GINECOLOGIA (670)

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649Prolapso de órganos pélvicos 
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FIGURA 24-18. Pesario anular con soporte. (Reproducida con autori-
zación de CooperSurgical, Inc., Trumbull, CT.)
antes o al mismo tiempo del inicio del pesario. En las mujeres que 
son aptas para someterse a estrogenoterapia se recomienda utilizar 
crema vaginal a base de estrógenos (cuadro 22-6, pág. 597). En un 
régimen, se introduce cada día 1 g de crema de estrógenos conju-
gados de equino durante dos semanas y a continuación dos veces 
por semana.
El tipo de dispositivo seleccionado también depende de cier-
tos factores por parte de la paciente, como su estado hormonal, 
actividad sexual, histerectomía previa y estadio y sitio del POP. 
Una vez que se selecciona un pesario, se debe elegir el tamaño más 
grande que pueda usar con comodidad la mujer. Si el pesario se 
encuentra bien colocado, la persona no lo debe percibir. Conforme 
la paciente envejece, adelgaza o sube de peso, el pesario se cambia.
Por lo general, el pesario se coloca con la mujer en posición 
de litotomía después de vaciar la vejiga y el recto. Se lleva a cabo 
una exploración digital para evaluar la longitud y grosor vaginales 
y se calcula el tamaño inicial del pesario. La figura 24-19 muestra 
la colocación del pesario de Gellhorn. Para colocar un pesario de 
anillo, el médico lo sostiene con la mano dominante en posición 
plegada. Aplica lubricante en el introito o el borde del pesario, 
mientras sostiene los labios separados, introduce el pesario en 
dirección inferior y cefálica contra la pared vaginal posterior. A 
continuación dirige el dedo índice hacia el fondo de saco vaginal 
posterior para cerciorarse de que el cuello uterino reposa sobre el 
pesario. El dedo del médico se debe deslizar apenas entre los bordes 
laterales del pesario y la pared lateral vaginal. El pesario debe que-
dar justo pero no apretado contra la sínfi sis del pubis y las paredes 
vaginales posterior y lateral. Una presión excesiva incrementa el 
riesgo de dolor.
Una vez colocado el pesario, se pide a la mujer que efectúe una 
maniobra de Valsalva, que desalojaría el pesario mal colocado. Se 
debe poner de pie, caminar, toser y orinar sin difi cultad ni moles-
tias. A continuación se le dan instrucciones sobre el método para 
retirarlo y colocarlo. Para retirar el pesario de anillo, se introduce 
el dedo índice en la vagina hasta tocar el borde del anillo. Con 
posterioridad lo tracciona a lo largo del eje vaginal para atraerlo 
hasta el introito. Aquí lo toma con el pulgar y el índice y lo extrae.
De manera ideal, el pesario se extrae cada noche a cada semana, 
se lava con jabón y agua y se coloca otra vez la mañana siguiente. 
La mujer se envía a casa después de la sesión inicial con instruc-
ciones que describen la solución de los problemas más frecuentes 
(cuadro 24-7). Después se la cita cada una a dos semanas. Cuando 
una paciente se siente cómoda con su pesario, las citas se realizan 
cada seis meses. En las que no pueden o no desean extraerlo y 
colocarlo ellas mismas, el médico extrae el pesario e inspecciona la 
vagina cada dos o tres meses. Si las consultas se retrasan más puede 
haber problemas de secreción y mal olor.
Complicaciones con el uso 
de pesarios
Las complicaciones graves como erosión en los órganos adyacentes 
son raras con el uso adecuado y aparecen sólo varios años después 
de un abandono. En cada consulta es necesario extraer el pesario 
e inspeccionar la vagina en busca de erosiones, abrasiones, úlceras 
o tejido de granulación (fig. 24-20). La hemorragia vaginal es casi 
siempre un signo temprano y no debe soslayarse. Las úlceras o abra-
siones por un pesario se tratan al cambiar el tamaño o el tipo de 
pesario para aliviar los puntos de presión o extraer el pesario por 
completo hasta que la paciente cicatriza. Las úlceras por prolapso 
tienen el mismo aspecto que las úlceras por pesario, si bien las 
primeras se forman por el frote constante del abultamiento contra 
la ropa de la paciente. Éstas se tratan al colocar el prolapso en su 
posición normal con un pesario u operación. También se necesita 
a menudo un tratamiento de la atrofi a vaginal con estrógenos loca-
les. Otra opción consiste en aplicar lubricantes a base de agua en el 
pesario para prevenir estas complicaciones.
El dolor pélvico con un pesario no es normal. Casi siempre 
indica que el pesario es muy grande y es una indicación para sus-
tituir el dispositivo por uno más pequeño. Los pesarios tienden 
a atrapar secreciones vaginales y obstruyen el drenaje normal en 
cierto grado. El olor que se genera se corrige tras extraer el pesario 
todas las noches para lavarlo e introducirlo de nueva cuenta al día 
siguiente. Otra opción es utilizar un gel desodorante activado por 
pH una o dos veces por semana o lavarse con agua tibia. Este gel 
ayuda a restablecer y mantener la acidez vaginal que contribuye a 
reducir las bacterias que generan olor.
 ■ Ejercicios para los músculos 
del piso pélvico
Se ha sugerido que el ejercicio de la musculatura del piso pélvico 
puede limitar la progresión y aliviar los síntomas del prolapso. 
También conocidas como ejercicios de Kegel, estas técnicas se 
revisan en el capítulo 23 (pág. 624). Hay dos hipótesis que des-
criben los benefi cios del ejercicio para el músculo del piso pélvico 
en la prevención y tratamiento del prolapso (Bø, 2004). En pri-
mer lugar, con estos ejercicios las mujeres aprenden a contraer en 
forma consciente los músculos antes y durante las elevaciones de la 
presión abdominal, lo cual previene el descenso de órganos. Otra 
posibilidad es que el entrenamiento para fortalecimiento muscular 
aumente el volumen de los músculos y el soporte de las estructuras.
Por desgracia, no hay evidencia científi ca de alta calidad que 
apoye la utilidad del ejercicio pélvico para la prevención y trata-
miento del prolapso (Hagen, 2004). Sin embargo, el ejercicio del 
piso pélvico representa un riesgo mínimo y costo bajo. Por esta 
razón, puede ofrecerse a pacientes asintomáticas o con síntomas 
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