GINECOLOGIA (682)

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661Incontinencia anal y trastornos anorrectales funcionales 
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nervioso autónomo y ejerce 70 a 85% de la presión en reposo del 
conducto anal (Frenckner, 1975). Como resultado, el IAS contri-
buye mucho al mantenimiento de la continencia fecal en reposo.
El esfínter anal externo (EAS, external anal sphincter) consiste 
en músculo estriado y está inervado sobre todo por fi bras motoras 
somáticas que viajan en la rama rectal inferior del nervio pudendo 
(fig. 25-1A). El EAS ejerce la presión de compresión del conducto 
anal y es el principal encargado de mantener la continencia fecal 
cuando ésta se pone a prueba. A veces, la presión de compresión 
puede ser voluntaria o inducida por el aumento de la presión intra-
abdominal. Además, aunque el tono del esfínter en reposo casi 
siempre se atribuye al IAS, el EAS mantiene un estado constante de 
contracción en reposo y es probable que mantenga cerca de 25% 
de la presión anal de reposo. Sin embargo, durante la defecación el 
EAS se relaja para permitir el paso de las heces.
El músculo puborrectal es parte del complejo muscular del ele-
vador del ano y está inervado desde su superfi cie pélvica por eferen-
tes directas de la tercera, cuarta y quinta raíces del nervio sacro (fi g. 
25-1B) (Barber, 2002). Su tono constante contribuye a mantener 
el ángulo anorrectal, que ayuda a impedir que el contenido rectal 
llegue al ano (fi g. 38-10, pág. 926). Similar al EAS, este músculo 
puede contraerse en forma voluntaria o como respuesta a aumentos 
súbitos en la presión abdominal.
La participación del músculo puborrectal en el mantenimiento 
de la continencia fecal aún es tema de controversia. Sin embargo, 
se aprecia mejor en mujeres que conservan la continencia de heces 
sólidas a pesar de la ausencia de la parte anterior de los esfínteres 
externo e interno, como puede observarse en aquellas con lacera-
ciones crónicas de cuarto grado (fig. 25-2). Cuando se conserva 
la función normal de este músculo, la evacuación casi siempre se 
relaciona con un ángulo anorrectal mayor (o menos obtuso) con-
forme el puborrectal se relaja. Por el contrario, la contracción para-
dójica del músculo puborrectal durante la defecación puede alterar 
la evacuación. Además, la atrofi a de este músculo se relaciona con 
incontinencia fecal (Bharucha, 2004).
Sensibilidad anorrectal
La inervación del recto y conducto anal proviene de los plexos 
nerviosos autonómicos rectales superior, medio e inferior que con-
tienen componentes simpáticos y parasimpáticos, así como de ner-
vios intrínsecos presentes en la pared anorrectal (fi g. 38-13, pág. 
929). Además, la rama rectal inferior del nervio pudendo emite 
señales sensoriales del conducto anal inferior y la piel perianal. Los 
receptores sensoriales dentro del conducto anal y los músculos del 
piso pélvico pueden detectar la presencia de materia fecal en el 
recto, así como el grado de distensión rectal. A través de estas vías 
neurales, la información sobre la distensión y el contenido rectal 
puede transmitirse y procesarse, además permite coordinar la mus-
culatura esfi nteriana.
El refl ejo inhibitorio rectoanal (RAIR, rectoanal inhibitory refl ex) 
se refi ere a la relajación transitoria del IAS y la contracción del 
EAS inducida por la distensión rectal cuando la materia fecal llega 
al recto. Este refl ejo está mediado por los nervios intrínsecos de 
la pared anorrectal y permite que la parte superior del conducto 
anal con abundante inervación sensorial “obtenga información” 
del contenido rectal (Whitehead, 1987). La “obtención de informa-
ción” se refi ere al proceso en el que el IAS se relaja, a menudo de 
manera independiente de la distensión rectal, lo que permite que 
el epitelio anal corrobore si el contenido del recto es gas, líquido o 
heces sólidas (Miller, 1988).
Después de integrar esta información, puede producirse la 
defecación en la situación social adecuada. Por el contrario, si 
se requiere, la defecación casi siempre puede posponerse, ya que 
el recto puede dar cabida a su contenido y el EAS, el músculo 
puborrectal o ambos pueden contraerse en forma voluntaria. Sin 
embargo, si la sensibilidad rectal no es normal, el contenido puede 
entrar al conducto anal y escapar antes que el EAS pueda con-
traerse (Buser, 1986).
La valoración del RAIR permite aclarar la causa subyacente de 
la incontinencia anal. Este refl ejo no existe en aquellos con agan-
glionosis congénita (enfermedad de Hirschsprung), pero se con-
serva en pacientes con lesiones de la cola de caballo y después de 
una sección medular (Bharucha, 2006).
Acomodación y distensibilidad rectal
Después de obtener información con respecto al contenido anal, 
el recto puede relajarse para incrementar su volumen en un pro-
ceso conocido como acomodación. El recto es un reservorio muy 
distensible que ayuda al almacenamiento de las heces. Cuando 
aumenta el volumen rectal, se percibe la urgencia para defecar.
FIGURA 25-2. Laceración crónica de cuarto grado con ausencia com-
pleta del cuerpo perineal y la porción anterior del esfínter anal externo 
(deformidad cloacal). Los hoyuelos cutáneos en la posición de las 3:00 
y las 9:00 según las manecillas del reloj (flechas) indican el sitio de los 
extremos retraídos del esfínter anal externo.
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