se caracteriza por una anomalía específica del tejido 
conjuntivo que induce formación de aneurismas. El fenotipo de sujetos con 
síndrome de Marfan incluye de modo distintivo gran talla, paladar ojival, 
hipermovilidad articular, alteraciones del cristalino, prolapso de la válvula 
mitral (MV) y aneurismas aórticos. La pared aórtica es débil debido a la 
fragmentación de las fibras elásticas y depósito de una cantidad excesiva de 
mucopolisacáridos (un proceso previamente llamado degeneración quística 
de la media). Los enfermos con síndrome de Marfan tienen una mutación 
que afecta el gen de la fibrilina, localizado en el brazo largo del cromosoma 
15. La fibrilina alterada en la matriz extracelular disminuye la resistencia 
del tejido conjuntivo de la pared aórtica y origina características elásticas 
anómalas que predisponen a la aorta a dilatación, consecutiva a la tensión 
que se ejerce sobre la pared durante la expulsión sanguínea desde el ven-
trículo izquierdo (LV).3 Sin embargo, evidencia reciente muestra que lafibrilina alterada da lugar a degeneración de la matriz de la pared aórtica 
por aumento en la actividad del factor transformador del crecimiento β 
(TGF-β).4 Entre 75 y 85% de los pacientes con síndrome de Marfan tienen 
dilatación de la AA y ectasia del anillo aórtico (dilatación de los senos y 
anillo aórticos).5 Estas anomalías aórticas son el origen más frecuente de 
muerte entre los individuos con síndrome de Marfan.6 Este síndrome tam-
bién se acompaña a menudo de disección aórtica.
Síndrome de Ehlers-Danlos. Este síndrome incluye un espectro de alte-
raciones hereditarias del tejido conjuntivo que afecta la síntesis de coláge-
na; cada subtipo induce anomalías en diferentes fases de la producción de 
la colágena muscular. El síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV se debe a una 
alteración autosómica dominante de la síntesis de colágena tipo III y po-
dría originar manifestaciones cardiovasculares que ponen en peligro la 
vida. La causa de muerte más habitual en estos sujetos es la rotura arterial 
espontánea, que casi siempre ocurre en los vasos mesentéricos. Los aneu-
rismas y las disecciones de la aorta torácica son entidades patológicas me-
nos comunes en el síndrome de Ehlers-Danlos, pero llegan a aparecer y 
CUADRO 22-1 Causas de los aneurismas de la aorta torácica
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requieren tratamiento quirúrgico, el cual se complica a causa de la integri-
dad reducida del tejido aórtico en enfermos con este síndrome.
Síndrome de Loeys-Dietz. Descrito hace poco, este último tiene rasgos 
fenotípicos distintos respecto del síndrome de Marfan. Se describe como 
un síndrome aneurismático con afección sistémica extensa. El síndrome 
de Loeys-Dietz es un trastorno agresivo, autosómico dominante, que se 
distingue por la tríada de tortuosidad arterial y aneurismas, hiperteloris-
mo (separación excesiva entre los ojos) y úvula bífida o paladar hendido. 
El trastorno se debe a mutaciones heterocigóticas en los genes que codifi-
can los receptores para TGF-β, en lugar de la fibrilina 1.7,8
Aneurismas aórticos familiares. Las familias sin los trastornos heredi-
tarios del tejido conjuntivo descritos antes también pueden sufrir trastor-
nos genéticos que generan aneurismas aórticos torácicos. De hecho, se 
calcula que al menos 20% de los pacientes con aneurismas y disecciones 
aórticos torácicos tienen una predisposición genética a ellos. Las mutacio-
nes implicadas se caracterizan por herencia autosómica dominante con 
baja penetrancia y expresión variable. Hasta hoy, se han identificado las 
mutaciones que afectan los genes del receptor 2 para TGF-β (TGFβR2), de 
la cadena pesada de la miosina β (MYH11) y de la actina α de la célula 
muscular lisa (ACTA2) como causas de aneurismas y disección aórticos 
torácicos familiares. Dos loci más, en los cromosomas 5 y 11, también se 
relacionan con este trastorno, pero todavía no se identifican con claridad 
los genes causantes.9
Válvula aórtica bicúspide congénita. La válvula aórtica bicúspide es la 
malformación congénita más habitual del corazón y los grandes vasos, que 
afecta a alrededor de 1 a 2% de estadounidenses.10 En comparación con 
los individuos que poseen una válvula aórtica normal de tres valvas, en los 
sujetos con aorta bivalva hay una mayor incidencia de aneurismas de la 
aorta ascendente y la dilatación aórtica se produce con mayor rapidez.11 
Entre 50 y 70% de los adultos con válvula aórtica bicúspide, pero sin dis-
función valvular significativa, tienen dilatación aórtica detectable con 
ecocardiografía.12,13 Por lo general, esta dilatación se limita a la aorta as-
cendente y la raíz aórtica.14 A veces se encuentra la dilatación en el cayado 
y sólo en escasas ocasiones en la aorta descendente o abdominal. Además, 
la disección aórtica aparece 10 veces más a menudo en enfermos con vál-
vulas bicúspides que en la población general.15 Las investigaciones recien-
tes sugieren que los aneurismas que se relacionan con aorta bicúspide, 
tienen características fisiopatológicas distintas a la de aquellos que se pre-
sentan en pacientes con válvulas normales.16
El mecanismo preciso de la formación de los aneurismas en válvulas 
aórticas bicúspides aún es tema de análisis. Las dos teorías principales acerca 
del origen de la dilatación proponen, respectivamente, que ésta es genera-
da por: a) una malformación congénita que afecta la matriz de la pared aór-
tica y resulta en su degeneración progresiva, o b) la tensión hemodinámica 
persistente consecutiva al flujo turbulento a través de la válvula anómala. De 
hecho, es más probable una combinación de ambas hipótesis; tal vez los in-
dividuos con aorta bicúspide tengan una anomalía del tejido conjuntivo de 
tipo congénito que los predispone a la formación de aneurismas como con-
secuencia del flujo turbulento crónico a través de la válvula deforme.
En apoyo a la teoría de que los aneurismas se deben a remodelación de 
la matriz vascular que causa debilidad estructural de la pared aórtica, la 
evidencia sugiere que el contenido de fibrilina 1 es mucho menor y la ac-
tividad de la metaloproteinasa de la matriz es más alta en la túnica media 
aórtica de sujetos con válvulas aórticas bicúspides que en personas con 
válvulas aórticas tricuspídeas normales.16-18 En años recientes, los estu-
dios clínicos apoyan cada vez más la teoría de que la fragilidad de la pared 
aórtica, y no el flujo turbulento, es el mecanismo principal de dilatación en 
estos enfermos. Por ejemplo, un estudio encontró que la aorta se dilata de 
manera progresiva cuando la válvula bicúspide se sustituye por una próte-
sis, a pesar de eliminar la lesión hemodinámica.19 Además, varios estudios 
hallaron evidencia de una predisposición genética a este trastorno.20-22
Infección
La formación de aneurismas como consecuencia de una infección prima-
ria de la pared aórtica es inusual. Aun cuando a este tipo de aneurismas se 
le denomina aneurismas micóticos, los agentes patógenos que lo generan 
casi siempre son bacterias y no hongos. La invasión de la pared aórtica por 
bacterias podría ser el resultado de endocarditis bacteriana, traumatismo 
endotelial consecutivo a una lesión aórtica en chorro o extensión a partir 
de un coágulo laminar infectado hacia un aneurisma preexistente. Los mi-
croorganismos más habituales son Staphylococcus aureus, S. epidermidis, 
Salmonella y Streptococcus.23,24 En comparación con la mayoría de las cau-
sas de aneurismas de la aorta torácica, que casi siempre genera lesiones 
fusiformes, las infecciones a menudo producen aneurismas saculares en 
áreas destruidas por el proceso infeccioso.
Aunque en alguna época la sífilis constituyó el origen más común de 
aneurisma aórtico proximal, con el advenimiento de medidas terapéuticas 
basadas en antibióticos eficaces, los aneurismas sifilíticos se han converti-
do en una rareza en los países industrializados. Sin embargo, en otras par-
tes del mundo estas lesiones siguen siendo una causa importante de mor-
bilidad y mortalidad. La espiroqueta Treponema pallidum genera una 
endarteritis obliterante de los vasa vasorum, que provoca isquemia de la 
media y pérdida de los elementos elásticos musculares de la pared aórtica. 
La AA y el cayado aórtico son las estructuras afectadas con mayor fre-
cuencia. La aparición del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) en el 
decenio de 1980 se ha vinculado con un incremento importante en la in-
cidencia de sífilis, tanto en pacientes infectados por VIH como en no 
 infectados. Debido a que casi siempre la aortitis sifilítica surge 10 a 30 años 
después de la infección primaria, es posible que la incidencia de aneuris-
mas secundarios se incremente en un futuro cercano.
Aortitis
Los individuos con aneurismas aórticos torácicos degenerativos y preexis-
tentes presentan inflamación transmural localizada y fibrosis subsecuente. 
El infiltradoaórtico denso está constituido por linfocitos, células plasmá-
ticas y células gigantes. La causa de esta reacción inflamatoria intensa se 
desconoce. Aunque se considera que la inflamación grave es un fenómeno 
sobrepuesto y no la causa primaria, su presencia en un aneurisma debilita 
aún más la pared aórtica y precipita la expansión.
Asimismo, las afecciones autoinmunitarias sistémicas también generan 
aortitis torácica. En tanto que la arteritis de Takayasu por lo regular origina 
lesiones obstructivas con engrosamiento intenso de la íntima, la necrosis 
concomitante de la media induce formación de aneurismas. En los sujetos 
con arteritis de células gigantes (arteritis temporal), podría producirse in-
flamación granulomatosa que afecta la totalidad de la pared aórtica e indu-
ce engrosamiento de la íntima y destrucción de la media. La aortitis reu-
matoide es una enfermedad sistémica inusual vinculada con la artritis 
reumatoide y la espondilitis anquilosante; los fenómenos resultantes de in-
flamación y fibrosis de la media afectan la raíz aórtica y provocan dilata-
ción del anillo, insuficiencia valvular y formación de aneurismas en la AA.
Seudoaneurismas
Los seudoaneurismas o aneurismas falsos de la aorta torácica casi siem-
pre se deben a fugas crónicas retenidas por los tejidos y la fibrosis circun-
dantes. Por definición, la pared de un seudoaneurisma no está formada 
por tejido aórtico intacto; por el contrario, la pared se forma a partir de un 
trombo organizado y la fibrosis concomitante. Los seudoaneurismas se 
originan en malformaciones primarias de la pared aórtica (p. ej., tras un 
traumatismo con contención de un aneurisma roto) o fístulas desde anas-
tomosis luego de intervenciones quirúrgicas cardiovasculares. Los seu-
doaneurismas anastomóticos tienen su origen en los problemas técnicos o 
el deterioro del tejido aórtico propio, el material injertado o la sutura. Por 
lo común, el deterioro hístico se vincula con enfermedad degenerativa 
progresiva o infección. El perfeccionamiento de los materiales para sutura 
e injerto, así como de las técnicas quirúrgicas han disminuido la inciden-
cia de seudoaneurismas de la aorta torácica.
Historia natural
Las decisiones relativas a las opciones terapéuticas en enfermos con aneu-
rismas de la aorta torácica se basan en el conocimiento que hoy en día se 
tiene sobre la historia natural de esta afección. De ordinario, la historia 
natural se caracteriza por dilatación progresiva de la aorta y, a la larga, 
rotura, disección, o ambas. El análisis realizado por Elefteriades de 1 600 
pacientes con enfermedad de la aorta torácica, ha ayudado a la cuantifica-
ción de estos riesgos bien definidos.25 Las tasas medias de expansión fue-
ron de 0.07 cm por año en los aneurismas de la aorta ascendente y de 0.19 
cm por año en aquellos de la aorta torácica descendente. Como se espera-
ba, el diámetro aórtico resultó ser un factor importante para la predicción 
de rotura, disección y mortalidad. En el caso de los aneurismas torácicos 
con diámetro mayor de 6 cm, las tasas anuales de complicaciones letales 
fueron 3.6% para rotura, 3.7% para disección y 10.8% para fallecimiento. 
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Los diámetros críticos, en los cuales la incidencia de complicaciones natu-
rales se incrementa de manera significativa, fueron 6 cm para aneurismas 
de la aorta ascendente y 7 cm para aneurismas de la aorta torácica descen-
dente; los riesgos correspondientes de rotura al alcanzar dichos diámetros 
fueron 31 y 43%, respectivamente.26
Algunos tipos de aneurismas tienen mayor propensión a la expansión y 
la rotura. Por ejemplo, los individuos con síndrome de Marfan tienen aneu-
rismas que se dilatan con mayor rapidez y se rompen o disecan al alcanzar 
diámetros menores en comparación con los aneurismas en personas sin el 
síndrome. Antes de contar con el tratamiento quirúrgico, esta modalidad 
agresiva de enfermedad aórtica daba como resultado una esperanza de vida 
promedio de 32 años en los sujetos con el síndrome de Marfan, en quienes 
la mayoría de las muertes se debía a complicaciones que alteraban la raíz 
aórtica.27 Los aneurismas saculares, que a menudo se relacionan con infec-
ción aórtica y casi siempre afectan sólo una pequeña sección casi invisible 
de la aorta, tienden a crecer con más rapidez que los aneurismas fusifor-
mes, los cuales se acompañan de cambios degenerativos más diseminados 
y casi siempre alteran un segmento más grande de la aorta.
Existe una situación clínica frecuente que merece especial atención. En 
muchas ocasiones se detecta una dilatación moderada de la aorta ascen-
dente (4 a 5 cm) durante la colocación de una válvula aórtica o un injerto 
de derivación coronaria. La evolución natural de la ectasia en estas aortas 
ascendentes se ha determinado mediante varios estudios. Michel et al.28 
estudiaron a enfermos que presentaban una aorta ascendente con un diá-
metro mayor de 4 cm en el momento de la sustitución valvular; 25% de 
ellos requirió otra intervención quirúrgica con el objeto de sustituir la aor-
ta ascendente. Prenger et al.29 informaron que la disección aórtica se pre-
senta en 27% de los pacientes con diámetro aórtico mayor de 5 cm en el 
momento de la sustitución valvular aórtica.
Manifestaciones clínicas
En muchos individuos con aneurismas de la aorta torácica, la lesión se 
descubre de manera casual durante la realización de estudios de imagen 
por razones que no guardan relación con aquéllos. Por ello, es frecuente 
que los sujetos se encuentren asintomáticos en el momento del diagnósti-
co. Sin embargo, cuando los aneurismas de la aorta torácica no se detec-
tan, a fin de cuentas originan signos y síntomas que varían de acuerdo con 
el segmento aórtico afectado. Estos aneurismas generan diferentes mani-
festaciones que incluyen compresión o erosión de las estructuras adyacen-
tes, insuficiencia de la válvula aórtica, embolización a distancia y rotura.
Compresión local y erosión
En una fase inicial, la expansión y la presión sobre las estructuras adyacen-
tes inducen dolor crónico leve. El síntoma más habitual en enfermos con 
aneurismas de la aorta ascendente es una molestia en la parte anterior del 
tórax; es frecuente que el dolor se ubique en la región precordial, pero se 
podría irradiar hacia el cuello y la mandíbula, semejándose a la angina de 
pecho. Los aneurismas de la aorta ascendente y de la porción transversal 
del cayado aórtico causan síntomas vinculados con la compresión de la 
vena cava superior, la arteria pulmonar, las vías respiratorias o el esternón. 
Aunque es un suceso inusual, en la vena cava superior o la aurícula dere-
cha se produce erosión, que se manifiesta como insuficiencia cardiaca 
aguda de gasto alto. La expansión de la porción distal del cayado aórtico 
estira el nervio laríngeo recurrente e induce parálisis de la cuerda vocal 
izquierda y enronquecimiento. Es frecuente que los aneurismas torácicos 
distales y los toracoabdominales provoquen dolor dorsal ubicado entre los 
omóplatos. Cuando el aneurisma tiene una mayor dimensión en la región 
del hiato aórtico, quizás aparezca dolor en la parte media de la espalda y en 
el epigastrio. La erosión de los cuerpos vertebrales del tórax y la región 
lumbar se caracteriza por dolor dorsal intenso y crónico; en casos extre-
mos, surge inestabilidad vertebral y deficiencia neurológica por compre-
sión medular. Si bien los aneurismas micóticos tienen una peculiar pro-
pensión a destruir los cuerpos vertebrales, los aneurismas degenerativos 
también generan erosión raquídea. De igual manera, los aneurismas de la 
aorta torácica descendente podrían causar diversos grados de obstrucción 
de las vías respiratorias que se manifiestan como tos, sibilancias, estridor 
o neumonitis. La erosión hacia los pulmones o las vías respiratorias se 
manifiesta como hemoptisis.La compresión y la erosión del esófago cau-
san disfagia y hematemesis, respectivamente. Los aneurismas de la aorta 
toracoabdominal originan obstrucción duodenal o hemorragia gastroin-
testinal si se erosiona la pared del intestino. Es inusual que se presente ic-
tericia consecutiva a compresión hepática o hepatitis porta. La erosión 
hacia la vena cava inferior o la vena iliaca se detecta por el hallazgo de 
soplo abdominal, pulso amplio, edema e insuficiencia cardiaca.
Insuficiencia de la válvula aórtica
Los aneurismas aórticos proximales pueden generar desplazamiento de 
las comisuras valvulares aórticas y dilatación anular. La deformación re-
sultante de la AoV causa insuficiencia valvular aórtica con agravación pro-
gresiva. Como respuesta a la sobrecarga de volumen, el corazón se remo-
dela y se dilata cada vez más. Los pacientes con este trastorno quizá 
manifiesten insuficiencia cardiaca congestiva, presión del pulso ensancha-
da y soplo diastólico.
Embolización a distancia
Es frecuente que los aneurismas de la aorta torácica, en particular aquéllos 
que afectan los segmentos distal y toracoabdominal, estén recubiertos por 
placas ateromatosas friables y trombos murales. Cuando se desprenden, es-
tos restos quizá causen embolización a distancia y dar origen a obstrucción y 
trombosis de las ramas viscerales, renales y de las extremidades inferiores.
Rotura
Los individuos con rotura de aneurisma de la aorta torácica refieren con 
frecuencia un dolor súbito e intenso en la parte anterior del tórax (aorta 
ascendente), la parte superior de la espalda o la izquierda del tórax (aor-
ta torácica descendente), o bien en el flanco izquierdo o el abdomen (aorta 
toracoabdominal). Cuando los aneurismas de la AA se rompen es habitual 
que sangren hacia el espacio pericárdico, lo cual origina taponamiento 
cardiaco agudo y muerte. Los aneurismas de la aorta torácica descendente 
drenan hacia la cavidad pleural, lo cual propicia una combinación de cho-
que hemorrágico grave y alteración respiratoria. Para finalizar, la rotura 
externa es en extremo inusual; en cuanto a los aneurismas sifilíticos, se ha 
observado que drenan hacia el exterior tras erosionar el esternón.
Valoración diagnóstica
No obstante que ciertos conjuntos de signos y síntomas constituyen indi-
cios firmes de aneurismas de la aorta torácica, el diagnóstico y la caracte-
rización de estas lesiones requieren la realización de estudios de imagen. 
Además de su uso en el establecimiento del diagnóstico, los estudios de 
imagen aportan información crítica que sirve de guía para la selección 
de las opciones terapéuticas. Las técnicas de imagen óptimas para el estu-
dio de las aortas torácica y toracoabdominal son en cierto grado específi-
cas de una institución, ya que dependen de la disponibilidad del equipo de 
imagenología y la experiencia del personal.
Radiografías simples
Las radiografías simples de tórax, abdomen o columna vertebral por lo 
general aportan información suficiente para establecer el diagnóstico ini-
cial de aneurisma de la aorta torácica. Los aneurismas de la AA generan 
una sombra convexa en el lado derecho de la silueta cardiaca. La proyec-
ción anterior de un aneurisma proximal causa obliteración del espacio 
retroesternal en la radiografía lateral. Es probable que la presencia de un 
aneurisma no se distinga de un proceso de alargamiento y tortuosidad.30 
Es importante reconocer que las radiografías de tórax casi siempre son 
normales en los sujetos con enfermedad aórtica torácica y no excluyen el 
diagnóstico de aneurisma aórtico. Por ejemplo, los aneurismas de la raíz 
aórtica son ocultados con frecuencia por la superposición de la silueta 
cardiaca. Las radiografías simples de tórax podrían mostrar cierta con-
vexidad de la porción derecha superior del mediastino, disminución del 
espacio retroesternal o ensanchamiento de la sombra de la aorta torácica 
descendente, la cual podría distinguirse por un borde de calcificaciones 
que delimita la dilatación aneurismática en la pared de la arteria. La calci-
ficación de la aorta también es susceptible de hallarse en la región superior 
del abdomen mediante una radiografía estándar en posición anteroposte-
rior o lateral (fig. 22-2). Una vez que se detecta un aneurisma de la aorta 
torácica por medio de radiografía simple, es necesario llevar a cabo estu-
dios adicionales para determinar la extensión de la lesión.
Ecografía
Si bien la ecografía transabdominal estándar es útil para valorar los aneu-
rismas de la aorta abdominal distales a las arterias renales, este procedi-
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miento no permite observar la aorta torácica. Durante la valoración eco-
gráfica por sospecha de aneurisma aórtico abdominal infrarrenal, si es 
imposible demostrar de manera definitiva el cuello de la lesión a nivel de 
las arterias renales, se debe presumir afectación toracoabdominal e inves-
tigarla con otras técnicas de obtención de imágenes.
Ecocardiografía
Es frecuente que los aneurismas de la AA se descubran durante la valora-
ción ecocardiográfica de enfermos con síntomas o signos de insuficiencia 
de la MV. Tanto la ecocardiografía transtorácica como la transesofágica 
permiten una visualización excelente de la AA incluida la raíz.31 La eco-
cardiografía transesofágica (TEE, transesophageal echocardiography) tam-
bién hace posible la visualización de la aorta torácica descendente, pero no 
está indicada para valorar el cayado aórtico transversal (que está oculto 
por el aire del árbol traqueobronquial) o la parte superior de la aorta ab-
dominal. La ecocardiografía eficaz requiere habilidad técnica considera-
ble, tanto para obtener imágenes adecuadas como para interpretarlas. Esta 
modalidad de imágenes tiene el beneficio adicional de valorar la función 
cardiaca y revelar otras alteraciones que pudiera haber.
Tomografía computadorizada
La tomografía computadorizada (CT, computed tomographic) es una técni-
ca muy difundida que permite la visualización completa tanto de la aorta 
torácica como de la abdominal. Por consiguiente, es la modalidad de diag-
nóstico por imagen más frecuente y se podría argumentar que la más útil 
para la valoración de aneurismas de la aorta torácica.32 Día a día, aumenta 
la disponibilidad de los sistemas capaces de producir imágenes aórticas 
mediante cortes múltiples y de realizar reconstrucciones tridimensiona-
les. Además de establecer el diagnóstico, la CT aporta información sobre 
ubicación, extensión, anomalías anatómicas y relación del aneurisma con 
ramas vasculares importantes. La CT con contraste proporciona informa-
ción del lumen aórtico y detecta trombos murales, disección aórtica, 
fibrosis inflamatoria periaórtica, así como formación de hematomas me-
diastínicos o retroperitoneales originados por contención a causa de rotu-
ra. La principal desventaja de la imagen por CT con contraste es la posibi-
lidad de insuficiencia renal aguda causada por el contraste en pacientes 
con riesgo (p. ej., personas con nefropatía preexistente o diabetes).33 Si es 
posible, la intervención quirúrgica se lleva a cabo un día después o más, 
luego de la administración del medio de contraste para tener tiempo de 
observar la función renal y permitir la diuresis del agente de contraste. Si 
aparece insuficiencia renal o se agrava la preexistente, se pospone la cirugía 
electiva hasta que la función renal regrese a la normalidad o se estabilice.
Angiografía por resonancia magnética
La angiografía por resonancia magnética (MRA, magnetic resonance an-
giography), estudio que posibilita la valoración de la aorta en toda su ex-
tensión, cada vez se torna más disponible. Con esta modalidad, se obtie-
nen imágenes comparables a las producidas en la CT con contraste, pero 
no implica la exposición a radiación ionizante. Además, la MRA ofrece 
una visualización excelentede los detalles de las ramas vasculares y es útil 
para detectar la estenosis de estas ramas.34 Las limitaciones actuales de la 
MRA incluyen el alto costo y la susceptibilidad a interferencias creadas 
por materiales ferromagnéticos. Además, unos cuantos estudios recientes 
sugieren que el gadolinio, el agente de contraste para MRA, podría vincu-
larse con fibrosis sistémica nefrógena e insuficiencia renal aguda en indi-
viduos con insuficiencia renal avanzada.35 Por otra parte, el ambiente en 
que se lleva a cabo la MRA es inapropiado para muchos sujetos crítica-
mente enfermos.
Aortografía y cateterismo cardiaco
Si bien la aortografía diagnóstica fue hasta hace pocos años el parámetro 
de referencia para la valoración de la enfermedad de la aorta torácica, tan-
to la CT como la MRA la han sustituido. Los perfeccionamientos tecnoló-
gicos han permitido que la CT y la MRA proporcionen excelentes imáge-
nes aórticas, con menor morbilidad que los estudios con catéter, por lo que 
la CT y la MRA hoy deben considerarse el estudio de referencia. De ahí 
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Figura 22-2. Radiografía de tórax que muestra un borde calcificado en 
la pared de un aneurisma aórtico toracoabdominal. A. Proyección 
anteroposterior. B. Proyección lateral.
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que la importancia actual de la angiografía diagnóstica en estos enfermos 
sea limitada. Sin embargo, el advenimiento de los tratamientos intravascu-
lares ha dado a la angiografía por catéter una nueva función, ya que la 
angiografía durante los procedimientos es un componente esencial de las 
técnicas intravasculares.
En casos selectos, la aortografía se utiliza para obtener información 
cuando existe contraindicación para llevar a cabo otros estudios o éstos no 
aportan información satisfactoria. Por ejemplo, los datos sobre las lesiones 
obstructivas de las arterias braquiocefálicas, viscerales, renales o iliacas 
resultan útiles para la planeación del tratamiento quirúrgico; en los pa-
cientes con sospecha de enfermedad oclusiva proximal de las ramas vascu-
lares, si los otros estudios de imagen no han proporcionado detalles sufi-
cientes, es posible efectuar una aortografía.
En contraste con la aortografía estándar, el cateterismo cardiaco sigue 
siendo importante para el diagnóstico y la planeación preoperatoria, sobre 
todo en los individuos con afección de la AA. Además de conocer el estado 
de las arterias coronarias y la función del LV, la aortografía proximal per-
mite valorar el grado de insuficiencia valvular aórtica y de afectación de la 
raíz arterial, así como el desplazamiento de los orificios (ostia) coronarios 
y la relación que guarda el aneurisma con los vasos del cayado aórtico.
Las ventajas de la obtención de datos mediante estudios diagnósticos 
por cateterismo se deben comparar con respecto a las limitaciones actua-
les y las complicaciones potenciales de dichas técnicas. Una limitación 
básica de la aortografía es que sólo produce imágenes del lumen vascular 
y, por consiguiente, podría subestimar el tamaño de aneurismas grandes 
que contienen trombos laminares. La manipulación de los catéteres intra-
luminales resulta en la embolización de un trombo laminar o de detritos 
ateromatosos. La aortografía proximal se acompaña de un riesgo de apo-
plejía de 0.6 a 1.2%. Otros riesgos incluyen reacción alérgica al medio de 
contraste, disección yatrógena de la aorta y sangrado en el sitio del acceso 
arterial. El volumen de medio de contraste necesario para llenar de mane-
ra adecuada los aneurismas grandes origina toxicidad renal significativa. 
Con el propósito de llevar al mínimo el riesgo de nefropatía por el medio 
de contraste, es indispensable administrar al sujeto suficientes líquidos 
para mantenerlo hidratado durante el procedimiento, manitol para indu-
cir diuresis y acetilcisteína.36,37 De ser posible, la intervención quirúrgica 
se debe llevar a cabo uno o más días después de la angiografía para asegu-
rar que la función renal se ha estabilizado y regresó a su estado inicial.
Tratamiento
Valoración del tratamiento apropiado
Una vez detectado un aneurisma torácico, el tratamiento comienza con la 
instrucción del enfermo, sobre todo si se encuentra asintomático. Se reali-
zan una anamnesis detallada y exploración física, y luego se efectúa una 
revisión sistemática de los expedientes médicos para valorar con claridad 
la presencia o la ausencia de síntomas y signos pertinentes, a pesar de cual-
quier negación inicial de síntomas por parte del paciente. Se lleva a cabo 
una revisión minuciosa de signos de enfermedades genéticas, como sín-
drome de Marfan. Si se cumplen los criterios clínicos para un trastorno 
genético, se solicitan las pruebas de laboratorio confirmatorias. Es mejor 
que los individuos con tales enfermedades genéticas se atiendan en una 
clínica especializada en trastornos aórticos, donde puede realizarse el se-
guimiento apropiado. Las CT de vigilancia y el control intensivo de la pre-
sión arterial constituyen las bases del tratamiento inicial para sujetos asin-
tomáticos. Cuando aparecen síntomas o el aneurisma crece hasta cumplir 
ciertos criterios de tamaño, los enfermos se convierten en sujetos elegibles 
para intervención quirúrgica.
Desde que se publicó la última edición de este libro, el tratamiento intra-
vascular se ha convertido en la medida terapéutica aceptada para los aneu-
rismas aórticos torácicos. Aunque su función en el tratamiento de la enfer-
medad aórtica proximal y los aneurismas aórticos toracoabdominales 
todavía es experimental, la colocación intraluminal de una endoprótesis está 
aprobada por la Food and Drug Administration para la atención de aneuris-
mas aórticos torácicos distales. En aneurismas con anomalía aórtica proxi-
mal y aneurismas aórticos toracoabdominales, los procedimientos abiertos 
se mantienen como el parámetro de referencia y la estrategia preferida.
Valoración de la extensión y la gravedad de la enfermedad
Las CT en serie son cruciales en la valoración de un aneurisma torácico, 
con el objeto de decidir la estrategia terapéutica, así como la planeación de 
los procedimientos necesarios. A menudo, los pacientes con un aneurisma 
aórtico torácico también tienen un aneurisma remoto.2 En tales casos, casi 
siempre se arregla primero la lesión más amenazante. Muchos individuos 
necesitan procedimientos quirúrgicos por etapas para completar la repa-
ración de aneurismas extensos en la AA, el cayado transversal y la aorta 
descendente, torácica o abdominal.38 Cuando el segmento distal no es de-
masiado grande (en comparación con la aorta proximal) y no causa sínto-
mas, se realiza primero la reparación aórtica proximal. Un beneficio im-
portante de esta estrategia es que permite el tratamiento de la valvulopatía 
y la arteriopatía coronaria en la primera intervención quirúrgica.
Los aneurismas proximales (proximales a la arteria subclavia izquier-
da) casi siempre se corrigen a través de una esternotomía. Se usan incisio-
nes de toracotomía izquierda para reparaciones abiertas de aneurismas 
que afectan la aorta torácica descendente, a menos que el aneurisma cum-
pla algunos criterios para procedimiento intravascular. Una CT aporta 
información detallada sobre calcificación aórtica y trombo luminal. Estos 
detalles son importantes para prevenir la embolización durante la mani-
pulación quirúrgica.
Indicaciones quirúrgicas. Los aneurismas aórticos torácicos se reme-
dian para prevenir una rotura letal. Por tanto, con base en los estudios de 
la historia natural descritos antes, se recomienda la intervención quirúrgi-
ca electiva cuando el diámetro del aneurisma aórtico proximal es mayor 
de 5.5 cm, cuando el diámetro de un aneurisma aórtico distal es mayor de 
6.5 cm o si la velocidad de dilatación es superior a 1 cm por año.25,39 En 
sujetos con trastornos del tejido conjuntivo, comolos síndromes de Mar-
fan y de Loeys-Dietz, el umbral para la cirugía es menor, tanto con respec-
to al tamaño absoluto (5.0 cm para la AA y 6.0 cm para la descendente) 
como para la velocidad de dilatación. Los aneurismas aórticos proximales 
más pequeños (4.0 a 5.5 cm) también se consideran para reparación cuan-
do se acompañan de insuficiencia valvular aórtica significativa.
La agudeza de la presentación constituye un factor importante en las 
decisiones sobre el momento para efectuar la intervención quirúrgica. Mu-
chos enfermos se encuentran asintomáticos al momento de presentarse, por 
lo que hay tiempo para la valoración preoperatoria minuciosa y la mejoría 
del estado de salud actual, como la suspensión del tabaquismo y otros pro-
gramas de optimización. En contraste, los pacientes que se presentan con 
síntomas a veces requieren una intervención quirúrgica urgente. Los suje-
tos sintomáticos tienen mayor riesgo de rotura y ameritan una valoración 
expedita. La aparición de dolor nuevo en individuos con aneurismas cono-
cidos es muy preocupante porque podría anunciar una expansión significa-
tiva, fístula o rotura inminente. Como las intervenciones urgentes tienen 
peores resultados que los procedimientos electivos, la intervención de ur-
gencia se utiliza sólo en sujetos con rotura o disección aguda agregada.40
Reparación abierta en comparación con reparación endovascular. 
Como se indicó antes, la reparación intravascular de los aneurismas aórti-
cos torácicos se convirtió en una opción terapéutica aceptada en algunos 
casos, sobre todo en aquellos con aneurismas aórticos torácicos distales 
degenerativos aislados. Para obtener resultados óptimos con la reparación 
endovascular, deben satisfacerse varios criterios anatómicos. Primero, los 
diámetros del cuello proximal y del distal deben hallarse en un intervalo 
que permita el sellado adecuado. Además, los cuellos proximal y distal han 
de medir por lo menos 20 mm de largo para que pueda sellarse bien la 
zona de asentamiento. Nótese que las estructuras proximal y distal limi-
tantes son los vasos braquiocefálicos y el tronco celiaco, respectivamente. 
Otra limitación para este tratamiento se relaciona con el acceso vascular: 
las arterias femoral e iliaca deben ser lo bastante amplias para permitir la 
entrada de las grandes vainas necesarias a fin de desplegar los injertos en-
dovasculares. A veces, un “injerto lateral” debe unirse con la arteria iliaca 
a través de una incisión retroperitoneal porque el acceso distal es deficien-
te. Cuando no se cumple alguno de estos criterios anatómicos, es preferi-
ble una técnica abierta a una endovascular. Es importante señalar que se 
ha intentado ampliar el uso del tratamiento endovascular a los aneurismas 
del cayado aórtico y los aórticos toracoabdominales. Los informes de estos 
tipos de reparación endovascular pura son limitados. Aunque todavía son 
experimentales, las estrategias híbridas incluyen separación de las ramas 
del cayado aórtico o los vasos viscerales de la aorta abdominal, seguida de 
exclusión endovascular del aneurisma. En la figura 22-3 se presenta un 
algoritmo para el tratamiento del aneurisma aórtico torácico distal.
Los enfermos que se beneficiarían más con la técnica intravascular que 
con las técnicas abiertas tradicionales comprenden los de edad avanzada o 
quienes manifiestan padecimientos concomitantes de importancia. La re-
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paración abierta de un aneurisma aórtico torácico distal puede acompa-
ñarse de morbilidad pulmonar significativa. Por tanto, los pacientes con 
reserva pulmonar limítrofe son los más indicados para un procedimiento 
intravascular o híbrido. En contraste, los individuos con ateroma intralu-
minal significativo tienen mejor resultado con una técnica abierta por el 
riesgo de embolización y apoplejía que implican las manipulaciones por 
catéter. De igual manera, los sujetos con trastornos del tejido conjuntivo 
deben ser objeto de un procedimiento abierto y casi nunca se consideran 
adecuados para reparación intravascular. La reconstrucción intravascular 
en presencia de trastornos del tejido conjuntivo ha tenido malos resulta-
dos, debidos sobre todo a la dilatación progresiva, migración del injerto 
intravascular y fístulas endógenas.
Valoración preoperatoria y preparación
Dado el efecto de las afecciones concomitantes sobre las complicaciones 
perioperatorias es indispensable llevar a cabo una valoración previa deta-
llada de la reserva fisiológica para conocer el riesgo quirúrgico. Por ello, la 
mayoría de los enfermos se valora a profundidad haciendo hincapié en las 
funciones cardiaca, pulmonar y renal antes de someterse a intervención 
quirúrgica electiva.41,42
Valoración cardiaca. La arteriopatía coronaria es frecuente en pacientes 
con aneurismas de la aorta torácica y causa un número considerable de 
muertes posquirúrgicas tempranas y tardías. De manera paralela, las alte-
raciones valvulares y la disfunción del miocardio tienen implicaciones 
importantes en la planeación del tratamiento anestésico y el procedimien-
to quirúrgico para la reparación aórtica. La ecocardiografía transtorácica 
es un método no penetrante que permite una valoración satisfactoria tan-
to de la función valvular como de la de ambos ventrículos. El gammagra-
ma con dipiridamol-talio hace posible identificar áreas del miocardio con 
isquemia reversible y es más práctico que la prueba del ejercicio en indivi-
duos de edad avanzada afectados por vasculopatía periférica en las extre-
midades inferiores. El cateterismo cardiaco con arteriografía coronaria se 
utiliza en sujetos con indicios de arteriopatía coronaria, basándose en la 
historia clínica o en estudios no penetrantes o con fracción de expulsión 
de 30% o menos. Si se identifica valvulopatía o arteriopatía coronaria sig-
nificativa antes de llevar a cabo una intervención quirúrgica aórtica proxi-
mal, es posible corregirla durante el mismo procedimiento. Los enfermos 
con aneurismas aórticos distales asintomáticos y arteriopatía coronaria 
oclusiva grave se someten a angioplastia transluminal percutánea o revas-
cularización quirúrgica antes de la sustitución del tejido aneurismático.
Valoración pulmonar. El estudio de la función pulmonar mediante gaso-
metría arterial y espirometría se realiza de manera sistemática antes de las 
intervenciones quirúrgicas de la aorta torácica. Los pacientes con un volu-
men espiratorio forzado en un segundo (FEV1) mayor de 1 L y presión par-
cial de dióxido de carbono (CO2) menor de 45 mmHg se consideran aptos 
para la intervención quirúrgica. En los individuos adecuados, una función 
pulmonar limítrofe se mejora mediante la puesta en práctica de un régimen 
que incluya suspensión del hábito de fumar tabaco, reducción de peso, ejer-
cicio y tratamiento de bronquitis durante un periodo de uno a tres meses 
previo a la intervención quirúrgica. Aun cuando la cirugía no se pospone en 
sujetos que presentan aneurismas aórticos sintomáticos con función pul-
monar deficiente, es necesario llevar a cabo ajustes de la técnica quirúrgica 
para optimizar la posibilidad de recuperación. En este tipo de enfermos, 
reviste una importancia singular la conservación del nervio laríngeo recu-
rrente izquierdo, los nervios frénicos y la función del diafragma.
Valoración renal. La función renal se determina antes de una inter-
vención quirúrgica mediante la cuantificación de electrólitos séricos, ni-
trógeno ureico sanguíneo (BUN) y creatinina. La información relativa a 
las dimensiones y la perfusión renales se obtiene a partir de la CT o la 
aortografía realizada para la valoración aórtica.
La información precisa referente a la función renal basal tiene implica-
ciones terapéuticas y pronósticas importantes. Por ejemplo, las estrategias 
para perfusión y el uso de fármacos perioperatoriosse ajustan con base en 
la función renal. Es frecuente que los pacientes con una alteración consi-
derable de la función renal requieran por lo menos un periodo temporal 
de hemodiálisis tras la intervención quirúrgica; estos individuos también 
tienen una tasa de mortalidad significativamente mayor que lo normal. 
Los sujetos con aneurismas de la aorta toracoabdominal y función renal 
deficiente consecutiva a enfermedad oclusiva grave proximal del riñón, 
deben ser objeto de endarterectomía renal, colocación de endoprótesis 
(stent) o aplicación de injerto derivativo durante la reparación aórtica.
Reparación quirúrgica
Aneurismas de la aorta torácica proximal. Reparación abierta. Las in-
tervenciones quirúrgicas para la curación de aneurismas aórticos proxi-
males que afectan la aorta ascendente, la porción transversal del cayado 
aórtico, o ambas, se llevan a cabo con una incisión medioesternal y requie-
ren intervenciones quirúrgicas plásticas vasculares. La técnica para la sus-
titución aórtica varía con arreglo a la extensión del aneurisma y el estado 
de la válvula. El conjunto de cirugías va desde una sustitución simple de la 
porción tubular de la aorta ascendente mediante injerto (fig. 22-4), hasta 
la sustitución también mediante injerto de la totalidad de la aorta proxi-
mal, incluida su raíz, con reimplantación de las arterias coronarias y las 
ramas braquiocefálicas. Las opciones para el tratamiento de la valvulopa-
tía aórtica, el aneurisma aórtico y la reperfusión requieren un análisis de-
tallado (cuadro 22-2).
Tratamiento
conservador
e imágenes de
seguimiento
Sí
No
No
No
No
No
No
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Considérese reparación intravascular
Tratamiento del aneurisma aórtico torácico distal (DTAA)
DTAA
Considérese
intervención
quirúrgica
abierta
tradicional
¿Cuello distal
apropiado (a >20 cm
del tronco celiaco)?
¿El diámetro
máximo del cuello es
<37 mm y el mínimo es
de 23 mm?
¿Acceso arterial
adecuado?
¿Ausencia
de grandes ateromas
aórticos móviles en las
imágenes?
¿Estabilidad
hemodinámica?
¿Cuello proximal
apropiado (a >20 mm de la
arteria subclavia
izquierda)?
¿Aneurisma >6.5 cm,
con crecimiento rápido
o sintomático?
Intervención quirúrgica
abierta urgente
No
Figura 22-3. Algoritmo para el tratamiento de los aneurismas aórticos 
torácicos distales, tal como se usa para facilitar las decisiones 
terapéuticas.
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Opciones para tratar las alteraciones valvulares aórticas
Anuloplastia de la válvula aórtica (AoV) (plicatura del anillo)
Reemplazo de la AoV con prótesis mecánica o biológica
Sustitución de la raíz aórtica
Injerto valvular compuesto
Homoinjerto aórtico
Raíz porcina sin endoprótesis
Técnicas de conservación valvular
Autoinjerto pulmonar (procedimiento de Ross)
Opciones para reparación de aneurisma aórtico mediante injerto 
Aortoplastia en parche
Sustitución proximal aislada
Sustitución en “hemicayado” en bisel
Sustitución total del cayado con reimplantación de ramas braquiocefálicas
Sustitución total del cayado con injertos independientes para cada rama 
braquiocefálica
Técnica de “trompa de elefante”
Opciones para perfusión
Circulación extracorpórea estándar
Paro circulatorio bajo hipotermia profunda sin técnicas auxiliares
Paro circulatorio bajo hipotermia profunda con técnicas auxiliares
Perfusión cerebral retrógrada
Perfusión cerebral anterógrada selectiva
Catéteres con globo para perfusión
Cateterismo de la arteria axilar derecha
Perfusión cerebral combinada anterógrada y retrógrada
Valvulopatía aórtica y aneurismas de la raíz. Muchos enfermos que son 
objeto de intervención quirúrgica de la aorta proximal presentan altera-
ciones valvulares que requieren corrección quirúrgica concomitante. 
Cuando existe valvulopatía aórtica pero el segmento sinusal es normal se 
deben llevar a cabo de manera independiente la reparación o la sustitución 
de la AoV y la sustitución mediante injerto del segmento tubular de la AA. 
En estas circunstancias, la insuficiencia leve o moderada de la válvula con 
dilatación del anillo se opera mediante la plicatura de éste y colocación de 
suturas de colchonero bajo cada comisura. En los pacientes con insufi-
ciencia valvular más grave o estenosis de la estructura, se recurre a la sus-
titución valvular mediante prótesis biológicas o mecánicas. Las sustitucio-
nes de la válvula aórtica y la de la AA no se efectúan de modo aislado en 
individuos con síndrome de Marfan debido a que ocurre dilatación pro-
gresiva del segmento sinusal remanente, lo cual con el tiempo origina 
complicaciones que necesitan reintervención. Por esta razón, los sujetos 
con síndrome de Marfan o ectasia anuloaórtica requieren alguna modali-
dad de sustitución de la raíz aórtica.43
En la mayoría de los casos, la sustitución de la raíz aórtica necesita la 
colocación de una prótesis mecánica o biológica dotada con una válvula y 
un conducto aórtico. Hoy en día, se dispone de tres tipos de injerto en el 
ámbito comercial: injertos valvulares mixtos, que incluyen una válvula 
mecánica bivalva unida a una prótesis tubular de poliéster; homoinjertos 
de raíz aórtica, obtenidos de cadáveres y crioconservados, así como injer-
tos de raíz aórtica porcina sin prótesis.44,45
En enfermos elegidos, otra opción es el procedimiento de Ross, en el 
cual la raíz de la PA del mismo paciente se secciona y coloca en posición 
aórtica. El infundíbulo del ventrículo derecho se reconstruye con la utili-
zación de un homoinjerto pulmonar crioconservado. En estos individuos, 
sólo en pocas ocasiones se recurre a esta opción, en gran medida a causa 
de los requerimientos técnicos del procedimiento y los problemas relacio-
nados con el potencial de dilatación del autoinjerto cuando existen ano-
malías del tejido conjuntivo.46 Una posibilidad más es la sustitución de la 
raíz aórtica con conservación de la válvula, técnica que se ha mejorado de 
modo considerable durante el último decenio.47 El procedimiento con 
conservación valvular que se prefiere en el presente se denomina reim-
plantación de la raíz aórtica, e implica la extirpación de los senos aórticos, 
la sutura de un injerto protésico al anillo y la resuspensión de la válvula 
aórtica nativa en el interior del injerto. La función hemodinámica superior 
que se logra con la válvula nativa y el no requerir anticoagulación consti-
tuyen las ventajas principales de este procedimiento. Los resultados a largo 
plazo en sujetos seleccionados de manera cuidadosa han sido excelentes.48 
La utilidad de esta técnica en los enfermos con síndrome de Marfan es 
motivo de controversia. En fechas recientes, en centros con la experiencia 
apropiada, dicha técnica mostró durabilidad alentadora a largo plazo en 
pacientes con el síndrome comentado.49,50 Además, hay evidencia de que 
las técnicas que no afectan la válvula pueden tener resultados aceptables 
en individuos con AoV bicuspídeas.51
De manera independiente del tipo de conducto que se utilice, la susti-
tución de la raíz aórtica requiere la reimplantación de las arterias corona-
rias en orificios que se practican en el injerto. Como lo describieron de 
manera original Bentall y De Bono,52 lo anterior se lograba mediante la 
sutura de la pared aórtica intacta que circunda cada arteria coronaria a las 
aberturas en el injerto. La pared aórtica se envolvía luego alrededor del 
injerto para producir hemostasia. No obstante, con frecuencia esta técnica 
originaba la formación de seudoaneurismas a partir de fístulas desde los 
sitios de reimplantación coronaria. La modificación de Cabrol en la cual se 
sutura un pequeño injerto tubular a los orificios (ostia) coronarios y al 
injerto aórtico principal permite lograr anastomosis coronarias libres de 
tensión y reducir el riesgo de formación de seudoaneurismas.53 La modi-
ficación en botón realizada por Kochoucousal procedimiento de Bentall 
es la técnica que se utiliza con mayor frecuencia hoy en día.54 Se extirpa la 
aorta aneurismática, dejando botones de pared aórtica alrededor de ambas 
arterias coronarias, que en seguida se movilizan y suturan posteriormente 
al injerto aórtico (fig. 22-5). Las líneas de sutura coronaria se refuerzan 
por medio de un afelpado de politetrafluoroetileno o tejido pericárdico, 
con el propósito de promover la hemostasia. Cuando es imposible movili-
zar de manera adecuada las arterias coronarias porque los aneurismas 
son demasiado grandes o por cicatrización de una intervención quirúrgi-
ca previa, puede usarse la técnica de Cabrol. Otra opción, descrita en 
un principio por Zubiate y Kay,55 corresponde a la construcción de injer-
tos para derivación mediante la interposición de vena safena o injertos 
sintéticos.
CUADRO 22-2 Opciones para la reparación quirúrgica abierta 
de aneurismas aórticos proximales
Figura 22-4. Ilustración de una reparación aórtica proximal. La porción 
tubular de la aorta ascendente se sustituyó con un injerto; la raíz aórtica 
nativa y el cayado quedaron intactos.
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Aneurismas del cayado aórtico. De igual manera, existen varias opcio-
nes para reparar aneurismas que se extienden hasta la porción transversal 
del cayado aórtico. El acceso quirúrgico depende de la extensión de la 
afección del cayado y la necesidad de protección cardiaca y cerebral. Los 
aneurismas saculares originados en la curvatura menor de la región trans-
versal distal del cayado y que afectan menos de 50% de la circunferencia 
aórtica, se tratan mediante aortoplastia con injerto en parche. En el caso 
de los aneurismas fusiformes en los cuales la porción distal del cayado 
tiene dimensión razonable, se lleva a cabo una sustitución simple en bisel 
de la curvatura inferior (en el hemicayado). Los aneurismas más exten-
sos del cayado aórtico requieren sustitución total, con anastomosis distal a 
la porción proximal de la aorta torácica descendente y reimplantación in-
dependiente de las arterias braquiocefálicas. Los vasos braquiocefálicos se 
reimplantan sobre una o más aberturas en el injerto, o se sustituyen con 
injertos menores si también presentan dilatación aneurismática. En los 
casos más extremos, el aneurisma afecta todo el cayado y se extiende hacia 
la aorta torácica descendente. A esto se accede con la técnica de “trompa 
de elefante” de Borst para la sustitución total del cayado (fig. 22-6).57 La 
anastomosis distal se lleva a cabo de tal manera que una parte del injerto 
quede suspendida dentro del área proximal de la aorta torácica descen-
dente. Durante una intervención quirúrgica, este “tronco” se usa para faci-
litar la reparación de la aorta torácica descendente a través de una incisión 
de toracotomía. Esta técnica hace posible el acceso a la parte distal del in-
jerto en la segunda cirugía sin necesidad de disección alrededor de la par-
te distal del cayado aórtico transversal; esto disminuye el riesgo de lesionar 
el nervio laríngeo recurrente izquierdo, el esófago y la PA si se utilizara 
una técnica abierta en la segunda etapa. Como se describe en la sección 
sobre reparación híbrida de aneurismas del cayado aórtico (véase más 
adelante), la “trompa de elefante” puede completarse con una técnica en-
dovascular híbrida en algunas situaciones.
Estrategias de perfusión en derivación cardiopulmonar. Como en las in-
tervenciones quirúrgicas por sí mismas, las técnicas de perfusión que se 
utilizan durante una intervención quirúrgica aórtica proximal también 
dependen de la extensión de la reparación. La sustitución de los aneuris-
mas que se limitan al segmento proximal de la aorta se lleva a cabo me-
diante circulación extracorpórea estándar y pinzamiento distal de la aorta 
ascendente. Esto permite la perfusión constante del cerebro y otros órga-
nos vitales durante la reparación. Sin embargo, los aneurismas que afectan 
la porción transversal del cayado aórtico es imposible pinzarlos durante la 
reparación y, por ello, se necesita un periodo sin apoyo circulatorio extra-
corpóreo; esto se denomina paro circulatorio. Para proteger al cerebro y los 
órganos vitales durante el periodo de paro circulatorio, se genera hipoter-
mia profunda en el sujeto antes de detener el flujo. El trazo electroencefa-
lográfico se vigila durante el proceso de disminución de temperatura. Una 
vez conseguido el silencio de la actividad eléctrica cerebral, lo cual indica 
suspensión de la actividad cerebral y máxima disminución de sus requeri-
mientos metabólicos, se detiene el flujo y se repara el cayado. El silencio 
eléctrico del cerebro casi siempre ocurre cuando el enfermo tiene una 
temperatura nasofaríngea menor de 18°C (64.4°F). Aunque por lo regular 
los periodos cortos de paro circulatorio se toleran bien, esta técnica tiene 
limitaciones considerables. Los riesgos bien definidos de lesión cerebral y 
muerte se incrementan de manera notable en la medida que aumenta el 
tiempo de paro circulatorio. Las técnicas para vigilar el cerebro en el curso 
del paro circulatorio tienen beneficios comprobados en pacientes pediá-
tricos.58 Todavía no se establece si la ecografía Doppler transcraneal y la 
espectroscopia cercana al infrarrojo son provechosas.
Con el propósito de disminuir el riesgo del paro circulatorio, se han 
creado dos estrategias para perfusión: la perfusión cerebral retrógrada y la 
perfusión cerebral anterógrada selectiva. La perfusión cerebral retrógrada 
permite la entrada de sangre fría oxigenada desde una bomba a través de 
una cánula colocada en la SVC (fig. 22-7A). De modo inicial, se esperaba 
que el flujo retrógrado de sangre pudiera aportar oxígeno al cerebro. Sin 
embargo, un número creciente de pruebas señala que esta técnica no pro-
porciona la oxigenación cerebral deseada.59-62 El beneficio aparente de 
esta técnica es muy probable que se deba al mantenimiento de la hipoter-
mia cerebral y a la eliminación retrógrada de aire y detritos.
La perfusión cerebral anterógrada selectiva conduce sangre de manera 
directa hacia las arterias braquiocefálicas, mientras el paro circulatorio se 
mantiene en el resto del organismo.63 La técnica original requería algu-
nos injertos para derivación y cánulas cuya utilización demandaba mucho 
trabajo, lo cual condujo a su abandono. Sin embargo, los avances tecnoló-
gicos recientes y las nuevas estrategias para aplicación han permitido el 
resurgimiento del interés en esta técnica, que no debe considerarse un 
auxiliar estándar para la protección cerebral durante el paro circulatorio 
hipotérmico. Una vía usual para el establecimiento de la perfusión cere-
bral anterógrada utiliza catéteres pequeños y flexibles para perfusión con 
globo que se insertan en una o más ramas arteriales (fig. 22-7B). Otro 
método, que está ganando un uso generalizado con rapidez por su relati-
va simplicidad, requiere el cateterismo de la arteria axilar derecha (fig. 
22-8).64 Una vez iniciado el paro circulatorio y ocluida la arteria tronco 
braquiocefálica en un punto proximal, la cánula en la arteria axilar aporta 
flujo sanguíneo hacia la circulación cerebral a través de la arteria carótida 
primitiva derecha. Nótese que con esta técnica, el flujo sanguíneo al lado 
izquierdo del cerebro requiere que el polígono de Willis esté intacto. La 
perfusión cerebral anterógrada a través de la arteria axilar derecha se ha 
convertido en un auxiliar estándar para la perfusión cerebral durante el 
paro circulatorio.
Varios informes han señalado la seguridad de usar sólo hipotermia 
profunda a moderada (25 a 30°C [77 a 86°F]) cuando se emplea la perfu-
sión cerebral durante el paro circulatorio.65,66 Las ventajas de la hipoter-
mia moderada se relacionan sobre todo con la prevención de coagulopatía 
grave que aparece con la hipotermia profunda.Algunos autores expresa-
ron preocupación acerca de que la reducción en el grado de hipotermia 
estrecha el margen de seguridad que brinda la hipotermia profunda, ya 
que aumenta el riesgo de complicaciones isquémicas para la médula espi-
nal, los riñones y otros órganos que quedan desprotegidos mientras el ce-
rebro recibe la perfusión cerebral anterógrada.67 Para corregir este proble-
ma, algunos grupos diseñaron estrategias de perfusión que aportan flujo a 
la aorta descendente durante las reparaciones.68,69
Figura 22-5. Ilustración del procedimiento de Bentall modificado para 
sustitución de la raíz aórtica y la aorta ascendente (AA). La válvula aórtica 
(AoV) y toda la AA, incluidos los senos de Valsalva, se sustituyeron por un 
injerto valvular compuesto mecánico. Las arterias coronarias con botones 
de tejido aórtico circundante se movilizaron y reinsertaron en aberturas 
del injerto aórtico.
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Oxigenador
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Reservorio
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de calor
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Figura 22-6. Ilustración de la técnica de “trompa de elefante” de Borst. 
A. Etapa 1: la reparación proximal incluye sustitución de la aorta 
ascendente (AA) y del cayado completo, con reinserción en isla de los 
vasos braquiocefálicos. La anastomosis distal se construye de tal modo 
que una sección del injerto queda suspendida dentro de la aorta torácica 
descendente proximal. B. Etapa 2: la reparación distal utiliza la “trompa” 
flotante para la anastomosis proximal. (Con autorización de LeMaire et al.56 
Copyright Elsevier.)
Figura 22-7. Ilustración de las estrategias de perfusión usadas durante la reparación de aneurisma en el cayado aórtico realizada con paro circulatorio 
hipotérmico. A. Perfusión cerebral retrógrada. La sangre oxigenada llega por un catéter colocado en la vena cava superior. B. Perfusión cerebral 
anterógrada. La sangre oxigenada llega por catéteres con globo para perfusión, ubicados en el tronco braquiocefálico y la arteria carótida primitiva 
izquierda. (Imágenes adaptadas de Gravlee GP, Davis RF, Kurusz M, et al. [eds]: Cardiopulmonary Bypass: Principles and Practice, 2nd ed. Philadelphia: 
Lippincott Williams & Wilkins, 2000, Chap. 34, Fig. 34.3B.)
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Figura 22-8. Ilustración de una técnica alternativa para mantener la perfusión cerebral anterógrada durante las reparaciones del cayado aórtico. A. Un 
injerto suturado a la arteria axilar derecha se usa para regresar la sangre oxigenada del circuito de derivación cardiopulmonar. B. Después de establecer 
la hipotermia, el tronco braquiocefálico se ocluye con un torniquete (inserto) para desviar el flujo a la arteria carótida primitiva derecha, que mantiene la 
circulación cerebral. (Imágenes adaptadas de Gravlee GP, Davis RF, Stammers AH, et al. [eds]: Cardiopulmonary Bypass: Principles and Practice, 3rd ed. 
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2008, Chap. 32. Fig. 1A y B.)
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Reparación endovascular. La experiencia con el tratamiento intravascu-
lar puro para la afección aórtica proximal es limitada y sólo experimental. 
La anatomía única del cayado aórtico y la necesidad de perfusión cerebral 
continua implican desafíos difíciles. Hay informes sobre el uso de injertos 
“caseros” para excluir los aneurismas del cayado, pero estos injertos se en-
cuentran en fase experimental. Por ejemplo, en 1999, Inoue et al.70 publi-
caron la aplicación de un injerto intravascular de tres ramas en un indivi-
duo con un aneurisma del cayado aórtico. Las tres ramas braquiocefálicas 
se colocaron mediante alambres percutáneos en las arterias braquial dere-
cha, carótida izquierda y braquial izquierda. El sujeto fue objeto luego de 
dos procedimientos: reparación quirúrgica de un seudoaneurisma bra-
quial derecho y colocación de una endoprótesis de extensión para contro-
lar una fuga importante alrededor de un injerto. Desde entonces, los es-
fuerzos para usar técnicas intravasculares en el tratamiento de la aorta 
proximal se han limitado a la utilización de dispositivos aprobados para 
indicaciones fuera de lo señalado en la etiqueta, como la exclusión de seu-
doaneurismas en la AA.
Reparación híbrida. A diferencia de las técnicas intravasculares puras, 
las reparaciones híbridas del cayado aórtico ingresaron de lleno a la arena 
clínica, aunque todavía son causa de controversia. Las reparaciones híbri-
das del cayado implican alguna modalidad de separación de los vasos bra-
quiocefálicos, seguida de exclusión endovascular de parte o todo el cayado 
aórtico (fig. 22-9). Aunque esta técnica tiene muchas variantes, a menudo 
implica la sutura de un injerto ramificado a la AA proximal con el uso de 
una pinza aórtica parcial. Las ramas del injerto se suturan luego con los 
vasos del cayado. Una vez que este último está “desramado”, el aneurisma 
del cayado aórtico puede excluirse con un endoinjerto. Los argumentos 
para usar una técnica híbrida en caso de aneurismas del cayado aórtico 
incluyen la eliminación de la derivación cardiopulmonar, paro circulato-
rio e isquemia cardiaca.
No está claro si las reparaciones híbridas son tan duraderas como las 
tradicionales.71 Además, existe el riesgo de embolización y apoplejía por la 
manipulación del alambre y el dispositivo dentro del cayado aórtico. No 
hay estudios a gran escala que comparen las reparaciones híbridas con las 
tradicionales. En un documento reciente de consenso de expertos, la reco-
mendación era limitar la colocación directa de endoprótesis del cayado 
aórtico en enfermos que corresponden a la categoría de alto riesgo quirúr-
gico. Hay pacientes con morbilidad concomitante significativa, como neu-
mopatía crónica.72
Aneurismas distales de la aorta torácica. Reparación abierta. En in-
dividuos con aneurismas de la aorta torácica descendente o aneurismas de 
la aorta toracoabdominal, hay algunos aspectos de la atención (con inclu-
sión de la valoración preoperatoria del riesgo, aplicación de anestesia, se-
lección del tipo de incisión y uso de técnicas para protección) que depen-
den de la extensión total de la anomalía aórtica. Por definición, los 
aneurismas de la aorta torácica descendente afectan el segmento de la aor-
ta ubicado entre la arteria subclavia izquierda y el diafragma. Los aneuris-
mas toracoabdominales afectan toda la extensión de la aorta toracoabdo-
Figura 22-9. Ilustración de una estrategia híbrida, que combina técnicas abiertas e intravasculares para la reparación de un aneurisma aórtico extenso. 
A. Las imágenes de la tomografía computadorizada preoperatorias detallan un aneurisma enorme que afecta el cayado aórtico y toda la aorta 
toracoabdominal. (Continúa)
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minal, desde el origen de la arteria subclavia izquierda hasta la bifurcación 
aórtica, y se les asigna a una categoría de acuerdo con la clasificación de 
Crawford (fig. 22-10). Los aneurismas de la aorta toracoabdominal de ex-
tensión I afectan la mayor parte de la aorta torácica descendente, por 
lo general desde un punto cercano a la arteria subclavia izquierda hasta 
el sitio de origen del tronco celiaco y las arterias mesentéricas superiores; 
las arterias renales también podrían estar afectadas. De igual manera, los 
aneurismas de extensión II se inician cerca de la arteria subclavia izquier-
da pero se extienden