GINECOLOGIA (943)

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922 Aspectos de cirugía ginecológica
SECCIÓ
N
 5
 ■ Aberturas pélvicas
Las paredes posterior, lateral e inferior de la pelvis tienen varias 
aberturas a través de las cuales pasan muchas estructuras impor-
tantes. El agujero obturador es un orifi cio grande entre el isquion 
y el pubis, que está ocupado casi por completo por la membrana 
obturatriz. En la parte superior de esta membrana, una pequeña 
abertura conocida como conducto del obturador permite el paso del 
paquete neurovascular obturador hacia el compartimiento medial 
(aductor) del muslo (fig. 38-6).
Las paredes posterolaterales de la pelvis no están cubiertas 
con hueso. En cambio, dos ligamentos accesorios importantes, 
el sacroespinoso y el sacrotuberoso, dividen las hendiduras ciáticas 
mayor y menor del isquion en el agujero ciático mayor y el agujero 
ciático menor. El músculo piriforme, los vasos pudendos internos 
y glúteos inferiores, el nervio ciático y otras ramas del plexo ner-
vioso sacro pasan por el agujero ciático mayor, muy próximos a las 
espinas isquiáticas.
Los vasos pudendos internos, el nervio pudendo y el tendón 
interno del obturador pasan por el agujero ciático menor. En la 
parte posterior existen cuatro pares de agujeros sacros pélvicos que 
permiten el paso de las divisiones anteriores de los primeros cuatro 
nervios sacros, así como las arterias y venas sacras laterales.
Correlación clínica
El conocimiento anatómico del área del agujero ciático mayor es 
crucial para evitar lesiones neurovasculares durante los procedi-
mientos de fi jación sacroespinosa y cuando se aplica un bloqueo al 
nervio pudendo (Roshanravan, 2007).
 ■ Ligamentos
El término ligamento se usa más a menudo para describir al tejido 
conjuntivo denso que conecta dos huesos. Sin embargo, los liga-
mentos de la pelvis son variables en cuanto a su composición y fun-
ción. Varían desde estructuras de tejido conjuntivo que soportan la 
pelvis ósea y los órganos pélvicos, hasta músculo liso y tejido areo-
lar laxo que no dan sostén signifi cativo. De éstos, los ligamentos 
Correlación clínica. Las incisiones transversales de la región infe-
rior del abdomen que se extienden más allá de los márgenes late-
rales de los músculos rectos pueden causar laceración de los vasos 
epigástricos inferiores, con hemorragia abundante o desarrollo de 
un hematoma en la pared abdominal anterior. Estos vasos deben 
identifi carse y ligarse cuando se realice una incisión de Maylard 
(Sección 41-4, pág. 1025). La vena iliaca circunfl eja profunda sirve 
como borde caudal durante la disección de los ganglios linfáticos 
pélvicos descrita en la Sección 44-11 (pág. 1296).
Las hernias directas sobresalen por la pared abdominal dentro 
del triángulo de Hesselbach. En contraste, las indirectas protru-
yen a través del anillo inguinal interno, lateral a este polígono (fi g. 
11-10).
 ■ Inervación
La pared abdominal anterior está inervada por las extensiones abdo-
minales de los nervios intercostales (T7-11); el nervio subcostal 
(T12), y los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal (L1) (fi g. 38-3) 
El dermatoma T10 se encuentra en el nivel de la cicatriz umbilical. 
El nervio iliohipogástrico proporciona sensibilidad a la piel de la 
región suprapúbica. El nervio ilioinguinal inerva la piel de la pared 
abdominal inferior, la parte superior de los labios mayores y la cara 
interna de los muslos (fi g. 38-4). Estos dos nervios pasan 2 o 3 cm 
por dentro de la espina iliaca anterosuperior y siguen su trayecto 
entre las capas de la vaina del recto (Whiteside, 2003).
Correlación clínica
Los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico pueden quedar atrapa-
dos durante el cierre de incisiones transversales inferiores, sobre 
todo si éstas rebasan los bordes del músculo recto. También pue-
den dañarse con la colocación de trócares accesorios en la región 
inferior del abdomen. El riesgo de lesión de estos nervios puede 
minimizarse si trócares laterales se colocan por arriba de las espinas 
iliacas anterosuperiores y si las incisiones transversales en la fascia 
no se extienden más allá de los bordes laterales del músculo recto 
(Rahn, 2010). 
ANATOMÍA PÉLVICA
 ■ Pelvis ósea y articulaciones pélvicas
La pelvis ósea está formada por los dos huesos de la cadera (lla-
mados huesos iliacos), el sacro, y el cóccix (fig. 38-5). Los primeros 
están formados por el ilion, el isquion y el pubis, que se fusionan 
en el acetábulo, estructura en forma de copa que se articula con la 
cabeza femoral. El ilion se articula con el sacro en la parte posterior, 
en la articulación sacroiliaca, y los huesos del pubis se articulan 
entre sí en la parte anterior, en la sínfi sis del pubis. La sacroiliaca 
es una articulación sinovial que conecta las superfi cies articulares 
del sacro y el ilion. Ésta y sus ligamentos contribuyen en forma 
signifi cativa a la estabilidad de la pelvis ósea. La sínfi sis del pubis es 
una articulación cartilaginosa que conecta las superfi cies articulares 
de los huesos púbicos mediante un disco fi brocartilaginoso. Las 
espinas isquiáticas son prominencias óseas de importancia clínica 
que se proyectan en sentido posteromedial a partir de la superfi cie 
interna del isquion, más o menos en el nivel de la quinta vértebra 
sacra (S5).
FIGURA 38-5. Hueso coxal derecho.
Ilion
Isquion P
ub
is
Ala
Espina iliaca
posterosuperior
Hendidura ciática mayor
Espina isquiática
Hendidura
ciática menor
Tuberosidad
isquiática Agujero obturador
Rama inferior
del pubis
Acetábulo
Espina iliaca
anterosuperior
Cresta iliaca
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	SECCIÓN 5 ASPECTOS DE CIRUGÍA GINECOLÓGICA����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	38. ANATOMÍA����������������������������������������������������
	ANATOMÍA PÉLVICA����������������������������������������������������������������
	PELVIS ÓSEA Y ARTICULACIONES PÉLVICAS�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	ABERTURAS PÉLVICAS����������������������������������������������������������������������
	LIGAMENTOS����������������������������������������������