GINECOLOGIA (648)

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627Incontinencia urinaria
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Además de su efectividad, la recuperación de la colocación del 
cabestrillo mediouretral es rápida y muchos ginecólogos realizan 
este procedimiento en forma ambulatoria. No obstante, como ocu-
rre con otras operaciones para la incontinencia, los riesgos generales 
para los procedimientos de cabestrillo mediouretral incluyen reten-
ción urinaria, lesiones de las vías urinarias bajas y desarrollo de una 
nueva disfunción para la micción, como urgencia y retención.
Acceso retropúbico. Existen varios equipos comerciales disponi-
bles para este procedimiento; una técnica practicada con frecuencia 
es la cinta vaginal sin tensión. Una vez que se completa en ambos 
lados, se coloca un trocar a través de la incisión suburetral vaginal a 
una lado de la uretra y se prolonga en sentido suprapúbico a través 
de una incisión cutánea (Sección 43-3, pág. 1191). Otra opción 
consiste en colocar agujas a través del espacio retropúbico y en la 
vagina, un método de “arriba abajo”.
En un estudio prospectivo de observación conducido en tres 
centros de Suecia y Finlandia se confi rmó la seguridad y efi cacia a 
largo plazo de la TVT, con un índice de curación de 77% a 11.5 
años (Nilsson, 2008). Las complicaciones varían de acuerdo con 
cada hospital y la experiencia del cirujano y comprenden urgencia, 
erosión de la red, retención urinaria, urgencia urinaria de nueva 
aparición y lesiones vasculares, intestinales y de la parte inferior 
del aparato urinario. De éstas, una de las más frecuentes es la per-
foración vesical, con una frecuencia que varía de 3 a 9% (Agostini, 
2006; Tamussino, 2001; Ward, 2004).
Acceso transobturador. El acceso transobturador (TOT) para 
colocar un cabestrillo mediouretral se introdujo con la fi nalidad de 
reducir los riesgos de lesión vascular y de la parte inferior del apa-
rato urinario al atravesar el espacio retropúbico. Existen diversos 
equipos para llevar a cabo esta técnica. Cada uno exhibe variacio-
nes en el diseño de la aguja y la red, pero en general se coloca un 
cabestrillo permanente casi siempre de polipropileno. El cabestrillo 
se dirige en sentido bilateral a través del agujero obturador y bajo la 
porción media de la uretra. Este punto de entrada cubre al tendón 
proximal del aductor largo.
Las dos técnicas principales que utilizan la vía transobturador 
se distinguen por la colocación de la aguja, primero dentro de la 
vagina y en dirección exterior, la denominada técnica de adentro 
hacia afuera, o bien primero afuera y luego en sentido inferior, la 
llamada técnica de afuera hacia adentro (Sección 43-4, pág. 1194). 
De forma inicial, este procedimiento se creó con una técnica de 
afuera hacia adentro. Sin embargo, con esta dirección, dos com-
plicaciones potenciales eran la lesión de la vejiga y la uretra. En 
un estudio retrospectivo, Abdel-Fattah et al. (2006) compararon 
ambos métodos. Se observó lesión de la vejiga o uréter en 1% de 
casi 400 procedimientos y todos ellos se habían realizado con una 
técnica de afuera hacia adentro.
Por lo tanto, se creó la técnica de adentro hacia afuera y se 
comercializó dado que ofrecía menor índice de lesión de la parte 
baja del aparato urinario. Pero, con esta técnica la punta del trocar 
avanza más cerca del haz neuromuscular obturador (Achtari, 2006; 
Zahn, 2007). Así, cada método tiene sus ventajas teóricas y no se 
elimina por completo la posibilidad de dañar alguna estructura.
El acceso transobturador representa una técnica quirúrgica efec-
tiva con un menor índice potencial de lesión vesical. Sin embargo, 
en varios estudios retrospectivos se ha observado que su efi cacia es 
limitada en las pacientes con criterios urodinámicos que corres-
ponden a defi ciencia intrínseca del esfínter uretral (Miller, 2006; 
periuretral y perivesical. En cambio, en el procedimiento de MMK, 
se usa el periostio del hueso púbico para elevar estos tejidos.
La uretropexia retropúbica es un tratamiento quirúrgico efec-
tivo de la incontinencia urinaria de esfuerzo, con una tasa global 
a un año de continencia de 85 a 90% y a cinco años de casi 70% 
(Lapitan, 2009). Las complicaciones más frecuentes son hiperacti-
vidad del detrusor, retención urinaria y, en caso de MMK, osteítis 
del pubis. Además, la información sugiere que la práctica de una 
uretropexia retropúbica de Burch combinada con una sacrocolpo-
pexia abdominal por prolapso de la cúpula vaginal reduce en grado 
considerable la frecuencia de incontinencia urinaria de esfuerzo 
posoperatoria sintomática (cap. 24, pág. 655) (Brubaker, 2008a).
Cabestrillo pubovaginal. Esta cirugía constituye un procedi-
miento habitual para la incontinencia urinaria de esfuerzo. Es el 
procedimiento regular en la incontinencia urinaria de esfuerzo 
por defi ciencia intrínseca del esfínter uretral. Además, esta técnica 
muchas veces está indicada para pacientes sometidas con anteriori-
dad a una intervención fallida por incontinencia.
Con esta cirugía se coloca una banda de fascia del recto o fascia 
lata debajo del cuello vesical y a través del espacio retropúbico. Los 
extremos se fi jan a nivel de la fascia del recto abdominal (Sección 
43-5, pág. 1196). Antes se utilizaba fascia de cadáver para la sus-
pensión. Sin embargo, este tejido se degrada al fi nal y no es durable 
(FitzGerald, 1999; Howden, 2006). En la actualidad se prefi ere 
la fascia autóloga que se obtiene de la vaina del recto de la misma 
paciente, aunque otra opción es la fascia lata del muslo.
Cabestrillos mediouretrales. Estos cabestrillos aparecieron en 
el mercado a fi nales del decenio de 1990 y su mecanismo tera-
péutico se basa en la teoría integral de Petros y Ulmsten (1993). 
De forma sinóptica, para regular el cierre uretral se necesitan tres 
estructuras: los ligamentos pubouretrales, la hamaca vaginal sub-
uretral y el músculo pubococcígeo. Al parecer, la pérdida de cuales-
quiera de estos soportes genera incontinencia urinaria y disfunción 
del piso pélvico. Se considera que estos cabestrillos reproducen el 
soporte que ofrecen estos ligamentos.
Existen muchas variaciones de estos procedimientos, pero todas 
implican la colocación mediouretral de malla sintética. En térmi-
nos simples, se clasifi can con base en la vía de instalación y pueden 
subdividirse en las que incluyen colocación retropúbica o aquellas 
con acceso a través del obturador. Los procedimientos que tienen 
aceptación de este grupo incluyen: 1) cinta vaginal sin tensión 
(TVT), un método retropúbico, y 2) la cinta a través del músculo 
obturador (TOT), un método a través de este músculo.
Los cabestrillos mediouretrales tienen varias ventajas. En pri-
mer lugar, estas técnicas son efi caces y el índice de curación a corto 
plazo se aproxima a 90% (Lim, 2006). Las dos técnicas, retro-
púbica y a través del músculo obturador, parecen ofrecer resulta-
dos de continencia comparables a corto plazo (de Tayrac, 2004; 
Morey, 2006). Laurikainen et al. (2007) asignaron al azar a 267 
mujeres para someterse a uno u otro tipo de operación y encontra-
ron índices iguales de curación subjetiva y objetiva.
A pesar de estas comparaciones favorables, aún no hay datos a 
largo plazo sobre la efi cacia de las técnicas a través del obturador. 
Sin embargo, los datos obtenidos 17 meses después de la opera-
ción mostraron un índice de mejoría de la continencia de 89% 
para aquéllas con SUI preoperatoria (Juma, 2007). Se conocen los 
índices de continencia a largo plazo con la técnica retropúbica y se 
aproximan a 80% (Nilsson, 2004).
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