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Introducci6n 
0. Didrik Saugstad (Oslo) y M. Vento Torres (Valencia) 
Perspectiva hist6rica del Crupo de Reanimaci6n Neonatal de la SEN 
M. Mom Semno. Ex-Presidente de la SEN 
Cursos de reanirnaci6n neonatal. Estructura y aplicaci6n 
Crupo de Reanimacidn Neonatal de la SEN 
Fisiologia fetal y fracas0 en su adaptaci6n a la vida extrauterina 
A. Martin Ancel, M. Garcrb del Rio 
* Evaluaci6n del bienestar fetal intraparto 
Transici6n del intercambio gaseoso fetal al neonatal 
iC6m0 responde el feto a la asfixia? 
Anticipacidn y preparaci6n. Limites de la reanirnaci6n 
M. lriondo Sonz, E. Budn Martha 
Anticipacidn (factores de riesgo) 
Preparaci6n (material y personal) 
Aspectos Cticos y limites de la reanimaci6n 
Pasos iniciales en reanirnaci6n neonatal 
E. Budn Martinez, L. Pais6n Crisolia 
Valoraci6n inicial del reciCn nacido 
Cuidados de rutina 
Pasos iniciales en la estabilizaci6n 
Evaluaci6n tras 10s pasos iniciales 
LECCION 4 
Ventilaci6n con bolsa y rnascarilla 
A. Martin Ancel, /. Aguayo MaIdanodo 
* lndicaciones 
Material necesario 
* TCcnica de ventilaci6n 
* Distensidn gbtrica durante la ventilaci6n 
iEn qu6 momento se debe suspender la ventilaci6n? 
Intubacidn endotraqueal y mascarilla laringea 
I. Aguayo Maldonado, A. Martin Ancel 
lndicaciones de la intubaci6n 
Material necesario para la intubaci6n endotraqueal 
M6todo de intubaci6n 
* Errores mhs comunes al intubar un neonato 
~QuC complicaciones pueden producirse en la intubaci6n y c6mo se pueden prevenir? 
Mascarilla larfngea 
Masaje cardiaco 
E. Salguero Garcia, I. Izquierdo Macibn 
lndicaciones 
* Forrna de dar el masaje cardiaco 
* Coordinaci6n del masaje cardiaco con la ventilaci6n 
~Cuhndo se interrumpe el masaje cardiaco? 
Complicaciones 
LECCION 7 
Medicaci6n y vias 
1. R. Fernbndez Lorenzo, E. Salguero Car& 
Vias para administrar medicaci6n en reanimaci6n neonatal 
Medicaci6n necesaria en reanimaci6n neonatal (indicaciones, dosis y vias) 
LECCION 8 
Algoritmo de reanimacidn neonatal 
Cnrpo de Reanimaci6n Neonatal de la SEN 
LECCION 9 
Reanimaci6n neonatal en situaciones especiales 
M. lriondo Sanz, I. Vinzo Cil 
Liquido amni6tico meconial 
Neumot6rax a tensi6n 
Hernia diafragmhtica congCnita 
Hydrops fetal 
Atresia de coanas 
Secuencia de Pierre-Robin 
Otras anomalias 
LECCION 10 
El recien nacido de muy bajo peso 
M. Th6 Uuch, M. lriondo Sanz 
Limites de la viabilidad 
Prevenci6n de la hipotermia 
Manejo respiratorio. Algoritmo 
Medicaci6n 
Soluciones a 10s cuestionarios de autoevaluacidn 
Abreviaturas 
Bibliografia 
La asfixia intraparto continlja siendo un problema clinico global de gran tras- 
cendencia. Se estima que, aproximadamente, entre un 5 y un 10% de 10s reci6n 
nacidos presenta un estado clinico compatible con asfixia y, por lo tanto, nece- 
sitan maniobras de reanimaci6n activa. Si hacemos una aproximaci6n a lo que 
estas cifras representan en el imbito mundial, se puede decir que alrededor de 
unos 4 millones de recien nacidos son reanimados cada ailo. De todos ellos, 
un 25% falleceri en la sala de partos o en 10s dias sucesivos tras una estancia mis 
o menos prolongada en la Unidad de Cuidados lntensivos Neonatales aquejados 
de fallo multiorginico. Una cantidad equivalente, es decir otro mill6n de recien 
nacidos, sobreviviri con secuelas permanentes, como parilisis cerebral o retra- 
so mental'. 
Durante dhcadas 10s procedimientos que se han utilizado en la reanimaci6n 
neonatal se han basado en la experiencia clinica acumulada, per0 no contras- 
tada, y en el transvase direct0 desde la experimentacibn animal, especialmente 
en relaci6n con el uso de firmacos (adrenalina o bicarbonato), sin la realiza- 
ci6n de estudios previos prospectivos y aleatorizados con seres humanos. Sin 
embargo, en 10s dltimos aiios, algunos organismos internacionales que se ocu- 
pan de la actualizaci6n de 10s procedimientos relacionados con la reanimaci6n 
neonatal, como el ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation), el 
Neonatal Resuscitation Program Steering Committee (American Academy of Pedia- 
trics) y el Pediatric Resuscitation Subcommittee of the Emergency Cardiovascular Care 
Committee (American Heart Association)? han realizado un andlisis exhaustivo de 
las novedades que se han ido publicando en revistas de impact0 internacional 
en el campo de la reanimaci6n neonatal. Las nuevas aportaciones son clasifica- 
das en diversas categorias segljn el rigor cientifico, la novedad que suponen y el 
diseiio metodol6gico de 10s estudios, con preferencia para 10s trabajos pros- 
pectivos, aleatorizados y con un ndmero significativo de pacientes enrolados, 
para que 10s resultados tengan un poder estadistico adecuado. Los distintos comi- 
t6s emiten periddicamente, y siempre basindose en estos datos, recomenda- 
ciones finales que pueden o bien ser incorporadas a 10s protocolos nacionales de 
reanimaci6n neonatal, o bien dejadas en suspenso hasta la acumulaci6n de mds 
datos a favor o en contra. 
Esta cautela, que es perfectamente comprensible dada la trascendencia de las 
decisiones, contrasta, sin embargo, con la aceptaci6n sin ningdn tip0 de exigen- 
cia cientifica de tradiciones de la prictica m6dica que nunca han sido amparadas 
por estudios cientificamente desarrollados. 
Tal vez el tema de mayor actualidad, y en el que se esperan modificaciones 
m6s importantes en las pr6ximas recomendaciones, sea la utilizaci6n de aire 
ambiente frente al oxigeno al 100% que ha sido objeto de un intenso debate 
en 10s liltimos aiios. En una reciente publicaci6n en la revista The Lancet3 se pre- 
sentaba un meta-anilisis que recogia la informacidn aparecida en este aparta- 
do especifico de la reanimacibn, y en el que se hacian explicitas una serie de 
ventajas (menor tiempo de reanimacibn, menor hiperoxia, menor estres oxi- 
dativo, asi como menor mortalidad y ausencia de secuelas mayores a 10s 2 ahos 
de vida) en la utilizaci6n de aire ambiente frente al oxigeno puro en el neona- 
to asfictico. 
Otros asuntos de gran inter& que pueden modificar nuestros procedi- 
mientos y que alin estBn sujetos a debate son: el uso de la hipotermia crane- 
al4 o total, la aspiracidn traqueal del meconio5 las modalidades de masaje car- 
diaco y las mascarillas preferentemente utilizables, la expansi6n de volumen 
en el neonato asfictico6, el uso de ciertos firmacos, como la adrenalina o la 
naloxona y su papel en la fase aguda de la reanimaci6n y, finalmente, 10s aspec- 
tos eticos en 10s que se ve involucrado el equipo de reanimaci6n y las deci- 
siones que debe tomar7-9. 
La presente edici6n del Manual de Reanimaci6n Neonatal tiene unas gran- 
des cualidades. Por un lado, posee un disefio muy atractivo que, a su vez, es enor- 
memente didictico, per0 sobre todo tiene el gran merit0 de contener todos 10s 
avances en el campo de la reanimaci6n infantil que se han producido en 10s irlti- 
mos aiios como resultado de estudios prospectivos y aleatorizados publicados en 
revistas de impact0 y, por lo tanto, sometidos a la critica exhaustiva de referentes 
internacionales en la materia. Pero, ademis, plantea muy inteligentemente aque- 
llas dudas que todavia pewiven en el Bmbito de la reanimaci611, para que el lector 
no crea a pies juntillas todo lo que esti escrito y se vea estimulado a la lectura y a 
la reflexi6n. 
Por todo ello, felicitamos a 10s autores y esperamos ver futuras nuevas 
ediciones de este manual que presenten el mismo rigor cientifico y atractivo 
docente. 
1. Ramji 5, Saugstad OD. Use of 100% Oxygen or Room Air in Neonatal Resuscitation. Neo- 
Reviews 2005; 6: el 72 - el 76. 
2. Niermeyer S, KaMNinkel J, Van Reempts P, Nadkarni V, Phillips 6, Zideman D, et al. Inter- 
national guidelines for neonatal resuscitation: an excerpt from the Guidelines 2000 for 
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: International Con- 
sensus on Science. Pediatrics 2000; 106: e29. 
3. Davis PC, Tan A, O'Donnell C, Schulze A. Resuscitation of newborn infants with 100% 
oxygenor air: systematic review and meta-analysis. Lancet 2004; 364: 1329-33. 
4. Cluckman PD, Wyatt IS, Azzopardi D, Ballard R, Edwards AD, Ferriero DM, et al. Selec- 
tive head cooling with mild systemic hypothermia after neonatal encephalopathy: mul- 
ticentre randomised trial. Lancet 2005; 365: 663-70. 
5. Vain N, Prudent L, Szyld E, Wiswell T, Aguilar AM, Vias NI. Oropharyngeal and nasop 
haryngeal suctioning of meconium-stained neonates before delivery of their shoulders: 
multi-centre, randomised controlled trial. Lancet 2004; 364: 597-602. 
6. Wyckoff MH, Perlman JM, Laptook AR. Use of volume expansion during delivery room 
resuscitation in near-term and term infants. Pediatrics 2005; 115: 950-5. 
7. Wiswell TE. Neonatal resuscitation. Resp Care 2003; 48: 288-95. 
8. Branco de Almeida MF, Cuinsburg R. Controversies in neonatal resuscitation. J Pediatr 
(Rio J) 2001; 77 (Suppl): 541-552. 
9. Burchfield DJ. Medication use in neonatal resuscitation. Clin Perinatol1999; 26: 683-91. 
Ola Didrik Saugstad, Mix imo Vento 
Perspediva historica del Crupo 
de Reanimacibn Neonatal de la SEN 
M. Moro Serrano 
Ex-Presidente de la SEN 
Durante la gestaci6n y el parto diversos procesos bioquimicos y distintas fuer- 
zas mecinicas actlian sobre el feto para preparar su adaptaci6n a la vida extrau- 
terina. Sin embargo, una serie de circunstancias adversas, geneticas, maternas y 
fetales, variables en duracibn, grado e implicacidn pueden tener lugar antes o 
durante el parto y dificultar la capacidad del niho para hacer esta adaptaci6n con 
6xito. 
En EspaAa nacen aproximadamente 400.000 recien nacidos al aAo, y cabe esti- 
marque unos 40.000 de 6stos necesitarin algljn tip0 de reanimacidn en la sala de 
partos. De 10s nacidos con menos de 1.500 gramos seglin la Base de Datos SEN 
1500, un 17% tiene un Apgar al minuto igual o inferior a 3. Son pues estos gran- 
des inmaduros 10s que necesitan inte~enci6n neonatal inmediata mis frecuente- 
mente y en donde 6sta es mis problemitica. 
La reanimation, o lo que es lo mismo, la prevenci6n y el tratamiento de la 
depresi6n cardiorrespiratoria neonatal, continlja siendo un reto importante para 
todos nosotros. Es por ello, por lo que el aprendizaje de 10s principios bisicos 
que la inspiran, tanto en su forma bisica, como en la avanzada, deben reglarse y 
generalizarse. No hay duda de que estos principios y las habilidades que exige su 
aplicaci6n no son conocidos, ni poseidos con la amplitud debida por todos noso- 
tros, ni sistemiticamente aplicados por 10s profesionales de todos 10s centros de 
nuestro pais donde se hacen partos y atienden a recien nacidos. 
La formaci6n en reanimaci6n neonatal en nuestro pais se ha venido realizan- 
do segljn iniciativas individuales, determinando cada hospital su propio plan docen- 
te. En este contexto, era el colectivo de pediatras y neonatdlogos de cada centro 
el que transmitia y formaba a 10s especialistas en formaci6n segljn sus experien- 
cias y conocimientos. A partir del aAo 1994 se pusieron en marcha en nuestro pais 
10s cursos de reanimaci6n cardiopulmonar RCP pediitrica y neonatal organiza- 
dos por el Grupo EspaAol de Reanimaci6n Pediitrica y Neonatal, cuya eficacia 
docente ha sido analizada con buenos resultados. Estos cursos incluyen tan $610 
un m6dulo elemental de reanimaci6n neonatal como parte integrante de la rea- 
nimaci6n pediitrica. Sin embargo, la diversidad y complejidad de algunas situa- 
ciones en el momento del nacimiento hacen necesaria una formaci6n mis com- 
pleta y especializada en reanimaci6n neonatal mediante cursos monogrificos. 
La necesidad de mejorar la formaci6n en 10s cuidados que necesitan en sala 
de partos 10s recien nacidos con depresi6n cardiorrespiratoria, si bien fue recono- 
cida por la SEN desde su constitucicin, solamente motiv6 la decisi6n de hacer un 
Programa Educativo Especifico en Reanimaci61-1 Cardiopulmonar (RCP) Neonatal 
Bisica y Avanzada en el aAo 2000. La junta Directiva de la SEN encornend6 a un 
grupo de neonatdlogos entusiastas, coordinados por la Dra. Elena Bur6n, la tarea 
M. Mom Serrano 
de elaborar este programa docente con un contenido doctrinal actualizado y un 
material educativo homologado con el de la American Heart Association (AHA) y la 
American Academy of Pediatrics (AAP). G el excelente trabajo de este grupo 4rupo 
de Reanimaci6n Cardiopulmonar de la SEN- el que ve hoy la luz en forma de libro 
y el que se ofrece a la comunidad pedidtrica nacional. Se trata de un programa de 
reanimaci6n cardiopulmonar especificamente neonatal, deslindado completa y 
definitivamente de 10s programas mixtos de reanimaci6n pedidtrica y neonatal, 
que tan ljtiles fueron antaiio y que se debieron a nuestros colegas 10s intensivis- 
tas pediitricos. 
En marzo de 2001, en la IV Reuni6n lbkrica de Neonatologia, se realiz6 un 
taller de RCP Neonatal y se hizo la presentaci6n te6rico-prdctica del contenido y 
la metodologia de estos cursos. En mayo de 2001 se realiz6 en Barcelona el primer 
curso de lnstructores en RCP Neonatal. El primer curso de RCP Neonatal comple- 
ta, asi como un nuevo curso de Instructores, tuvo lugar en septiembre de 2001. A 
partir de esta experiencia se han sucedido otros cursos en diferentes ciudades (Valen- 
cia, Milaga, Valladolid, Santiago de Compostela, Las Palmas de Gran Canaria, 
Madrid ....) inicihndose, asi, el camino que Ilevard a cab0 uno de 10s objetivos prin- 
cipales de cualquier plan de salud de asistencia perinatal, como es el hecho de que 
en nuestro pais todos 10s recien nacidos Sean atendidos de forma homogknea y 
con unas garantias minimas de calidad asistencial en el momento del nacimiento, 
independientemente del lugar en el que se produzca el parto. La experiencia hasta 
el momento es muy positiva, ya que en Espaila se han acreditado 11 0 profesio- 
nales en RCP inicial, 847 en RCP completa, 28 en estabilizaci6n y transporte neo- 
natal y 92 instructores. En este sentido, el grupo de RCP de la SEN favorece la acre- 
ditaci6n de otros cursos con programa similar y facilita material diddctico y de pric- 
ticas a 10s instructores que deseen organizar cursos de reanimaci6n neonatal. 
Este libro o manual va a ser, a partir de ahora, el nGcleo de estos cursos y la 
referencia para todos aquellos, instructores, monitores, neonat6logos, pediatras 
y enfermeras, que se encarguen de organizar en nuestro pais cursos de RCP neo- 
natal en nombre de la SEN. Estos cursos, como queda sefialado, son ya una espe- 
ranzadora realidad en hospitales y centros sanitarios, y deberdn acoger en el 
futuro a todos 10s profesionales de la salud que, de una manera u otra, est6n impli- 
cados en 10s cuidados inmediatos a 10s recikn nacidos. Serfa deseable que 10s hos- 
pitales con responsabilidades docentes, especialmente de postgrado, en 10s momen- 
tos en que se incorporan las nuevas generaciones de residentes tuvieran progra- 
mados estos cursos con caricter regular. 
Estuve y estoy persuadido, como lo estuvieron y estin todos 10s miembros 
de la Junta Directiva de la Sociedad Espaiiola de Neonatologia, que tuve el honor 
de presidir y todos 10s integrantes del Grupo de Reanimaci6n Cardiopulmonar 
de la SEN, que este libro de Reanimaci6n Cardiopulmonar Neonatal y 10s cursos 
que de kl derivan van a marcar un hito en la mejora de 10s cuidados que 10s recien 
nacidos de nuestro pais necesitan en la sala de partos. 
Cursos de reanirnacion neonatal. 
Estructura y aplicacion 
Grupo de Reanimaci6n Neonatal de la SEN 
Los cursos de reanimaci6n neonatal tienen como objetivo favorecer la difusi6n 
uniforme de las recomendaciones aceptadas internacionalmente, adquirir habili- 
dades tkcnicas sin riesgo para el paciente y actualizar conocimientos por parte de 
10s profesionales que no tienen una actividad continuada con 10s recien nacidos. 
Estos cursos van dirigidos a profesionales que prestan sus servicios en la mater- 
nidad, cuya actividad se relaciona con la atenci6n a1 recien nacido en el paritorio: 
Pediatras y/o neonat6logosAnestesistas que trabajan en salas de partos (en muchos centros son 10s 
profesionales mis expertos en reanimaci6n) 
Mdicos residentes de pediatr'a, medicina de familia, anestesia y cuidados intensivos 
MCdicos especialistas en cuidados intensivos y medicina de emergencia 
Profesionales que trabajan en servicios de transporte 
Comadronas 
Diplomados y auxiliares de enfermeria 
En general toda persona implicada en la atenci6n del reciCn nacido 
Seria deseable que en todos 10s hospitales hubiera, al menos, una persona encar- 
gada de 10s temas relacionados con la reanimaci6n neonatal: aspectos kticos, mate- 
rial, organizacidn de la atenci6n a1 paritorio, actualizaci6n de protocolos y formacidn 
del personal. En cualquier centro con asistencia neonatal, es recomendable que peri6- 
dicamente se realicen "recordatorios" de la secuencia de actuaci6n y de las manio- 
bras de reanirnaci61-1, a fin de minimizar la perdida de 10s conocimientos adquiridos. 
TlPOS DE CURSOS 
Existen diferentes tipos de cursos adecuados a diferentes necesidades profe- 
sionales. 
Curso de diplomados en reanimaci6n neonatal inicial 
Curso de diplomados en reanimaci6n neonatal completa 
Curso de di6lomados en estabilizaci6n y transporte neonatal 
Curso de instructores en reanimaci6n neonatal 
Curso de diplornados en reanirnaci6n neonatal inicial: 10s alumnos son adies- 
trados en la estabilizaci6n inicial del recien nacido. Se imparten conocimientos bisi- 
cos sobre 10s pasos iniciales en la reanimaci6n y ventilaci6n con bolsa y mascari- 
Ila con una prictica adicional de masaje cardiaco. 
Curso de diplornados en reanirnaci6n neonatal cornpleta: 10s alumnos reci- 
ben instruccidn sobre c6mo realizar una reanimaci6n completa (intubacih, cana- 
Crupo de ReanimacMn Neonatal de la SEN 
lizacidn umbilical, administraci6n de firmacos), atender al reciCn nacido en situa- 
ciones especiales (prematuridad extrema, liquid0 amni6tico meconial, hernia dia- 
fragmitica, neumot6rax a tensicin, hydrops, malformaciones de la via a6rea ....) y 
conocer la estabilizaci6n previa al transporte del nifio hacia la unidad de neonatos 
u otro hospital. 
Curso de diplomados en estabilizaci6n y transporte neonatal: 10s profe- 
sionales que realizan este curso de forma satisfactoria, adquieren nociones de rea- 
nimaci6n neonatal completa. Ademis, se aprenden las normas de estabilizaci6n y 
transporte neonatal, el material necesario, 10s tipos de traslado, las vias de infusibn, 
medicaciones y situaciones especiales subsidiarias de traslado. 
Curso de instructores en reanimaci6n neonatal: va dirigido a aquellas per- 
sonas que se van a encargar de la docencia de la reanimacion neonatal y que 
han superado un curso de reanimaci6n neonatal completa. Se aconseja que cada 
hospital o zona de influencia cuente con un nljmero de instructores suficiente de 
acuerdo a sus necesidades. En estos cursos el alumno cubre un programa en el que 
se le ensefia a preparar el material necesario para desarrollar el curso, a manejar el 
material docente, a conducir la clase prictica en diferentes supuestos clinicos y a 
efectuar la evaluaci6n del alumno. Otorga capacitaci6n para la organizaci6n y direc- 
ci6n de cualquier curso acreditado por la SEN de la cadena de formaci6n en rea- 
nimaci6n neonatal, asi como de 10s programas de docencia territorial (local, pro- 
vincial o auton6mico). 
El alumno, al finalizar de forma satisfactoria cualquiera de 10s cursos mencio- 
nados, recibe un diploma acreditativo por parte de la SEN. 
RENOVACION DE LA ACREDITACION 
Anualmente 10s instructores deben renovar la acreditaci6n. Esta renovaci6n se 
puede realizar participando como profesores, al menos, en un curso anual. Asi- 
mismo, es conveniente que 10s diplomados colaboren como monitores de pricti- 
cas en cursos de reanimacion neonatal. 
CONTENIDO DE LOS CURSOS 
La duraci6n total de cada curso depende de su contenido: 4-6 horas para 10s 
de reanimaci6n neonatal inicial y 10-1 2 horas para 10s cursos de reanimaci6n neo- 
natal completa, estabilizacicin y transporte e instructores. 
Las clases te6ricas son impartidas por un profesor a todo el grupo. El conte- 
nido te6rico de estos cursos esti basado en las recomendaciones del Congreso 
sobre Guias lnternacionales 2000 de Reanimation Cardiopulmonary Atenci6n Car- 
diovascular Urgente (Pediatrics 2000; 106: E29), si bien algunos aspectos han sido 
adecuados a nuestro medio. El material docente esti disponible en CD. 
Las clases pricticas ocupan m6s del 60% del tiempo del curso, y son imparti- 
das por un profesor (instructor de reanimaci6n neonatal) para cada grupo de alum- 
nos (6-7 alumnos/grupo) En ellas, el alumno debe reproducir secuencialmente 
todos 10s momentos que constituyen la reanimaci6n: anamnesis sobre el estado 
del feto e identification de patrones patologicos en el registro cardiotocogrifico 
Cunos de reanimaci6n neonatal. Estructura y aplicaci6n 
TABLA I. M6dulos docentes de 10s cursos de reanimaci6n neonatal inicial (temas 1 y 2 con 
prictica adicional de masaje cardiaco) y completa (temas 1 a 6) 
Tema 
- - 
Objetivos 
El alumno debe: 
1. Ceneralidades de la reanimaci6n neonatal Conocer la fisiopatologia de la asfixia. 
Aprender a identificar factores de riesgo. 
Valorar registro CTC. Aspectos Cticos 
2. Reanimaci6n cardiopulmonar inicial Aprender a identificar quC niiio necesita 
reanimacibn. Estabilizaci6n inicial. 
Valoraci6n. Ventilaci6n con bolsa y 
mascarilla 
3. Intubaci6n y masaje cardiac0 Conocer el material y aprender la tCcnica 
4. Medicaci6n Aprender a canalizar vasos umbilicales. 
Firmacos y liquidos 
5. Reanimaci6n neonatal en situaciones Conocer la reanimaci6n de RN con: liquid0 
especiales amni6tico meconial, prematuridad, 
neumot6rax a tensibn, hernia diafragmitica 
conqCnita, hydrops.. . 
-- 
6. Estabilizaci6n postreanimaci6n Aprender a fijar vias, tub0 endotraqueal y 
uso de medicacibn para transporte 
sugerentes de hipoxia fetal, comunicaci6n con la familia (reanimaci6n de nifios 
prematuros extremos, malformaciones), preparaci6n del material necesario, segirn 
las peculiaridades del reciCn nacido (p. ej., tubos endotraqueales de 2,5 mm si el 
nifio es prematuro, sondas especiales de aspiracidn de meconio ...), comprobaci6n 
previa al nacimiento de que todo el material funciona correctamente, desarrollo 
secuencial de las maniobras de reanimaci6n/evaluaci6n y adquisici6n de habilida- 
des para intubar, dar masaje cardiaco, canalizar vasos umbilicales y administrar fdr- 
macos ylo liquidos. El aprendizaje se realiza mediante la repetici6n continuada 
hasta conseguir reproducir todas las maniobras en un tiempo adecuado y de un 
modo correcto. Los m6dulos docentes de 10s diferentes cursos se muestran en 
las tablas I, II y Ill. 
Una parte importante de estos cursos es la evaluacibn, tanto de 10s conoci- 
mientos adquiridos por el alumno, como del curso por parte del propio alumno. 
La adquisicidn de conocimientos te6ricos se valora mediante un examen tipo "test", 
que el alumno realiza antes de empezar el curso y al finalizar el mismo. La eva- 
luaci6n prdctica tiene la peculiaridad de permitir ensefiar al alumno mientras se 
le estd evaluando. La forma en que se realiza la correccidn de 10s errores estimula 
su autoconfianza. A medida que avanza el curso, el alumno va pasando desde la 
ejecuci6n de maniobras sencillas a otras mds complejas, adquiriendo seguridad en 
sus capacidades. Al finalizar el curso el alumno debe responder a un cuestionario 
Fisiologia fetal y fracas0 en su 
adaptacion a la vida extrauterina 
A. Martin Ancel, M. Garcia del Rio 
En esta lecci6n se incluyen: 
Evaluaci6n del bienestar fetal intraparto 
Transici6n del intercambio gaseoso fetal al neonatal 
iC6m0 responde el feto a la asfixia? 
En la transici6n de la vida intrauterina a la extrauterina tienen lugar cambios 
complejos que, habitualmente, se realizan con relativa facilidad. Sin embargo, del 
5 al10% de 10s nitios no podrin mantener un adecuado intercambio gaseoso 
antes,durante o inmediatamente despuCs del parto. Se produce en estos casos 
el cuadro conocido como asfixia perinatal que, generalmente, comprende una 
combinaci6n de hipoxemia, hipercarbia e insuficiencia cardiocirculatoria. Alrede- 
dor de un mill6n de muertes al afio se atribuyen a la asfixia perinatal en todo el 
mundo, y se estirna que la forrna mis grave de afectaci6n cerebral ocurre en 
alrededor de 1 %o recien nacidos vivos a termino. 
En este capitulo vamos a revisar, en primer lugar, las dos tecnicas de mayor 
utilidad para detectar un compromiso del intercambio gaseoso durante el parto: 
el registro cardiotocogr6fico fetal y el pH del cuero cabelludo fetal. La detecci6n 
precoz de una pCrdida de bienestar fetal, permite al equipo obstetric0 tomar las 
medidas necesarias con respecto a la progresi6n del parto, y al equipo de reani- 
maci6n neonatal anticipar 10s problemas que pueden presentarse al nacimiento. 
En la segunda parte del capitulo analizaremos 10s factores decisivos implica- 
dos en una transici6n correcta: 
El establecimiento de la respiraci6n. 
La expansi6n pulmonar. 
El paso de una circulaci6n fetal a la circulaci6n adulta. 
EVALUACI~N DEL BIENESTAR FETAL INTRAPARTO 
Durante el parto, el registro cardiotocogrifico y el pH de cuero cabelludo fetal 
pueden ser de ayuda para conocer el estado del feto. 
Registro cardiotocogrifico 
Consiste en el registro simult6neo de la frecuencia cardiaca fetal y la actividad ute- 
rina. Su uso est6 muy extendido, aunque nose ha demostrado que disminuya la mor- 
talidad perinatal o las secuelas de la asfixia cuando se compara con la auscultaci6n. 
Perrnite la valoraci6n de 4 parimetros: 
Frecuencia cardiaca (FC) basal, que en condiciones normales oscila entre 120 
y 160 latidos por minuto. 
A. Martin Ancel, M. Cam3 del Rlo 
Rgura 1.1. a) Regim cardiotocogr6fico normal. En la parte superior se muestra la FC fetal yen 
la park inferior las conbacciones uterinas; b) Desdceleraciones tardias; c) Ritmo silente (sin ape- 
nas mriabiliiad); d) Bradiiard'i fetpl mantenida. 
Variabilidad latido a latido, normal entre 5 y 10 latidos por minuto. 
Aceleraciones transitorias de la FC fetal, cuya presencia apoya el bienestar 
del feto. 
Desaceleraciones de la FC fetal: 
- Precoces (tipo I). Son simbtricas y tienen la imagen en espejo de las contrac- 
ciones uterinas. Son benignas y se deben a la compresi6n de la cabeza del feto 
durante el parto. 
- Turdias (tipo 11). Tienen lugar 10-30 segundos despuas del inicio de la con- 
tracci6n uterina y se mantienen hasta que 6ta ha finaliado. Son indicativas 
de distrbs fetal. 
- Vatfables (tip Ill). Cambian en su forma y relacidn con las contracciones ute- 
rinas, Se asocian a compresi6n del cord6n umbilical. 
Determinacidn del pH de cuem cabelludo fetal 
En la mayoria de 10s partos el registro cardiotocogr6fico es suficiente para valo- 
rar el estado fetal. Sin embargo, cuando el patr6n del registro es de diicil inter- 
pretaci61-1, la determinaci6n del pH de cuero cabelludo fetal puede confirmar o 
desechar una sospecha de pbrdida de bienestar fetal. Un pH de cuero cabelludo 
fetal menor de 725 est6 alterado, y por debajo de 7,10 es indicaci6n de extrac- 
ci6n fetal inmediata. 
La tknica requiefe que el cdrvix tenga una dilataci6n de, al menos, 3-4 cm. 
Se trata de una determinaci6n estfitica, que evalira s61o un momento concrete, 
por lo que puede ser necesario repetirla si el parto no es inminente y se mantie- 
nen las alteraciones que motivaron su realizaci6n inicial. 
Fisiolcgi'a fetal y fracaso en su adaptacibn a la vida extrauterina 
TRANSICION DEL INTERCAMBIO GASEOSO FETAL AL NEONATAL 
Durante la gestacibn, el intercambio gaseoso tiene lugar a traves de la pla- 
centa. Al nacimiento, el recien nacido se separa de la placenta y en unos segun- 
dos pasa a depender de 10s pulmones para esta funci6n. 
Son varios 10s factores que contribuyen a desencadenar el inicio de la 
respiracibn: 
La disminuci6n de la PO2 tras el clampaje del cord6n umbilical 
El carnbio de temperatura 
La estimulaci6n luminica y fisica 
La presidn negativa en la caja toricica resultante de la expansi6n del 
t6rax despues de la compresi6n durante el paso por el canal vaginal 
Con el inicio de las respiraciones tiene lugar: 
La reabsorci6n del liquid0 intraalveolar 
El llenado de 10s alv6olos de aire, de forma que el oxigeno puede 
difundir hacia 10s vasos pulmonares 
Una caida brusca de las resistencias vasculares pulmonares que 
favorece el cierre de 10s cortocircuitos derecha-izquierda 
Transici6n de la circulaci6n fetal a la neonatal 
Antes del nacimiento, la sangre que se oxigena en la placenta pasa por la vena 
umbilical y el conduct0 venoso hasta la vena cava inferior, donde se mezcla con la 
sangre venosa procedente del organismo y llega al coraz6n. Alli, a travks del 
foramen oval, se dirige predominantemente hacia la auricula izquierda. La san- 
gre no oxigenada que llega al coraz6n por la vena cava superior se dirige prefe- 
rentemente, a traves del ductus arteriosus, hacia la aorta. 
En el momento del nacimiento la circulacidn sanguinea se modifica en unos 
segundos para redirigir toda la sangre que llega al coraz6n hacia 10s pulmones, 
donde se oxigenar6, regresarh al lado izquierdo del coraz6n y ser6 bombeada a 
todo el organismo. 
Los factores determinantes de este carnbio son: 
La caida de la resistencia vascular pulmonar, debida a la expansi6n de la caja 
toricica y a1 aumento de la concentraci6n de oxigeno intraalveolar. 
La disminuci6n del cortocircuito derecha-izquierda a traves del ductus arte- 
riosus, cuya pared se contrae al aurnentar la oxigenaci6n. 
El incremento de la presi6n en la auricula izquierda, debido al aumento del 
retorno venoso pulmonar, junto con el incremento de la presi6n arterial sist6 
mica secundaria al clarnpaje de 10s vasos umbilicales, lo que provoca el cierre 
funcional del foramen oval. 
El cierre de 10s cortocircuitos derecha-izquierda propios de la vida intrauteri- 
na implica que toda la sangre que llega al coraz6n pasa hacia 10s pulmones, donde 
A. Martin Ancel, M. Garcia del Rlo 
se realiza el intercambio gaseoso antes de ser enviada al resto del organismo. La 
presi6n parcial de 02 pasa de unos 25 mmHg en el feto a 50-70 mmHg en el recien 
nacido. 
L Q U ~ puede producir un fracaso de la transicibn? 
Cuando 10s problemas se inician intralitero, frecuentemente dependen 
del compromiso del flujo placentario o del cord6n umbilical, y su primer signo 
clinic0 suele ser la desaleceraci6n de la frecuencia cardiaca fetal. Cuando la difi- 
cultad se origina en el nacimiento, suele depender de la via aerea del recien 
nacido. 
Hay una gran variedad de causas que pueden estar implicadas en el fracaso 
de la transici6n: 
Maternas: shock materno, hipoxemia grave, enfermedad cardiaca materna. 
Uterinas: hipertonia uterina. 
Placentarias: enfermedad vascular (incluida preeclampsia), abruptio placentae. 
Funiculares: nudos verdaderos, roturas. 
Fetales: shock, anemia grave, enfermedad cardiaca. 
Neonatales: aspiraci6n meconial, prematuridad, neumot6rax, hernia diafragmhti- 
ca congenital enfermedades neuromusculares, intoxicaci6n farmacol6gica, etc. 
L ~ ~ ~ O RESPONDE EL FETO A LA ASFIXIA? 
Estudios de experimentacibn con monos sometidos a 10 minutos de asfixia 
total, nos han permitido conocer que, unos 30 segundos despuks de iniciarse la 
anoxia completa, el animal realiza inspiraciones profundas durante 1 minuto, que 
se siguen de apnea primaria de 1 minuto de duracibn, acompaiiada por bradi- 
cardia (alrededor de 100 latidos por minuto) y un aumento transitorio de la ten- 
si6n arterial; durante este periodo la estimulaci6n thctil es capaz de desencade- 
nar respiraciones espontheas. Pasado este tiempo, el animal realiza esfuerzos res- 
piratorios irregulares durante 4-5 minutos (gasping), que disminuyen gradualmente 
hasta desaparecer a 10s 8 minutos de asfixia total, entrando en el periodo de apnea 
secundaria; la frecuencia cardiaca y tensi6n arterialdisminuyen progresivamente, 
y la muerte ocurre varios minutos despues, a menos que se realicen maniobras de 
reanimaci6n. A diferencia de 10s modelos animales, en 10s fetos humanos la asfixia 
Apnea secundaria 
Respiraciones 
profundas 
Gasping 
Fisiolog;~ fetal y fracas0 en su odaptacidn a la vida extrauterino 
es, con frecuencia, intermitente, subaguda o cr6nica: por ello, es probable queen 
fetos humanos la duraci6n de la apnea secundaria sea mayor y que puedan tole- 
rar episodios de apnea intermitente m6s prolongada. 
Cuanto rnis tiempo transcurra entre el inicio de la apnea secundaria y el comien- 
zo de las maniobras de reanimacidn, m6s tardarin en reiniciarse las respiraciones 
espontineas. Por eso, cuando un niiio nace en apnea, el reanimador debe asu- 
mir que se encuentra en apnea secundaria y no demorar las medidas de reani- 
maci6n. 
A. Martin Ancel, M. C a ~ l a del Rlo 
I. Un registro cardiotocogrifico normal present0 una frecuenda cardiaca fetal entre: 
a) 140-1 80 latidos por minuto 
b) 120-1 60 latidos por minuto 
C) 90-1 20 latidos por minuto 
2. En un registm cardiotocogr6fico normal la variabilidad latido a latido de la frecuencia 
cardiaca fetal es de: 
a) 5-1 0 latidos por minuto 
b) 20-30 latidos por minuto 
c) 1-2 latidos por minuto 
3. En una "desaceleraci6n precoza (DIP t i p I ) : 
a) La disminuci6n de la frecuencia cardiaca fetal se produce al mismo tiempo 
que la contracci6n uterina 
b) La disminuci6n de la frecuencia cardiaca fetal se produce 20 segundos des- 
pubs que la contraccidn uterina 
c) La disminuci6n de la frecuencia cardiaca fetal se produce 40 segundos des- 
pubs que la contracci6n uterina 
4. jC~cil de /as siguientes desaceleraciones de la frecuencia canliaca fetal se deben o corn- 
presidn de la cabeza del feto durante el parto? 
a) DIP tip0 Ill (desaceleraci6n variable) 
b) DIP tip0 Il (desaceleraci6n tardia) 
c) DIP tip0 I (desaceleraci6n precoz) 
5, i C ~ i l de 10s siguientes situaciones es indicativa de distris fetal? 
a) Aceleraci6n transitoria de la frecuencia cardiaca fetal 
b) Frecuencia cardiaca fetal basal de 150 latidos por minuto 
c) Desaceleraci6n de la frecuencia cardiaca fetal 20 segundos despuhs de la con- 
tracci6n uterina 
6. En condiciones normales, con el inicio de la respirac6n del reciin nacido se produce: 
a) Un shunt derecha-izquierda a trav6s del ductus 
b) Disminuci6n de la resistencia vascular pulmonar 
c) Disminucidn de la presi6n en la auricula izquierda 
7. La presibn parcial de 4 del feto es de: 
a) 25-30 mmHg 
b) 45-60 mmHg 
c) 70-85 mmHg 
8. La apnea secundaria del feto: 
a) Se produce unos 30 segundos despubs de la asfixia 
b) Se produce despu6s de la apnea primaria y de unos minutos de gasping 
c) Se acompafia de taquicardia fetal y es ficilmente reversible 
Anticipaci6n y preparaci6n. Limites de la reanimaci6n 
M. lriondo Sanz, E. Bur6n Martinez 
En esta lecci6n se incluyen: 
Anticipaci6n (factores de riesgo) 
Preparaci6n (material y personal) 
Aspectos 6ticos y Ifmites de la reanimaci6n 
ANTICIPACI~N 
Es importante que cada centro tenga bien establecida su propia capacidad 
asistencial, y que exista un consenso de todos 10s profesionales respecto a qu6 
patologia se puede tratar sin que el recikn nacido sufra un riesgo adicional. En 
caso de embarazos de riesgo las madres deben ser trasladadas antes del parto a 
un centro con capacitaci6n para afrontar una reanimaci6n neonatal completa, y 
la posibilidad de proseguir la atencidn del nii70, si fuera necesario, en una Unidad 
de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Se considera que el Gtero materno es 
el medio de transporte mejor (ver el sistema de puntuaci6n de Malinas en el algo- 
ritmo 2.1). Hay situaciones en las que no es posible trasladar a la madre, por lo 
que en todo hospital donde haya asistencia obstetrics debe haber personal capa- 
citado para llevar a cab0 la reanimaci6n neonatal. Una parte importante del 6xito 
de la reanimacidn depende de la adecuada preparaci6n antes de que se pro- 
duzca el parto, por tanto: 
El obstetra debe informar al profesional que va a atender al recikn nacido de 
todos 10s factores de riesgo que han incidido en esa gestacihn, c6mo esti evo- 
lucionando el parto y cud1 es la situaci6n actual del feto analizando el regis- 
tro de la frecuencia cardiaca fetal. 
El material que puede necesitarse durante la reanimaci6n debe ser revisado, 
comprobando que funciona correctamente. 
En aquellos casos en 10s que van a intervenir varias personas en la reanimaci6n 
(depresi6n cardio-respiratoria severa) es importante establecer previamente el 
papel de cada una de ellas (la persona m6s experta debe ocuparse de la via 
respiratoria y de dirigir a 10s demds). 
Aunque la necesidad de reanimaci6n en el paritorio puede ser un hecho impre- 
visto, hay factores de riesgo (Tablas I y II) que nos alertan de aquellas situaciones 
en las cuales el niAo puede necesitar reanimaci6n. 
Los factores de riesgo para el feto pueden ser prenatales o intraparto. Por 
lo tanto, es importante tener conocimiento de ellos y estar preparados. A veces 
puede ocurrir que se produzca un factor de riesgo de forma imprevista den- 
M. lriondo Sanz, E. Buhn Martinez 
Sistema de puntuaci6n de Malinas 1 
Ambulancia convencional t 
critic0 neonatal 
Puntuaci6n 
Paridad 
Duraci6n del parto 
Duraci6n de las contracciones 
lntervalo entre contracciones 
Rotura de la bola 
Si se realii una exploraci6n cervical en el Centro Emisor, el tiempo de 
parto puede ser estimado con mayor precisi6n 
Dilataci6n cervical Primipara Secundipara Multipara 
4 horas 3 horas 1 h 30 rnin 
30 min 1 ;: 2 horas , 1 hora 
+ 1 9 cm 1 hora 30 min Algunos rnin 
Tiempo de parto < 1 hora: 
Parto en la rnaternidad Transporte en posici6n lateral 
de origen 1 izquierda s. glucosado t oxigeno 10% t 
t I 
0 
1 
< 3 horas 
c 1 rninuto 
> 5 rninutos 
No 
Considerar el tiempo de transporte 
Los vuios = varto inrninente 
Algoritmo 2.1. 
1 
2 
3-5 horas 
1 rninuto 
3.5 rninutos 
Recienternente 
5 3 
> 6 horas 
>1 rninuto 
< 3 rninutos 
> 1 hora 
2 Total 
Anticipaci6n y preparaci6n. Ljmites de la reanimaci6n 
TABLA I. Factores de riesgo prenatales 
Diabetes materna 
Hipertensi6n arterial gestacional o cr6nica 
Enfermedades maternas cr6nicas: cardiovascular, renal, pulmonar, otras 
Anemia o isoinmunizaci6n 
Muertes neonatales o fetales previas 
Hemorragia en el 2Q 6 3- trimestre 
Infecci6n materna 
Oligoamnios o polihidramnios 
Rotura prematura de membranas 
Gestacion postermino 
Gestaci6n mljltiple 
Discrepancia entre tamat70 del feto y edad de gestaci6n 
Tratamiento con fhrmacos: litio, magnesia, otros 
Malformaci6n fetal 
Actividad fetal disminuida 
Embarazo no controlado 
Edad materna < 16 aiios 6 > 35 aiios 
TABLA 11. Factores de riesgo intraparto 
Ceshrea urgente 
Parto instrumental: ventosa o f6rceps 
Presentacidn an6mala 
Parto prematuro o precipitado 
Corioamnionitis materna 
Rotura prolongada de membranas (> 18 horas previas a1 parto) 
Parto prolongado (> 24 horas o expulsive > 2 horas) 
Bradicardia fetal o patrones de frecuencia cardiaca fetal anomalos 
Administraci6n de narc6ticos a la madre en las horas previas a1 parto 
Liquido amnidtico teiiido de meconio 
Prolapso de cord6n 
Desprendimiento de placenta o placenta previa 
tro del parto y que la persona responsable de la atenci6n al recibn nacido no 
est6 capacitada para realizar una reanimaci6n completa. En este caso debe avi- 
sar con urgencia al profesional adecuado antes de que se produzca el naci- 
miento. 
Material 
En la tabla Ill se detalla el material que se recomienda para realizar una reani- 
maci6n neonatal. La accesibilidad a este utillaje debe ser f6cil y el material debe 
estar en plenas condiciones de uso. 
26 
TABLA Ill. Material para reanimaci6n neonatal 
M. lriondo Sanz, E. Bur6n Martinez 
Cuna de calor radiante u otra fuente de calor con: 
Fuente de luz 
Fuente de oxigeno con medidor de flujo 
Fuente de aire medicinal (Fi02 0,21) con medidor de flujoAspirador con man6metro de presi6n 
Reloj 
Equipo de succi6n y ventilaci6n 
Sondas de aspiraci6n (5 6 6,8, 10, 12 y 14 Fr) 
Bolsas autoinflables (250-500 mL) 
Mascarillas faciales (tamafio neonatal tkrmino y pretkrmino) 
0 Laringoscopio con pala recta (0,l) 
Tubos endotraqueales (2,5, 3, 3,s y 4 mm) 
Tubos con conexi6n para aspiraci6n de meconio (opcional) 
Canulas orofaringeas (tamafio 0,OO) 
Cuias para intubaci6n y RestonQ (opcional) 
Ventilador manual o automatico (opcional) 
0 Mascarilla laringea (opcional) 
Equipo para canalizaci6n de vasos umbilicales 
Cateteres umbilicales 3,5 y 5 Fr 
Bisturi, pinzas iris, pinzas Kocher, jeringas (1, 2, 5, 10, 20 y 50 mL) y llave de 3 pasos 
Medicaci6n 
Adrenalina (diluir al 1 :10.000 con suero salino fisiol6gico) 
Bicarbonato 1 M (diluir al 50% con agua bidestilada) 
Naloxona 
Expansores de volumen (suero fisiol6gic0, Ringer lactato) 
Clucosa 5 y 10% 
Varios 
Guantes y material de protecci6n necesario para el personal 
Tijeras, esparadrapo, gasas esteriles 
Sondas gistricas de 5 y 8 Fr 
Estetoscopio 
Bombillas y pilas de repuesto para el laringoscopio 
Pulsioximetro, monitor ECC y capn6grafo (opcionales) 
Agujas (25,21 y 19 g) 
Personal 
En 10s partos en 10s que no hay ningljn factor de riesgo, debe haber una per- 
sona formada en reanimaci6n inicial encargada solamente del recien nacido y siern- 
pre debe estar ficilmente localizable la persona capaz de realizar una reanimaci6n 
cornpleta. En 10s casos en que existe algdn factor de riesgo, la persona capacitada 
para llevar a cab0 una reanimacidn cornpleta debe estar a la "espera" del recien 
nacido (Tabla IV). Ante una situaci6n de compromiso fetal grave, deberian estar en 
el paritorio, al rnenos, 2 personas con capacitaci6n para realizar una reanimaci6n 
completa. Una de ellas se encargar6 de ventilar, y si fuera necesario intubar al recien 
Anticipacibn y preparacidn. Limites de la reonimaci6n 
TABLA IV. Personal recornendado en sala de partos 
Todo parto Una persona entrenada en RCP inicial 
Parto de riesgo .--) Una persona entrenada en RCP completa 
Situaci6n de compromiso fetal grave Al menos 2 personas entrenadas en RCP 
completa (3 personas si se utilia medicaci6n) 
Parto mdltiple j Un equipo por cada niiio (el ndmero de 
personas por equipo depende del riesgo) 
nacido y la otra, monitorizar la frecuencia cardiaca y si fuera necesario realizar masa- 
je cardiaco. Si se precisa medicaci61-1, seria recomendable una tercera persona encar- 
gada de su preparaci6n y administracibn. El equipo debe tener un responsable que 
coordine a todos 10s miembros del grupo, el cual debe ser la persona mhs experta 
en reanimaci6n y encargarse de la via a6rea. En un parto mtiltiple se recomienda 
un equipo de una o varias personas (dependiendo del riesgo) por cada niiio. 
En cada hospital deben existir normas de atenci6n en el paritorio seg6n las 
peculiaridades de cada centro, si bien se deben respetar las recomendaciones dadas 
por 10s comitks de expertos. 
El personal que atiende al neonato debe observar estrictamente las normas de 
protecci6n (uso de guantes, mascarilla) que eviten el contact0 con sangre o flui- 
dos, ya que potencialmente deben ser considerados contagiosos. 
ASPECrOS ETICOS Y L~MITES DE LA RMNIMACION 
Actualmente hay un amplio consenso de no iniciar la reanimaci6n en: 
Prematuros con edad gestacional9 23 semanas ylo peso 1; 400 g (except0 s i 
vitalidad extrema o crecimiento intrauterino retardado) 
Anencefalia 
Trisomia 13 6 18 confirmadas 
Fetos con signos de muerte (ausencia de respiraci6n y latido, maceraci6n) 
Si se ha iniciado la reanimacibn, ista se interrurnpirh si: 
Se confirma la existencia de una enfermedad incurable (p. ej., anencefalia) 
No hay respuesta tras 15 minutos de RCP 
Se sabe que la incidencia de secuelas neurol6gicas graves o muerte es eleva- 
da si a 10s 10 rninutos no se ha conseguido latido esponthneo. En el caso de niiios 
prematuros con peso < 750 g es controvertida la decisi6n de interrumpir la rea- 
nimaci6n en aquellos casos en 10s que el Apgar a 10s 5 minutos es < 5 y/o hay nece- 
sidad de masaje cardiaco o administraci6n de adrenalina. En casos de duda (el nitio 
parece m6s maduro, tiene latido, etc.) iniciaremos la reanirnaci6n. Posteriormen- 
te, nos podemos replantear la situaci6n y limitar el esfuerzo terapeutico de forma 
individualizada al disponer de mayor informaci6n clinica o al conocer la opini6n 
de la familia. Desde un punto de vista 6tico la interrupci6n de la reanimaci6n o el 
no iniciarla son dos decisiones similares. 
M. lriondo Sanz, E. Bur6n Martinez 
I. La presencia de una actividad fetal disminuida se considera un: 
a) Factor de riesgo intraparto 
b) Dato subjetivo de la madre que tiene poco valor pron6stico 
c) Factor de riesgo prenatal 
2. ~ C ~ c i l de estos factores se considem de riesgo intraparto? 
a) Oligoamnios 
b) Liquido amni6tico teAido de meconio 
c) Actividad fetal disminuida 
3. Del material de reanimaci6n expuesto en /as siguientes respuestas, consideras 
mds ademado para tener preparado? 
a) Tubo endotraqueal del nQ 2 por si nace un reci6n nacido muy inmaduro 
b) Sondas de aspiraci6n nQ 5, 6, 8, 10, 12 y 14 Fr 
c) Laringoscopio de pala curva nQ 1 y 2 
4. En el paritorio es recomendable disponer de: 
a) CatCter umbilical nQ 3,s y 5 Fr 
b) CatCter umbilical nP 8 y 10 Fr 
c) Cat6ter umbilical nQ 5 y 8 Fr 
5. i C ~ d l es la medicacibn que consideras m6s adecuada para tenerpreparada segdn las 
recomendaciones estandarizadas de reanimacidn? 
a) Bicarbonato 112 M 
b) Cluconato Ca al 10% 
c) Seroalbdmina al 10% 
6. En relacibn alpersonal human0 que debe estar en paritorio, j c ~ d l de estas respuestas 
considems mds adecuada? 
a) En todo parto debe haber una persona localizable entrenada en RCP inicial 
b) En todo parto de riesgo debe de haber una persona de presencia fisica entre 
nada en RCP inicial 
c) En una situaci6n de compromiso fetal grave debe haber, al menos, 2 perso- 
nas de presencia fisica entrenadas en RCP completa 
7. En un parto mdltiple, j c ~ 6 l de estas respuestas considems mcis adecuada? 
a) Debe haber una persona de presencia fisica entrenada en RCP inicial por cada 
niiio que vaya a nacer 
b) Debe haber un equipo de personas por cada niiio que vaya a nacer y el nQ . . 
de personas por e&ipo dependeri del riesgo fetal establecido 
c) Debe haber una persona en presencia fisica entrenada en RCP completa por 
cada niAo que vaya a nacer 
8. jC~41 de estas respuestas consideras mcis adecuada? 
a) Desde el punto de vista Ctico la "interrupci6n de la reanimaci6n" es una deci- 
si6n que requiere mayor responsabilidad que el "no iniciar la reanimaci6n" 
b) Si se ha iniciado la reanimaci6n se interrumpiri a 10s 20 minutos si no hay res- 
puesta de la RCP 
c) EstA indicado no iniciar reanimaci6n en un reci6n nacido con trisomia 13 con- 
firmada 
Pasos iniciales en reanirnacion neonatal 
E. Burdn Martinez, L. Paisdn Grisolia 
En esta leccidn se incluyen: 
Valoraci6n inicial del reciCn nacido 
Cuidados de rutina 
Pasos iniciales en la estabilizaci6n 
Evaluacidn tras 10s pasos iniciales 
VALORACION INICIAL DEL RECIEN NACIDO 
En 10s segundos inmediatos al nacimiento se debe hacer una evaluacidn del 
recikn nacido, decidir qu6 maniobras son las mds adecuadas para que se pro- 
duzca una transicidn normal desde la vida intrauterina a la extrauterina y eje- 
cutarlas. El circulo se cierra con la evaluacidn de la respuesta a estas maniobras 
(Figura 3.1). 
Figura 3.1. Esquema de evaluaciondecisi6n-actuaci6n. 
L~~~~ DECIDIMOS SI EL RECIEN NACIDO NECESITA REANIMACION Y Q U ~ 
MANIOBRAS DEBEMOS REALIZAR? 
Valoraci6n inicial 
La primera evaluacidn que hacemos en 10s primeros segundos se centra en 
la respuesta a 5 preguntas que son claves para determinar nuestra actitud (Algo- 
ritmo 3.1). 
1. LEI liquid0 amni6tico es claro? 
2. LEI reciCn nacido respira o llora? 
3. ~Tiene buen tono muscular? 
4. i E l color es sonrosado? 
5. jEs un niiio a t6rrnino? 
E. Burdn Martinez,L. Pais6n Crisolia 
Prirneros 30 segundos de vida I 
i U Kquido amni6tico es claro? 
LEI reciCn nacido respim o Ilora? 
iliene buen tono muscular? 
iEI color es sonrosado? 
jEs un niiio a tkrmino? 
No 
$. v i 
Respiraci6n inadecuada, LA meconial* 
cianosis, hipotonia 
Aspimr boca, nariz y faringe 
posterior tms salir la cabeza 
antes expulsar 10s hombros 
C 
iRedCn nacido vigoroso? 
Estabilizad6n: pasos iniciales No 
Colocar al reciCn nacido bajo una fuente de calor Si 
radiante 
a Optimizar via akrea: posici6n adecuada y 
aspiraci6n de secreciones 
Secar y estimular 
Oxigeno en f o m de flujo l i i d respira y hay cjanods 
'Ver lecciones correspondientes 
Algoritmo 3.1. 
LEI liquido amni6tico es claro? Si el liquido amni6tico no es claro y aparece 
teiiido de meconio, lo primero que se debe hacer cuando la cabeza ya esti 
fuera y 10s hombros adn no han salido es aspirar con una sonda del nP 12 6 
14 primero boca y faringe y despuCs la nariz. Si tras la expulsi6n completa 
el niRo esti hipot6nic0, cianbtico o en apnea o la respiraci6n es dCbil, debe 
colocarse bajo una fuente de calor radiante y aspirarse la triquea (ver mod0 
de aspiraci6n en la lecci6n 9) antes de seguir con las maniobras de reani- 
maci6n. 
LEI reciCn nacido respira o Ilora? El mejor indicador de que el reciCn nacido 
respira es el inicio de un llanto vigoroso. Ademis, obsewando el movimiento 
Pasos iniciales en reanimaci6n neonatal 
del t6rax podemos saber tambien si la respiracidn es adecuada. En este caso 
comprobaremos un desplazamiento regular y suficientemente profundo del 
mismo. Si el nifio esta en apnea, el t6rax permaneceri inm6vil. En ocasiones 
la hipoxia es responsable de una respiraci6n irregular tip0 gasping (respiraci6n 
en boqueadas), lo cual indica una profunda depresi6n respiratoria ante la que 
debemos actuar enkrgicamente. 
~Tiene buen tono muscular? Si al nacer el tono muscular es normal, el nifio 
tiene una actitud con flexidn de las extremidades y permanece activo. En situa- 
ciones de adixia grave, generalmente, el nifio esta hipot6nico. 
LEI color es sonrosado? Al nacimiento todos 10s nifios tienen un color azula- 
do que en pocos segundos se vuehre sonrosado. Este hecho nos indica de forma 
ripida que hay una adecuada ventilaci6n y circulaci6n. Debemos valorar el 
color obse~ando 10s labios, la lengua y el tronco del nifio. La acrocianosis, 
color azulado de pies y manos, es frecuente en el recikn nacido y no es un 
signo de falta de oxigeno. Si el niiio mantiene un color de piel azulado en tron- 
co, debemos iniciar las maniobras de reanimaci6n. 
iEs un nifio a tkrmino? Si nace prematuro debemos tener en cuenta que 
aumenta la posibilidad de que precise reanimacibn, y que k ta tiene unas carac- 
teristicas especiales en relaci6n a la edad de gestacibn, como se indica en la 
lecci6n 10. 
CUIDADOS DE RUTINA 
El niiio a termino que responde vigorosamente al ambiente extrauterino 
puede permanecer con su madre. Si la respuesta a todas y cada una de las 5 pre- 
guntas es afirmativa, se seca con un pafio precalentado y se le limpian las secre- 
ciones de boca y nariz con una gasa. La pkrdida de calor se puede evitar colo- 
cando al recikn nacido seco piel-a-piel sobre el t6rax o el abdomen de su madre, 
o bien situindolo bajo una fuente de calor radiante. Algunos nifios sanos pue- 
den requerir aspiraci6n de secreciones. Tras la estabilizaci6n inicial, se corta el 
cord6n a 4-5 cm de la base, pinzindolo previamente con una pinza especial 
de cord6n. 
PASOS INICIALES EN LA ESTABILIZACION 
Si la respuesta a alguna de las 5 preguntas es negativa se debe iniciar la esta- 
bilizaci6n del reci6n nacido teniendo en cuenta el resultado de la evaluaci6n. En el 
algoritmo 3.1 se contemplan las diferentes posibilidades. 
Evitar la pirdida de calor 
Se debe poner al reciin nacido bajo una fuente de calor radiante y secar 
rhpidamente, evitando, asi, la pirdida de temperatura. Se retira la toalla hirmeda 
con la que se recoge al niiio y se coloca una seca. El dispositivo de calor debe estar 
puesto de tal forma que no interfiera o dificulte el trabajo del equipo de reani- 
maci6n. No se debe cubrir al reciin nacido con toallas pues, a parte de impedir su 
visualizacibn, dificulta la acci6n del calor de la cuna. 
Es importante evitar la hipertermia, ya que se ha asociado a depresi6n respi- 
ratoria neonatal y a un aumento de lesiones cerebrales en modelos experimenta- 
les de asfixia (Cunn A) y Bennet I. Semin Neonatol2001; 6: 24 1-9). 
La indicaci6n de hipotermia en 10s casos de asfixia perinatal no se puede reco- 
mendar en la prhctica clinica, hasta que 10s estudios controlados que se estAn rea- 
lizando en humanos demuestren su efectividad. Lo que parece razonable es man- 
tener una situaci6n de termoneutralidad. 
OPTIMIZAR LA V ~ A A ~ R E A 
La optimizacidn de la via airea favorece la ventilaci6n y, por tanto, la oxige- 
naci6n del recien nacido. Para conseguirlo es necesario colocar al reciin nacido en 
la posici6n adecuada y aspirar las secreciones. 
Posici6n adecuada del recikn nacido 
El nit70 debe estar en decljbito supino con la cabeza en posici6n neutra o muy 
ligera extensibn, lo que favorece el alineamiento de la faringe posterior, laringe y 
trhquea, facilitando la entrada del aire (Figura 3.2). Esta posici6n debe ser tambiin 
mantenida cuando se ventila con bolsa y mascarilla o a travis de un tub0 endo- 
traqueal. Se debe evitar la hiperextensicin o la flexi6n del cuello, ya que esto difi- 
culta la entrada del aire. Para ayudar a mantener la correcta posici6n de la cabe- 
za, puede colocarse una toalla doblada debajo de 10s hombros, de un grosor no 
superior a 2 centimetros. Esto puede ayudar a alinear la via respiratoria si el reciin 
nacido tiene un occipucio muy prominente por edema, moldeamiento o prema- 
turidad. 
Pasos iniciales en reanimaci6n neonatal 
Aspiraci6n de secreciones 
Si el liquido amni6tico estl teiiido de meconio, la persona que asiste al parto 
debe aspirar la boca y la nariz al salir la cabeza (sonda de 12-14 Fr) antes de que 
sean expulsados 10s hombros. Tras el nacimiento, si el niiio esti vigoroso, se con- 
tinlian 10s pasos de la estabilizaci6n. Si por el contrario, el niiio est4 deprimido, 
se aspiran la boca y la triquea con la ayuda del laringoscopio. Durante estas manio- 
bras se puede calentar al niiio mediante una fuente de calor radiante, per0 es con- 
veniente retrasar el secado y la estimulaci6n. Seguir el algoritmo 3.2. 
 hay meconio en el liquido amni6tico iTi 
Aspirar boa, nariz y faringe posterior 
despuis de salir la cabeza y antes de la 
salida de 10s hombros 
(buen esfuerzo respiratorio, buen tono 
Aspirar boca y triquea* s i l - 
Estabilizaci6n inicial * 
Algoritmo 3.2. 
"Para evitar que el niiio haga una aspiraci6n de meconio 10s pasos a seguir son: 
- Con la ayuda del laringoscopio y una sonda de aspiraci6n de 12 6 14 Fr 
aspirar boca y faringe posterior, lo que permite visualizar mejor las cuerdas 
vocales. 
- lnsertar el tub0 endotraqueal. 
- Conectar directamente el tub0 endotraqueal a una fuente de aspiraci6n (ver 
dispositivos en la lecci6n 9). 
- Succionar mientras se extrae lentamente el tubo. 
Esta maniobra se puede repetir hasta que no salga meconio o sea muy esca- 
so, salvo que la frecuencia cardiaca del niiio (baja y/o no recuperaci6n) indique 
que no se debe retrasar el inicio de la reanimacibn. 
Figura 3.3. Aspiracih de boca y faringe. Figura 3.4. Aspiraci6n de nariz. 
51 el niiio nace vigoroso (con o sin liquid0 teiiido de meconio) 
Se pueden retirar las secreciones limpiando la boca con gasas o aspirando boca, 
faringe posterior y nariz con una sonda (8-1 0 Fr). 
Precauciones a/ aspirar: 
Se deben evitar presiones superiores a 100 mmHg (una vez conectada la sonda 
al sistema de aspiracibn, cuando se bloquea el tub0 de succibn, la presibn que 
se lee debe ser aproximadamente de 100 mmHg). 
Se succiona primero la bocalfaringe y despuks la nariz. Esto evita que al suc- 
cionar primerola nariz, si el niiio tiene secreciones en la boca pueda aspirar- 
las al realizar movimientos respiratorios (Figuras 3.3 y 3.4). 
La aspiracibn se debe hacer con suavidad, evitando introducir la sonda pro- 
fundamente, ya que la succidn faringea agresiva puede producir un espasmo 
laringeo y bradicardia vagal. Limitar el tiempo de cada succibn a 5 segundos. 
Si el niRo tiene movimientos respiratorios, per0 6stos no 
son efectivos debemos pensar que hay obstrucci6n de la 
via akrea: 
Por f l d n o hiperexkmkjn de la cabem (corregir posici6n) 
Por secreciones en bocalfaringe y nariz (aspirar) 
SECAR Y ESTIMULAR 
En general, el secado y la aspiraci6n son suficientes estimulos para que el niRo 
inicie la respiraci6n. Podemos emplear otros metodos de estimulo, como dar pal- 
madas suaves en la planta de 10s pies o frotar la espalda. Si a pesar de dar dos o 
tres palmadas el niiio permanece apneico debemos iniciar ventilacidn con bolsa 
y mascarilla (Figuras 3.5, 3.6 y 3.7). 
Evitar: golpear fuerte las plantas de 10s pies, sacudir al 
niho, comprimir el t6rax ... 
No prolongar la estimulaci6n t6ctil. Si persiste la 
apnea iniciar ventilaci6n con presidn positiva 
Pasos iniciales en reanimaci6n neonatal 
Figura 3.5. Secado. 
Figura 3.6 y 3.7. Estimulad6n tdctil: plantas pie y espalda. 
ADMINISTRACION DE OX~GENO LIBRE 
La mayor parte de 10s recikn nacidos empiezan a respirar tras las maniobras de 
aspiraci6n de secreciones, secado y estimulaci6n. Si existe cianosis central a pesar 
de que el niiio esti respirando, estaria indicado administrar oxigeno en forma de 
flujo libre. La cianosis perifkrica (color violiceo de pies y manos) conocida como 
acrocianosis no se considera patol6gica y no precisa tratamiento. 
Esta forma de administrar oxigeno puede hacerse mediante: 
Bolsa de anestesia (la bolsa autoinflable no tiene flujo si no se exprime). 
Tubo del oxigeno conectado a una mascarilla. 
Tubo del oxigeno sujeto entre 10s dedos de la mano, haciendo Bsta de mas- 
carilla (Figura 3.8). Este es el mktodo m5s usado en las fases iniciales de la rea- 
nimaci6n. El caudalimetro del oxigeno se coloca a 5 L/min, y el tub0 que 
sale del mismo se coloca entre dos dedos de la mano formando con 10s otros 
una mascarilla que se apoya sobre la cara del niiio. 
El uso de oxigeno al 100% en reanimaci6n neonatal esti siendo cuestionado 
(Hansmann C. Lancet 2004; 364: 1293-4), al comprobarse un increment0 de las 
lesiones cerebrales en animales asficticos y potenciar el estrks oxidativo en recikn 
nacidos humanos (Vento M y cols. I Pediatr. 2003; 142(3): 240-6). La introduc- 
ci6n del pulsioximetro en reanimaci6n neonatal debe facilitar el uso racional del 
oxigeno, pues permite ajustar la FiOz a las necesidades del recikn nacido. Con 10s 
datos actuales, es recomendable monitorizar mediante pulsioximetria a 10s reciBn 
E. Burdn Martinez, L. Paisan Crisolia 
nacidos en la sala de partos y utilizar la minima Fi02 para intentar mantener una 
SpOz preductal (extremidad superior derecha) del 93-97% en el neonato a t6r- 
mino y del85-92% en el prethrmino (Sola A y cols. An Pediatr (Ban) 2005; 62: 266- 
81). Si no se dispone de pulsioximetro, parece razonable administrar la minima 
FiO2 para que el reci6n nacido adquiera un color sonrosado. Asimismo, el oxige- 
no debe administrarse caliente y humidificado. 
Figura 3.8. Oxigeno libre en fosas nasales. 
Tras la administracibn de oxigeno puede ocurrir que el niiio: 
Adquiera un color sonrosado. En este caso se debe retirar el oxigeno pro- 
gresivamente vigilando si el nit70 mantiene buen color mientras respira 
aire. 
Persista cianbtico. Se debe iniciar ventilaci6n con presidn positiva. Si el nit70 
tiene un patr6n respiratorio adecuado y persiste la cianosis a pesar de la admi- 
nistraci6n de oxigeno y/o ventilaci6n con presi6n positiva, debe descartarse 
una cardiopatia congenita. En este caso esti indicado trasladarlo a la unidad 
de neonatologia, para monitorizarlo adecuadamente y poner en marcha las 
pruebas diagndsticas. 
Administrar oxigeno en forma de flujo libre si 
durante la estabilizaci6n el niilo tiene cianosis central 
a pesar de estar respirando 
EVALUACION TRAS LOS PASOS INICIALES 
A 10s 30 segundos de vida, tras realizar la estabilizaci6n inicial, se debe evaluar 
al reci6n nacido, para decidir si debemos poner en marcha otras maniobras de rea- 
nimaci6n o podemos dar 6sta por concluida y pasar a 10s cuidados de rutina. 
Los signos vitales que consideraremos son: respiracibn, frecuencia cardiaca y color. 
Respiracibn 
La observaci6n del t6rax del recien nacido permite una ficil y ripida evalua- 
ci6n. Debe haber un buen desplazamiento toricico en cada respiracibn, con una 
frecuencia adecuada. La respiraci6n tip0 gasping es inefectiva y debemos actuar 
como si el niiio estuviera en apnea. 
E. Burdn Martinez, L. Pais6n Crisolfa 
Ante un recidn nacido a tdrmino con liquid0 amnMtico claro, que a1 nacer presenta 
llanto endrgico, buen tono y rdpidamente adquiere un color sonrosado, lo indicado 
ser (a: 
a) lniciar la reanimaci6n 
b) Esperar al minuto de vida y segdn el test de Apgar actuar 
c) Aplicar cuidados de rutina y d6nelo a la madre 
Si un recikn nacido con Iiquido amnnMtico meconial, tras habede aspirado la boca y la 
nariz a1 salir la cabeza, no tiene buen esfuerzo respiratorio, se debe: 
a) Secar y estimular 
b) Aspirar trBquea mediante laringoscopio 
c) Administrar 02 en mascarilla 
Un niiio con Ifquido amnMtico teiiido de meconio tiene a1 nacer llanto enkrgico, 
buen tono muscular, est6 sonrosado y su frecuencia cardiaca es de I20 Ipm. Sefialar 
lo acci6n corrects: 
a) Aplicar cuidados de rutina y ddrselo a la madre 
b) Mediante laringoscopio intubar y aspirar de tr6quea 
c) Aspirar boca y nariz con una sonda 
En 10s pasos iniciales de la estabilizacidn es correcto: 
a) Secar con toallas y estimular 
b) Posicionar en declibito supino con la cabeza flexionada 
c) Aspirar la boca y la nariz durante 30 segundos seguidos 
Seiialar el modo de optimizar la via airea durante la estabilizaci6n inicial 
a) Colocar una almohadilla de 5 cm debajo de la espalda 
b) Posicionar en decdbito supino con la cabeza ligeramente extendida 
c) Aspirar primer0 la nariz y luego la boca 
Seiialar un modo carrecto de estimular a1 recidn nacido 
a) Sujetar por 10s pies al niAo y boca abajo darle golpes en gldteos 
b) Exprimir con ambas manos el t6rax 
c) Frotar la planta del pie 
Si durante la estabilizaci6n inicial el neonato presenta cianosis central a pesar de estar 
respirando, se debe: 
a) Dar oxigeno en forrna de flujo libre 
b) Iniciar ventilaci6n con bolsa y mascarilla 
c) Comprobar la frecuencia cardiaca y, si es inferior a 100 Ipm, dar oxigeno 
Si tras aspirar a1 neonoto y administrade oxgeno en foma de fiujo libre su frecuencia 
cardiaca es 80 Ipm, seiialar el paso siguiente: 
a) Continuar estimulando y no retirar el oxigeno 
b) Ventilar con presi6n positiva y oxigeno mediante bolsa y mascarilla 
c) Proceder a intubaci6n endotraqueal 
Ventilaci6n con bolsa y mascarilla 
A. Martin Ancel, 1. Aguayo Maldonado 
En esta lecci6n se incluyen 10s siguientes aspectos de la ventilaci6n con bolsa 
y mascarilla: 
lndicaciones 
8 Material necesario 
TCcnica de ventilaci6n 
Distensi6n ghstrica durante la ventilaci6n 
iEn quC momento se debe suspender la 
ventilaci6n? 
La gran mayoda de 10s recien nacidos no requiere m6s que maniobras sencillas 
de estabilizaci6n inicial, y s61o un porcentaje muy pequefio va a necesitar una rea- 
nimaci6n m& compleja. El aspedo m6s importante y efectivo de las maniobras de 
reanimaci6n neonatal consiste en conseguir una correcta ventilaci6n. El uso de bolsa 
y mascarilla permite ventilar adecuadamente a la mayoria de 10s nifios que preci- 
san reanimaci6n con presi6n positiva intermitente. Muy pocos neonatos precisan 
tecnicas m6s invasivas, como la intubaci6n endotraqueal o el uso de la mascarilla 
laringea. En esta leccidn se va a exponer la ventilaci6n con bolsa y mascarilla. 
INDICACIONES 
Si la evaluacidninicial de un recien nacido no es satisfadoria, se deben iniciar las 
maniobras de estabilizaci6n. Estas medidas incluyen la administraci6n de calor, opti- 
mizaci6n de la via akrea, secado, estimulaci6n tdctil, y en ocasiones administraci6n 
de oxigeno en forma de flujo libre. A 10s 30 segundos de vida, se evallia la respues- 
ta del recikn nacido mediante 3 parimetros: respiracibn, frecuencia cardiaca y color. 
En caso de que la estabilizaci6n inicial no haya sido adecuada, y el recien naci- 
do presente respiraci6n ineficaz o estk en apnea, la frecuencia cardiaca sea inferior 
a 100 latidos por minuto o haya cianosis central, estl indicado iniciar la ventila- 
ci6n con bolsa y mascarilla (Tabla I). 
MATERIAL NECESARIO PARA VENTILAR CON BOLSA Y MASCARILLA 
El equipamiento necesario debe ser bien conocido por el personal que va a 
realizar la reanimacibn, y debe estar siempre disponible en el paritorio. 
TABLA I. lndicaciones de la ventilaci6n con presi6n positiva interrnitente 
Respiraci6n: apnea o respiracibn ineficaz 
Frecuencia cardiaca: menor de 100 latidos por minuto 
Color: cianosis central a pesar de administracibn de oxigeno libre 
A. MarNi, Ancel, 1. Aguayo Maidonado 
Figura 4.1.80lsa autoinflable. Flgura 4.2. Bdra de anateria. 
Figura 4.3. Bolsa autoinflable con y sin reservorio. 
Bolsas de ventilaci6n 
El objetivo de una bolsa de ventilaci6n es administrar al recikn nacido el volu- 
men tidal que necesita, entre 5 y 8 mL1kg. Para ello es qecesario usar bolsas meno- 
res de 750 mL, porque las bolsas mds grandes hacen muy dificil administrar vollj- 
menes pequeiios. Hay dos tipos disponibles, las bolsas autoinflables y las bolsas 
infladas por flujo o de anestesia. Cada reanimador debe conocer perfectamente el 
tip0 de bolsa que se utiliza en su centro (Figuras 4.1 y 4.2). 
Bolsa autoinflable 
La caracteristica propia de este tipo de bolsa es su elasticidad, que le permite vol- 
ver a llenarse rdpidamente sin necesidad de un flujo de gas externo (Figuras 4.1 y 4.3). 
Estructura: la mayoria tiene dos entradas, una para el flujo de oxigeno y 
otra para el aire ambiente, sobre la que se puede colocar un reservorio de oxi- 
geno. El flujo de oxigeno que entra en la bolsa escapa por la entrada de aire 
ambiente cuando la bolsa no se presiona. Ademb, hay una salida de la bolsa 
hacia el paciente (donde se conecta la mascarilla o el tub0 endotraqueal), por 
donde fluye el gas cuando se comprime la bolsa. Una vdlvula entre la bolsa y 
la salida hacia el paciente impide la reinspiracidn del aire espirado. Conviene 
que las bolsas dispongan de una vAlvula limitadora de presi6n (Figura 4.3) o 
conexi6n con un man6metro. Algunos modelos permiten adaptar vdlvulas 
PEEP, para administrar presi6n positiva al final de la espiracidn (Figura 4.4). 
Ventilacidn con bolsa y mascorilla 
Funciones: 
- Presibn pic0 administrada: depende de la presi6n que el reanimador ejerza 
sobre la bolsa con 10s dedos: cuanto mis deprima la bolsa, mayor sera la 
presidn sobre la via adrea del nifio. Para impedir la administracibn de presio- 
nes demasiado elevadas de forma inadvertida, las vSlvulas limitadoras de 
presi6n se suelen abrir entre 30 y 40 cm H20. En caso de que Sean necesa- 
rias presiones mayores, estas vilvulas se pueden cerrar. 
- Concentraci6n de oxigeno: cuando se conecta a la bolsa un flujo de oxige- 
no (entre 5 y 10 Llmin), dste se mezcla en su interior con el gas que ha pasa- 
do por la entrada de aire ambiente, lo que determina una concentraci6n final 
de oxigeno aproximada de 40-6096. En el caso de que se requieran concen- 
traciones de oxigeno elevadas (90-1 00%), es necesario acoplar un reservorio 
a la bolsa, que permita acumular el oxigeno que escapa por la entrada del aire 
ambiente. Existen dos tipos de reservorio disponibles: en forma de tubo corm- 
gad0 y en forma de bolsa. La forma m5s exacta de administrar una concen- 
traci6n de oxigeno predeterminada es utilizar un sistema de mezcla de gases 
(ver figura 10.1) conectado a una bola con reservorio. 
- Administraci6n de un flujo libre de oxigeno: las bolsas autoinflables tienen 
una vdlvula que no permite el paso libre de gas a travb de la mascarilla hacia 
el paciente si no se presiona la bolsa. Sin embargo, a travds del extremo dis- 
tal de 10s reservorios de tip0 tub0 corrugado si se puede administrar un flujo 
libre de oxigeno de forma continua. 
Bolsa inflada por flujo o bolsa de anestesia 
Este tip0 de bolsa precisa para su funcionamiento una fuente de oxlgeno o de 
aire comprimido. Su uso requiere mayor entrenamiento y experiencia que las bol- 
sas autoinflables. Esta bolsa, generalmente, es m6s sensible que las autoinflables, 
por lo que un reanimador experto puede percibir la rigidez relativa de 10s pulmo- 
nes del recidn nacido al comprimirla (Figura 4.2). 
Estructura: a travk de un dispositivo disefiado para conectar con la fuente de 
oxigeno, el flujo de gas entra en la bolsa, y tiene una salida hacia el paciente 
que conecta con la mascarilla o el tubo endotraqueal. Estas bolsas disponen, ade- 
m6s, de una de salida del gas hacia el ambiente, cuyo flujo esti regulado por una 
A. Martin Ancel, 1. Aguayo Maldonado 
vilvula. Cuando la mascarilla consigue un buen sellado sobre la cara del recien 
nacido, todo el oxigeno que entra desde la fuente s61o puede salir a traves de la 
vdlvula decontrol de flujo, por lo que el ajuste de la vilvula condiciona la presidn 
que infla la bolsa, para un determinado ajuste del flujo de gas de la fuente. 
Funciones: 
- Presi6n pic0 administrada: viene determinada por tres factores: 
- El ajuste del caudalimetro, que regula el flujo de oxigeno desde la fuente 
(entre 5 y 10 Vmin). 
- El ajuste de la vdlvula de control de flujo, que regula la cantidad de oxigeno 
que escapa de la bolsa. 
- El grado de compresi6n de la bolsa. 
- Caudalimetro y vhlvula de control de flujo: se deben ajustar de forma que 
la bolsa este inflada en un punto confortable para su manejo: si esti poco hin- 
chada puede ser dificil administrar suficiente presibn, per0 si esti demasiado 
hinchada hay mds riesgo de administrar una presi6n excesivamente elevada 
al paciente. Con este tip0 de bolsa se pueden generar presiones muy eleva- 
das, por lo que es necesario que estk conectada a un man6metro que permi- 
ta monitorizar el pic0 y la presi6n a1 final de la espiraci6n. 
- Concentraci6n de oxigeno: el gas que se administra al paciente tiene la misma 
concentraci6n que el gas que se utiliza para llenar la bolsa, generalmente, oxC 
geno al loo%, a no ser que se disponga de un sistema de mezcla de aire y ox(- 
geno (ver figura 10.1). 
- Administraci6n de un flujo libre de oxigeno: se coloca la mascarilla sobre la 
cara del recien nacido sin hacer sellado, permitiendo que el gas escape por 10s 
bordes. La bolsa permaneceri desinflada durante la administracibn de un flujo 
libre de oxigeno sin presi6n positiva; una bolsa de anestesia inflada indica que 
se esti administrando presi6n positiva. 
Mascarillas faciales 
Permiten acoplar las bolsas de ventilaci6n sobre la cara del recien nacido. Cuan- 
do se consigue un buen sellado bolsa-mascarilla-cara, la presi6n positiva que se 
genera en la bolsa alcanza la via aerea del recien nacido. La mascarilla tiene que ser: 
- De tamaiio adecuado a la cara del niiio: debe cubrir nariz y boca, alcanzan- 
do hasta el borde de la barbilla, per0 no debe incluir 10s ojos ni sobrepasar el 
ment6n (Figuras 4.5,4.6 y 4.7). Es necesario que esten disponibles, al menos, 
dos tamaiios, para 10s recikn nacidos a termino y para prematuros. Hay mas- 
carillas de forma redondeada y mascarillas anatdmicas, que se ajustan mejor 
al contorno de la cara del nifio (Figura 4.8). 
- Con borde almohadillado, de forma que no sea necesario ejercer mucha pre- 
si6n para obtener un ajuste hermetico. Es menos probable que una mascari- 
Ila con borde almohadillado lesione 10s ojos del paciente en caso de coloca- 
ci6n incorrecta. 
- De material transparente, que permita visualizarel color de 10s labios y 
vigilar una posible regurgitaci6n del contenido gistrico. 
Ventilacidn con bolsa y mascarilla 
Figura 4.5. Sellado correcto. Flguras 4.6 y 4.7. Sellados incorrectos. 
T ~ N I C A DE VENTILACION CON BOLSA Y MASCARILLA 
En primer lugar, es necesario conectar la bolsa a un flujo de gas entre 5 y 10 
Llmin, humidificado, y si fuera posible caliente. 
Seguidamente se debe comprobar que el equipo funciona bien. Para revisar 
una bolsa autoinflable, se cierra hermkticamente la salida hacia el paciente con una 
mano y se comprime la bolsa con la otra. Entonces se debe sentir la presi6n con- 
tra la mano y debe ser posible vencer la vilvula de seguridad para que se abra y 
deje escapar aire. La bolsa se tiene que hinchar ripidamente al soltarla. lnicialmente 
la vilvula de seguridad se deja abierta, y s61o en caso de que se precisen presiones 
mis elevadas se cerrari. 
Para comprobar una bolsa de anestesia, tambikn se bloquea hermkticamente la 
salida hacia el paciente con la mano. Se ajusta entonces la vilvula de control de flujo 
hasta que la bolsa no estk sobredistendida, el man6metro indique una presi6n de 5 
cm H20, cuando la bolsa no estk siendo comprimida, y un pic0 de 30 a 35 cm HzO 
cuando la bolsa se comprima firmemente. Administrando una frecuencia de 40 a 60 
veces por minuto la bolsa debe inflane ripidamente: si no fuera asi es necesario rea- 
justar la vilwla de control de flujo o incrementar el flujo de oxigeno del caudalimetro. 
Para optimizar la via aerea es necesario colocar la cabeza en posici6n neutra 
o ligeramente extendida (posici6n de "olfateo") Para ello es litil poner una toa- 
Ila o compresa doblada, de grosor miximo de 2 cm debajo de 10s hombros. 
La via akrea del recien nacido debe estar libre, para permitir una adecuada 
entrada de aire, por lo que conviene aspirar secreciones de la orofaringe antes de 
iniciar la ventilaci6n. 
A. Martin Ancel, 1. Aguayo Moldonado 
El reanimador debe situarse a la cabecera del recien nacido o a un lado de 
la cuna. Es importante que la bolsa permita la visualizaci6n del t6rax del paciente 
y no interfiera con las maniobras de masaje cardiac0 o canalizaci6n de la vena 
umbilical, en caso de ser necesarias. Una persona diestra, probablemente, se sien- 
ta mis c6moda sujetando la mascarilla con la mano izquierda y controlando la 
bolsa con la mano derecha. 
Para comenzar la ventilaci6n se abre ligeramente la boca del recien nacido y se 
coloca una mascarilla de tamaiio apropiado sobre boca y nariz; el pulgar e fndice 
del reanimador se sitlian sobre las zonas nasal y mentoniana de la mascarilla respec- 
tivamente, presionando con suavidad hacia la cara hasta conseguir un sellado her- 
metic~. Es necesario tener cuidado para que la mascarilla o la mano del reanimador 
no daRen 10s ojos del niiio. Los dedos 4Q y SP sujetan la rama mandibular mientras 
que el 3Q se coloca debajo del ment6n, desplazando hacia adelante la mandibula. 
La presidn positiva que se debe administrar es variable segljn la edad gesta- 
cional del niiio y la patologia de base. En las primeras 2-4 insuflaciones pueden 
requerirse presiones de hasta 30-35 cm H z 0 y tiempos inspiratorios mis prolon- 
gados. Posteriormente, s i el nit70 no tiene patologia pulmonar, serin suficientes 
presiones por debajo de 20 cm HzO. 
La frecuencia que requiere un recidn nacido oscila entre 40-60 respiraciones 
por minuto (algo menos de una ventilaci6n por segundo). 
Para mantener una frecuencia apropiada puede ser de utilidad contar: 
iEsti siendo la ventilaci6n con bolsa efectiva? 
El reanimador debe valorar continuamente el resultado de las acciones que 
desarrolla. Se puede considerar que la ventilaci6n esti siendo efectiva cuando: 
1. Se observa una excursidn torhcica adecuada. La elevaci6n y descenso del t6rax 
es el mejor indicador de que existe un sellado hermetic0 de la mascarilla y que 
el aire esti entrando en 10s pulmones. El reciCn nacido debe dar la sensaci6n 
de estar respirando con normalidad, de forma ficil. Un movimiento toricico 
excesivo no es deseable, pues puede indicar que estamos administrando una 
presi6n demasiado elevada, que supone un riesgo aiiadido para 10s pulmones 
del recidn nacido. 
2. La auscultation objetiva una adecuada entrada de aire, simetrica en ambos 
campos pulmonares. 
3. El color y la frecuencia cardiaca del recidn nacido mejoran. 
Ventila ................ 
(comprimiendo) 
Cuando el tdrax no se eleva o no hay entrada de aire a la auscultacidn (Tabla II) 
Puede ser debido a varias causas: 
Un sellado no hermetic0 impide que la presi6n ejercida en la bolsa llegue a 
la via aerea del niiio. Si se escucha o se siente escapar aire entre la mascarilla 
Dos ........ Tres ......... 
(descomprimiendo) 
Ventila ................ 
(comprimiendo) 
Dos ........ Tres ...... 
(dexomprimiendo) 
Ventilaci6n con bolsa y mascarilla 
y el niiio, se debe ajustar de nuevo la mascarilla y aplicar un poco rnis de pre- 
si6n en su borde. El lugar mhs frecuente por donde se producen las fugas es 
entre la mejilla y el puente nasal. 
La obstrucci6n de la via akrea tambi6n puede impedir que la presi6n de la 
bolsa llegue a 10s pulmones. Para corregirlo se debe volver a evaluar la posi- 
ci6n del reci6n nacido, y asegurar una correcta alineaci6n de la via a6rea. Ade- 
mis, se deben aspirar posibles secreciones de boca, orofaringe y nariz. La ven- 
tilacidn se facilita si el niiio tiene la boca ligeramente abierta, especialmente si 
sus narinas son muy pequeiias. 
Una presi6n pic0 insuficiente para la patologia respiratoria del reciin nacido 
tambikn resultari en un fracas0 de la ventilaci6n. Si al aumentar la presi6n no 
se consigue una ventilaci6n adecuada, puede estar indicada la intubaci6n endo- 
traqueal y ventilar con bolsa y tubo. 
TABLA II. Distensi6n ghstrica durante la ventilacidn con bolsa 
Recolocar la mascarilla sobre la cara del recidn nacido 
Revisar la posicidn de la cabeza (via adrea abierta) 
Aspirar secreciones 
Mantener la boca del paciente ligeramente abierta 
Aumentar el pico de presidn de las ventilaciones 
Revisar o carnbiar la bolsa de ventilaci6n 
Despuds de razonables intentos fallidos, intubar al recidn nacido 
DISTENSION CASTRICA DURANTE LAVENTILACION CON BOLSA 
En caso de que la ventilaci6n con bolsa y mascarilla se prolongue rnis de 2 
minutos, se debe colocar una sonda orogdstrica para impedir que se acumule aire 
en el est6mago. No se debe colocar la sonda por la nariz para no interferir con la 
ventilaci6n nasal. 
Durante la ventilaci6n1 si el reciin nacido esti colocado correctamente, la 
mayor parte del gas pasa por la triquea hacia 10s pulmones. Sin embargo, el aumen- 
to de presi6n en orofaringe favorece tambien el paso de gas hacia el es6fago y el 
est6mago. La distensi6n gistrica por aire puede interferir con la ventilacidn pul- 
monar de dos formas: 
El aumento del tarnaiio gistrico puede impedir la completa expansi6n del dia- 
fragma y, por tanto, de 10s pulmones. 
Hay mayor riesgo de regurgitaci6n del contenido glistrico, que puede ser aspi- 
rado durante la ventilacidn con bolsa y mascarilla. 
Equipo necesario 
Sonda de alimentaci6n de 8F. Este tarnaiio de sonda no interfiere con el sella- 
do de la mascarilla. Sondas rnis gruesas pueden hacer dificil el sellado her- 
metic~, mientras que sondas rnis finas se obstruyen ficilmente con las secre- 
ciones. 
jeringa de 20 mL y esparadrapo. 
A. Mortfn Ancel, /. Aguayo Motdonodo 
Figura 4.9. Medida de la longitud de la sonda. Figura 4.10. Sonda orogistica colocada. 
Tkcnica de colocaci6n de la sonda oroglstrica 
Siempre se debe medir la longitud de la sonda que se quiere insertar. Debe ser lo 
suficientemente larga como para llegar al esthmago, per0 no debe sobrepasado. 
La longitud insertada seri igual a la distancia desde el puente de la nariz al16bu- 
lo de la oreja, y desde alli al apkndice xifoides (extrerno inferior del estembn). Para 
realizar esta medida no es necesario suspender la ventilaci6n (Figura 4.9). 
Se