GINECOLOGIA (892)

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871Cáncer ovárico epitelial
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pronosticar la supervivencia global fue la resección completa del 
cáncer macroscópico, ya sea como tratamiento primario o después 
de tres ciclos de quimioterapia (Vergote, 2010).
Por consiguiente, las pacientes que obtienen más benefi cios 
de la reducción del volumen de intervalo son aquellas con cáncer 
avanzado y no resecable o las que al principio no se sometieron al 
máximo esfuerzo quirúrgico del ginecólogo oncólogo (Rose, 2004; 
Tangjitgamol, 2009; van der Burg, 1995).
Quimioterapia adyuvante
El cáncer avanzado de ovario se considera relativamente sensible 
a los citotóxicos. En gran parte gracias a los avances recientes en 
la identifi cación de fármacos activos, la supervivencia entre las 
pacientes se ha alargado en los últimos dos decenios. Pese a estas 
mejorías, menos de 20% de las mujeres que necesitan quimiote-
rapia se cura. La razón es en gran parte la presencia de células 
tumorales quimiorresistentes y residuales que permanecen ocultas 
desde el punto de vista clínico.
Quimioterapia intravenosa. La base del tratamiento por vía 
sistémica de la mayor parte de los cánceres ováricos epiteliales es la 
quimioterapia a base de platino, pero hoy día se están estudiando 
otros regímenes para los carcinomas mucinoso y de células claras 
por su resistencia conocida. En dos grandes estudios en colabora-
ción grupal (protocolo #158 del GOG y el protocolo OVAR-3 de 
Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie [AGO]), la combina-
ción de carboplatino y paclitaxel fue más fácil de administrar, tuvo 
efi cacia similar y fue menos tóxica (du Bois, 2003; Ozols, 2003). 
Como resultado, el régimen intravenoso (IV) más usual en Estados 
Unidos es con seis ciclos de carboplatino y paclitaxel. Si se necesi-
tan ciclos adicionales para alcanzar la remisión clínica, esto sugiere 
resistencia relativa del tumor a la quimioterapia y casi siempre con-
duce a una recurrencia temprana. En Europa, a menudo se utiliza 
el carboplatino como fármaco único. Esta preferencia se basa en dos 
estudios clínicos grandes de fase III del International Collaborative 
Ovarian Neoplasm (ICON) Group, en el cual no se observaron ven-
tajas en cuanto a la supervivencia con la quimioterapia combinada 
(Th e ICON Collaborators, 1998; Th e ICON Group, 2002).
La combinación de carboplatino y paclitaxel indudablemente es 
efi caz, pero se han estudiado otras modifi caciones. Por ejemplo, la 
adición de un tercer citotóxico se propuso como posibilidad para 
mejorar el resultado. Por desgracia, con ninguno de los regímenes 
experimentales se demostró que la combinación fuera mejor a la 
del grupo testigo (Bookman, 2009). Recientemente se ha obser-
vado que la adición de la sustancia biológica bevacizumab durante 
la quimioterapia primaria, seguida de tratamiento de sostén, ofrece 
una ligera mejoría en la supervivencia sin avance (protocolo #218 
del GOG e ICON-7). Por último, la administración de paclitaxel 
siguiendo un régimen semanal con dosis densa, ofrece algunas ven-
tajas, pero con más efectos secundarios (Katsumata, 2009). Hoy 
día, el GOG está realizando un estudio clínico defi nitivo en fase 
III al comparar paclitaxel en dosis densa con carboplatino frente a 
paclitaxel y carboplatino cada tres semanas. Además, en quienes no 
se reduce de forma óptima el volumen del tumor, en ambos grupos 
reciben bevacizumab opcional (protocolo #262).
Quimioterapia intraperitoneal. En enero de 2006, el National 
Cancer Institute publicó un raro anuncio clínico que fomentaba 
el uso de quimioterapia intraperitoneal (IP). Esto coincidió con 
la publicación de los resultados de un estudio fase III del GOG 
sario para abarcar todo el cáncer. De esta manera, se obtiene un 
corte congelado para confi rmar el diagnóstico de presunción de 
cáncer ovárico epitelial. Posteriormente se explora la pelvis. Casi 
siempre basta con una histerectomía abdominal extrafascial tipo 
I y BSO. Sin embargo, cuando el tumor es confl uente o invade 
el recto sigmoide, se lleva a cabo una resección en bloque, una 
resección anterior baja o exenteración pélvica posterior modifi cada. 
Estos y otros procedimientos mencionados aquí se describen e ilus-
tran en el capítulo 44 (pág. 1259).
Las pacientes con ganglios abdominales que miden menos de 
2 cm (aparentemente en estadio IIIB) han de ser objeto de una 
biopsia de ganglios pélvicos y paraaórticos bilaterales para obtener 
la estadifi cación quirúrgica más precisa. En las pacientes con cáncer 
en estadio IV y en aquéllas con ganglios abdominales que miden 
por lo menos 2 cm (cáncer en estadio IIIC) no es necesario llevar 
a cabo una disección ganglionar (Whitney, 2011). Sin embargo, 
si no se realiza esta intervención quirúrgica, un porcentaje impor-
tante de pacientes permanece con cáncer ganglionar macroscópico 
no diagnosticado (Eisenkop, 2001). Por tanto, la linfadenectomía 
sistemática en el cáncer ovárico avanzado benefi cia principalmente 
a las pacientes en las que se reduce el volumen intraperitoneal (du 
Bois, 2010; Panici, 2005).
Otras veces, para una citorreducción quirúrgica óptima se nece-
sitan otras técnicas radicales incluida la esplenectomía, la limpieza 
y la resección del diafragma y la extirpación del intestino delgado o 
grueso (Aletti, 2006; McCann, 2011). En los centros donde se rea-
lizan intervenciones quirúrgicas agudas, la tasa de cáncer residual 
mínimo es mayor, lo cual genera un mejor resultado (Aletti, 2009; 
Chi, 2009a; Wimberger, 2007). Para fi nes de diagnóstico y puesto 
que constituye un sitio frecuente de cáncer, también se incluye de 
manera habitual una apendicectomía (Timofeev, 2010).
Quimioterapia neoadyuvante 
y citorreducción quirúrgica de intervalo
Muchas pacientes no se someten a la reducción quirúrgica de 
volumen óptima (Everett, 2006). En algunos casos, los estudios de 
imagen sugieren que la enfermedad es imposible de extirpar. Otras 
enfermas pueden estar en muy malas condiciones médicas, no fueron 
atendidas al principio por un ginecólogo oncólogo o tienen enfer-
medad residual “subóptima” de gran volumen a pesar del intento 
de reducción de éste. En estas circunstancias, se administran tres 
o cuatro ciclos de quimioterapia para reducir el tamaño del tumor 
antes de intentar una citorreducción quirúrgica “en intervalos”. 
La quimioterapia neoadyuvante combinada con un procedi-
miento quirúrgico de intervalo tiene una morbilidad periopera-
toria menor, mayor tasa de citorreducción óptima y supervivencia 
similar, pero no se había comparado de manera directa con la 
reducción primaria del volumen (Hou, 2007; Kang, 2009). Sin 
embargo, recientemente Vergote et al. (2010) publicaron sus resul-
tados de un estudio clínico con asignación al azar en fase III de 634 
pacientes con cáncer ovárico epitelial en estadio IIIC o IV, muchas 
de las cuales tenían un tumor grande en la parte superior del abdo-
men. En este estudio, la quimioterapia neoadyuvante seguida de 
una reducción de volumen de intervalo no resultó ser inferior a la 
citorreducción quirúrgica primaria. Menos de 50% de las pacien-
tes sometidas a un procedimiento quirúrgico primario se sometió 
a una técnica óptima para reducir el volumen, de manera que la 
supervivencia fue similar a la de las pacientes en otros estudios 
clínicos de quimioterapia con cáncer residual voluminoso (Ozols, 
2003). Es interesante señalar que la variable más poderosa para 
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