GINECOLOGIA (612)

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591La mujer de edad madura
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ósea. En fecha reciente, para tratar la osteoporosis se ha aprobado 
el denosumab, anticuerpo monoclonal contra un activador del 
desarrollo de los osteoclastos.
Tratamiento hormonal 
Sustitución de estrógeno y progesterona. Conforme dismi-
nuyen las concentraciones de estrógenos, aumentan las tasas de 
remodelación ósea y es mayor la resorción de hueso que la osteo-
génesis. En estudios por observación, el HT disminuye aproxi-
madamente 50% la frecuencia de fracturas por osteoporosis si se 
comienza poco después de la menopausia y se continúa por largo 
tiempo. El HT también aminora en grado notable las frecuencias 
de fracturas en mujeres con enfermedad establecida (Tosteson, 
2008). Los resultados de más de 50 estudios con asignación al 
azar, en los cuales las testigos recibieron placebo, indicaron que 
el HT reduce la rapidez de resorción ósea y hace que aumente la 
densidad de la masa ósea. Los estudios de la WHI con testigos 
confi rmaron una disminución importante del 33% en las fracturas 
coxofemorales en posmenopáusicas sanas que recibían HT después 
de un promedio de vigilancia de 5.6 años. Como aspecto notable, 
la disminución en el número de fracturas de cadera no se limitó 
sólo a mujeres con osteoporosis, como se observó en estudios de 
otros compuestos farmacológicos (Th e Women’s Health Initiative 
Steering Committee, 2004). Como aspecto importante, los estudios 
demuestran que incluso ed ET en dosis muy bajas en combina-
ción con calcio y vitamina D aumenta en grado notable la BMD 
en comparación con el placebo; las dosis en cuestión incluyen la 
ingestión de E2 a razón de 0.25 mg/día, de estrógeno conjugado a 
razón de 0.3 mg/día o la aplicación transdérmica de E2 a razón de 
0.014 o 0.025 mg/día (Ettinger, 2004; Prestwood, 2003).
Por desgracia, el efecto profi láctico comentado se pierde rápi-
damente una vez que se interrumpe la hormonoterapia (Barrett-
Connor, 2003). Las mujeres que participaron en la valoración 
nacional del riesgo de osteoporosis (NORA, National Osteoporosis 
Risk Assessment) de Estados Unidos que tuvieron que interrum-
pir el uso de estrógeno en término de cinco años previos al estu-
dio, mostraron un riesgo signifi cativamente mayor de fractura de 
(NOF) (2008). La North American Menopause Society (NAMS) 
(2010) y la American Association of Clinical Endocrinologists 
(AACE) (Watts, 2010) recomiendan comenzar el tratamiento en: 
1) todas las posmenopáusicas con califi caciones T totales de cadera 
o columna vertebral de −2.5 o menores; 2) las mujeres con una 
fractura osteoporótica de alguna vértebra o articulación coxofemo-
ral, y 3) todas las posmenopáusicas con califi caciones T totales de 
cadera o columna de −2.0 a −2.5 y un riesgo a 10 años de fractura 
osteoporótica importante de por lo menos 20% del riesgo de frac-
tura de cadera de al menos 3%; el riesgo a 10 años mencionado se 
obtuvo del instrumento de valoración del riesgo de fracturas (FRAX, 
Fracture Risk Assessment Tool ), que se expone con mayor detalle en 
el capítulo 21 (pág. 568) y se localiza en: http://www.shef.ac.uk/
FRAX/
Consideraciones farmacológicas
El objetivo de los fármacos que se prescriben para prevenir frac-
turas es restablecer y equilibrar la remodelación ósea al reducir 
la resorción o estimular la formación de hueso. Sin embargo, el 
aumento de la BMD con las acciones terapéuticas varía según la 
composición del hueso. Por ejemplo, los tratamientos que previe-
nen la resorción ósea actúan con mayor rapidez sobre el hueso 
esponjoso y con un recambio más rápido, como el de las vértebras. 
Por el contrario, el efecto del tratamiento médico en la cadera es 
más lento puesto que esta última está formada de aproximada-
mente 50% de hueso esponjoso y 50% de hueso cortical (fi g. 21-7, 
pág. 563). 
Las opciones terapéuticas incluyen HT para evitar la osteoporo-
sis. Para prevención y tratamiento, se dispone de los bisfosfonatos 
y los moduladores selectivos del receptor de estrógeno (SERM, 
selective estrogen-receptor modulators) (cuadro 22-5). Además, en 
Estados Unidos se han aprobado con fi n terapéutico la calcitonina, 
un anticuerpo monoclonal y la hormona paratiroidea humana 
(PTH, human parathyroid hormone) inyectable obtenida por 
bioingeniería. De los productos mencionados, la PTH obtenida 
por bioingeniería es el primer producto aprobado por la FDA que 
actúa al estimular la osteogénesis en vez de lentifi car la resorción 
FIGURA 22-1. Micrografías electrónicas del tejido obtenido de una biopsia de cresta iliaca. La estructura ósea es normal en la biopsia en una 
mujer con densidad mineral ósea normal (izquierda). En la biopsia de una mujer con osteoporosis, la estructura ósea se ha deteriorado (derecha) 
(Tomada con autorización de Dempster, 1986.)
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