GINECOLOGIA (808)

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787Cáncer cervicouterino
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Etapa IVB
Las pacientes con enfermedad en etapa IVB tienen un mal pro-
nóstico y el tratamiento tiene intención paliativa. Se administra 
radiación pélvica para controlar la hemorragia vaginal y el dolor. 
La quimioterapia sistémica se ofrece para disminuir los síntomas y 
prolongar más la supervivencia. Los regímenes quimioterapéuticos 
usados en este grupo de mujeres son similares a los utilizados en 
caso de cáncer recurrente.
 ■ Vigilancia
Después de radioterapia
Las mujeres que reciben radioterapia deben vigilarse de cerca para 
valorar su respuesta. Puede esperarse que los tumores regresen 
hasta por tres meses después del tratamiento. A través del examen 
pélvico, estudio radiológico o ambos, se documenta la reducción 
progresiva de la masa cervicouterina. Debe realizarse un examen 
rectovaginal para detectar nodularidad en los ligamentos y para-
metrios. Si hay avance local de la enfermedad después de este 
intervalo, se considera la cirugía. Está indicada la exenteración pél-
vica en tales situaciones clínicas. En cada consulta, además de una 
exploración pélvica, se buscan en forma manual ganglios linfáticos 
que comprenden los del cuello, supraclaviculares, infraclaviculares, 
axilares e inguinales. Puede obtenerse una radiografía torácica cada 
año. Es preciso realizar frotis de Papanicolaou del cuello uterino 
o del muñón vaginal cada tres meses por dos años, luego cada seis 
meses por tres años. Los hallazgos de lesión intraepitelial escamosa 
de baja o alta malignidad obligan a una valoración colposcópica. 
Si se encuentra una lesión de alta malignidad o cáncer en la biop-
sia cervicouterina, está indicada la CT para valorar la recurrencia 
neoplásica.
Una vez que concluye la radioterapia, las pacientes deben utili-
zar un dilatador vaginal o tener coito vaginal tres veces por semana. 
Esto ayuda a mantener la vagina permeable, ayuda a la exploración 
pélvica, a la toma de las citologías vaginales futuras y asegura que 
la paciente conserve su actividad sexual si lo desea. Por el contrario, 
la radiación puede ocasionar fi brosis vaginal que tiene como resul-
tado una vagina corta y no funcional. Se recomienda que utilicen 
algún lubricante a base de agua.
Después de la intervención quirúrgica
El 80% de las recurrencias se detecta en los dos años siguientes a 
una histerectomía radical. Durante la vigilancia, la identificación 
de una tumoración pélvica anormal o hallazgos anormales en el 
examen pélvico, por ejemplo, lesión cervical o vaginal o nodula-
ridad rectovaginal; dolor que se irradia por la cara posterior del 
muslo y el edema nuevo en la extremidad inferior obligan a realizar 
una CT del abdomen y pelvis. Si las recurrencias pélvicas después 
de histerectomía radical se diagnostican pronto, pueden tratarse 
con radioterapia. Se recomienda un programa de consultas y cito-
logías vaginales similar al que se describió para la vigilancia después 
de la radioterapia.
Sustitución hormonal después 
de la radioterapia o cirugía
El cáncer cervicouterino no constituye contraindicación para la 
terapia hormonal de remplazo. En las mujeres que han padecido 
cáncer cervicouterino se puede utilizar hormonoterapia para el tra-
tamiento de los síntomas de la menopausia, tomando en considera-
tienen mal pronóstico y los índices de supervivencia a cinco años 
son inferiores a 50%; estos tumores representan una proporción 
importante de cánceres cervicouterinos invasores tratados, según 
la región geográfica que se estudie. Sin tratamiento, estos tumores 
progresan con rapidez.
Radioterapia. Esta modalidad es la piedra angular para el trata-
miento del cáncer cervicouterino en etapa avanzada. Por lo general, 
se aplican tanto radiación de haz externo como braquiterapia (cap. 
28, pág. 720). De éstas, la radiación externa casi siempre precede 
a la intracavitaria, que es una forma de braquiterapia. La radiación 
de haz externo a menudo se aplica en 25 fracciones durante cinco 
semanas (40 a 50 Gy). Si en la evaluación se encuentran metástasis 
ganglionares paraaórticas durante la estadificación, puede agregarse 
radiación de campo extendido para tratar estos ganglios linfáticos 
afectados.
Durante la braquiterapia, para limitar las dosis vesicales y recta-
les, el intestino y la vejiga se mantienen lejos de la fuente intraca-
vitaria mediante empacamiento durante la inserción del tándem, 
por vía vaginal. Por lo general el tratamiento se recomienda hasta 
el punto A, que es un punto situado a 2 cm laterales y 2 cm supe-
riores al orifi cio cervical externo y el punto B, un punto situado a 
3 cm laterales al punto A. Después de la radioterapia a menudo se 
observan efectos secundarios y en el capítulo 28 se describen éstos 
y su tratamiento potencial (pág. 725).
Quimiorradiación. La evidencia más actualizada indica que la 
quimioterapia que se administra al mismo tiempo que la radiotera-
pia mejora considerablemente la supervivencia tanto global como 
libre de enfermedad de las mujeres con carcinoma cervicouterino. 
La quimioterapia además se asocia con una mejor supervivencia 
que la radioterapia pélvica y la radiación de la región paraaórtica 
de campo extendido en solitario (Morris, 1999). Después de la 
publicación de cinco estudios clínicos en los que se demostró una 
mejor supervivencia, el National Cancer Institute publicó un alerta 
clínica en el año 1999 recomendando considerar la posibilidad de 
administrar quimioterapia a base de cisplatino a las mujeres some-
tidas a radioterapia por cáncer cervicouterino (Keys, 1999; Morris, 
1999; Peters, 2000; Rose, 1999; Whitney, 1999).
De los fármacos utilizados para quimioterapia, los regímenes a 
base de cisplatino son los que se han asociado con mejores índices 
de supervivencia (Rose, 1999; Whitney, 1999). Las características 
de esta sustancia se describen en el capítulo 27 (pág. 705) y en la 
fi gura 28-12 (pág. 724) se describe su acción tumoricida. Los regí-
menes que carecen de cisplatino también poseen actividad pero no 
se han comparado directamente con los que sí lo contienen (Vale, 
2008). En el hospital de los autores se administra cisplatino sema-
nalmente durante cinco semanas. Al mismo tiempo se administra 
radioterapia externa y braquiterapia.
Exenteración pélvica para enfermedad primaria. Esta ope-
ración ultrarradical incluye la resección de la vejiga, recto, útero, 
trompa de Falopio y ovarios (si los hay), vagina y tejidos circun-
dantes (véase Sección 44-5, pág. 1276). La exenteración primaria 
puede considerarse en casos de mujeres con cáncer en etapa IVA, 
o sea con invasión tumoral directa de la vejiga y/o intestino, sin 
diseminación distante. Sin embargo, rara vez se practica para esta 
indicación. Aun así, para mujeres con cáncer cervicouterino en 
etapa IVA y extensión sólo a la vejiga, el índice de supervivencia 
puede ser de 30% (Million, 1972; Upadhyay, 1988).
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	SECCIÓN 4 ONCOLOGÍA GINECOLÓGICA����������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	30. CÁNCER CERVICOUTERINO�������������������������������������������������������������������������������������������
	TRATAMIENTO�������������������������������������������������
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