GINECOLOGIA (566)

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545Tratamiento de la pareja estéril 
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Teratozoospermia
La teratozoospermia es la morfología anormal de los espermato-
zoides y suele combinarse con oligospermia, astenospermia y oli-
goastenospermia. No se cuenta con tratamientos específi cos contra 
la teratozoospermia y las opciones terapéuticas constan de IUI y 
ART. Este trastorno suele acompañarse de defectos de la función 
espermática que obstaculizan la fertilización. Si se elige una ART, 
se debe optar por la ICSI.
Varicocele
Éste es el resultado de la dilatación del plexo pampiniforme de la 
vena espermática y por lo general es del lado izquierdo (fi g. 19-3, 
pág. 509). El tratamiento tradicional es la ligadura quirúrgica de la 
vena espermática interna. Se han empleado diversas técnicas qui-
rúrgicas para la ligadura, pero la ligadura inguinal o subinguinal 
son las que se realizan con más frecuencia. Recientemente se han 
utilizado otros métodos como técnicas radiográfi cas con penetra-
ción corporal en las que de manera selectiva se canaliza y emboliza 
la vena espermática interna con soluciones esclerosantes, adhesi-
vos hísticos, globos o espirales desmontables. Pese a la aplicación 
tan extendida de los tratamientos del varicocele, no se ha logrado 
demostrar que el tratamiento de un varicocele clínico en las pare-
jas con subfertilidad masculina mejore la probabilidad de conce-
bir (Evers, 2003). La American Society for Reproductive Medicine 
(2008c) señala que la reparación puede ser apropiada para parejas 
seleccionadas.
INFECUNDIDAD INEXPLICABLE
Quizá la infecundidad inexplicable constituye uno de los diag-
nósticos de infecundidad más comunes y su prevalencia es hasta 
de 30% (Dodson, 1987). Este diagnóstico es altamente subjetivo 
y depende de los estudios diagnósticos realizados u omitidos y 
de su grado de calidad. De forma paradójica, el diagnóstico de 
infecundidad inexplicable es más frecuente cuando la valoración 
es incompleta o de mala calidad (Gleicher, 2006). Sin embargo, 
el diagnóstico de infecundidad inexplicable, por defi nición no se 
puede tratar de forma directa. En estos casos, la conducta puede 
ser expectante, en especial cuando la infecundidad es de corta dura-
ción y la madre es joven.
Sin embargo, en caso de optar por algún tratamiento, se debe 
utilizar IUI, superovulación y ART.
INSEMINACIÓN INTRAUTERINA
En esta técnica, el semen se prepara y se separan los espermatozoides 
móviles y de morfología normal de los espermatozoides muertos, 
los leucocitos y el plasma seminal. Esta fracción altamente móvil se 
introduce por vía transcervical en el lapso cercano a la ovulación. 
La inseminación intrauterina se combina o no con superovulación 
(SO, superovulation) y constituye el tratamiento adecuado de los 
factores cervicouterinos, los factores masculinos leves y moderados 
y la infecundidad inexplicable. 
Cuando se lleva a cabo por factores cervicouterinos, la IUI 
programada según el pico urinario de LH, constituye la estrategia 
inicial con una tasa razonable de embarazos hasta de 11% por ciclo 
(Steures, 2004). Si bien esta cifra es menor que la observada con la 
SO combinada con IUI, conviene por los efectos adversos y costos 
de la SO.
La azoospermia obstructiva, en especial cuando se debe a una 
vasectomía u obstrucción del conducto eyaculador, se puede ope-
rar. No obstante, la ausencia congénita bilateral de vasos deferen-
tes (CBAVD, congenital absence of the vas deferens) constituye una 
causa frecuente de azoospermia y por desgracia no se puede corre-
gir por medio de intervención quirúrgica. En estos casos, se puede 
llevar a cabo la extracción testicular de espermatozoides (TESE, 
testicular sperm extraction) combinada con ICSI. La CBAVD se 
asocia con fi brosis quística, por tanto, se considera efectuar una 
detección a ambos progenitores antes del parto.
Algunas causas de azoospermia no obstructiva son síndrome 
de Klinefelter (47,XXY) o translocación equilibrada, supresión de 
una porción pequeña del cromosoma Y, insufi ciencia testicular o 
causas inexplicables. En muchos casos de síndrome de Klinefelter y 
microsupresión Y de la región AZFc, se puede combinar con éxito 
la TESE con la ICSI. No obstante, en los varones con microsupre-
sión de Y en la región AZFa o AZFb, esta combinación de ART 
carece de efi cacia (Choi, 2004).
Oligospermia
La oligospermia se diagnostica cuando se observan <20 millones 
de espermatozoides por mililitro de semen. Las causas son variadas 
y comprenden factores hormonales, genéticos, ambientales (inclui-
dos fármacos) y orígenes inexplicables. Cuando la oligospermia se 
combina con un volumen reducido de semen, se debe descartar la 
posibilidad de alguna fuente obstructiva, en especial obstrucción 
del conducto eyaculador. En caso de encontrar oligospermia pro-
nunciada (<5 a 10 millones de espermatozoides por mililitro) se 
debe realizar una valoración similar a la de la azoospermia. 
La oligospermia, en ausencia de una motilidad reducida de 
los espermatozoides, a menudo refl eja hipogonadismo hipogona-
dotrópico. En general, el mejor tratamiento de esta enfermedad 
consiste en inyecciones de FSH y hCG. Por otro lado, el citrato 
de clomifeno y los inhibidores de la aromatasa, aunque no han 
sido aprobados por la FDA para esta indicación, también se pue-
den utilizar en ciertos casos, principalmente cuando hay obesidad 
y estradiol sérico elevado. La espermatogénesis es un proceso largo 
con una duración aproximada de 100 días, por lo cual es necesario 
esperar varios meses para observar alguna mejoría en la densidad de 
los espermatozoides con cualquiera de estos tratamientos.
También es importante investigar la presencia de otros factores 
ambientales, como exposición excesiva a temperaturas elevadas. 
Los antecedentes farmacológicos son también importantes. Si se 
identifi ca algún factor ambiental, su corrección debe mejorar el 
recuento espermático.
Astenospermia
La astenospermia o motilidad espermática reducida puede hallarse 
aislada o combinada con oligospermia u otros parámetros anor-
males del semen. En general, la astenospermia no responde a los 
tratamientos dirigidos. En estos pacientes, es posible mantener una 
conducta de vigilancia, en especial cuando la infecundidad es de 
corta duración y la edad de la madre es <35 años. Si se intenta 
algún tratamiento, se prefi eren la IUI y la ICSI, si bien la pri-
mera no suele tener éxito en los casos más graves (Centola, 1997). 
Cuando se cuenta con <1 millón de espermatozoides móviles para 
la inseminación después de preparar el semen o la pareja ha tenido 
más de cinco años de infecundidad, el tratamiento inicial debe ser 
la ICSI (Lugwig, 2005).
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	SECCIÓN 2 ENDOCRINOLOGÍA DE LA REPRODUCCIÓN (...)�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	20. TRATAMIENTO DE LA PAREJA ESTÉRIL����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	INFECUNDIDAD INEXPLICABLE�������������������������������������������������������������������������������������������
	INSEMINACIÓN INTRAUTERINA�������������������������������������������������������������������������������������������