GINECOLOGIA (907)

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886 Oncología ginecológica
SECCIÓ
N
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antes de poder considerarlos como tratamiento estándar (Williams, 
2004). En pacientes con resección tumoral incompleta, hoy en día 
se recomiendan al menos cuatro ciclos de BEP (Williams, 1991).
Radiación
La quimioterapia sustituyó a la radiación como tratamiento adyu-
vante preferido para todos los tipos de tumores ováricos malignos 
de células germinales. Esta transición se impulsó sobre todo por 
la marcada sensibilidad de tales neoplasias a cualquiera de las dos 
modalidades, pero con mayor probabilidad de conservar la fun-
ción ovárica con la quimioterapia (Mitchell, 1991). Aún existen 
situaciones ocasionales en las que debe considerarse la radioterapia, 
pero la función principal actual es paliativa en caso de un tumor de 
células germinales con resistencia demostrada a la quimioterapia.
Recaída
La quimioterapia con BEP es la alternativa preferible para los 
tumores ováricos de células germinales recurrentes en mujeres que 
sólo se trataron con cirugía al inicio. Quienes alcanzaron una remi-
sión clínica sostenida mayor de seis meses después de completar 
el régimen de BEP, u otro esquema de quimioterapia basada en 
platino, pueden tratarse de nuevo con BEP. Dichos tumores casi 
siempre tienen más capacidad de respuesta, por tanto, las pacientes 
sensibles al platino tienen un pronóstico mejor. Sin embargo, las 
mujeres que no logran la remisión con quimioterapia con BEP o 
que recaen unos cuantos meses después (menos de seis) se consi-
deran “resistentes al platino” y sus opciones terapéuticas son limi-
tadas. Los casos de disgerminoma o teratoma inmaduro resistentes 
a la quimioterapia parecen tener un mejor pronóstico que otros 
subtipos; algunas pacientes podrían benefi ciarse con el salvamento 
quirúrgico dirigido a eliminar cualquier enfermedad residual (Li, 
2007). Otra opción para este grupo es el régimen con vincristina, 
dactinomicina y ciclofosfamida (VAC) (Gershenson, 1985). Otros 
fármacos con posible actividad incluyen al paclitaxel, a la gemci-
tabina y al oxaliplatino (Hinton, 2002; Kollmannsberger, 2006).
La laparotomía de revisión con reducción quirúrgica de volu-
men tiene una función limitada por la sensibilidad inherente de 
los tumores recurrentes a la quimioterapia. Los teratomas maduros 
resistentes a la quimioterapia son excepciones notables (Munkarah, 
1994). El crecimiento o la persistencia de una neoplasia después de 
tratamiento con quimioterapia no siempre implica progresión de 
la enfermedad maligna, pero es preciso extirpar dicha tumoración 
(Geisler, 1994).
 ■ Pronóstico
Los tumores ováricos malignos de células germinales tienen un 
pronóstico excelente (cuadro 36-3) (Chan, 2008; Smith, 2006). 
Además, el número de casos con enfermedad distante y no estadi-
fi cada ha tenido un descenso drástico, lo cual sugiere que los tumo-
res de células germinales se diagnostican más temprano. Además, 
las tasas de supervivencia han mejorado mucho para todos los 
subtipos, sobre todo con la efi cacia demostrada de los regímenes 
combinados basados en platino (Smith, 2006). El tipo celular his-
tológico, el incremento de los marcadores séricos, la etapa quirúr-
gica y la cantidad de tumor residual en la operación inicial son las 
variables que más infl uyen en el pronóstico (Murugaesu, 2006; 
Smith, 2006). Por lo general, los disgerminomas puros recurren 
antes de dos años y son muy susceptibles al tratamiento (Vicus, 
2010). Sin embargo, para los tumores no disgerminomatosos, el 
Muchas mujeres se refi eren al ginecólogo oncólogo después de 
una USO por un tumor confi nado al ovario extirpado, según crite-
rios clínicos. En estas pacientes, si la estadifi cación quirúrgica inicial 
fue incompleta, las opciones incluyen una segunda operación para 
estadifi cación primaria, vigilancia regular o quimioterapia adyu-
vante. Por desgracia, hay pocos datos que apoyen una estrategia 
como preferible. Por sus cualidades de mínima invasión, la lapa-
roscopia es una alternativa muy atractiva para la estadifi cación qui-
rúrgica tardía luego de la resección primaria y está demostrado que 
permite la detección precisa de las mujeres que necesitan quimio-
terapia (Leblanc, 2004). Sin embargo la estadifi cación quirúrgica 
después de esta resección es menos importante para situaciones en 
las que se aplicará quimioterapia, cualesquiera que sean los datos 
quirúrgicos, como en el caso de tumores del saco vitelino en etapa 
I y de teratomas inmaduros en etapa I de alta malignidad (Stier, 
1996). En tales pacientes, la tranquilidad de que no hay hallazgos 
anormales en las imágenes por CT a menudo es sufi ciente antes 
de proceder con la quimioterapia adyuvante (Gershenson, 2007a).
Vigilancia
Las pacientes con tumores ováricos malignos de células germinales 
deben vigilarse con cuidadosas valoraciones clínicas, radiológicas y 
serológicas cada tres meses durante los primeros dos años después 
de completar el tratamiento (Dark, 1997). El 90% de las recurren-
cias aparece en este intervalo (Messing, 1992). No es necesaria la 
laparotomía de revisión al fi nal del tratamiento en casos en que 
se extirpó el tumor completo ni en aquellos con tumor avanzado 
que no contiene teratoma. No obstante, el teratoma inmaduro 
extirpado incompleto es una circunstancia entre todos los tipos de 
cáncer ovárico en que las pacientes obtienen benefi cio defi nitivo 
con dicha laparotomía y con resección de un tumor resistente a 
la quimioterapia (Culine, 1996; Rezk, 2005; Williams, 1994b).
Quimioterapia
Los disgerminomas en etapa IA y los teratomas inmaduros de 
grado 1 en etapa IA no requieren quimioterapia adicional. Por 
otro lado, la enfermedad más avanzada y todos los demás tipos 
histológicos de tumores ováricos malignos de células germinales 
requieren quimioterapia combinada (Suita, 2002; Tewari, 2000). 
Sin embargo, existe una marcada tendencia hacia la exploración 
de la factibilidad de la cirugía seguida de vigilancia estrecha en 
un grupo mucho más amplio de pacientes (Gershenson, 2007a). 
Como la quimioterapia conserva su efectividad cuando se usa en 
una recidiva, algunos investigadores intentan identifi car subgru-
pos en etapa temprana y con bajo riesgo que puedan mantenerse 
en observación posoperatoria y así evitar la toxicidad que causa 
el tratamiento (Bonazzi, 1994; Cushing, 1999; Dark, 1997). Sin 
embargo, antes de poder incorporar esta estrategia en la práctica 
general, se necesitan más estudios extensos.
El régimen estándar es un ciclo de cinco días de bleomicina, 
etopósido y cisplatino (BEP) administrado durante 3 semanas 
(Gershenson, 1990; Williams, 1987). En estudios piloto recientes 
también se demostró que las combinaciones de BEP modifi cadas 
de dos o tres días son seguras y efi caces, pero en la práctica no se 
usan de manera sistemática (Dimopoulos, 2004; Tay, 2000). En 
mujeres con estadifi cación precisa y resección completa de tumores 
ováricos de células germinales, puede prevenirse la recurrencia con 
tres ciclos de BEP (Williams, 1994a). El carboplatino y el etopó-
sido, administrados en tres ciclos, parecen una alternativa promete-
dora para algunas pacientes, pero es necesario realizar más estudios 
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	SECCIÓN 4 ONCOLOGÍA GINECOLÓGICA����������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	36. TUMORES OVÁRICOS DE CÉLULAS GERMINALES (...)����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	TUMORES OVÁRICOS MALIGNOS DE CÉLULAS GERMINALES�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
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