GINECOLOGIA (561)

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540 Endocrinología de la reproducción, esterilidad y menopausia
SECCIÓ
N
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gogram), se puede realizar una salpingografía selectiva concomi-
tante. Se introduce un catéter de manera que penetre en el orifi cio 
uterino. De esta manera es factible aplicar una mayor presión 
hidrostática al catéter. Esta presión supera en la mayor parte de los 
casos el espacio tubario o los tapones formados por moco o restos. 
Cuando no es posible restablecer la permeabilidad tubaria, se uti-
liza un catéter interno con guía de alambre. De esta manera puede 
corregirse una cicatriz segmentaria corta aislada en la mayor parte 
de los casos. La cicatrización de un segmento más largo o la obs-
trucción luminal no se puede eliminar por medio de canalización 
tubaria. En estas mujeres, se lleva a cabo una resección segmentaria 
quirúrgica con anastomosis o una IVF.
Reconstrucción tubaria. La obstrucción tubaria que no se 
puede corregir con una salpingografía selectiva, suele someterse a 
una corrección quirúrgica y las opciones son canalización histe-
roscópica, reanastomosis quirúrgica y neosalpingostomía. Aunque 
la tasa de éxito de ART se ha elevado de manera considerable, la 
intervención quirúrgica reproductiva es una opción importante o 
el complemento de ART para muchas parejas.
Obstrucciones tubarias proximales. Ciertas variedades de blo-
queo tubario tienen mucho mejor pronóstico con el tratamiento 
quirúrgico que otras. Por ejemplo, la canalización histeroscópica 
de las trompas de Falopio permite corregir algunas obstrucciones 
proximales de manera similar a la salpingografía selectiva. Descrita 
en la Sección 42-20 (pág. 1176), la canalización histeroscópica es 
la mejor opción, con una laparoscopia simultánea para verifi car la 
permeabilidad distal.
La obstrucción proximal que no se suprime por medio de cana-
lización, se puede someter a una resección segmentaria y reanasto-
mosis (fig. 20-6). En la mayor parte de los casos, se trata de una 
técnica extrahospitalaria a través de una incisión de minilaparoto-
mía. Sin embargo, la obstrucción que se extiende hasta la porción 
intersticial de la trompa de Falopio es más difícil de reparar y se 
ocluye con más frecuencia después de la intervención quirúrgica. 
Por tanto, cuando hay una obstrucción proximal que se extiende 
hasta el segmento intersticial que no se puede corregir por medio 
de canalización, la pareja debe recibir IVF.
En el caso de una obstrucción proximal y mesotubaria por una 
salpingoclasia previa, se puede efectuar la reanastomosis tubaria o 
la IVF. Desde el punto de vista de la paciente, la reanastomosis 
tubaria extrahospitalaria evita el estímulo ovárico y el incremento 
en el riesgo de un embarazo múltiple y ofrece la posibilidad de con-
cebir de modo normal. En general, si bien la probabilidad mensual 
de embarazo después de la recanalización tubaria es probablemente 
menor que en testigos de edad similar sin salpingoclasia previa, la 
probabilidad acumulada de embarazo es elevada. No obstante, se 
debe contemplar la posibilidad de IVF cuando existen otros facto-
res o cuando el tipo de salpingoclasia no permite la reconstrucción. 
Por ejemplo, en caso de una salpingoclasia combinada con fi m-
briectomía, la neosalpingostomía quizá sea curativa, pero la proba-
bilidad de embarazo es menor, por lo cual se debe contemplar la 
posibilidad de realizar IVF.
Para establecer si una salpingoclasia es “reversible”, se deben 
revisar los informes quirúrgico e histopatológico cuando la téc-
nica incluyó una resección segmentaria. Si es imposible obtener 
información del procedimiento quirúrgico o éste sugiere que la 
reanastomosis no puede llevarse a cabo, se realiza una laparoscopia 
antes de la laparotomía para valorar la oportunidad de tener éxito.
en el cual dominan los andrógenos, en un ambiente estrogénico 
y restablecen el ambiente hormonal al corregir las alteraciones de 
la retroalimentación ovario-hipofi saria (Aakvaag, 1985; Balen, 
1993). Por tanto, se cree que los efectos tanto locales como gene-
ralizados fomentan el reclutamiento y la maduración foliculares 
con ovulación ulterior.
Los riesgos de la perforación ovárica comprenden formación 
de adherencias posoperatorias y otros riesgos de la intervención 
quirúrgica laparoscópica (Sección 42-1, pág. 1095). Además, es 
necesario investigar los riesgos teóricos de una reducción de la 
reserva ovárica e insufi ciencia ovárica temprana. Puesto que esta 
intervención quirúrgica tiene mayor penetración corporal, no suele 
ofrecerse sino hasta que se han contemplado otros tratamientos 
médicos.
 ■ Corrección de la reserva ovárica reducida
La disfunción ovárica es consecuencia de insufi ciencia ovárica o 
una reserva ovárica reducida, cualquiera de las cuales es consecutiva 
al envejecimiento normal, alguna enfermedad o castración quirúr-
gica. Incluso cuando una mujer sigue menstruando de manera 
espontánea, la FSH basal (días 2 o 3) >15 UI/L pronostica que 
el tratamiento médico, incluidas las gonadotropinas exógenas, 
ofrecerá muy pocos benefi cios. En estas mujeres, es indispensable 
contemplar la necesidad de utilizar óvulos de donador (pág. 546). 
También es posible usar la observación, aunque la probabilidad de 
embarazo es muy baja. 
 ■ Corrección de las anomalías anatómicas
Las anomalías anatómicas del aparato reproductor femenino cons-
tituyen una causa importante de infecundidad y evitan la penetra-
ción del óvulo en las trompas de Falopio; difi cultan el transporte de 
óvulos, espermatozoides o embriones o interfi eren con la implanta-
ción. Las tres variedades principales de anomalías anatómicas son 
factores tubarios, factores peritoneales y factores uterinos. Cada 
uno tiene sus propias consecuencias y, por consiguiente, requieren 
tratamientos distintos.
Factores tubarios
La obstrucción tubaria es consecutiva a anomalías congénitas, in-
fecciones o causas yatrógenas. Además, unos cuantos casos de infe-
cundidad tubaria son idiopáticos. Es importante no sólo la fuente 
de la lesión tubaria, sino también la naturaleza de la anomalía ana-
tómica. Por ejemplo, la obstrucción tubaria proximal, la obstruc-
ción tubaria distal y la ausencia de trompa de Falopio difi eren de 
modo considerable en cuanto a su tratamiento.
El término obstrucción tubaria proximal describe la obstrucción 
proximal a la fi mbria que se forma en el orifi cio uterino, el istmo o 
la ampolla de la trompa de Falopio. La obstrucción mesotubaria se 
considera una variante de la obstrucción proximal. La obstrucción 
tubaria proximal puede ser consecutiva a resección tubaria, obs-
trucción luminal o simplemente tapones con moco o restos. Por 
el contrario, el término obstrucción tubaria distal defi ne la obstruc-
ción de la fi mbria. Casi siempre ésta es resultado de una infección 
pélvica previa y algunas veces se acompaña de adherencias en los 
anexos.
Canalización tubaria. Por lo regular, la obstrucción tubaria 
proximal se puede resolver con métodos directos. Si se diagnostica 
en el momento de una histerosalpingografía (HSG, hysterosalpin-
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	GINECOLOGÍA�������������������������������������������������
	SECCIÓN 2 ENDOCRINOLOGÍA DE LA REPRODUCCIÓN (...)�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	20. TRATAMIENTO DE LA PAREJA ESTÉRIL����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	CORRECCIÓN DE LA CAUSA IDENTIFICADA�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	CORRECCIÓN DE LA RESERVA OVÁRICA REDUCIDA�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	CORRECCIÓN DE LAS ANOMALÍAS ANATÓMICAS����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������