GINECOLOGIA (639)

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618 Medicina y cirugía reconstructiva de la pelvis femenina
SECCIÓ
N
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efectos de determinados fármacos contribuyen al edema periférico, 
lo que ocasiona urgencia urinaria y nicturia cuando la paciente se 
encuentra en decúbito dorsal.
Por último, la retención fecal por hábitos intestinales defi cien-
tes y estreñimiento contribuye a los síntomas de la vejiga hiperac-
tiva. La razón es quizá una irritación circunscrita o con presión 
directa contra la pared vesical.
 ■ Exploración física
Inspección general y valoración neurológica
En primer lugar se inspecciona el perineo en busca de atrofi a, que 
se reconoce al observar toda la porción inferior del aparato geni-
tal. Además, el abultamiento suburetral con salida transuretral de 
líquido durante la compresión anterógrada sugiere un divertículo 
uretral (fi g. 26-3, pág. 683).
La exploración física minuciosa para una mujer con inconti-
nencia también debe incluir una valoración neurológica detallada 
del perineo. Dado que es probable que las respuestas neurológicas 
estén alteradas en una paciente ansiosa que se encuentra en una 
situación vulnerable, es probable que los signos inducidos durante 
la exploración no indiquen una alteración real y deben interpretarse 
con cuidado. La valoración neurológica comienza con un intento 
para inducir el refl ejo bulbocavernoso. Durante esta prueba, un labio 
mayor se frota con un aplicador de algodón. La respuesta normal 
es que ambos labios se contraigan por igual. La rama aferente de 
este refl ejo es la rama clitorídea del nervio pudendo, mientras que 
la rama eferente pasa por la rama hemorroidaria inferior del nervio 
pudendo. Este refl ejo se integra en la médula espinal, al nivel de 
S2 a S4 (Wester, 2003). Por lo tanto, la ausencia de este refl ejo 
podría indicar defi ciencias neurológicas centrales o periféricas. En 
segundo lugar, después de frotar la piel perianal con un aplicador 
de algodón debe haber una contracción circunferencial normal del 
esfínter anal, conocida con el término coloquial de “guiño anal”. 
La actividad del esfínter uretral externo requiere al menos cierto 
grado de inervación intacta de S2 a S4 y este refl ejo anocutáneo está 
mediado por el mismo nivel neurológico espinal. Por consiguiente, 
la ausencia de contracción anal indica defi ciencias en esta distribu-
ción neurológica.
Valoración del soporte pélvico
Valoración del prolapso de órganos pélvicos. El soporte 
uretral defi ciente acompaña muchas veces al prolapso de órganos 
pélvicos. Por ejemplo, las mujeres con prolapso signifi cativo son 
a menudo incapaces de vaciar por completo la vejiga por acoda-
miento y obstrucción uretrales. Con frecuencia, estas pacientes 
deben reducir el prolapso con los dedos para permitir el vacia-
miento. Por lo tanto, está indicada la exploración externa para pro-
lapso de órgano pélvico, como se describe en el capítulo 24 (pág. 
644), para todas las mujeres con incontinencia urinaria. Después 
de esta valoración en busca de defectos en el compartimiento vagi-
nal, también debe valorarse la fuerza de los músculos pélvicos. Las 
mujeres con incontinencia urinaria leve a moderada responden 
bien a menudo a las medidas terapéuticas sobre el piso pélvico; en 
estas circunstancias está indicada una prueba terapéutica de este 
tipo, que puede ser curativa (pág. 624).
Prueba del aplicador. Si la uretra tiene un soporte defi ciente, 
puede haber aumento de la movilidad durante los incrementos de 
la presión intraabdominal. A fi n de valorar la movilidad, el médico 
siempre se pierden grandes volúmenes después de las contracciones 
espontáneas del detrusor vinculadas con la incontinencia urinaria 
de urgencia y a menudo implican salida de todo el contenido vesi-
cal. Por el contrario, las mujeres con SUI casi siempre describen 
pérdida de volúmenes más pequeños. Además, estas mujeres son 
capaces casi siempre de contraer los músculos elevadores del ano 
para detener de modo temporal el chorro de orina.
El goteo posmiccional casi siempre se relaciona con un diver-
tículo uretral, lo que a menudo se confunde con incontinencia 
urinaria (cap. 26, pág. 683). Aunque la hematuria es un signo 
frecuente de la infección urinaria, también indica una neoplasia 
maligna subyacente y puede causar síntomas urinarios por irritación.
El inicio de los síntomas también aporta información sobre la 
causa y el tratamiento. Por ejemplo, el inicio de los síntomas con 
la menopausia sugiere hipoestrogenismo subyacente a la inconti-
nencia. Estas pacientes se benefi cian algunas veces con estrógeno 
tópico vaginal. Por el contrario, los síntomas después de histerec-
tomía o parto pueden refl ejar cambios en los medios de sostén o la 
inervación del tejido.
Antecedentes personales patológicos
En ocasiones, el traumatismo obstétrico se acompaña de lesión del 
piso pélvico, que causa incontinencia urinaria de esfuerzo. Es por 
esta razón que la información que describe un trabajo de parto 
prolongado, un parto vaginal instrumentado, macrosomía, coloca-
ción de una sonda en el puerperio por retención urinaria y mayor 
paridad es de gran utilidad. Como ya se indicó con anterioridad, 
muchas veces la incontinencia urinaria se acompaña de alguna otra 
enfermedad o de su tratamiento, lo cual se puede modifi car para 
mejorar la incontinencia. Para recordar a estos posibles contribu-
yentes, existe una nemotecnia útil: “DIAPPERS” (pañales, por sus 
siglas en inglés): demencia/delirio, infección, vaginitis atró fi ca, 
psicológicos, farmacológicos (pharmacologic), endocrinos, movi-
miento restrin gido, retención fecal (stool impaction) (Swift, 2008).
En primer lugar, la continencia requiere el potencial cognitivo 
para reconocer y reaccionar de manera correspondiente a la sen-
sación de una vejiga llena, la motivación para mantenerse seco, 
sufi ciente motilidad y destreza manual y disponibilidad de un 
baño. Muchos individuos con demencia o defi ciencia psicológica 
pronunciada carecen de la capacidad cognitiva necesaria para con-
servar su continencia. Las mujeres con alguna discapacidad física 
notoria o motilidad limitada simplemente no tienen el tiempo 
sufi ciente para llegar hasta el baño, sobre todo en caso de urgencia 
urinaria o vejiga hiperreactiva.
Las infecciones urinarias provocan infl amación de la mucosa 
vesical. Se cree que esta infl amación incrementa la actividad afe-
rente sensitiva, que contribuye a la vejiga hiperactiva. Asimismo, 
la defi ciencia estrogénica produce en ocasiones vaginitis y uretritis 
atrófi cas. Éstas se acompañan de mayor irritación circunscrita y un 
riesgo mayor de padecer infecciones urinarias y vejiga hiperactiva.
Es importante interrogar con detalle sobre la administración de 
medicamentos. Los fármacos principales comprenden estrógenos, 
agonistas adrenérgicos α y diuréticos (cuadro 23-4).
La diabetes mellitus causa diabetes osmótica y poliuria cuando 
la regulación de la glucemia es defi ciente. La polidipsia por la dia-
betes insípida o el consumo excesivo de cafeína o alcohol también 
genera poliuria o frecuencia urinaria. De igual forma, otros tras-
tornos de la secreción o acción de la arginina vasopresina provocan 
poliuria y nicturia (Ouslander, 2004). Ciertas enfermedades como 
la insufi ciencia cardiaca, hipotiroidismo, insufi ciencia venosa y los 
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	GINECOLOGÍA�������������������������������������������������
	SECCIÓN 3 MEDICINA Y CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA (...)�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	23. INCONTINENCIA URINARIA����������������������������������������������������������������������������������������������
	DIAGNÓSTICO�������������������������������������������������
	EXPLORACIÓN FÍSICA����������������������������������������������������������������������