Cirugía ortopédica

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Cirugía ortopédica 
Michael H. Heggeness, Francis H. Gannon, Jacob
Wienberg, Peleg Ben-Galim y Charles A. Reitman
Una especialidad en crecimiento
Anatomía de huesos largos 
Anatomía articular 
Anatomía muscular 
Biomecánica básica 
Biomecánica del movimiento esquelético 
Lesiones óseas traumáticas
Reparación de fracturas 
Factores de crecimiento 
Tratamiento de fracturas y luxaciones
Fijación interna 
Fijación simple con tornillos
Fijación interna intramedular
Fracturas abiertas 
Síndrome de compartimiento 
Fracturas del calcáneo
Fracturas extraarticulares del calcáneo 
Fracturas del calcáneo que afectan
la articulación subastragalina 
Fracturas del astrágalo 
Fracturas del cuello del astrágalo 
Fracturas traumáticas del mediopié de los huesos del tarso 
Fracturas de los metatarsianos 
Fracturas del quinto metatarsiano 
Fracturas de las articulaciones metatarsofalángicas 
Fracturas del tobillo 
Anatomía del tobillo
Luxaciones del tobillo
Fracturas del maléolo lateral
Fracturas aisladas del maléolo lateral 
Fracturas bimaleolares 
Fractura del maléolo posterior 
Sindesmosis del tobillo 
Rotura aguda del tendón de Aquiles 
Fracturas tibiales intraarticulares: fracturas
del pilón tibial (epífisis distal de la tibia) 
Fracturas del cuerpo tibial 
Fracturas de la meseta tibial 
Luxación de la rodilla 
Luxación de la rótula 
Fracturas de la rótula 
Fracturas de la parte distal del fémur 
Fracturas del cuerpo femoral 
Fracturas de la cadera 
Clasificación de las fracturas de cadera
Fracturas del cuello femoral 
Fracturas intertrocantéricas de la cadera 
Fracturas subtrocantéricas y fracturas del cuerpo femoral 
Luxación de la cadera 
Traumatismo pélvico
Fracturas de la rama del pubis 
Fracturas del anillo pélvico 
Fracturas del hombro
Fracturas de la clavícula 
Fracturas de la parte distal de la clavícula 
Fracturas del omóplato 
Fracturas de la parte proximal del húmero 
Fracturas del cuerpo del húmero 
Fracturas de codo y antebrazo
Fracturas de la parte distal del húmero 
Fracturas del olécranon 
Fracturas de la cabeza del radio 
Fracturas del cuerpo del cúbito 
Fractura del cúbito y el radio (fractura de ambos
huesos del antebrazo) 
Fracturas de la parte proximal del cúbito
con luxación de la cabeza del radio
(fractura-luxación de Monteggia) 
Fracturas del cuerpo del radio con luxación radiocubital
(fractura de Galeazzi o fractura de Piedmont) 
Fracturas de muñeca y mano 
Infecciones musculoesqueléticas
Infecciones del hueso 
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Osteomielitis hematógena 
Osteomielitis focal 
Osteomielitis granulomatosa 
Artritis séptica 
Trastornos del pie y el tobillo
Anatomía ósea 
Valoración del paciente 
Exploración física
Estudios radiográficos
Trastornos degenerativos frecuentes del tobillo 
Tratamiento
Primer dedo rígido 
Deformidades de los dedos menores del pie 
Síndromes por atrapamiento nervioso 
Síndrome del túnel del tarso 
Artritis reumatoide del pie 
Síndrome doloroso del talón (fascitis plantar) 
Dolor en la parte posterior del talón 
Medicina del deporte
Anatomía de la rodilla 
Meniscos
Lesiones ligamentosas de la rodilla 
Lesión del ligamento cruzado anterior 
Hombro
Luxación e inestabilidad del hombro 
Síndrome subacromial 
Articulación acromioclavicular 
Columna vertebral
Traumatismo raquídeo 
Luxación occipitocervical 
Fracturas de C1 (fractura de Jefferson) 
Fracturas de C2 (fractura odontoidea) 
Fractura “del ahorcado” de C2 
Fractura por compresión de la columna cervical 
Fracturas con estallido de la columna cervical 
Luxación facetaria unilateral y bilateral 
Lesión “del paleador” 
Fracturas de las columnas torácica y lumbar
Lesión de la columna toracolumbar 
Fractura por compresión 
Fractura con estallido 
Lesiones por cinturón de seguridad
(lesiones de separación por flexión) 
Fracturas-luxaciones raquídeas 
Hernia de disco 
Estenosis raquídea 
Dolor de espalda y enfermedad degenerativa
de disco intervertebral 
Escoliosis
Escoliosis idiopática 
Escoliosis neuromuscular 
Patología y oncología ortopédicas
Introducción
Neoplasias óseas 
Enfermedades metastásicas 
Tratamiento de pacientes con sarcomas óseos 
Sarcomas metastásicos 
Quimioterapia en el tratamiento de sarcomas 
Tumores formadores de hueso:
osteoma osteoide (benigno) 
Osteoblastoma (benigno) 
Sarcoma osteógeno 
Osteosarcoma clásico (maligno) 
Tumores formadores de cartílago
Neoplasias formadoras de cartílago 
Lesiones benignas del cartílago 
Osteocondroma
Condroblastoma
Condrosarcomas
Lesiones fibrosas del hueso
Quistes óseos aneurismáticos 
Quiste óseo de una cavidad 
Displasia fibrosa (displasia fibroósea) 
Fibroma no osificante 
Lesiones vasculares del hueso
Hemangiomas óseos 
Tumores del tejido hemopoyético 
Mieloma solitario (plasmacitoma) 
Cordoma
Tumor óseo de células gigantes 
Sarcoma óseo de Ewing 
Exostosis subungueal 
Miositis osificante 
Enfermedad de Paget 
Fractura por esfuerzo 
Reconstrucción articular
Tratamiento quirúrgico de la artritis 
Inyección articular 
Sinovectomía
Osteotomía periarticular 
Fusión
Artroplastia (sustitución articular) 
Artroplastia total de la cadera 
Artroplastia total de la rodilla 
Complicaciones de la artroplastia total 
Corrosión, desgaste y osteólisis 
Cirugía ortopédica pediátrica
Lesiones durante el nacimiento que causan daño neurológico 
Parálisis del plexo braquial
Parálisis cerebral
Crecimiento esquelético 
Generalidades de las fracturas pediátricas 
Clasificación de lesiones en el cartílago de crecimiento 
Lesiones diafisarias en el paciente pediátrico 
Fracturas de la cadera pediátrica 
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UNA ESPECIALIDAD EN CRECIMIENTO
La cirugía ortopédica es una especialidad quirúrgica amplia y en creci-
miento activo. Se ocupa del tratamiento quirúrgico y no quirúrgico de 
trastornos del aparato locomotor, incluidos huesos, articulaciones, múscu-
los, tendones, ligamentos y nervios. El cirujano ortopédico debe estar fa-
miliarizado con el crecimiento y el desarrollo normales de dicho aparato, 
así como con los trastornos que pueden derivar de anomalías genéticas o 
del desarrollo, traumatismo, infección, procesos inflamatorios, padeci-
mientos degenerativos y neoplasias. En todos los pacientes, el cirujano 
ortopédico trabajará duro para encontrar soluciones no quirúrgicas para 
el problema del sujeto. Sin embargo, los tratamientos quirúrgicos a menu-
do son necesarios para conservar o restaurar la función musculoesqueléti-
ca, ayudar a la curación o paliar el dolor.
Anatomía de huesos largos
Gran parte de la práctica del cirujano ortopedista se refiere al tratamiento 
de los “huesos largos”. Por lo general, estos últimos están formados por las 
epífisis (la porción del hueso a ambos extremos que casi siempre tiene una 
superficie articular), metáfisis y diáfisis. La epífisis se forma a partir de un 
centro de osificación epifisaria en ambos extremos de la mayoría de los 
huesos largos, separada de la metáfisis del hueso largo por el cartílago de 
crecimiento (fig. 43-1). Después de la maduración esquelética, los extre-
mos de los huesos todavía se denominan como región epifisaria. La metá-
fisis de un hueso largo es la región inmediata al cartílago de crecimiento o 
su remanente. La metáfisis se reduce de manera gradual para convertirse 
en el cuerpo o diáfisis del hueso largo.
Los huesos largos presentan una o más superficies articulares cubiertas 
por cartílago hialino, una corteza gruesa duradera de hueso denso y una 
región interior de hueso trabecular y médula. Es importante saber que 
toda estructura ósea está sujeta al recambio, con resorción y formación de 
hueso nuevo; esto ocurre tanto en el hueso trabecular como en la corteza. 
Sinembargo, el recambio del hueso cortical es siete u ocho veces más len-
to que el del hueso trabecular (fig. 43-2). Otra actividad ósea importante, 
además de su función mecánica, es la regulación de la concentración san-
guínea de calcio. Además, la hemopoyesis ocurre en la médula.
Las células que sintetizan la matriz ósea (osteoide) son los osteoblastos. 
Todas las superficies del hueso están cubiertas por osteoblastos u osteoci-
tos. En el estudio histológico, los osteoblastos, activos en la síntesis ósea 
son grandes, con abundante citoplasma. Los osteoblastos quiescentes son 
delgados y “planos”.
Anatomía articular
Las articulaciones móviles se llaman articulaciones diartroideas. En ellas 
no hay contacto directo de un hueso con otro, sino que el soporte del peso 
y el movimiento se ejercen a través de superficies intercaladas de cartílago 
hialino (articular). La estabilidad de las articulaciones se obtiene por la 
acción musculoesquelética, limitada y guiada por la presencia de ligamen-
tos y de la cápsula articular misma. Esta última también sirve para conte-
ner al líquido sinovial lubricante, que brinda nutrición a los condrocitos 
en el cartílago articular, y facilita los movimientos de deslizamiento entre 
las dos superficies articulares.
Anatomía muscular
Por su peso, el músculo esquelético es el tejido individual más abundante 
del cuerpo. La estructura de dicho músculo se muestra en la figura 43-3. 
La contracción muscular se produce por movimientos deslizantes entre 
filamentos de actina y miosina impulsados por el trifosfato de adenosina 
de la molécula de miosina. Con una disposición precisa, las sarcómeras 
que contienen actina y miosina forman el aparato contráctil básico, la mio-
fibrilla. Muchas miofibrillas componen una fibra muscular y múltiples fi-
bras musculares conforman el fascículo. A su vez, varios fascículos consti-
tuyen un músculo.
Biomecánica básica
Para un cirujano ortopédico es indispensable comprender la biomecánica 
básica. En general, el hueso se considera una estructura rígida bastante 
estática, pero éste es un malentendido. No sólo las células y la matriz del 
hueso están sometidas a un recambio regular, sino que el hueso mismo se 
flexiona y dobla en un grado sorprendente en situaciones normales.
Fracturas de la región intertrocantérica
de la cadera pediátrica 
Fracturas del cuerpo femoral 
Fracturas del tobillo pediátrico 
Fracturas del codo pediátrico 
Enfermedad del desarrollo en niños
Displasia de la cadera durante el desarrollo 
Tratamiento de la displasia de la cadera
durante el desarrollo 
Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes 
Deslizamiento de epífisis de la cabeza femoral 
Anomalías por rotación en la extremidad inferior 
Pie equino varo congénito 
Enfermedad de Osgood-Schlatter 
Futuro de la cirugía ortopédica 
Centro de osificación secundario
Epífisis
Metáfisis
Diáfisis
Figura 43-1. Los huesos largos tienen tres secciones. El extremo es la 
epífisis o centro de osificación secundaria; el área adyacente es la 
metáfisis, y la porción media del hueso es la diáfisis. La metáfisis es más 
ancha que la diáfisis, tiene corteza delgada y está formada sobre todo por 
hueso esponjoso.
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Cavidad de la
médula ósea
Hueso
laminar
Lagunas
de Howship
Periostio
Conducto de Havers
(osteonas)
Resorción
osteoclástica
Cono
cortante
Superficie
endóstica
Hueso
trabecular
Cavidad
de resorción
Conducto
de Volkmann
Z 
H A
Fascículo
Fibra
Banda I
Banda I
Banda A
Miofibrilla
Z 
M
Línea Z
Línea Z
Zona HLínea M
1. La valoración de cualquier sujeto con una molestia o lesión 
musculoesquelética debe contener una anamnesis y una ex-
ploración física cuidadosas que incluyan valoraciones ósea, 
neurológica, vascular y muscular.
2. Las fracturas a menudo implican lesión considerable al tejido 
blando, además del hueso.
3. Las fracturas abiertas (fracturas en las cuales el hematoma de 
la misma se extiende a una herida en la piel) requieren irriga-
ción y desbridamiento quirúrgicos urgentes.
4. La mayoría de las fracturas puede tratarse sin intervención qui-
rúrgica, con un aparato de yeso o abrazadera.
5. Las lesiones ortopédicas en pacientes pediátricos se tratan de 
manera distinta a las de los adultos. Es frecuente la lesión en el 
cartílago de crecimiento (fisis) y amerita tratamiento especial. 
La lesión ósea en individuos jóvenes cura con tanta rapidez 
que son cruciales el tratamiento expedito y el seguimiento 
constante.
PUNTOS CLAVE
Figura 43-2. Organización celular y 
estructural del hueso.
Figura 43-3. Organización del músculo esquelético 
desde el nivel microscópico al macroestructural. (Con 
autorización de Simon SR [ed]: Orthopaedic Basic 
Science. Rosemont IL: American Academy of Orthopaedic 
Surgeons, 1994, p 91.)
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Los ingenieros en biomecánica utilizan los términos tensión y deforma-
ción para describir las propiedades materiales del hueso, del tejido y de 
otros implantes ortopédicos. La palabra tensión se refiere a la fuerza ejerci-
da por unidad de área. La palabra deformación se usa para definir la alte-
ración de un material cuando se somete a tensión. Las propiedades mecá-
nicas de la mayoría de los materiales pueden presentarse en una curva de 
tensión-deformación. La rigidez de un material se expresa por la pendien-
te de dicha curva. La deformación en un hueso u otro material casi siem-
pre es elástica (o reversible por completo) cuando se ejercen grados bajos 
de tensión. Cuando la fuerza aplicada causa cambios irreversibles al mate-
rial, se dice que hay deformación plástica o falla mecánica (fractura).
Los comportamientos mecánicos de una sustancia pueden cambiar 
mucho por la presencia de anomalías focales en el material. Por ejemplo, 
un hueso se romperá con mucha mayor facilidad en o cerca de una altera-
ción pequeña en el hueso. Esto se debe a la concentración de fuerzas de 
tensión en esta área, llamada elevadora de tensión. Esto puede ocurrir en el 
sitio de una lesión destructiva, como un tumor, o más importante, tal vez 
sea resultado de una intervención quirúrgica con la creación de agujeros 
para tornillos (fig. 43-4).
Biomecánica del movimiento esquelético
Las articulaciones se mueven por la acción de músculos sobre el hueso a 
través de sus inserciones tendinosas. El efecto de la contracción de un 
músculo depende de su origen e inserción, así como de las limitaciones y 
la geometría de la(s) articulación(es) interpuesta(s). El efecto de la mayo-
ría de los músculos casi siempre puede visualizarse como un brazo de pa-
lanca. La cantidad de fuerza necesaria para mover un objeto depende mu-
cho de la longitud del brazo de la palanca (fig. 43-5). La contracción de 
una unidad muscular con un brazo de palanca corto genera una aplicación 
de fuerza intensa, casi siempre a baja velocidad. Una palanca de brazo más 
larga disminuye la cantidad de fuerza efectiva que puede ejercerse, pero 
origina un movimiento muy rápido. Por tanto, debido a los brazos de pa-
lanca presentes en codo y hombro, se puede mover la mano y lanzar un 
objeto a una velocidad muchas veces mayor que la velocidad máxima de 
contracción muscular.
LESIONES ÓSEAS TRAUMÁTICAS
Reparación de fracturas
Los fenómenos biológicos e histológicos en la reparación de fracturas pue-
den dividirse en tres etapas generales. La duración y la clasificación de 
cada etapa varían según edad, salud general y otros factores. Además, estas 
fases pueden superponerse, ya que no hay características definitivas que 
sugieran la progresión de una a otra. Las tres etapas son: a) circulatoria, 
que incluye el cierre de cualquier herida y formación del callo primario; b) 
metabólica, en la cual el callo primario se refuerza y conducea la unión 
clínica, y c) mecánica, donde el hueso unido se remodela a lo largo de las 
líneas de tensión.
Cuando ocurre una fractura, también se dañan el músculo, los vasos y 
otros tejidos blandos circundantes. En los primeros tres a cinco días, hay 
una respuesta celular prominente, con presencia de células inflamatorias y 
células mesenquimatosas indiferenciadas.
Los fenómenos biológicos que conducen a la curación de las fracturas 
son complejos y hasta ahora no se comprenden del todo. La mayoría de las 
fracturas cicatriza mediante la formación de un callo. En algunos casos 
inusuales, cuando los fragmentos fracturados están en contacto estrecho, 
la curación del hueso implica la penetración directa de osteona a través del 
sitio de fractura, un proceso llamado cicatrización ósea primaria. En la 
cicatrización normal de fracturas en huesos largos, se describen cuatro 
etapas en la evolución clínica: inflamación, callo blando, callo duro y re-
modelación ósea.
Estas células mesenquimatosas constituyen la marca distintiva de la 
etapa circulatoria de la reparación de la fractura y dan lugar a la aparición 
de células condrocíticas, osteoblásticas y vasculares. Estos componentes 
forman la estructura del callo primario. El hematoma es invadido desde la 
periferia por tejido de granulación que se agrega y ayuda a la formación 
del callo.
La fase celular va seguida de la fase vascular. El hematoma se sustituyó 
poco a poco por un lecho celular y vascular. Con esto, se genera una hiper-
emia pasiva y un decremento en la presión de oxígeno, que conducen a la 
formación de cartílago. Mientras esto ocurre, se observa una respuesta os-
teoclástica para retirar el hueso dañado y dejar espacio para el hueso re-
cién formado. Cuando la formación de cartílago es suficiente y con la osi-
ficación endocondral subsiguiente, se forma el callo primario. También 
hay cambios en el periostio adyacente a la fractura. Las células periósticas 
adyacentes a esta última se activan y generan una matriz que eleva el pe-
riostio y se agrega al callo primario. Esto termina con la fase circulatoria.
La principal actividad de la segunda etapa es el reforzamiento del callo. 
El callo inicial se remodela mediante la eliminación y la sustitución del 
hueso entretejido por un hueso laminar más maduro. El hueso laminar 
brinda la fuerza y el soporte en esta etapa. Para este momento ya desapa-
recieron los detritos necróticos y la inflamación, y el callo está definido 
sobre todo por la formación y la remodelación ósea.
La fase metabólica conduce a la etapa mecánica, con remodelación y 
alineación del hueso y el callo a lo largo de las líneas de tensión. Este pro-
ceso continúa y dura hasta dos años, según varios factores.
Todas estas fuerzas
se concentran en el
borde del orificio, lo
cual produce un
“elevador de tensión”
Figura 43-4. Un elevador de tensión es un orificio o anomalía en un 
material que concentra fuerzas. Esto aumenta el riesgo de que el material 
falle en circunstancias que, sin el elevador de fuerza, no conducirían a 
falla del material.
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Brazo de palanca
B × fuerza del bíceps = A × 5 libras (2.5 kg)
A
B
Figura 43-5. El músculo bíceps con su inserción en la tuberosidad 
bicipital del radio tiene un brazo de palanca más corto en comparación 
con la longitud del antebrazo, que es el brazo de palanca para el peso 
que sostiene la mano. La fuerza del bíceps debe ser mucho mayor al 
peso del objeto por la diferencia entre la longitud de ambos brazos.
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Conforme continúa este proceso, se forma una corteza definida con 
una estructura laminar de Havers. El área cicatrizada de la fractura tam-
bién tiene un interior esponjoso con contenido medular normal que inclu-
ye grasa y elementos hemopoyéticos.
En una etapa temprana del proceso de cicatrización, el cartílago sinte-
tizado al principio por los condrocitos dentro del callo se refleja por la 
cantidad considerable de sulfato de condroitina y sulfato de dermatán, así 
como cartílago tipo II. Conforme continúa la cicatrización, predomina la 
síntesis de colágena tipo I sobre los demás tipos y la cantidad de proteínas 
de la matriz colágena también disminuye.
Factores de crecimiento
Desde la descripción original de las proteínas morfógenas de Marshall 
Urist en 1974, ya se identificó la existencia de varias proteínas pequeñas y 
factores de crecimiento polipeptídicos. Hoy en día, tales factores se en-
cuentran en estudio intensivo por su posible aplicación a la manipulación 
del proceso de cicatrización ósea. Es probable que las funciones biológicas 
normales de estas proteínas controlen y regulen la formación y la resor-
ción de hueso. La proteína morfógena ósea es una proteína de bajo peso 
molecular que puede influir en la diferenciación de células mesenquima-
tosas en osteoblastos maduros.
Otros factores proteínicos que intervienen en la cicatrización de frac-
turas abarcan factor de crecimiento parecido a la insulina, factor transfor-
mador de crecimiento β y factor de crecimiento derivado de las plaquetas 
(PDGF, platelet-derived growth factor). El factor de crecimiento parecido a 
la insulina estimula la proliferación de células óseas y la producción de 
cartílago. El factor transformador de crecimiento β induce la síntesis 
de cartílago, proteoglucanos y colágena tipo II. El PDGF estimula la proli-
feración de osteoblastos y aumenta la velocidad de síntesis de colágena 
tipo I. El PDGF también tiene actividad conocida como agente quimiotác-
tico e induce la migración de células inflamatorias al callo. Este proceso es 
diferente al que ocurre en la cicatrización ósea primaria en los huesos lar-
gos, con la extensión de conos cortantes en las áreas de contacto óseo fir-
me, con extensión de los conductos de Havers nuevos que abarcan las dos 
superficies opuestas. Los osteoclastos al frente de dicho cono cortante re-
absorben los conductos cilíndricos del hueso que luego se llenan con capas 
concéntricas de hueso laminar y un conducto vascular central.
TRATAMIENTO DE FRACTURAS Y LUXACIONES
La mayoría de las fracturas se trata de manera no quirúrgica. El tratamien-
to óptimo depende de muchos factores, incluidos la localización y el tipo 
de fractura. En algunos casos (como una fractura con desplazamiento mí-
nimo de la falange intermedia en uno de los dedos menores del pie), no se 
requieren más medidas terapéuticas que el alivio del dolor (fig. 43-6). En 
la mayoría de las demás fracturas, el tratamiento de elección es alguna 
modalidad de inmovilización, lo cual podría ser desde un simple cabestri-
llo (como en la fractura de la parte media de la clavícula), hasta una férula 
o abrazadera de mayor espesor. Cuando se desea la inmovilización más 
completa, con frecuencia lo idóneo es un aparato de yeso o fibra de vidrio 
circunferencial.
A menudo se subestiman los aspectos técnicos de la creación de un 
aparato de yeso. Un aparato de yeso apropiado se construye con cuidado 
para inmovilizar el hueso fracturado y evitar las complicaciones de la pér-
dida de reducción, alteración neurovascular, ulceración cutánea por pre-
sión o la aparición de contracturas articulares. Por lo general, las fracturas 
no desplazadas se tratan con un aparato de yeso simple. En caso que la 
fractura tenga un desplazamiento inaceptable, la reducción cerrada (con 
aplicación de fuerza por presión directa, tracción u otras maniobras) para 
realinear los huesos precede a la aplicación del aparato de yeso. Muchas 
veces esto necesita anestesia local, regional o sistémica. Para formar el apa-
rato de yeso, con frecuencia la extremidad afectada se cubre primero con 
una manga o calcetín de tela, aunque no siempre esto es así. Un paso cru-
cial es que después la extremidad se envuelve con una cantidad generosa 
de guata. Las personas inexpertas en la colocación de aparatos de yeso casi 
siempre aplican muy pocaguata para amortiguar. El acojinamiento insufi-
ciente, en especial sobre prominencias óseas, permite la erosión cutánea 
dentro del aparato de yeso, una complicación que puede ser devastadora.
Después de colocar el acojinamiento adecuado, la extremidad se enro-
lla con suavidad con el yeso o fibra de vidrio. El material se aplica mojado 
y genera cierto calor durante el endurecimiento. En ocasiones, esta reac-
ción exotérmica se subestima. Tal vez los individuos sufran quemaduras 
durante la aplicación de aparatos de yeso o férulas de gran espesor. Se re-
quieren varios minutos y, por esta razón, se aplican en capas mientras se 
mantiene la reducción de la fractura. El proceso puede ser cansado y de-
mandante desde el punto de vista técnico.
Una alternativa al aparato de yeso es una cinta adhesiva de fibra de vi-
drio. Ésta es mejor que el yeso desde el punto de vista de su proporción 
entre fuerza y peso, y ya casi sustituyó al yeso en muchas aplicaciones. Sin 
embargo, la cinta adhesiva de fibra de vidrio es un poco elástica y genera 
un riesgo potencial adicional de que el aparato esté demasiado ajustado, lo 
cual produce compresión excesiva de la extremidad.
Por último, la inflamación de la extremidad lesionada debajo del apa-
rato de yeso quizá sea un problema de importancia y peligroso. En muchas 
fracturas con desplazamiento mínimo, es segura la aplicación inmediata 
de un aparato de yeso o fibra de vidrio circunferencial. Para muchas otras 
lesiones, el aparato de yeso se utiliza 24 a 72 h después de la lesión por la 
Figura 43-6. Tipos de fractura. Arriba: segmentaria, conminuta y espiral. 
Abajo: oblicua y transversal.
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posibilidad de inflamación continua debajo de dicho aparato, lo cual muy 
a menudo origina alteraciones cutáneas o afección neurovascular.
Por lo general, la aplicación del aparato de yeso, sobre todo si la colo-
cación implica maniobras de reducción, van seguidas de una radiografía 
inmediata posterior al procedimiento para verificar la alineación satisfac-
toria de los fragmentos de fractura. También se acostumbra repetir las 
imágenes a través del aparato de yeso para asegurar que éste mantenga con 
buenos resultados la reducción correcta.
Fijación interna
La fijación interna se refiere a cualquier dispositivo colocado por medios 
quirúrgicos para conservar los huesos en posición. Puede tratarse de sutu-
ras, alambres y tornillos, placas, barras o clavos. Sin embargo, los princi-
pios generales de la fijación interna se detallan más adelante en las seccio-
nes Fijación simple con tornillos y Fijación interna intramedular.
Fijación simple con tornillos
Muchas veces es eficaz la fijación simple de dos fragmentos con tornillos 
individuales. Muchas veces se subestima el desafío técnico de la fijación 
con tornillos. El cirujano debe elegir un tornillo del tamaño apropiado y 
colocarlo de manera correcta, con buen aprovechamiento de hueso. Se 
cuenta con diseños de tornillos óseos para resolver problemas específicos 
en la fijación de fracturas. Un tornillo cortical es el que tiene un diámetro 
interno menor y rosca poco profunda. Este tornillo está diseñado para 
tener una fuerza de rotura elevada en todo su diámetro y los giros de la 
rosca están elaborados para sujetar el hueso cortical. El aprovechamiento 
de un tornillo poco profundo en el hueso cortical puede ser excelente.
Los tornillos para hueso esponjoso tienen un patrón de rosca más pro-
fundo y menor diámetro en el cuerpo. Están diseñados para conseguir la 
fijación en el hueso esponjoso menos denso. Con frecuencia se utilizan 
también los tornillos tirafondo; sólo tienen rosca en la porción distal del 
tornillo, y penetran un fragmento de hueso sin fijarse con rosca. Cuando 
la porción con rosca del tornillo alcanza un segundo fragmento de fractu-
ra, el giro de la cabeza del tornillo para ajustarlo contra la corteza del pri-
mer fragmento óseo tira del fragmento distal hacia la cabeza del tornillo. 
El resultado es la compresión de los huesos fracturados.
Fijación interna intramedular
Las fracturas del cuerpo de los huesos largos a menudo se tratan con ba-
rras intramedulares o clavos. Se introduce una barra metálica en el con-
ducto medular para obtener un ajuste firme y seguro que inmovilice la 
fractura. Muchas veces, como ocurre en el fémur, el conducto medular es 
escariado de manera secuencial sobre un alambre guía para hacer posible 
la inserción de una barra fuerte. Con frecuencia, la marra se estabiliza 
además con la colocación de “tornillos cruzados” que atraviesan la corteza 
ósea y pasan por agujeros apropiados en la barra, ya sea en su extremo 
distal, proximal o ambos.
Fracturas abiertas
Por fortuna, las fracturas óseas casi nunca ocurren con penetración de la 
piel. Cuando se produce una fractura y el hematoma de ésta no se halla en 
continuidad con una herida en la piel, se dice que la fractura es cerrada. 
Este hematoma de la fractura puede adquirir una infección secundaria, 
pero esto es infrecuente.
Se presenta un trastorno más grave cuando el hematoma de la fractura 
se comunica con una herida en la piel. Estas lesiones se llaman fracturas 
abiertas. Los extremos fracturados del hueso a menudo pasan por la piel al 
momento de la lesión, muchas veces con lesiones pequeñas engañosas. El 
traumatismo penetrante también puede generar fracturas abiertas y debe 
asumirse que hay contaminación bacteriana en estos casos. Todas estas 
lesiones conllevan un riesgo grave de infección y osteomielitis.
Salvo en circunstancias inusuales, la totalidad de las fracturas abiertas 
se tratan al principio con irrigación formal y desbridamiento en el quiró-
fano.1 Según las circunstancias de cada lesión individual, el desbridamien-
to inicial puede ir seguido de inmovilización simple o fijación externa 
(con la práctica del tratamiento quirúrgico definitivo en fecha ulterior), o 
fijación interna definitiva. En las lesiones graves, con daño extenso a los 
tejidos blandos, el tratamiento de la fractura casi siempre se lleva a cabo 
por etapas.2 Sin embargo, hay que subrayar que el desbridamiento urgente 
de las fracturas abiertas es un paso crucial en el tratamiento de estos pa-
cientes.
Síndrome de compartimiento
Un síndrome de compartimiento describe una situación en la cual el ede-
ma en el compartimiento del tejido muscular constreñido por la aponeu-
rosis muscular que lo rodea, incrementa la presión dentro del comparti-
miento lo suficiente para detener el flujo sanguíneo en los vasos pequeños. 
Surgen anomalías graves cuando la presión en el compartimiento alcanza 
o rebasa a la presión de perfusión en el lecho capilar. En esta situación, la 
perfusión del músculo se reduce y esto genera necrosis muscular. El diag-
nóstico del síndrome de compartimiento es clínico, se basa en la queja de 
dolor local desproporcionado a la lesión aparente, además de dolor con el 
estiramiento pasivo de los músculos afectados. Este trastorno puede surgir 
luego de un periodo de isquemia, ulterior a un traumatismo contuso local 
y, muchas veces, en presencia de una fractura aguda. La medición de la 
presión en el compartimiento con alguno de los diversos dispositivos dis-
ponibles en el mercado, implica la inserción de una aguja en el comparti-
miento muscular en cuestión para cuantificar la presión. La mera medi-
ción de la presión no es confiable para confirmar o descartar de manera 
categórica el diagnóstico, pero constituye una herramienta útil coadyu-
vante a la valoración clínica, con valor particular en sujetos obnubilados o 
inconscientes. Las presiones mayores o menores de 30 mmHg de la pre-
sión sanguínea diastólica son congruentes, pero no diagnósticas, del sín-
drome de compartimiento. El diagnóstico es clínico. El tratamiento de 
dicho síndrome siempre es quirúrgico e incluye incisiones extensas en la 
piel y liberación aponeuróticade todos los compartimientos musculares 
sospechosos.
El síndrome de compartimiento no tratado suele causar necrosis de los 
músculos afectados, con contractura ulterior y pérdida grave de la función 
de la extremidad afectada.
FRACTURAS DEL CALCÁNEO
Las fracturas del calcáneo son frecuentes y a menudo se relacionan con 
caídas de cierta altura. Al valorar a los individuos con una fractura del 
calcáneo, el ortopedista siempre debe considerar una posible fractura ra-
quídea concurrente, ya que estas lesiones con frecuencia ocurren juntas 
(fig. 43-7).
Las fracturas del calcáneo pueden ser extraarticulares. Lo más habitual 
es que afecten la articulación subastragalina o las articulaciones calca-
neocuboidea y a veces la calcaneonavicular. A menudo se necesita una 
tomografía computadorizada (CT, computed tomography) además de las 
radiografías simples para documentar la extensión completa de la lesión 
en una fractura del calcáneo.
Fracturas extraarticulares del calcáneo
La fractura del tercio posterior del calcáneo sin afectación articular puede 
producirse por caídas o lesiones por aplastamiento. Otras fracturas ex-
traarticulares del calcáneo corresponden a las lesiones por arrancamiento 
en el área de inserción del tendón de Aquiles. En tales casos, el criterio 
clínico y la experiencia son importantes pero, en general, si los fragmentos 
son grandes y están desplazados, hay que considerar la fijación interna con 
tornillos (fig. 43-8). Esta última en el calcáneo quizá resulte un desafío 
técnico, ya que por desgracia la corteza de este hueso es sorprendentemen-
te delgada y con frecuencia el hueso trabecular es muy poroso.
Fracturas del calcáneo que afectan
la articulación subastragalina
Por lo regular, es mejor valorar las fracturas del calcáneo que afectan la 
articulación subastragalina con CT además de las imágenes radiográficas. 
El tratamiento óptimo para las fracturas desplazadas del calcáneo que 
afectan la articulación subastragalina casi siempre consiste en la reduc-
ción abierta con fijación interna con tornillos y dispositivos de placa y 
tornillo.
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Fracturas del astrágalo
Éstas muchas veces son resultado de la flexión dorsal forzada del pie y el 
tobillo. Como con la mayoría de las fracturas de los huesos del tarso, la va-
loración completa de la lesión a menudo requiere CT y proyecciones radio-
gráficas. La superficie del astrágalo está cubierta por grandes áreas de car-
tílago articular desde la articulación tibioastragalina hasta la articulación 
entre astrágalo y calcáneo (articulación subastragalina) y las articulaciones 
astragalonaviculares. Por ende, el riego sanguíneo de este hueso es un poco 
tenue. Por consiguiente, muchas fracturas del astrágalo se complican por 
necrosis vascular. El principal riego vascular al hueso del cuello astragalino 
está dado por las ramas de la arteria dorsal del pie y la peronea. Las arterias 
del conducto del tarso son la fuente principal de sangre para el cuerpo del 
astrágalo. Por tanto, las fracturas desplazadas de este hueso conllevan un 
riesgo muy alto de necrosis avascular. La necrosis ósea avascular también 
puede surgir en fracturas no desplazadas. Casi siempre las fracturas no des-
plazadas del cuerpo del astrágalo se tratan sin intervención quirúrgica, con 
abrazadera o aparato de yeso. Las fracturas desplazadas del cuerpo astraga-
lino casi siempre se controlan con reducción abierta y fijación interna.
Fracturas del cuello del astrágalo
Las fracturas del cuello del astrágalo también pueden atenderse sin inter-
vención quirúrgica, con aparato de yeso o abrazadera y ausencia estricta 
del soporte de peso. Las fracturas no desplazadas del cuello del astrágalo 
conllevan una incidencia cercana a 14% de necrosis vascular. Las fracturas 
desplazadas del cuello astragalino siempre se tratan con reducción abierta 
cuidadosa seguida de fijación interna.3 Las tasas publicadas de necrosis 
avascular para estas fracturas varían entre 30 y 100%.
Fracturas traumáticas del mediopié
de los huesos del tarso
Los huesos del tarso (navicular, cuboideo y los tres cuneiformes) vinculan 
el retropié con los metatarsianos. La disposición precisa de estos huesos 
brinda estabilidad mecánica al arco del pie. Sin embargo, las grandes su-
perficies articulares de estos huesos también hacen que la necrosis avascu-
lar sea una complicación potencial de cualquier fractura. Las fracturas 
aisladas de los huesos del tarso son infrecuentes. La fuerza necesaria para 
romper estos huesos casi siempre es muy alta. Estas lesiones se relacionan 
con traumatismo a estructuras adyacentes y a menudo incluyen luxacio-
nes de las articulaciones tarsometatarsianas. La articulación entre los hue-
sos del tarso y los del metatarso se conoce como articulación de Lisfranc. 
Por lo regular, la fractura-luxación de esta región del pie resulta de grandes 
fuerzas de torsión aplicadas al pie cuando éste se mantiene en dorsiflexión. 
Tales luxaciones pueden relacionarse con múltiples fracturas y pueden 
afectar cualquier número de metatarsianos. Las luxaciones desplazadas en 
cualquiera de estas articulaciones casi siempre se tratan de manera quirúr-
gica con fijación interna (fig. 43-9).
Fracturas de los metatarsianos
La fractura de la base de los metatarsianos tal vez se presente por mecanis-
mos similares a los de la fractura-luxación de Lisfranc, pero no se acompa-
Figura 43-8. Imágenes 
radiográficas de una fractura 
intraarticular conminuta del 
calcáneo, antes y después de la 
reducción abierta y la fijación 
interna.
Figura 43-7. Múltiples encondromas en la mano.
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ñan de deformidades articulares de importancia. Por lo general, pueden 
tratarse con éxito con la inmovilización simple. Las fracturas distales del 
cuerpo de los metatarsianos, sobre todo del primero, con frecuencia se 
someten a fijación interna para asegurar la alineación correcta de la por-
ción de estos huesos que soporta el peso.
Fracturas del quinto metatarsiano
Este tipo de fracturas requieren un análisis especial. Es habitual que la 
fractura muy proximal de la tuberosidad posterolateral del quinto meta-
tarsiano se origine de un mecanismo por arrancamiento. Estas fracturas 
no atraviesan el cuerpo metatarsiano y el tratamiento con inmovilización 
simple genera buenos resultados. Sin embargo, las fracturas un poco más 
distales en el metatarso proximal necesitan seguimiento constante porque 
a menudo se producen uniones anómalas o a veces requieren fijación in-
terna.
Fracturas de las articulaciones metatarsofalángicas
Estas fracturas son frecuentes, por lo regular resultado de traumatismo 
directo. Las lesiones en las articulaciones metatarsofalángicas y de la falan-
ge proximal muchas veces se tratan con “unión al compañero” del dedo 
afectado con un dedo vecino sano. A menudo es mejor tratar las lesiones 
de la primera articulación matatarsofalángica con un zapato de suela rígi-
da. Las lesiones en la primera articulación metatarsofalángica que impli-
can lesión de las superficies articulares en ocasiones son objeto de reduc-
ción abierta y fijación interna.
Fracturas del tobillo
Éstas son muy frecuentes, siempre son intraarticulares. Como la articula-
ción del tobillo es una de las principales articulaciones que soporta peso 
sometida a grandes cargas rotatorias, la reconstrucción precisa de la ar-
ticulación constituye una gran prioridad.4
Anatomía del tobillo
La articulación del tobillo está compuesta por el astrágalo, la tibia y el pe-
roné. En situaciones normales, el astrágalo se articula justo debajo de la 
parte distal de la tibia y está restringido en su parte medial por el contra-
fuerte que brinda el maléolo medial. En la parte lateral, el astrágalo estálimitado por la superficie articular del peroné que, en alineación precisa 
con la parte distal de la tibia, permite la flexión y la extensión del tobillo. 
La estabilidad ligamentosa de la parte medial del tobillo depende del liga-
mento “deltoides” que se inserta en el maléolo medial de la tibia y en el 
Figura 43-9. Imágenes radiográficas de un 
paciente con fractura-luxación de las 
articulaciones tarsometatarsianas del pie, 
antes y después de la reducción y la fijación 
interna.
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astrágalo. La estabilidad de la articulación astragaloperonea se obtiene con 
el ligamento astragaloperoneo anterior (sitio frecuente de esguinces del 
tobillo), el ligamento calcaneoperoneo y los ligamentos astragaloperoneos 
posteriores.
Luxaciones del tobillo
Las luxaciones del tobillo son frecuentes. Por lo general, se presentan com-
binadas con fracturas considerables de la tibia o el peroné. Una lesión mu-
cho más inusual sería una lesión ligamentosa pura que permitiera la luxa-
ción anterior o posterior.
Con o sin fractura relacionada, una luxación de la articulación del tobi-
llo pone en riesgo el riego sanguíneo del pie y requiere una valoración neu-
rovascular pronta. Ya sea que se identifique o no una alteración neurológi-
ca aguda o afectación vascular, ha de llevarse a cabo la corrección de la 
posición del astrágalo debajo de la tibia lo más pronto posible. Una articu-
lación del tobillo que permanece luxada pone al paciente en riesgo de de-
sarrollar una lesión neurovascular y posible síndrome de compartimiento.
La luxación del tobillo sin fractura relacionada puede tratarse con in-
tervención quirúrgica (por medio de reparación primaria de los principa-
les ligamentos estabilizadores) o de manera conservadora, con inmoviliza-
ción según se determine en la exploración física, los estudios de imagen y 
la estabilidad demostrada del astrágalo debajo de la tibia ulterior a la re-
ducción.
Fracturas del maléolo lateral
Una fractura aislada de la parte distal del peroné, con frecuencia denomi-
nada fractura del maléolo lateral, debe reducirse siempre que sea posible. 
Muchas veces esto es susceptible de lograrse con reducción cerrada y apa-
rato de yeso cuando las condiciones lo hacen factible (figs. 43-10 y 43-11).
Si las maniobras de reducción cerrada no consiguen la restauración 
anatómica o casi anatómica del tobillo, está indicada la reducción abierta 
precisa con fijación interna. Incluso una alteración de tan sólo 1 mm en la 
posición del maléolo lateral puede originar desviación lateral del astrágalo 
con disminución de la superficie de contacto entre la tibia y el astrágalo de 
casi 50%, lo cual acelera mucho la artritis degenerativa. Los fragmentos de 
fractura se alinean con exactitud y se fijan en su sitio, casi siempre con un 
dispositivo de placa y tornillo. Con la reducción precisa y la fijación inter-
na, puede obtenerse una función excelente.
Fracturas aisladas del maléolo lateral
En la mayoría de los casos, una fractura aislada del maléolo lateral se pro-
duce por arrancamiento del maléolo. Si la fractura no se desplaza o si pue-
de reducirse de manera anatómica con técnicas cerradas, un aparato de 
yeso o una abrazadera tal vez sea un tratamiento adecuado y suficiente. 
Por lo regular, las medidas quirúrgicas asiladas del maléolo lateral consis-
ten en exposición de los huesos a través de un acceso medial, alineación 
anatómica precisa y fijación con tornillos insertados en sentido proximal 
a distal. Por lo general, el tratamiento posoperatorio incluye aparato de 
yeso o abrazadera.
Fracturas bimaleolares
La fractura bimaleolar es una lesión que incluye fractura de la parte distal 
del peroné y de la tibia. Estas lesiones a menudo se acompañan de subluxa-
ción considerable, incluso luxación completa de la articulación tibioastra-
galina. Está indicada la reducción pronta de la luxación. Casi todas estas 
fracturas se tratan con intervención quirúrgica para permitir la mejor re-
alineación de los fragmentos de fractura y de la anatomía articular.5
Fractura del maléolo posterior
La parte posterior distal de la tibia (tercio posterior de la superficie articu-
lar tibioastragalina) con frecuencia se denomina maléolo posterior. Las 
fracturas aisladas de este último son inusuales, pero las fracturas de esta 
superficie que soporta peso en la articulación tibioastragalina son frecuen-
tes en sujetos con fracturas de ambos maléolos. Esta lesión puede llamarse 
Figura 43-10. Radiografía anteroposterior de un paciente con fractura 
bimaleolar.
Figura 43-11. Radiografía anteroposterior de un paciente que fue 
objeto de reducción abierta y fijación interna de la fractura bimaleolar del 
tobillo.
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fractura trimaleolar. Si la fractura afecta más de un tercio de la articulación 
tibioastragalina o si hay desplazamiento considerable, está indicada la fija-
ción interna de este fragmento de fractura maleolar posterior.
Sindesmosis del tobillo
Es importante la alineación exacta de la tibia y el peroné para la función de 
la articulación del tobillo. Una inserción ligamentosa robusta entre los dos 
huesos, la sindesmosis del tobillo, conforma un estabilizador importante 
para el tobillo y casi siempre se extiende al menos 4 cm por arriba de la 
articulación. Con mucha frecuencia, las lesiones de la articulación tibioas-
tragalina también afectan la sindesmosis, lo cual origina separación o en-
sanchamiento de la tibia y el peroné. Por lo general, estas lesiones se tratan 
con un “tornillo sindesmótico” que se inserta de lateral a medial y fija tan-
to la tibia como el peroné. Muchas veces la curación de los ligamentos es 
más lenta que la ósea, por lo cual estos tornillos suelen dejarse durante 
ocho a 12 semanas. Con frecuencia se realiza la extracción electiva del 
tornillo después de este periodo, pero la consecuencia de dejarlo más de 
tres meses es la rotura del mismo. La posible morbilidad causada por el 
tornillo roto en esta área es mínima.
Rotura aguda del tendón de Aquiles
La acción del complejo muscular de gastrocnemio y sóleo sobre el calcá-
neo mediante el tendón de Aquiles puede generar fuerzas muy intensas, 
sobre todo con actividades deportivas que implican saltos o cambios rápi-
dos de dirección durante la carrera. El tendón de Aquiles es susceptible de 
romperse.6 Esto se manifiesta por debilidad para la flexión plantar. El in-
dividuo a menudo nota un “pop” audible al momento de la lesión. Muchas 
veces se lleva a cabo la reconstrucción abierta del tendón, a menudo con 
material de aumento (tendón cadavérico o tendón plantar autólogo). Sin 
embargo, la reconstrucción quirúrgica de este tendón tiene una tasa im-
portante y problemática de complicaciones de la herida, como infección 
local o necrosis cutánea. Por consiguiente, muchos médicos tratan esta 
lesión sin intervención quirúrgica, sino sólo con aparato de yeso o abraza-
dera. Ambas estrategias son razonables.
Fracturas tibiales intraarticulares: fracturas
del pilón tibial (epífisis distal de la tibia)
Las fracturas de alta energía de la parte distal de la tibia y el peroné que 
afectan tanto el cuerpo de la tibia como la superficie que soporta el peso se 
llaman fracturas tibiales intraarticulares o, más a menudo, fracturas del pi-
lón. Por la naturaleza subcutánea de estas fracturas de alta energía, las 
complicaciones cutáneas, los síndromes de compartimiento, los proble-
mas para la cicatrización de heridas y la falta de unión muchas veces com-
plican la atención de las personas con fracturas del pilón, que constituyen 
uno de los mayores desafíos en el campo de la traumatología ortopédica 
(fig. 43-12).
Las fracturas del pilón casi siempre son desplazadas y acompañadas de 
daño importantedel tejido blando. Por lo regular, el tratamiento implica 
reducción abierta y fijación interna de los fragmentos óseos con la recons-
trucción más meticulosa posible de la articulación del tobillo. Sin embar-
go, rara vez se practica intervención quirúrgica reconstructiva inmediata 
por la incidencia tan alta de complicaciones del tejido blando. En la mayo-
ría de los casos, la extremidad inferior se estabiliza con fijación externa, 
muchas veces con reducción abierta limitada y fijación interna del peroné 
para establecer y preservar la longitud anatómica. Con frecuencia, el pro-
cedimiento de reconstrucción definitiva de la tibia se pospone hasta que 
desaparece la inflamación aguda. Esta modalidad terapéutica reduce la 
incidencia de complicaciones del tejido blando. Con o sin la estabilización 
y la programación adecuadas, las complicaciones son frecuentes. En más 
de 10% se observan complicaciones de la herida. La incidencia de infec-
ción de la herida es tan alta como la de falta de unión de los fragmentos 
distales. La frecuencia de artritis postraumática es muy elevada.
Fracturas del cuerpo tibial
Las fracturas del cuerpo tibial casi siempre se deben a golpes directos o 
mecanismos de torsión.7 La posición casi subcutánea del hueso hace que 
sean frecuentes las fracturas abiertas. Por tanto, es crucial inspeccionar la 
piel, sobre todo en la cara anterior de la pierna. Las fracturas generadas por 
un golpe directo por lo regular son transversales u oblicuas, casi nunca 
afectan el peroné. La lesión por torsión (frecuente en esquiadores) a menu-
do origina una fractura espiral de la tibia, muchas veces acompañada de 
lesión peronea en la rodilla o el tobillo. El traumatismo de alta energía en la 
pierna puede causar fractura conminuta y lesión extensa del tejido blando.
El tratamiento de la fractura del cuerpo tibial puede llevarse a cabo con 
reducción cerrada simple e inmovilización con aparato de yeso largo. A 
menudo se recomienda cambiar a una abrazadera funcional luego de cua-
tro a seis semanas. La falta de unión de las fracturas tratadas con técnica 
cerrada es un problema de importancia y, cuando se usa la inmovilización 
con aparato de yeso, casi siempre es necesaria durante tres o cuatro meses. 
Ahora es frecuente la colocación de un clavo intramedular en la tibia; de 
hecho, es la modalidad terapéutica preferida en más de 50% de los casos. 
Se introduce un clavo intramedular a través de la fractura, en sentido 
proximal a distal. Los clavos de diámetro pequeño (“clavos sin escariado”) 
pueden impactarse a través del sitio de fractura de manera directa. Otra 
alternativa, sobre todo para las fracturas más inestables, es un clavo intra-
Figura 43-12. Radiografías de una fractura 
grave de la parte distal de la tibia y el peroné, 
antes y después de reducción abierta y 
fijación interna. El traumatismo de alta 
energía a la parte distal de la pierna a 
menudo causa lesión neurovascular, 
síndrome de compartimiento y problemas 
para la cicatrización de la herida.
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medular rígido; en este caso, dispositivos escariadores de diámetro pro-
gresivo se pasan por el sitio de fractura antes de insertar el clavo más gran-
de. Estos clavos grandes a menudo se fabrican con orificios para tornillos 
situados en las áreas proximal y distal con el propósito de aceptar torni-
llos transfictivos cruzados distales y proximales que ayuden a controlar la 
longitud y la rotación.
Fracturas de la meseta tibial
La superficie superior de la tibia que se articula con los cóndilos del fémur 
tiene una superficie relativamente plana y a menudo se refiere como mese-
ta tibial.8 Las fracturas de esta amplia superficie articular pueden ser un 
desafío. Esta superficie tiene requerimientos intensos para soportar peso y 
las fracturas muchas veces se acompañan de aplastamiento e impacción de 
los meniscos cartilaginosos y el hueso esponjoso subyacente; esto dificulta 
mucho la reconstrucción, ya que muchos fragmentos de este rompecabe-
zas tridimensional quizá se encuentren triturados (fig. 43-13). Las fractu-
ras pueden afectar la parte medial de la meseta, la lateral o ambas, y asi-
mismo muchas veces se observa deformidad angular de importancia. Las 
fracturas con desplazamiento mínimo pueden tratarse sin intervención 
quirúrgica, con un aparato de yeso o una abrazadera. Los criterios para el 
tratamiento no quirúrgico incluyen <3 mm de desfase articular documen-
tado y estabilidad ligamentosa de la rodilla cuando se mantiene en exten-
sión. Las fracturas más graves con fragmentos articulares desplazados son 
objeto de tratamiento quirúrgico por medio de accesos anterior, medial, 
lateral o combinado, con fijación interna de los fragmentos de fractura. 
Esto puede llevarse a cabo con tornillos transfictivos, con dispositivos de 
placa y tornillo o, más a menudo, con una combinación de ambos. A causa 
del aplastamiento del hueso de la metáfisis, muchas veces es necesario el 
injerto óseo (local, de cresta iliaca o aloinjerto) para reconstruir la estruc-
tura anatómica original. En ocasiones, también está indicada la recons-
trucción de ligamentos y meniscos.
La fractura que afecta esta amplia superficie articular soportadora de 
peso con frecuencia causa rigidez crónica de la articulación o artritis tem-
prana. El cirujano a cargo debe estar alerta ante lesiones relacionadas, 
como síndrome de compartimiento en la extremidad inferior o lesión del 
nervio safeno.
Luxación de la rodilla
La luxación de la rodilla (luxación de la articulación entre el fémur y la 
tibia no debe confundirse con la luxación de la rótula) es una lesión devas-
tadora y casi siempre se debe a un mecanismo de lesión de alta energía. Es 
necesario que ocurra lesión masiva de los ligamentos para permitir la 
luxación, la cual puede generarse en cualquier dirección (anterior, poste-
rior, lateral o rotatoria). Es habitual que esta lesión pase desapercibida al 
principio, ya que después de una luxación de rodilla, la reducción espon-
tánea o la recolocación por parte del personal terapéutico inicial puede 
retrasar el diagnóstico, no obstante, la recolocación pronta de la rodilla es 
una prioridad en el tratamiento de urgencia de esta anomalía. La luxación 
de la rodilla conlleva una incidencia alta de lesión neurovascular y síndro-
me de compartimiento. Incluso si no hay una lesión arterial evidente, la 
desviación o la compresión del vaso y los desgarros con colgajo de la ínti-
ma causados por la luxación limitan el flujo sanguíneo a la extremidad. 
Ulterior a la reducción, es indispensable valorar los pulsos de inmediato. 
La visualización radiográfica temprana del riego arterial a la extremidad 
inferior está indicada cuando los pulsos son deficientes. También es nece-
sario prestar mucha atención a la posibilidad de síndrome de comparti-
miento en evolución. En ocasiones, según la valoración clínica y la magni-
tud de las lesiones ligamentosas, es razonable el tratamiento no quirúrgico. 
Sin embargo, en la mayoría de los casos se efectúa la reparación de las es-
tructuras ligamentosas con atención especial a la cápsula posterior.
Las complicaciones posibles de esta lesión devastadora son rigidez tar-
día de la rodilla y, a veces, inestabilidad tardía de la misma. Si no se presta 
mucha atención a la elevada probabilidad de lesión arterial o síndrome de 
compartimiento, quizá se llegue incluso a la muerte de la extremidad.
Luxación de la rótula
La luxación de la rótula, casi siempre en dirección lateral, es una lesión re-
lativamente frecuente en adolescentes, sobre todo los atletas. El tratamien-
to consiste en reducción manual de la rótula, casi siempre con la rodilla en 
extensión completa. Las medidas terapéuticas iniciales abarcan la inmovi-
lización en extensión durante un intervalo aproximado de seis semanas. La 
complicación más grave de esta lesión es la luxaciónrecurrente.
Fracturas de la rótula
Las fracturas de la rótula pueden producirse por falla de la rótula bajo ten-
sión, lo cual casi siempre origina fractura transversa simple no desplazada 
o con desplazamiento mínimo. Asimismo, son posibles las fracturas por 
arrancamiento del polo superior. Los golpes directos a la rodilla, como 
ocurre a un pasajero sin restricción que se golpea con el tablero del auto-
móvil, muchas veces generan fracturas conminutas que pueden afectar un 
área grande de la superficie articular. Las fracturas con desplazamiento mí-
nimo son susceptibles de tratarse de manera no quirúrgica con una abra-
zadera en extensión. Las fracturas conminutas, sobre todo con fragmentos 
desplazados, se controlan mejor con reducción abierta y fijación interna.
Fracturas de la parte distal del fémur
Las fracturas femorales distales quizá presenten diversos desafíos al ciru-
jano ortopedista. Las fracturas simples de la metáfisis no se acompañan de 
afectación intraarticular (fig. 43-14). Sin embargo, éstas son menos fre-
cuentes que las lesiones que afectan uno o ambos cóndilos del fémur. 
Como con todas las fracturas intraarticulares, ha de llevarse a cabo un 
gran esfuerzo para la reducción anatómica de la fractura con reconstruc-
ción y realineación precisas de las superficies articulares. En la mayoría de 
estas lesiones, las fracturas se tratan con fijación interna, casi siempre con 
tornillos de transfixión combinados con una placa medial o lateral. Al 
igual que en todas las fracturas intraarticulares, las complicaciones pue-
den incluir pérdida de la reducción, falta de unión o unión anómala. La 
complicación tardía más habitual es la osteoartritis.
Fracturas del cuerpo femoral
La causa más frecuente de las fracturas del cuerpo femoral es el traumatis-
mo de alta energía. Es usual que estos sujetos tengan lesiones vinculadas. 
Casi todas las lesiones del cuerpo femoral son objeto de tratamiento qui-
rúrgico, por lo general con colocación de clavo intramedular.9 Los clavos 
intramedulares suelen insertarse después de escariado progresivo. Por lo 
general, éstos se insertan en sentido proximal a distal a través de un punto 
de entrada medial al trocánter mayor en la parte proximal del fémur (fig. 
43-15). En algunas situaciones es preferible usar un acceso “retrógrado” en 
el cual se inserta una barra similar en sentido distal a proximal, con un 
punto de entrada dentro de la articulación de la rodilla (este procedimien-
to requiere artrotomía de la rodilla). Los clavos intramedulares a menudo 
son suficientes para controlar la longitud y la rotación. En fracturas con-
minutas graves, otra situación en la cual se desea estabilidad adicional, 
muchos sistemas de barra intramedular disponibles tienen agujeros proxi-
Figura 43-13. Imagen por tomografía computadorizada (CT) de una 
fractura tibial proximal. Los detalles de la fractura son más fáciles de ver 
con una CT. Esto mejora la planeación quirúrgica preoperatoria.
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males y distales para colocar tornillos “cruzados” transfictivos que abarcan 
ambas cortezas para atravesar el orificio en la barra intramedular. Esto 
brinda un control rotacional y axil extraordinario.
En algunos casos inusuales, está indicada la utilización de un fijador 
externo en el tratamiento de la fractura del cuerpo femoral. La indicación 
habitual para este problema es un individuo con traumatismos múltiples y 
otras lesiones graves que ponen en riesgo la vida, por lo cual la estabilidad 
de la extremidad tiene menor prioridad que otros procedimientos quirúrgi-
cos. Asimismo, la fijación externa tal vez constituya una buena opción tera-
péutica en pacientes con fracturas abiertas graves del cuerpo femoral que 
requieren atención o acceso a la herida. Por último, la fijación externa tam-
bién se considera en sujetos con lesiones vasculares ipsolaterales mayores.
Fracturas de la cadera
Las fracturas de esta última (parte proximal del fémur) son muy frecuen-
tes. Son lesiones mayores con riesgo significativo de morbilidad y muerte. 
Es importante que ninguno de los médicos implicados en la atención de 
un individuo con fractura aguda de cadera subestime la lesión. La tasa 
de supervivencia por esta lesión en la etapa aguda es cercana a 90%. Varios 
autores han publicado que la tasa de mortalidad para enfermos que sufren 
fractura de cadera puede ser de hasta 25 a 50% cuando se valoran un año 
después de la lesión.
Como es bien sabido, las fracturas de cadera tienen una relación mar-
cada con osteoporosis precedente. La osteoporosis, la edad avanzada de 
muchos de los sujetos y las enfermedades médicas concurrentes hacen que 
la supervivencia con esta lesión sea causa de preocupación en todos los 
casos. Los médicos que atienden a estos individuos deben incluir una va-
loración médica cuidadosa y seguimiento de las enfermedades concurren-
tes. Tales consideraciones también han de extenderse al bienestar social 
del paciente al salir del hospital. La disminución de la movilidad, el dolor 
y la alteración de la rutina pueden causar trombosis venosa profunda, neu-
monía, úlceras por presión y depresión. También es importante compren-
der que una fractura de cadera con frecuencia es un fenómeno de vida 
Figura 43-14. Imágenes radiográficas de una fractura femoral supracondílea, antes y después de reducción abierta y fijación interna. Nótese que la 
fractura separó los cóndilos femorales, lo cual necesitó reconstrucción de la superficie articular distal.
Figura 43-15. Fractura oblicua del cuerpo del fémur, antes y después de fijación intramedular con escariado, con un clavo grueso y tornillos cruzados. 
Este tratamiento permite al paciente la ambulación casi inmediata.
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precipitante, ya que el sujeto afectado puede cambiar de la vida indepen-
diente a la vida asistida o hasta el ingreso a una institución de asistencia.
Aunque es parte necesaria del tratamiento agudo inmediato, todos los 
sujetos que sufren fractura de cadera deben valorarse con el propósito de 
detectar osteoporosis, con tratamiento apropiado para la densidad mine-
ral después del procedimiento quirúrgico.
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE CADERA
Por lo general, estas fracturas se clasifican en tres tipos distintos: fracturas 
del cuello femoral, fracturas intertrocantéricas y fracturas subtrocantéricas.
Fracturas del cuello femoral
Las fracturas del cuello femoral comprenden casi 50% de todas las fractu-
ras de la parte proximal del fémur. Son más frecuentes en personas de 
edad avanzada. La anatomía de la articulación de la cadera es una conside-
ración importante en el tratamiento de esta lesión. La cápsula articular de 
la cadera se extiende desde el borde del acetábulo a la base del cuello femo-
ral. Por consiguiente, las fracturas del cuello femoral son intracapsulares. 
El riego sanguíneo del cuello femoral es precario. En algunos individuos 
adultos hay un riego sanguíneo limitado desde el ligamento redondo del 
acetábulo, que contiene una pequeña rama de la arteria del obturador. La 
principal vía de aporte sanguíneo al cuello femoral de todos los pacientes 
(el único para la cabeza femoral en la mayoría) proviene de vasos que es-
tán dentro y a lo largo de la superficie del hueso del cuello femoral.
Ya que las fracturas del cuello femoral están del todo dentro de la cáp-
sula articular, casi nunca se acompañan de hemorragia importante. Los 
hematomas de la fractura quedan contenidos dentro de la cápsula. Cuando 
la fractura del cuello femoral está desplazada, la interrupción del flujo san-
guíneo a la cabeza del fémur es casi segura. Por consiguiente, la osteone-
crosis de la cabeza femoral es casi inevitable en las fracturas desplazadas.10 
Muchas veces es mejorproceder de inmediato a la sustitución prostética 
de la cabeza femoral. Esta intervención quirúrgica se denomina hemiartro-
plastia e implica la sustitución del cuello y la cabeza femorales con prótesis 
metálicas y plásticas que se ajustan dentro del acetábulo nativo. Por lo ge-
neral, esto se lleva a cabo por medio de acceso posterior de la cadera; ex-
posición e ingreso a la cápsula articular; extracción de la cabeza femoral 
condenada; resección del cuello femoral residual para hacer posible la am-
pliación del conducto medular proximal, e inserción de una prótesis del 
tamaño adecuado. Después de colocar la prótesis, la cabeza artificial se 
ubica de nuevo en el acetábulo nativo, se aponen los tejidos y se cierra la 
piel. Aunque esta técnica permite soportar peso casi de inmediato sobre 
la extremidad afectada, implica un estrés fisiológico significativo para los 
sujetos. La colocación segura del componente femoral dentro de la parte 
proximal del cuerpo femoral puede efectuarse con cemento óseo de poli-
metilmetacrilato que crea un manto alrededor del cuerpo de la prótesis. 
Esto conlleva la ventaja de la fijación segura e inmediata del componente 
femoral. Una desventaja de esta técnica es que el cemento de polimetilme-
tacrilato es un sustrato atractivo para películas biológicas bacterianas en 
caso que el paciente adquiera una infección perioperatoria. Una alternati-
va al uso de dicho cemento es la utilización de prótesis con “ajuste a pre-
sión”. En estas técnicas no cementadas, las prótesis de forma más precisa se 
impactan en la parte proximal del fémur para obtener un ajuste por inter-
ferencia. Una desventaja de este tipo de prótesis en el tratamiento de la 
fractura de cadera es que la obtención de un “ajuste a presión” de la próte-
sis conlleva algún riesgo de fractura femoral yatrógena (fig. 43-16).
Figura 43-16. Fractura 
desplazada del cuello femoral. En 
esta lesión es tan predecible la 
osteonecrosis de la cabeza femoral 
que es mejor tratarla (como se 
muestra) con hemiartroplastia. En 
este caso, se eligió un implante no 
cementado.
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La colocación de la prótesis de artroplastia para reponer la parte proxi-
mal del fémur es una buena opción para el individuo sólo si la parte aceta-
bular de la articulación se encuentra sana. Cuando el lado acetabular de la 
articulación presenta artritis avanzada, el uso de la cabeza femoral prosté-
tica en el acetábulo será inaceptablemente doloroso. Por consiguiente, en 
sujetos con cambios osteoartríticos notables precedentes a la fractura del 
cuello femoral, la mejor alternativa sería proceder a la artroplastia total 
de la cadera con sustitución de los lados femoral y acetabular de la articu-
lación. La descripción de la técnica se encuentra en la sección Artroplastia 
total de la cadera, en este mismo capítulo.
Las fracturas no desplazadas o impactadas de la cabeza femoral pue-
den ocurrir sin interrupción crítica del riego sanguíneo a la cabeza femo-
ral. Por ende, tales fracturas casi siempre se tratan con fijación interna in 
situ con tres o cuatro tornillos (fig. 43-17) insertados a través de la corteza 
de la parte proximal lateral del fémur, lo cual atraviesa el sitio de fractura 
y abarca la cabeza femoral. La colocación de tales tornillos puede efectuar-
se a través de incisiones cutáneas muy pequeñas y, en la mayoría de los 
casos, no se requiere exposición directa del hueso. Estos procedimientos 
causan hemorragia mínima y a menudo se acompañan de recuperación 
posoperatoria muy rápida.
Fracturas intertrocantéricas de la cadera
Las fracturas de la cadera también ocurren a menudo en la región entre el 
trocánter mayor y el menor. Estas fracturas se denominan fracturas inter-
trocantéricas de la cadera, las cuales pueden tener una sola línea de fractu-
ra o quizá se formen varios fragmentos escasamente visibles. Un resultado 
habitual es un fragmento leve que corresponde al trocánter menor. A dife-
rencia de las fracturas del cuello femoral, aquéllas de la región trocantérica 
casi siempre originan hemorragia considerable que puede tener conse-
cuencias hemodinámicas. La vigilancia de los índices hemodinámicos y el 
hematócrito es importante en cualquier paciente con fractura intertrocan-
térica. Como las fracturas del cuello femoral, casi todas las fracturas de la 
región intertrocantérica se tratan con intervención quirúrgica porque las 
medidas terapéuticas no quirúrgicas conllevan una incidencia muy alta de 
complicaciones. El tratamiento de este tipo de lesiones siempre incluye 
fijación interna. Esto puede llevarse a cabo con una tabla de fractura, en la 
cual la alineación de la extremidad inferior se mantiene por medios mecá-
nicos en posición reducida, mientras se realiza la intervención quirúrgica. 
Una alternativa es practicarla en posición supina sobre una mesa radiolú-
cida con métodos de reducción manual.
En la mayoría de los casos se opta por el acceso lateral de la cadera y la 
fijación de la fractura se consigue con transfixión del trocánter, el cuello y 
la cabeza femorales por medio de un tornillo grande. Éste puede colocarse 
junto con un dispositivo de tornillo y placa (que en conjunto se llama un 
tornillo deslizante para cadera). Otra alternativa es un dispositivo cefalo-
medular en el que tornillos con ángulo fijo se fijan con un clavo intrame-
dular corto en sentido proximal a distal, a través de la región proximal del 
trocánter o por la fosa piriforme. Con la colocación de cualquiera de estos 
dispositivos (cuya elección por lo regular depende de la morfología de la 
fractura), el individuo es capaz de soportar peso casi inmediatamente des-
pués de la intervención quirúrgica.
Fracturas subtrocantéricas
y fracturas del cuerpo femoral
Por lo general, las fracturas subtrocantéricas de la cadera son resultado de 
mecanismos de lesión de mayor energía en comparación con aquéllos 
de las fracturas del cuello femoral o las intertrocantéricas. Por consiguien-
te, es más probable que se acompañen de otras lesiones óseas o de tejidos 
blandos. En la mayoría de los casos, las fracturas intertrocantéricas se tra-
tan con un dispositivo intramedular, el cual puede insertarse con o sin 
escariado previo. Como las inserciones musculares en los fragmentos 
proximales originan un fuerte desplazamiento de los fragmentos, a menu-
do es necesaria la resección abierta. Casi todas las fracturas de la diáfisis 
femoral se controlan con una barra intramedular. Ésta se aplica después 
Figura 43-17. Radiografías preoperatoria y posoperatoria de un paciente con fractura desplazada del cuello femoral y cambio artrítico grave 
preexistente en el acetábulo. El enfermo fue tratado con sustitución total de cadera, así como de la superficie acetabular y de la cabeza y el cuello 
femorales.
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del escariado progresivo. En muchos casos, el dispositivo intramedular se 
refuerza con tornillos de fijación o un tornillo de transfixión que abarca el 
cuello femoral. En la mayoría de los casos, es posible el soporte posopera-
torio inmediato del peso.
Luxación de la cadera
Ésta corresponde a una lesión grave de alta energía que con frecuencia se 
observa en sujetos con traumatismos múltiples. La mayoría de las luxacio-
nes de cadera se genera en sentido posterior. A menudo tales lesiones pro-
pician afectación neurovascular. De hecho, una luxación aislada de cadera 
puede constituir una lesión que pone en peligro la vida. Está indicada la 
reducción urgente, que por lo general puede llevarse a cabo como proce-
dimiento cerrado. Si ésta no tiene buenos resultados se recomienda la re-
ducción abierta pronta.
Muchas veces las luxaciones de cadera se acompañan de fracturas del 
acetábulo y con frecuencia menor, aunquenotable, con fracturas de la ca-
beza femoral (fig. 43-18). Es obvio que la fractura de la cabeza femoral con 
lesión acetabular relacionada o la fractura de la cabeza femoral sola con-
forman una lesión muy grave. Las complicaciones frecuentes con cual-
quiera de estas lesiones corresponden a artritis postraumática, osteone-
crosis y luxación recurrente. Las lesiones neurovasculares relacionadas 
son habituales.11 Las fracturas acetabulares pueden ocurrir con o sin luxa-
ción evidente de la cadera. Las fracturas acetabulares a menudo se encuen-
tran en presencia de otras fracturas de la pelvis (fig. 43-19). La pérdida 
significativa de sangre por hemorragia ósea es una preocupación impor-
tante en presencia de estas lesiones.
El tratamiento quirúrgico de la fractura acetabular se enfoca en la re-
construcción y la fijación interna de la estructura anatómica acetabular 
original, así como la creación de una articulación de la cadera estable.12 El 
acetábulo puede exponerse mediante un acceso anterior, lateral o poste-
rior, según la lesión ósea. El tratamiento quirúrgico de una fractura aceta-
bular es una tarea mayor, requiere entrenamiento especial y experiencia.
TRAUMATISMO PÉLVICO
Fracturas de la rama del pubis
Las fracturas de la rama del pubis casi siempre se ven después de un trau-
matismo menor en personas de edad avanzada con osteoporosis. Por lo 
general, tales fracturas se presentan con dolor pélvico anterior difuso y 
pueden vincularse o no con un episodio traumático identificable. La sen-
sibilidad a la compresión lateral suave tal vez sea una maniobra útil en la 
exploración física. Las fracturas de la rama del pubis a menudo se acom-
pañan de fracturas concurrentes en el sacro. Es habitual que tales lesiones 
sean concomitantes con fracturas verticales a través del ala sacra que afec-
tan múltiples orificios sacros. Un hecho interesante es que las fracturas 
sacras casi nunca son desplazadas y quizá sean difíciles o imposibles de 
visualizar en las imágenes radiográficas simples. Las fracturas no despla-
zadas del sacro y las fracturas de las ramas pélvicas con desplazamiento 
mínimo se tratan con analgésicos y movilización. Estas lesiones son com-
patibles con el soporte de peso completo. Sin embargo, una fractura pélvi-
ca aparentemente ligera en un individuo joven sin osteoporosis debe gene-
Figura 43-18. Imagen por tomografía 
computadorizada (arriba) y radiografía 
(abajo) de un paciente con fractura espiral 
del fémur derecho, con fractura acetabular 
ipsolateral. Las imágenes radiográficas 
posoperatorias demuestran el clavo 
escariado con tornillo cruzado, además de la 
fijación con placa acetabular. Asimismo, 
nótese la fractura en la rama del pubis que 
no requirió tratamiento quirúrgico.
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rar una búsqueda más minuciosa de lesiones relacionadas o un tumor 
maligno.
Fracturas del anillo pélvico
Las fracturas del anillo pélvico son una consecuencia infortunada, pero fre-
cuente de los traumatismos de alta energía.13,14 Las fracturas verticales a 
través de los elementos posteriores de la pelvis o el sacro acompañadas de 
lesión en la parte anterior del anillo pueden originar la “abertura en libro” 
de la pelvis. La traslación vertical de grandes porciones de la pelvis con estas 
lesiones se acompaña muy a menudo de lesión visceral importante y hemo-
rragia que puede ser catastrófica. Las lesiones en la vejiga, el uréter, la uretra 
y los riñones también son frecuentes en presencia de estas fracturas. Cual-
quier hematuria concomitante ha de investigarse de manera intensiva. Por 
desgracia, los sujetos con estas lesiones muchas veces se presentan con alte-
raciones hemodinámicas por hipovolemia y sangrado. En ocasiones, esto 
mejora con la aplicación urgente de un fijador externo para abarcar ambos 
iliacos. La compresión y la estabilización de la pelvis ayudan a limitar la 
hemorragia ósea. La reconstrucción de una rotura pélvica mayor de este 
tipo es una tarea grande y casi siempre se lleva a cabo tres a 10 días ulterio-
res a la lesión inicial para permitir que la hemorragia ósea se estabilice.15 
Estos procedimientos reconstructivos constituyen un desafío clínico y de-
ben planearse muy bien. Sólo han de llevarlos a cabo cirujanos ortopedistas 
con entrenamiento especial y experiencia en tales lesiones (fig. 43-20).
Figura 43-19. Imágenes radiográficas de un paciente con fractura en el acetábulo derecho, antes y después de la reconstrucción quirúrgica. Nótese la 
protrusión de la cabeza femoral hacia la pelvis antes de la intervención quirúrgica.
Figura 43-20. Imágenes preoperatoria y 
posoperatoria de un paciente con fracturas 
desplazadas del pubis y la articulación 
sacroiliaca. Estas lesiones son resultado de 
un traumatismo de alta energía y a menudo 
se relacionan con lesiones viscerales y 
hemorragia abundante.
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FRACTURAS DEL HOMBRO
Fracturas de la clavícula
Las fracturas del tercio interno de la clavícula son inusuales. A menudo, lo 
que parece una fractura en la parte medial de la clavícula en realidad es 
una luxación de la articulación esternoclavicular. Cuando se desplaza en 
sentido anterior, esta lesión, aunque dolorosa, sólo requiere tratamiento 
sintomático. En contraste, la luxación posterior de la articulación esterno-
clavicular puede afectar vasos grandes y puede tratarse por medio de re-
ducción cerrada. Con anestesia general, se abduce la extremidad superior 
y se aplica fuerza lateral; pueden utilizarse una toalla, un broche o una 
pinza para sujeción ósea con el propósito de aplicar fuerzas anteriores so-
bre la clavícula que recoloquen la articulación. Estas maniobras sólo de-
ben llevarse a cabo cuando hay un cirujano disponible para corregir cual-
quier lesión de un vaso grande. Por fortuna, estas lesiones son infrecuentes 
(fig. 43-21).
Las fracturas del tercio medio de la clavícula son muy habituales. De 
hecho, constituyen una de las fracturas más usuales en la práctica ortopé-
dica. Con frecuencia, una fractura clavicular es aparente a simple vista, ya 
que el tercio medio de la clavícula es subcutáneo. Por fortuna, estas lesio-
nes rara vez se acompañan de penetración cutánea. Es posible que haya 
falta de unión de la parte intermedia del cuerpo clavicular, aunque esto es 
raro. Por consiguiente, casi siempre es suficiente el tratamiento sintomáti-
co con un analgésico suave y un cabestrillo.
Fracturas de la parte distal de la clavícula
Las fracturas en el tercio medio de la clavícula pueden ser más problemá-
ticas. Cuando tales fracturas se desplazan, muchas veces esto es resultado 
de la rotura concomitante de los ligamentos coracoclaviculares. El despla-
zamiento significativo de la clavícula puede invadir la musculatura del 
hombro y el tejido blando interpuesto impide la unión. Como consecuen-
cia, a menudo se recomienda la reducción abierta, la colocación de clavos 
o la reducción abierta con fijación interna de las fracturas claviculares dis-
tales, o ambos procedimientos. En cualquier tratamiento quirúrgico de la 
clavícula, ha de tenerse presente la proximidad del pulmón, los vasos 
grandes y el plexo braquial.
Fracturas del omóplato
Las fracturas del omóplato pueden ser resultado de un golpe directo al 
hombro o por caídas sobre la extremidad superior. La mayoría de las frac-
turas escapulares se tratan de manera conservadora, con excepción de 
aquéllas con alteración glenoidea importante. En tales casos, casi siempre 
se recomienda la reducción abierta y la fijación interna con tornillos y 
placas pequeñas. Por lo general, estos procedimientos se realizan a través 
de un acceso posterior.
Fracturas de la parte proximal del húmero
Este tipo de fracturas es frecuente.16 Esta anomalía constituye