GINECOLOGIA (558)

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537Tratamiento de la pareja estéril 
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un día o más, antes de inyectar la hCG), mediante la sustitución 
de hCG por FSH durante los últimos días del estímulo ovárico y 
por medio del tratamiento profi láctico con expansores de volu-
men. Con esta última estrategia, la administración de dosis bajas 
de hCG puede apoyar la maduración de los folículos ováricos 
grandes, pero se ha propuesto para aumentar de manera directa o 
indirecta las tasas de atresia de folículos antrales pequeños y tasas 
más bajas de OHSS.
padecen hipercoagulación, de manera que en los casos más graves 
de OHSS se recomienda utilizar profi laxis contra tromboembolias 
(cuadro 39-9, pág. 962).
Prevención. Algunas de las estrategias utilizadas para evitar el 
OHSS durante la inducción exógena de la ovulación son reducir 
el estímulo folicular (al disminuir la dosis de FSH), inhibición de 
gonadotropinas (al suspender la administración de FSH durante 
Hipófisis Hipófisis
FSH
AI
FSH
Ovario Ovario
Hipotálamo Hipotálamo Célula hipotalámica
E2E2
E2
E2
E2
Célula hipotalámica
Receptor de 
estrógenos
A BDía 5 Día 10
EEE222EEEEEEEEEEEEE
E2E2E2EE222EE2E2E2E2EEE222E2
E2E2E2E2E2E2E2E2
FIGURA 20-3. Efecto de la administración de un inhibidor de aromatasa (AI) A. La administración suprime la secreción de estradiol (E2) ovárico y 
disminuye la retroalimentación negativa de los estrógenos en la hipófisis y en el hipotálamo. Como resultado, la secreción aumentada de hormona 
foliculoestimulante (FSH) de la hipófisis anterior estimula el crecimiento de múltiples folículos ováricos. B. Después, en la fase folicular, el efecto 
del inhibidor de aromatasa disminuye y las concentraciones de E2 aumentan como resultado del crecimiento folicular. Debido a que los inhibidores 
de aromatasa no afectan a los receptores de estrógenos centralmente, las concentraciones aumentadas de E2 ocasionan retroalimentación central 
negativa normal sobre la secreción de FSH. Los folículos más pequeños que el folículo dominante sufren atresia, con la resultante ovulación mono-
folicular en la mayoría de los casos.
FIGURA 20-2. Protocolos de fármacos para inducción de la ovulación.
A. Protocolos de regulación a la baja con agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH). También se conoce como el protocolo 
largo. En este diagrama, el protocolo largo se combina con el pretratamiento de la píldora con anticonceptivos orales por combinación (COC).
 Con el protocolo largo, los agonistas de GnRH se inician de forma típica siete días previos a las gonadotropinas. Los agonistas de GnRH supri-
men la liberación endógena hipofisaria de gonadotropinas. Esto minimiza el riesgo de un pico prematuro de hormona luteinizante (LH) y, por 
consiguiente, de ovulación prematura. Durante todos los protocolos, las concentraciones seriadas de estrógenos en suero y la vigilancia ecográ-
fica del desarrollo folicular acompañan a la administración de gonadotropinas. La gonadotropina coriónica humana (hCG) sirve como un subro-
gado para LH y se administra para desencadenar la ovulación cuando la ecografía muestra tres o más folículos que miden al menos 17 mm. Los 
ovocitos son capturados 36 h después. Los embriones se transfieren al útero de tres a cinco días posteriores a la captura. La complementación 
con progesterona, mediante preparaciones vaginales o inyecciones intramusculares, se utiliza durante la fase lútea para apoyar al endometrio.
 La meta del pretratamiento con COC es prevenir la formación de quistes ováricos. Uno de los principales inconvenientes del tratamiento con 
agonistas de GnRH es la inducción de la liberación inicial transitoria de gonadotropinas o descarga, que puede ocasionar formación de quistes 
ováricos. Los quistes ováricos funcionales pueden prolongar la duración de la supresión hipofisaria necesaria antes del inicio de gonadotropinas 
y pueden tener también un efecto perjudicial sobre el desarrollo folicular debido a su producción de esteroides. Más aún, el pretratamiento con 
COC puede mejorar el resultado de la inducción siempre y cuando una cohorte entera de folículos sincronizados en la misma etapa de desarrollo 
alcancen la madurez al mismo tiempo una vez que sean estimulados por gonadotropinas.
B. Protocolo de descargas de GnRH. También se le conoce como el protocolo corto. Los agonistas de GnRH inicialmente se unen a los gonado-
tropos y estimulan la liberación de hormona foliculoestimulante (FSH) y LH. Esta descarga inicial de los gonadotropos estimula el desarrollo 
folicular. Posterior a este pico inicial de gonadotropinas, el agonista a GnRH ocasiona regulación a la baja del receptor y finalmente un estado 
hipogonadotrópico. Las inyecciones con gonadotropinas comienzan dos días después para continuar el crecimiento folicular. Como sucede con 
el protocolo largo, el tratamiento persistente con un agonista de GnRH previene la ovulación prematura.
C. Protocolo con antagonistas de GnRH. Como sucede con los agonistas de GnRH, estos agentes se combinan con las gonadotropinas para prevenir 
el pico prematuro de LH y la ovulación. Este protocolo intenta minimizar el riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica (OHSS) y los efectos 
colaterales de la GnRH, como sofocos, cefaleas, sangrados y cambios en el estado de ánimo.
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