GINECOLOGIA (647)

Vista previa del material en texto

626 Medicina y cirugía reconstructiva de la pelvis femenina
SECCIÓ
N
 3
para colocar material de sutura a través de la pared vaginal anterior 
y las estructuras periuretrales, de tal modo que éstas se suspen-
dieran en varios planos de la pared abdominal anterior. Dichas 
técnicas dependían de la fuerza e integridad del tejido periuretral y 
la fuerza de la pared abdominal para la suspensión exitosa.
Aunque los índices de curación iniciales eran satisfactorios, la 
durabilidad de estos procedimientos decreció con el tiempo. Los 
índices de éxito variaban entre 50 y 60%, muy por debajo de los 
que se obtienen con otros procedimientos para la incontinencia 
(Moser, 2006). La falla se debía sobre todo a la “tracción” de las 
suturas al nivel de la pared vaginal anterior.
Además, la reparación abdominal del defecto paravaginal 
(PVDR) es un procedimiento que corrige los defectos de soporte 
lateral de la pared vaginal anterior. La técnica implica la unión con 
sutura de la pared vaginal anterior con el arco aponeurótico de la 
pelvis. En la actualidad, la PVDR es sobre todo una operación para 
el prolapso. Aunque se practicaba antes para corregir la SUI, los 
datos a largo plazo revelaron que ya no es el mejor método para 
el tratamiento primario de la SUI (Colombo, 1996; Mallipeddi, 
2001).
Uretropexia retropúbica. Este grupo de intervenciones incluye 
los procedimientos de colposuspensión de Burch y de Marshall-
Marchetti-Krantz (MMK), que implican la suspensión y fi jación 
de la fascia pubocervical con la estructura musculoesquelética de la 
pelvis (Sección 43-2, pág. 1189). Desde hace tiempo considerada 
la técnica de referencia para el tratamiento quirúrgico de la SUI, la 
técnica de Burch emplea la fuerza del ligamento iliopectíneo (de 
Cooper) para elevar la pared vaginal anterior, así como el tejido 
tes. No obstante, si se identifi ca un defecto global o si no hay un 
defecto aislado, se emplea una técnica de dos a cuatro cuadrantes. 
Los pasos específi cos de la inyección y los tipos de productos se 
describen en la Sección 43-6 (pág. 1198).
Tratamiento quirúrgico de la incontinencia 
de esfuerzo de origen anatómico
Para las personas sin mejoría adecuada con el tratamiento conser-
vador, o que lo declinan, la intervención quirúrgica puede ser el 
paso apropiado para el tratamiento exitoso de la incontinencia de 
esfuerzo. Como se mencionó con anterioridad, el apoyo uretral es 
crucial para la continencia. Por lo tanto, los procedimientos qui-
rúrgicos que reconstituyen este soporte disminuyen a menudo o 
curan la incontinencia. Se han desarrollado más de 200 procedi-
mientos para la corrección quirúrgica de la SUI, aunque no está 
del todo clara la fi siología subyacente a este éxito. En general, se 
cree que estos procedimientos quirúrgicos previenen el descenso 
del cuello vesical y la parte proximal de la uretra durante las eleva-
ciones de la presión intraabdominal (cuadro 23-5).
Procedimientos transvaginales con aguja y reparación 
paravaginal del defecto. En teoría, las operaciones que corri-
gen la hipermovilidad uretral impiden el descenso del cuello vesi-
cal y la parte proximal de la uretra durante los aumentos de la 
presión intraabdominal. Entre los decenios de 1960 y 1980, los 
procedimientos de suspensión con aguja, como las técnicas de Raz, 
Pereyra y Stamey, eran tratamientos quirúrgicos aceptados para la 
SUI, pero se han sustituido casi por completo por otros métodos. 
En pocas palabras, estas operaciones usaban dispositivos diseñados 
CUADRO 23-5. Resumen de las técnicas para incontinencia
Técnica Descripción Indicación Comentarios
Inyección uretral Se inyecta una sustancia que 
aumenta el volumen en la 
submucosa uretral
ISD También para SUI en pacientes no elegibles para 
operación; algunas veces se necesitan varias 
inyecciones
Suspensión con aguja La porción proximal de la uretra se 
suspende por medio de la pared 
abdominal anterior
SUI El índice de éxito a largo plazo es reducido; ya 
no se recomienda para SUI
Reparación del defecto 
paravaginal
La pared vaginal lateral se fija a la 
ATFP
Prolapso vaginal Ya no se recomienda para SUI
Uretropexia retropúbica La fascia pubocervical se fija al: 
ligamento de Cooper (Burch) o 
sínfisis del pubis (MMK)
SUI Tratamiento efectivo a largo plazo; requiere 
experiencia quirúrgica; sus beneficios son 
menos reproducibles que la técnica de la 
suspensión mediouretral
Cabestrillos 
pubovaginales
El cuello vesical se sostiene por 
medio de una tira de fascia fijada 
a la pared abdominal anterior
ISD; técnica fallida 
de SUI
Tratamiento efectivo a largo plazo; algunas 
veces útil en pacientes en las que no se desea 
introducir material sintético; es necesario aislar 
el injerto de la pared abdominal anterior o de 
la fascia lata de la pierna
Cabestrillos 
mediouretrales:
TVT
TOT
La porción media de la uretra se 
sostiene al colocar una red:
por vía retropúbica o
a través del obturador
SUI; ISD
SUI
Tratamiento efectivo a corto plazo, recuperación 
posoperatoria rápida; TVT con datos de eficacia 
a largo plazo; se necesitan estudios ulteriores 
para establecer la eficacia de TOT en las 
pacientes con ISD
ATFP, arco tendinoso de la fascia pélvica; ISD, deficiencia intrínseca del esfínter uretral; MMK, técnica de Marshall-Marchetti-Krantz; SUI, incontinencia 
urinaria de esfuerzo; TOT, cinta a través del músculo obturador; TVT, cinta vaginal sin tensión.
23_Chapter_23_Hoffman_4R.indd 62623_Chapter_23_Hoffman_4R.indd 626 06/09/13 21:3006/09/13 21:30