GINECOLOGIA (615)

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594 Endocrinología de la reproducción, esterilidad y menopausia
SECCIÓ
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su uso mensual es más conveniente y, por tanto, ello facilite su 
aceptación.
Risedronato. Este bisfosfonato es efi caz para la prevención y el 
tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica. Se cuenta con 
diversos esquemas posológicos para el uso del risedronato (cuadro 
22-5). La información que mejor apoya su efi cacia proviene de los 
estudios con el Vertebral Effi cacy with Risedronate Th erapy (VERT), 
realizados en varios países, incluido Estados Unidos. En el estudio 
multinacional VERT, Reginster et al. (2000) demostraron que el 
risedronato disminuye 61% el riesgo de padecer nuevas fracturas 
vertebrales a un año y 49% a tres años. Además, en ambos estudios 
con VERT, se observó un decremento considerable de las fractu-
ras vertebrales desde seis meses después de iniciado el tratamiento 
(Roux, 2004). En dos extensiones de estos estudios, se ha obtenido 
evidencia de su efi cacia sostenida. La prolongación del tratamiento 
con risedronato durante otros dos años (cinco años en total) en la 
investigación multinacional con VERT redujo 59% las fracturas 
vertebrales nuevas en comparación con placebo.
Denosumab. Este fármaco es un anticuerpo monoclonal contra 
el ligando que se une al activador del receptor del factor nuclear 
κB (RANK, receptor activator of nuclear factor kappa-B) en los pre-
cursores de osteoclastos. Dicho producto que se describe e ilustra 
en el capítulo 21 (pág. 564) inhibe el desarrollo y la actividad de 
los osteoclastos, lo cual aminora la resorción ósea e incrementa la 
densidad del hueso. En la Valoración de la reducción de fractu-
ras con el uso de denosumab en la osteoporosis cada seis meses 
(FREEDOM, Fracture Reduction Evaluation of Denosumab in 
Osteoporosis every 6 Months), se asignó a esquemas al azar a 7 868 
mujeres con osteoporosis para recibir una inyección subcutánea de 
60 mg de denosumab o placebo cada seis meses durante tres años 
(Cummings, 2009). En esta investigación auspiciada por el fabri-
cante, el riesgo relativo de nuevas fracturas vertebrales diagnosti-
cadas en las radiografías fue 68% menor en el grupo que recibió 
denosumab, que en el asignado a placebo. El riesgo de fracturas de 
la cadera fue 40% menor y de las extravertebrales, en general, fue 
20% menor en el grupo tratado con denosumab. Entre los grupos, 
fue similar la incidencia global de reacciones adversas, como cán-
cer, coronariopatía e infecciones por microorganismos oportunis-
tas. La celulitis surgió con igual frecuencia en ambos grupos, pero 
12 personas que recibieron denosumab y otra que recibió placebo 
fueron hospitalizadas por dicha infección.
El denosumab al parecer tiene la misma efi cacia que la teripara-
tida (pág. 595) y el ácido zolendrónico y quizá sea más efi caz que 
los bisfosfonatos orales. Es poco posible que reacciones adversas 
raras pero graves, como la osteonecrosis del maxilar inferior y las 
fracturas atípicas del fémur que acompañan al consumo de bis-
fosfonatos por largo tiempo, puedan vincularse con fármacos de 
acción breve, como el denosumab. Sin embargo, dado que este 
último es un anticuerpo, se necesitan más investigaciones sobre su 
capacidad de alterar el sistema inmunitario. El cumplimiento del 
tratamiento a largo plazo con bisfosfonatos orales suele ser inade-
cuado, de tal forma que se torna atractiva la facilidad relativa de 
aplicar dos inyecciones de denosumab al año (Kendler, 2011).
Calcitonina. La calcitonina es una hormona polipeptídica que 
reduce la velocidad de la absorción ósea al inhibir la actividad de 
los receptores en los osteoclastos. La calcitonina es una proteína, 
por lo que se digiere cuando se administra por vía oral. Por esta 
supervivencia en los osteoclastos, pero no su formación y con ello 
aminoran la resorción ósea (Russell, 2008).
La biodisponibilidad de los bisfosfonatos es reducida, por lo 
cual se deben ingerir con el estómago vacío y sufi ciente agua para 
que se disuelvan y absorban. En general, tienen características de 
seguridad bastante favorables y la tasa de efectos secundarios es 
similar a la del placebo (Black, 1996; Harris, 1999). No obstante, 
algunas veces provoca molestias digestivas, infl amación, úlceras y 
hemorragias (Lanza, 2000). Por tanto, es importante reforzar las 
instrucciones en cada paciente para que el medicamento llegue al 
estómago de manera adecuada y disminuya el riesgo de irritación 
esofágica. En primer lugar, los bisfosfonatos se deben tomar en la 
mañana con un vaso de agua. Durante los siguientes 30 min, no 
deben consumir otros alimentos ni bebidas. Por último, la mujer 
ha de permanecer erecta (sentada o de pie) por lo menos durante 
30 min después de ingerir el fármaco.
Además de sus efectos sobre el aparato digestivo, recientemente 
el empleo de bisfosfonatos se ha vinculado con osteonecrosis de la 
mandíbula (ONJ, osteonecrosis of the jaw), en especial después de 
una extracción dental (Marx, 2003; Srinivasan, 2007). Por fortuna, 
esta complicación es rara con los bisfosfonatos orales (Ruggiero, 
2004). Por lo general, la ONJ se observa cuando se administra 
zoledronato por vía intravenosa ante una osteopatía por cáncer 
(Woo, 2006).
Además de los efectos negativos en el maxilar inferior, han sur-
gido dudas en cuanto a la supresión de la remodelación ósea en 
otros sitios con el empleo de los bisfosfonatos por largo tiempo 
(Park-Wyllie, 2011). De manera específi ca, se han señalado frac-
turas atípicas raras en huesos largos; sin embargo, a pesar de tales 
efectos adversos poco comunes en huesos, en Estados Unidos la 
FDA (2011) recomienda la revaloración periódica de la necesidad 
de los bisfosfonatos, sobre todo en mujeres tratadas por más de 
cinco años.
Alendronato. Este bisfosfonato ya ha sido aprobado para el tra-
tamiento y la prevención de la osteoporosis. Se le distribuye en 
formas y regímenes posológicos diversos (cuadro 22-5). Se ha 
demostrado que el alendronato reduce el riesgo de fracturas verte-
brales en posmenopáusicas con BMD reducida u osteoporosis, ya 
sea con o sin fracturas vertebrales previas (Black, 1996). Además, 
el alendronato disminuye el riesgo de fracturas no vertebrales en las 
mujeres con osteoporosis. Entre las mujeres con osteoporosis que 
participaron en el Fracture Intervention Trial (FIT), el riesgo de 
fracturas no vertebrales se redujo a los 24 meses. Además, los efec-
tos del alendronato son sostenidos. Por ejemplo, las mujeres que 
recibieron alendronato durante cinco años y luego lo suspendieron 
otros cinco años, mostraron una tasa de fracturas no vertebrales 
similar a la de las pacientes que utilizaron el fármaco durante 10 
años (Black, 2006; Bone, 2004).
Ibandronato. Este bisfosfonato moderno ha sido aprobado para 
la prevención y el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica. 
El ibandronato es un fármaco efectivo y la información del Oral 
Ibandronate Osteoporosis Vertebral Fracture Trial en Norteamérica 
y Europa (BONE) demuestra que la administración diaria de iban-
dronato reduce 62% el riesgo de fracturas vertebrales (Chesnut, 
2004). Con el propósito de mejorar su aceptación, este fármaco se 
estudió al administrarlo una sola vez al mes. El ibandronato oral 
una vez al mes es por lo menos tan efi caz y bien tolerado como el 
tratamiento diario (Miller, 2005; Reginster, 2006). Además, quizá 
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