Anatomia da Pelve

Vista previa del material en texto

PELVIS
La cintura del miembro inferior, cintura pélvica o cintura pelviana une el miembro inferior al tronco. Comprende los dos huesos coxales y el hueso sacro. Los huesos coxales circunscriben junto con el hueso sacro y el cóccix una cintura ósea, la pelvis.
HUESO COXAL (hueso plano y ancho) 2 caras, 4 bordes y 4 ángulos.
Las partes de este hueso se hallan torsionadas sobre su eje adoptando una forma de hélice. Se diferencian tres segmentos: 
1. Acetábulo: segmento medio grueso y estrecho excavado en su parte lateral por una cavidad articular
2. Ilion: segmento superior, aplanado y muy ancho
3. Agujero Obturado: amplio, su marco está formado por el segmento inf. La mitad ant de este marco óseo se halla formada por el pubis y la post por el isquion.
El ilion, el pubis y el isquion (son las tres piezas que constituyen el hueso) proceden, como veremos más adelante, de tres centros de osificación distintos que se extienden hasta el centro del acetábulo. 
Función: es un hueso que forma cavidades (cavidad pélvica) y da protección a órganos internos, otorga apoyo estructural para las vísceras abdominales y pélvicas, así como para el útero en estado de gravidez
Se articula hacia ant con el coxal contralateral quedando entre ellos la sínfisis púbica y hacia post con el sacro 
Cara Lateral
La cara glútea: En su parte inferior esta excavada por el surco supracetabular perforado por agujeros vasculares que presta inserción por su extremo posterior a la cabeza refleja del músculo recto femoral. El labio superior de este surco limita inferiormente el músculo glúteo menor, es denominado línea glútea inf
Está recorrida por dos curvas rugosas:
-Línea glútea ant: parte del borde sup o cresta iliaca hasta el borde post, hacia la parte medial del borde sup de la escotadura ciática mayor. En sus proximidades está uno de los agujeros nutricios principales del hueso
-Línea glútea post: desde la cresta iliaca hasta el borde sup de la escotadura ciática mayor (2cm post a la ant)
Entre ambas líneas a la altura del borde sup de la escotadura ciática mayor, se encuentra un surco vascular producto de la rama de la arteria glútea sup
Estas líneas dividen la cara glútea en tres segmentos:
1. Post: presenta dos zonas: Posterosup. Es rugosa y se insertan los fascículos sup del musculo glúteo mayor. Anteroinf. Es lisa y se insertan los fascículos del lig sacrotuberoso.
2. Medio: sirve de inserción al músculo glúteo medio
3. Anteroinferior al músculo glúteo menor
El acetábulo [cavidad cotiloidea; articular], se orienta anterior, inferior y lateral. Está limitado por un reborde circular, el limbo del acetábulo quien presenta tres escotaduras, que corresponden a los puntos de unión de las 3 piezas óseas que conforman el coxal. La escotadura iliopúbica y la escotadura ilioisquiática son muy poco visibles pero la escotadura acetabular [escotadura isquiopúbica]es más profunda y marcada. Se extiende desde ambos extremos de la escotadura acetabular el ligamento transverso del acetábulo, el cual no es más que una parte del rodete acetabular queda como cuerda colgante; a través de este pasa la arteria de la cabeza del fémur. En la parte ant del borde acetabular frente al extremo ant de la superficie articular se aprecia el tubérculo preacetabular que sirve de inserción a fascículos de la cintilla subpúbica. El acetábulo presenta 2 partes distintas una central cuadrilátera, rugosa, no articular, la fosa acetabular (no forma parte directa de la art coxofemoral)1[trasfondo de la cavidad cotiloidea], da inserción a los lig del fémur y otra periférica lisa y articular, cara semilunar (forma parte directa de la art coxofemoral) 2, que presenta dos extremidades que limitan la escotadura isquiopubiana. 
Agujero obturado: oval en el hombre, irregularmente triangular en la mujer, situado inf al acetábulo. Obturado por la membrana obturatriz y los vasos y nervios obturadores 
Limitado Sup: parte inferior del acetábulo
 Ant: pubis (rama sup y cuerpo)
 Post: isquion (rama y cuerpo)
PUBIS: rama sup del pubis, alargada, horizontal, ubicado sup al agujero y se destaca ant a la escotadura acetabular. Cuerpo del pubis, lamina gruesa, cuadrilátera y aplanada, situado ant al agujero. Rama inf del pubis, alargada situada inf y post al cuerpo. En la cara lat de estas porciones se insertan los músculos aductores corto y largo, grácil y obturador externo.
ISQUION: formado por dos columnas. Cuerpo, vertical, se separa de la región acetabular post a la escotadura acetabular, su extremo sup forma junto con el borde correspondiente del borde acetabular el surco infraacetabular ubicado anteropost. Rama, se dirige ant, medial y sup uniéndose a la rama inf del pubis.
El cuerpo y la rama se unen, en ese punto el isquion presenta la tuberosidad isquiatica (ensanchamiento que sobresale post, su cara post es el borde post del hueso) en la cara lateral de estos tres se insertan los músculos aductor mayor, cuadrado femoral y obturador externo.
El agujero está encuadrado por el pubis y el isquion, delimitado por dos semicircunferencias (med y lat) se separan en la porción más sup y delimitan entre si el “surco obturador o canal subpubiano” por donde pasan vasos y nervios obturadores; Este surco está formado por dos labios uno ant y otro post. 
En el contorno del agujero se marcan dos eminencias por la inserción de la membrana obturatriz y de los músculos obturadores: tubérculo obturador post; cotiloideo; isquiopubiano externo (en el isquion, justo debajo del acetábulo), se sitúa cerca de la escotadura acetabular. Tubérculo obturador ant (en el pubis), protruye (desplaza hacia adelante, sobresale de sus límites) en la rama inf del pubis.
Membrana obturatriz: sella parcialmente este agujero 
Cara Medial 
Está dividida en dos partes por una cresta curva “Línea arqueada” es saliente en sus dos extremos principalmente en el ant donde forma una cresta aguda “pecten del pubis o creta pectínea” 
Sup a la línea arqueada se observa la fosa ilíaca (triangular) cóncava ant y medial, en su parte posteroinf presenta uno de los agujeros nutricios principales del hueso, en se superficie se inserta el músculo ilíaco
Post a la fosa ilíaca esta una superficie que consta de dos partes:
1. Cara auricular: media luna inf y articular con el hueso sacro. Se observa muy a menudo, a lo largo de su borde inf un canal estrecho y poco profundo “surco preauricular” determinado por las inserciones del ligamento sacroilíaco anterior
2. Tuberosidad ilíaca: rugosa e irregular, ubicada superopost a la cara auricular, en sus rugosidades se insertan los ligs de la art sacroilíaca (lig sacroilíaco posterior; lig iliolumbar y lig sacroilíaco interóseo). En su parte media presenta una eminencia “pirámide del ilion”
Inf a la línea arqueada: Se observa: Ant: agujero obturado; Anterosup de este orificio: la entrada del surco obturador que limita sup y medial el labio post del surco obturador; También una cresta rugosa “cresta tubercular” ascendiente a partir del tubérculo obturador post donde se inserta la parte más sup la membrana obturatriz; Posterosup al agujero: una superficie cuadrilátera que corresponde a la fosa acetabular y que inserta a los músculos obturador interno. La parte media de esta superficie saliente forma parte del estrecho medio de la cavidad pélvica
Borde Superior (cresta ilíaca) Aquí es donde suele hacerse la biopsia, el raspado cuando se quiere analizar la medula, ya que es muy superficial 
Contorneado en forma de S (curvas ant y post), describe otra convexa sup. Es grueso y su espesor es mayor en los extremos. Comprendida entre Extremo ant (espina ilíaca ant sup) Extremo post (espina ilíaca post sup). Esta delimitado por dos labios (interno y externo) con un intersticio entre ellos donde se van a insertar los músculos anchos del abdomen; oblicuo externo (labio externo), oblicuo interno (en el intersticio), transverso del abdomen (en el labio interno) y algunas fibras del musculo tensor fascia lata. En el tercio medio encontramos el Tubérculo Iliaco o del glúteo medio elcual presta inserción a este músculo. En el tercio Post: dorsal ancho, cuadrado lumbar y erector de la columna
Borde Anterior (desde la espina iliaca anterosup hasta el Angulo del pubis). De sup a inf
-Espina ilíaca anterior superior: por la cual se une al borde sup, en la cara lat de esta se inserta el músculo sartorio y la mayor parte del tensor de la fascia lata, además del potente ligamento inguinal.
-Escotadura innominada (pasa el nervio cutáneo femoral lateral)
-Espina ilíaca anterior inf, en su cara lat se inserta la cabeza directa del músculo recto femoral. 
-2da escotadura en relación con el m iliopsoas 
-Eminencia iliopúbica; punto de unión púbis-ilion 
-Eminencia iliopectinea; da inserción al arco o cintilla iliopectinea
-Superficie pectínea; lisa alargada y triangular, limitada post por el pecten del pubis o cresta pectínea da insereción al m pectíneo y ant por la prolongación del labio ant del surco obturador
-Tubérculo o espina del pubis, más hacia medial justo en el extremo de la pecten del pubis; en este nivel se va a inserta el lig inguinal desde la espina iliaca anterosup 
-Cresta púbica; medial al tubérculo, rugosa, estrecha y corta, se extiende desde el tubérculo púbico hasta el ángulo del pubis, en esta cresta se insertan los músculos piramidal y recto del abdomen
Borde Inferior (desde el ángulo del pubis hasta la tuberosidad isquiática) formado por la rama inf del pubis y la rama del isquion (rama isquiopubiana)
Junto con el borde ant forma el Ángulo del pubis; se aprecia dos segmentos: 
-Anterior: articular es paramedial, está ocupado por una superficie elíptica cubierta de salientes y depresiones, esta superficie constituye la cara sinfisaria del pubis, se articula con la cara correspondiente del hueso opuesto para formar la sínfisis del pubis 
-Posterior: más oblicuo en la mujer, es rugoso y presenta un labio lateral en que se insertan los músculos grácil y aductor mayor, un labio medial donde se fijan los músculos transversos de periné y un intersticio en que se fijan el cuerpo cavernoso del pene y del clítoris y el músculo isquiocavernoso
Borde Posterior
Se extiende desde la espina ilíaca posterosup hasta la tuberosidad isquiática. De sup a inf
-Espina ilíaca post sup; ocupa el ángulo de unión del borde post con el sup del hueso
-Una peq escotadura innominada intercalada entre los extremos post de la tuberosidad ilíaca y la cara auricular
-Espina ilíaca post inf; corresponde al extremo post de la cara auricular, en este nivel se van a estar insertando los lig de al art sacroilíaca, los músculos erector de la columna y glúteo mayor 
-Escotadura Isquiática mayor o Escotadura Ciática Mayor; ancha y profunda, se convierte en el Agujero Ciático mayor por la presencia del lig sacroespinoso o sacrociatico menor
-Espina Isquiática o Espina Ciática; triangular aplanada donde se inserta el lig sacroespinoso; por su cara lat da inserción al músculo gemelo sup y por la medial al musculo elevador del ano
-Espina isquiática Menor o Escotadura Ciática Menor; estrecha menos profunda, pasan el musculo obturador interno y regresan los vasos pudendos internos con el nervio pudendo de la región glútea.
-Tuberosidad isquiática; mediante la cual el borde post se une al inf. Es alta, ancha y oval. El extremo inf es estrecho y presenta continuidad con el borde inf del hueso. En ella se insertan el lig sacrotuberoso y los músculos post del muslo: bíceps femoral, semimembranoso y semitendinoso, además el cuadrado femoral y el gemelo inf
Ángulos: Angulo anterosuperior constituido por la espina ilíaca ant sup. Angulo anteroinferior por el ángulo del pubis. Angulo posteroinferior por la tuberosidad isquiática. Angulo posterosuperior por la espina ilíaca post sup
· Cuando estamos sentados apoyamos en la sentadera a los huesos coxales exactamente sobre los isquiones. Cuerpo de la mariposa: sacro, coxis
Los coxales: alas de arriba
Los isquiones: alas bajas
Si por el contrario nos apoyamos sobre el sacro y el coxis la pelvis ya no queda en posición neutral. Se pierde la curva fisiológica que tenemos en la columna lumbar, se acortan los músculos isquiotibiales y si esto no se corrige, con el tiempo aparece dolor, acortamientos, contracturas, compensaciones.
· Significado filogenético del cóccix (filogenia: relaciones evolutivas entre los organismos) El cóccix es consecuencia de una cola que poseían nuestros ancestros, se observa entre las etapas 14 y 22 de la embriogénesis, pero luego se reabsorbe como consecuencia de la evolución humana porque ya no es necesario.
· La cresta ilíaca se localiza fácilmente en la posición de "manos en las caderas". La cresta puede seguirse anteriormente hasta la espina iliaca anterosuperior. La tuberosidad isquiática se palpa fácilmente entre los músculos de la nalga haciendo presión hacia arriba. Una depresión en la piel, exactamente por afuera del sacro y el extremo post de la cresta iliaca, señala la localización de la espina ilíaca posterosuperior fácilmente palpable. En la zona ant, se puede palpar la sínfisis púbica, la cresta púbica y el tubérculo púbico.
CINTURA PÉLVICA La pelvis ósea está formada por cuatro huesos: dos huesos coxales, que se articulan entre sí hacia anterior por la sínfisis del pubis y hacia posterior se articulan con el sacro y el cóccix; conjunto de huesos que unen el Miembro Inferior al tronco 
PELVIS. Considerada en conjunto, tiene forma de un cono truncado, con un vértice hacia inf y una base hacia sup que forman dos circunferencias completas. Este cono truncado no se encuentra en un plano frontal propiamente dicho, sino que se encuentra inclinado sobre el plano horizontal.
La pelvis como un todo está dividida en dos segmentos continuos por la línea arqueada “Abertura o estrecho sup de la pelvis”
Pelvis Mayor o falsa: se encuentra en la cavidad abdominal, hay vísceras abdominales
Pelvis Menor o Verdadera: se encuentra en la cavidad pelviana, espacio final del tubo digestivo y genitourinario.
Entonces, vamos a encontrar una superficie ósea, redondeada, que es el límite superior de la pelvis ósea “base”. Separando la pelvis mayor o falsa, de la pelvis menor o verdadera, encontramos un estrecho o abertura, que conecta ambos segmentos y es el estrecho superior de la pelvis. Por último, y como límite inferior de la pelvis ósea, más precisamente, de la pelvis menor, encontramos otro estrecho, que es el estrecho inferior de la pelvis. 
BASE DE LA PELVIS: 
Circunferencia ósea, inclinada sobre el plano frontal, que forma el límite superior del hueso y la base del cono truncado que forma la pelvis 
Limitada:
Post: art de la última vértebra lumbar (L5) con el sacro y por las alas del sacro
Laterales: crestas ilíacas del coxalI2. Vista ant pelvis. En rosa base pelviana
Ant: borde sup del coxal, que está formado, de post a ant y de lat a medial por la espina ilíaca anterosuperior, la escotadura innominada (que separa ambas espinas ilíacas), la espina iliaca anteroinferior, la eminencia iliopectínea, el pecten del pubis, la espina del pubis y, por último, la sínfisis del pubis
ESTRECHO SUPERIOR DE LA PELVIS 
Separa la pelvis mayor o falsa de la pelvis menor o verdadera. Es una abertura con forma elipsoidal u ovoide que varía según el sexo y los individuos. 
Limitada: Ant: borde superior de la sínfisis del pubis
Posterior: promontorio sacro y las alas
Laterales: principalmente la línea arqueada, que se continúa hacia post con el borde anterior del sacro y hacia anterior se continúa con la eminencia iliopúbica [iliopectínea], la línea pectínea, el tubérculo del pubis y la sínfisis púbica. I3. Vista ant. En rosa el estrecho sup de la pelvis
ESTRECHO INFERIOR DE LA PELVIS 
Limita hacia inferior la pelvis menor o verdadera. 
Limitado: Anterior: borde inferior de la sínfisis del pubis
Posterior: punta del cóccix 
Laterales: los isquiones, que se unen a las sínfisis por las ramas isquiopubianas y al cóccix y al sacro por los ligamentos sacrotuberosos. La circunferencia del estrecho inferior, a diferencia del estrecho superior (que se encuentraformado por partes óseas en toda su extensión), está constituida en su porción posterolateral por estructuras ligamentosasEntre la base de la pelvis ósea y el estrecho superior, se encuentra delimitada, la pelvis mayor o falsa. Entre el estrecho sup de la pelvis y el estrecho inf de la pelvis, se encuentra delimitada la pelvis menor o verdader
I4. Vista inf. En violeta se ve el estrecho inf de la pelvis
PELVIS MAYOR O FALSA. Forma parte de la cavidad abdominal, por eso se la denomina pelvis falsa, ya que no forma parte de la cavidad pélvica. Se encuentra separada de la pelvis menor por el estrecho superior de la pelvis. Se encuentra ubicada entre la base y el estrecho superior.
Está formada por las fosas ilíacas y por las alas del sacro; hacia anterior se encuentra “abierta” cuando se toma en cuenta la pelvis ósea solamente. En una persona provista de sus partes blandas, esta abertura hacia anterior se encuentra cerrada por la presencia de la parte inferior de los músculos abdominales. Hacia posterior, la pelvis mayor presenta otra escotadura o “abertura”, más pequeña que la ant, que se encuentra cerrada por la presencia de los músculos del dorso. I5. Vista ant. El espacio que queda entre ambas líneas rosas (base y el estrecho sup de la pelvis), se encuentra limita la Pelvis Mayor, parte constitutiva del abdomen 
PELVIS MENOR O VERDADERA 
Situada inferior a la pelvis mayor, se encuentra limitada superior por el estrecho superior de la pelvis e inferior por el estrecho inferior de la pelvis. Se llama pelvis verdadera ya que, esta sí pertenece a la cavidad pélvica propiamente dicha. 
Consideramos 4 paredes: una anteroinferior, una posterosuperior y dos laterales. Denominamos a las paredes anteroinferior y posterosuperior debido a la inclinación que tiene la pelvis sobre el plano horizontal (no son directamente ant o post; la pared ant está un poco hacia inf y la pared post un poco hacia sup)I6 Vista sup con estructuras ligamentosas. En rosa: el estrecho sup de la pelvis; En violeta: el estrecho inf; entre ambos la pelvis menor o verdadera
La pared anteroinferior está formada, en la línea media, por la sínfisis del pubis. Lateralmente a esta, se encuentra formada por el cuerpo del pubis, la rama inferior del pubis y una parte del agujero obturador, que se encuentra cerrado por los músculos obturadores (interno y externo) y por la membrana obturatriz. 
La pared posterosuperior está formada por el sacro y el cóccix. 
Las paredes laterales están constituidas, a ambos lados, por una superficie cuadrilátera situada en el lado interno del acetábulo (es decir, se encuentra en el “mismo lugar” que el acetábulo, pero del lado interno del hueso coxal). 
Estas paredes se encuentran inclinadas hacia inferior y medial, es decir, son convergentes hacia inferior. De esta disposición resulta que la pelvis menor es más ancha en su parte superior que en su parte inferior. I7. Vista medial con estructuras ligamentosas. En rosa: se ve la pelvis menor o verdadera
Los límites óseos de la pelvis verdadera son el sacro y el coxis, por atrás, la porción de ilion por debajo de la línea innominada y el isquion, por afuera, y las ramas del pubis y del isquion por delante. Mientras que la entrada de la cavidad pélvica está limitada por el borde del estrecho pélvico, la salida de la pelvis ósea está formada por una serie de puntos óseos a saber: el coxis, por atrás, las tuberosidades isquiáticas lateralmente, y por delante el arco del pubis. Este está formado por las ramas isquiopubianas que se unen en la sínfisis púbica.
En el vivo, la salida pélvica, o estrecho pelvico interior está cerrada por los músculos y membranas fibrosas que, con los tejidos blandos de la piel y órganos genitales, constituyen el periné
PELVIMETRÍA Y DIÁMETROS PÉLVICOS 
Se determinan distintos diámetros pélvicos, según el plano de la pelvis que se considere. Los planos más usuales son los que pasan por el estrecho superior y los que pasan por el estrecho inferior. Además, podemos dividir a los diámetros de la pelvis en diámetros puramente anatómicos y en diámetros obstétricos. Nos vamos a enfocar en los diámetros anatómicos. 
La transmisión de fuerza y peso sigue dos diferentes vías a través de la pelvis: en la posición erecta la vía es a través del ala del sacro, el ilion, el acetábulo y la cabeza del hueso del muslo.
Al estar sentado el cuerpo, la vía pasa inferiormente a través del ilion hacia el isquion y la tuberosidad isquiática, ésta está protegida por una bolsa serosa y un pelotón adiposo
▪ DIÁMETROS DEL ESTRECHO SUPERIOR DE LA PELVIS 
Las diferentes formaciones anatómicas que forman al estrecho superior de la pelvis no están situadas en el mismo plano: el nivel del promontorio sacro y el del borde superior del pubis se encuentran en un plano superior al plano que se encuentran las líneas arqueadas. Los diámetros del estrecho superior de la pelvis pueden ser considerados desde el punto de vista anatómico puro y desde el punto de vista obstétrico. 
1. Diámetro anteroposterior, sacropúbico o conjugado anatómico: se extiende desde el promontorio sacro al borde superior de la sínfisis del pubis y mide 11 cm en un sujeto normal. 
2. Diámetro transverso máximo: mide la mayor dimensión transversal de la pelvis. Une los dos puntos más alejados entre sí de las líneas arqueadas de ambos lados, cortando al diámetro anteroposterior en la unión de su tercio posterior con sus dos tercios anteriores. Mide aproximadamente 13,5 centímetros. 
3. Diámetros oblicuos: son dos. Se extienden desde la articulación sacroilíaca hacia la eminencia iliopúbica del lado opuesto. Miden aproximadamente 12 cm. 
En la línea media se puede medir, mediante un tacto vaginal, el Diámetro conjugado diagonal entre el promontorio sacro y el borde inferior de la sínfisis púbica. Este diámetro mide 13,5 cms.
El Diámetro promonto-retropúbico, entre el promontorio y la cara posterior de la sínfisis púbica mide 11,5 cms. Y es el diámetro más pequeño que debe sortear la cabeza fetal durante el parto. También se conoce como conjugado obstétrico. Este diámetro se infiere restando dos cms. Al diámetro conjugado diagonal.
 
▪ DIÁMETROS DEL ESTRECHO INFERIOR DE LA PELVIS. 
1. Diámetro anteroposterior o coccisubpúbico: se extiende desde la punta del cóccix hasta la cara inferior de la sínfisis del pubis. Mide aproximadamente 9 cm. 
2. Diámetro transversal o biisquiático: se extiende desde la cara medial de una tuberosidad isquiática a la cara medial de la tuberosidad isquiática contralateral. Mide aproximadamente 12 cm y medio. 
3. Diámetros oblicuos: hay uno derecho y otro izquierdo. Se extienden desde el centro de un ligamento sacrotuberoso al centro de la rama isquiopubiana contralateral. Miden aproximadamente 11 cm.
	Cavidad pélvica
	Mas profunda; eje longitudinal más largo
	Menos profunda; eje longitudinal más corto
	Paredes laterales
	Mas rectas
	Están más abiertas
	Sacro y cóccix
	Se proyectan más anteriormente para formar un contorno en forma de corazón
	Son más planos, no se proyectan hacia adelante y no estorban en el conducto del parto
HOMBRE: El estrecho pélvico inferior es angosto, con las ramas del arco púbico más juntas.
MUJER: El arco púbico junto con el sacro, más anchos, producen una pelvis más amplia, con huesos coxales más apartados. Los extremos superiores de los huesos de los muslos están, en igual forma, más apartados. Estos factores forman la curva más amplia de las caderas que es característica femenina.
UTILIDAD DE LOS DIAMETROS EN OBSTETRICIA
La pelvis materna es objeto de estudio por la importancia que la relación feto-pelvis conlleva. La medición de los diámetros conjugados y diagonales son una especie de estandarización para descartar (DCP) desproporción cefalopélvica y así saber cuando una pelvis es óptima para el parto.
La importancia que tiene hablar de la pelvis en Obstetricia es que el canal de parto está constituido principalmente por dos “estructuras”, una estructura ósea canal duro de parto que viene a ser la pelvis propiamentey los huesos que la conforman. Y otro va a ser el suelo pélvico que representan al canal blando de parto, que es todo lo relacionado con diafragma pélvico, los músculos insertos ahí, etc
El canal del parto representa una gran valla por la que debe pasar el feto para lograr ir de la vida intra a la extrauterina, es donde va a encontrar algunas limitaciones y donde va a lograr su posición para el min del parto. 
La pelvis no es una estructura rígida, sino que tiene un grado de movilidad, y precisamente son las articulaciones las que permiten las modificaciones que van ocurriendo durante el embarazo, separación e interacción dinámica que ocurre después en el minuto del parto.
ARTICULACIONES DE LA CINTURA PÉLVICA
LIGAMENTOS SACROTUBEROSO Y SACROESPINOSO: son unas bandas fibrosas, anchas y resistentes, que se extienden entre el sacro y el hueso coxal, en la parte posterolateral de la pelvis. En cada lado se distinguen uno de cada uno
Ligamento Sacrotuberoso, se inserta: 
Superiormente: en las espinas ilíacas posteriores, en las proximidades de éstas y en la cara glútea del ilion 
inferiormente: a la articulación sacroilíaca, en el borde lateral del sacro y en la mitad superior del cóccix.
Se dirige inferior y lateralmente y se fija al borde medial de la tuberosidad isquiática, así como al labio medial de la rama del isquion, mediante un proceso falciforme cuyo borde superior es cóncavo y presenta continuidad con la fascia del músculo obturador interno. El ligamento es muy ancho en su inserción superior, se adelgaza de superior a inferior y se ensancha nuevamente en las proximidades de sus inserciones isquiáticas.
De la cara posterior de este ligamento se desprenden algunos haces musculares del músculo glúteo mayor
Ligamento Sacroespinoso; situado anterior al precedente. De forma triangular, se fija por su base al borde lateral de las dos últimas vértebras sacras y de las tres primeras vértebras coccígeas. Desde ese punto, sus fibras convergen lateral y un poco anterior y se insertan en el vértice de la espina ciática. Cruzan el ligamento sacrotuberoso, al cual se hallan estrechamente unidas, hasta tal punto que el ligamento sacroespinoso parece insertarse en el ligamento sacrotuberoso; El ligamento se confunde anteriormente con el músculo coccígeo. 
Los ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso dividen en dos orificios el espacio comprendido entre el hueso coxal y el borde lateral del sacro y del cóccix. 
-superior, AGUJERO CIÁTICO MAYOR, que es muy grande, corresponde a la escotadura ciática mayor y permite el paso al músculo piriforme y a los 2PVN de la región glútea (nervio: ciático, cutaneofemoral posterior, pudendo y obturador interno, así como a los vasos y nervios glúteos sup e inf y a los vasos pudendos internos)
El musculo piriforme divide este agujero en dos espacios 
Por encima del piriforme: vasos y nervios glúteos superiores
Por debajo: Nervio ciático, vasos y nervios glúteos inf, vasos pudendos internos y el nervio pudendo
-inferior y más pequeño, AGUJERO CIÁTICO MENOR, se halla en relación con la escotadura ciática menor y es atravesado por el músculo obturador interno y por los vasos pudendos internos y el nervio pudendo y el nervio del músculo obturador interno. 
ARTICULACIÓN SACROILÍACA. 
Es una de las articulaciones que conforman la pelvis ósea, uniendo el sacro con cada uno de los huesos coxales. De esta manera, transmite el peso del cuerpo hacia la pelvis 
CLASIFICACIÓN: 
1. Según el número de huesos: SIMPLE (está formada por dos huesos). 
2. Según el grado de movilidad: es una DIARTROANFIARTROSIS. Para entender este concepto, debemos conocer como está compuesta la articulación. Posee una cápsula articular que se inserta a distancia de las superficies articulares, por lo que forma una cavidad articular y se encuentra tapizada por una membrana sinovial. Con estas características la podríamos clasificar como una diartrosis. Pero, además, posee un fibrocartílago interpuesto entre sus superficies articulares, como ocurre en el caso de las articulaciones anfiartrosis. Por lo tanto, posee características de ambas clasificaciones. 
3. Según el tejido: SINOVIAL. Posee una cápsula articular, recubierta internamente por una membrana sinovial que segrega sinovia hacia la cavidad articular. 
4. Según el género: ELIPSOIDEA (CONDÍLEA). Sus superficies articulares son una cóncava y otra convexa, y están talladas en segmentos de elipsoide cuyo eje mayor está incurvado en el mismo sentido que la superficie articular, pero en algunas bibliografías se clasifican como PLANA (ARTRODIA) justamente por las características que presenten las superficies. 
5. Grados de libertad: UNIAXIAL. Basculación (nutación y contranutación) eje transversal / plano parasagital. 
6. Según complejidad: NO COMPLEJA, por no poseer disco ni menisco 
SUPERFICIES ARTICULARES. 
-La cara auricular del sacro: en sus caras laterales presenta una carilla articular de forma semilunar, de concavidad posterosuperior. Esta superficie, está excavada formando una leve depresión, «segmento de canal circular cuyo centro es la cresta sacra lat de las vértebras S1 S2»; que se corresponden con la cara articular del coxal.
Figura2. Vista lat izquierda del sacro 
CA: Cara Auricular del Sacro 
-La cara auricular del coxal: se encuentra su cara medial, posterior a la fosa ilíaca. También posee forma de medialuna de concavidad posterosuperior. Pero contrariamente al sacro, presenta un abultamiento en forma de un “grueso rodete o semicilindro macizo” que encaja en el “canal” formado por el sacro. (Figura4)
Los bordes del canal sacro son abultados, con aspecto de rodetes. Corresponden a los surcos que circunscriben la eminencia de la superficie ilíaca, Por consiguiente, las caras auriculares presentan accidentes óseos formados: Figura3.
Vista medial del coxal derecho
CA: Cara Auricular del Coxal 
A: anterior P: posterior
1.En la superficie sacra, por su canal y por los rodetes que lo limitan
2.En la superficie coxal, por el abultamiento ilíaco y los surcos que lo limitan. Figura 4. Corte axial de la articulación sacroilíaca (AS). 
CD: Coxal derecho. 
S: Sacro.
Las caras auriculares están cubiertas por un delgado revestimiento cuya capa profunda es cartilaginosa, en tanto que la capa superficial es fibrocartilaginosa.
MEDIOS DE UNIÓN. 
La articulación sacroilíaca presenta una cápsula articular que se inserta en todo el contorno de las superficies articulares. Se encuentra reforzada anterior y posteriormente por los ligamentos sacroilíaco anterior y sacroilíaco posterior, los cuales se confunden con la cápsula en casi toda su extensión y se pueden considerar intrínsecos con respecto a la articulación. También posee ligamentos a distancia o extrínsecos, como el ligamento iliolumbar, que igualmente funcionan como medios de unión.
1. Ligamento Sacroilíaco Anterior (figura 5). Muy delgado, está representado por un conjunto de fascículos radiados que se extienden desde la cara anterior de la base del sacro y de los dos primeros forámenes sacros,
hasta la parte correspondiente del hueso coxal (fosa ilíaca, parte posterior de la línea arqueada y superiormente a la escotadura ciática mayor). Presenta dos haces que se diferencian del resto, por su mayor espesor y por la dirección de sus fibras: 
• Ligamento anterosuperior o “freno superior de la nutación”: se sitúa en el extremo superior del ligamento anterior (como dice su nombre), se extiende de anterior a posterior y de medial a lateral, entre el ala del sacro y el ilion. 
• Ligamento anteroinferior o “freno inferior de la nutación”: se sitúa en el extremo inf de la articulación, y se extiende desde el extremo superior de la escotadura ciática mayor hasta el borde lateral del sacroFigura 5. 
Vista anterior de una hemipelvis, en violeta el lig Sacroilíaco Ant. 
CD: Coxal derecho. S: Sacro
fs-Freno superior de la nutación. 
fi-Freno inferior de la nutación.
2. Ligamento Sacroilíaco Posterior: constituido por tres planos ligamentosos: superficial, medio y profundo. Son los más importantespor los esfuerzos que soportan. 
 Plano ligamentoso superficial - Haces o ligamentos ilioarticulares: compuesto por dos o tres haces resistentes, que se insertan lateralmente en la parte posteroinferior de la tuberosidad ilíaca y se dirigen medialmente para insertarse en la cresta sacra intermedia (figura 6). Este plano se encuentra muy unido con el plano ligamentoso medio (algunos libros describen como un solo plano al superficial y al medio).
Plano ligamentoso medio - Haces o ligamentos iliotransversos: está compuesto por diferentes haces secundarios, potentes y escalonados de sup a inf, posteriormente a las superficies articulares. Unen la cresta y la tuberosidad ilíaca con la cresta sacra lateral (figura 7). De superior a inferior, podemos describirlos: 
• Haz o Lig Iliotransverso Sacro: va desde el extremo post de la cresta ilíaca hasta la rama de división sup de la primera ap transversa sacra. Figura 6. 
Vista posterior de la articulación sacroilíaca, se evidencia el plano ligamentoso superficial en amarillo. Además, en verde se observa el ligamento iliolumbar 
CD: Coxal derecho. 
S: Sacro.
M: Medial. L: Lateral.
• Haces iliotransversos Conjugados: se encuentran por debajo del precedente. Son 4 dispuestos de sup a inf y escalonados de forma que cada haz cubre de manera parcial al haz suprayacente. Se extienden desde la tuberosidad ilíaca y la espina ilíaca posterior superior del coxal, hacia la cresta sacra lateral. El último haz, cubre en su mayor parte al tercero y lateralmente se confunde con el lig sacrotuberoso Figura 7. 
Vista posterior de la articulación sacroilíaca. Se encuentra disecado el plano ligamentoso superficial para evidenciar el plano ligamentoso medio en naranja, y en verde se resalta al ligamento Iliolumbar. 
CL: Columna lumbar 
IS: Haz iliotransverso sacro. IC: Haces ilitransversos conjugados (nótese que el cuarto haz se encuentra cortado). 
LS: Ligamento sacrotuberoso. 
Ligamento Iliolumbar: corresponde a la continuación de los haces iliotransversos hacia superior, es decir hacia la columna lumbar, por esta razón es que es considerado por algunos como un ligamento extrínseco. Está constituido por dos haces: Haz iliotransverso lumbar superior, une el vértice y borde inf de la apófisis transversa de la cuarta vértebra lumbar con la cresta ilíaca. Haz iliotransverso lumbar inferior, se extiende desde el vértice de la ap transversa de la quinta vértebra lumbar hasta la parte posterior de la cresta ilíaca. (figura7) Figura 8. 
Corte transversal de la articulación sacroilíaca, donde se evidencia el lig. sacroilíaco interóseo en celeste. 
A: Anterior. P: Posterior
Plano ligamentoso profundo - ligamento sacroilíaco interóseo: también denominado ligamento axil. Se compone de numerosas fibras voluminosas que se encuentra inmediatamente por detrás de la articulación sacroilíaca, en la cavidad formada entre la tuberosidad ilíaca y las dos primeras fosas cribosas del sacro, en los cuales se inserta. A pesar de su nombre, este ligamento se encuentra por fuera de la articulación sacroilíaca. (Ver figura 8) 
MEMBRANA SINOVIAL. La cápsula articular está cubierta en su cara interna por una membrana sinovial, cuya superficie ir regular presenta prominencias debidas a pequeños pliegues sinoviales.
ESTRUCTURA. El sacro es más ancho superior que inferior, alcanza su anchura mayor posterior a la cara pélvica, a la altura de uno de los rodetes de la cara auricular del sacro. Gracias a esta disposición, el sacro se sitúa entre los huesos coxales como la clave de una bóveda, tanto en un plano frontal como transversal u oblicuo inferior y anterior. Al desplazamiento de los dos huesos coxales, que mantienen el sacro entre sí, se oponen: 
-anteriormente, la sínfisis púbica que, excepto durante la gestación, es una articulación casi inmóvil 
-posteriormente, los haces del ligamento sacroilíaco posterior.
BIOMECANICA DE LA ARTICULACIÓN SACROILÍACA: 
La art sacroilíaca se clasifica como una diartrosis de tipo sinovial. Pero a pesar de esto, posee una movilidad muy escasa y variable dependiendo de las circunstancias e individuos, como por ejemplo durante la gestación y el parto, que es cuando adquiere mayor amplitud de movimientos. 
Los únicos movimientos que puede realizar son los de: nutación y contranutación, realizados sobre un eje transversal que pasa por la tuberosidad iliaca y el primer tubérculo de la cresta sacra lateral (figura 9), es decir, que sigue el recorrido del ligamento interóseo, razón por la cual se lo denomina también ligamento axil; y en un plano sagitalFigura 9. 
Se encuentran separadas las superficies articulares del coxal derecho (A) y del sacro (B). Las x marcan el lugar por donde pasa el eje transversal.
NUTACIÓN 
Durante este mov la carilla auricular del coxal se desliza sobre la depresión excavada en la cara auricular del sacro. De este modo se producen movimientos de basculación que desplazan la base del sacro (hacia anterior y un poco inf) y el vértice del cóccix (hacia posterior) en sentido opuesto (figura 10). 
Durante el transcurso de este movimiento, el diámetro anteroposterior del estrecho superior de la pelvis disminuye, mientras que el diámetro anteroposterior del estrecho inferior aumenta. Simultáneamente las crestas iliacas se acercan, mientras que las tuberosidades isquiáticas se alejan (figura 10)
 Este movimiento está limitado por: la tensión de los ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso (figura 11) y del ligamento sacroilíaco anterior con sus haces anterosuperior y anteroinferior (Ver ligamentos sacroilíacos anteriores)Figura 10. 
ºVista anterolateral de una pelvis. Se señala con las flechas rojas los movimientos durante la nutación: 
1- movimiento hacia anterior e inferior de la base del sacro. 
2- movimiento hacia posterior y superior del vértice del cóccix. 3- crestas iliacas se desplazan hacia medial. 
4- tuberosidades isquiáticas se deplazan hacia lateral. 
ºVista medial de una hemipelvis derecha. Se muestra el desplazamiento del sacro durante la nutación en naranja. 
AS: diametro anteroposterior del estrecho superior. 
S2: distancia que disminuye este diámetro durante la nutación. 
AI: diámetro anteroposterior del estrecho inferior. 
D2: distancia que aumenta este diametro durante la nutación.
CONTRANUTACIÓN 
Lleva a cabo el desplazamiento inverso. El sacro al pivotar en el ligamento interóseo vuelve a su posición normal y desplaza la base del sacro hacia posterior y un poco superior y el vértice del cóccix hacia anterior e inferior (figura 12).
El diámetro anteroposterior del estrecho superior retoma su longitud inicial, es decir aumenta; al igual que el diámetro anteroposterior del estrecho inferior que se acorta (figura 12).
Este movimiento se detiene cuando el sacro recupera su posición normal; más allá de este punto, el movimiento es normalmente imposible ya que se encuentra limitado por los potentes ligamentos sacroilíacos posteriores que comprenden el plano ligamentoso profundo, medio y superficial (ver ligamentos sacroilíacos posteriores).Figura 11. 
Vista anterior de la articulación sacroilíaca con los ligamentos que se oponen a la nutación. 
SA: lig sacroilíaco anterior. 
SE: lig sacroespinoso. 
ST: lig sacrotuberoso.
Figura 12. 
A- Vista anterolateral de una pelvis. Se señala con las flechas rojas los movimientos durante la contranutación: 
1- movimiento hacia posterior de la base del sacro. 
2- movimiento hacia anterior del vértice del cóccix. 
3- crestas iliacas se desplazan hacia lateral. 
4- tuberosidades isquiáticas se deplazan hacia medial. 
B- Vista medial de una hemipelvis derecha. Se muestra el desplazamiento del sacro durante la contranutación en naranja. 
AS: diámetro anteroposterior del estrecho superior. 
S1: distancia que aumenta este diámetro durante la contranutación. 
AI: diámetro anteroposterior del estrecho inferior. 
D1: distancia que disminuye este diámetro durante la contranutación
ARTICULACIÓN SACROCCÍGEA
CLASIFICACIÓN: 
1. Según el número de huesos: SIMPLE (estáformada por dos huesos). 
2. Según el grado de movilidad: ANFIARTROSIS en jóvenes y especialmente durante la gestación y el parto. Se describe como SINARTROSIS en la vejez. 
3. Según el tejido interpuesto: SÍNFISIS. Se describe como SINOSTOSIS en la vejez. 
SUPERFICIES ARTICULARES: une al sacro con el cóccix. Por parte del sacro, la superficie articular es una carilla oval convexa, de eje mayor transversal. El cóccix presenta una carilla similar pero algo cóncava.
MEDIOS DE UNIÓN: por un ligamento interóseo y por ligamentos periféricos. 
1.Ligamento Interóseo o ligamento sacroccígro posterior profundo: es análogo a un disco intervertebral de tipo fibrocartilaginoso que se interpone entre ambas superficies articulares. Está generalmente osificado en los ancianos. 
PERIFÉRICOS
2. Ligamento Sacrococcígeo Anterior: desciende desde la cara anterior del sacro hasta la cara anterior del cóccix donde puede entrecruzarse (figura 15). 
3. Ligamento Sacroccígeo Posterior o ligamento posterior superficial: se inserta superiormente en el hiato y en las astas del sacro; termina por medio de dos haces laterales en la cara posterior del cóccix (figura 16). Figura 13. 
Vista anterior de la pelvis ósea. Se marca la ubicación de la articulación sacrococcígea (SC). 
4. Ligamento Sacrococcígeo Laterales: se componen de tres haces a cada lado, uno medial que une el asta del sacro con el asta del cóccix; uno intermedio que va desde el borde lateral del asta del cóccix dirigiéndose oblicuamente hacia el asta lateral del cóccix y uno lateral une el borde lateral del sacro con el vértice del asta lateral del cóccix (fig16).Figura 16. 
en verde se destaca el lig sacrococcígeo posterior y en violeta el ligamento sacrococcígeo laterales
BIOMECÁNICA. Al ser una anfiartrosis, los movimientos que realiza son extremadamente limitados. Tiene leves movimientos de flexo-extensión (flexión es un desplazamiento hacia inferior y adelante, extensión es hacia arriba y atrás) principalmente de forma pasiva, que intervienen en la defecación y en el parto (Ver más adelante en Mecanismo del Parto).Figura 15. 
en rojo se encuentra el ligamento sacroccígeo anterior.
SINFISIS PUBICA 
CLASIFICACIÓN: 
1. Según el número de huesos: SIMPLE (está formada por dos huesos). 
2. Según el grado de movilidad: ANFIARTOSIS o DIARTROANFIARTOSIS. Para comprender este concepto, tienen que conocer cómo está compuesta la articulación (Ver medios de unión). 
3. Según tipo tejido interpuesto: FIBROCARTILAGINOSA de tipo SÍNFISIS.
SUPERFICIE ARTICULAR: caras sinfisarias del pubis de ambos coxales, que se unen en la línea media anterior
Cada pubis en su cara interna presenta una superficie oval orientada en sentido medial, cuyo eje mayor es oblicuo hacia inferior y posterior. También se ubica levemente hacia anterior, lo que hace que éstas estén más separadas en su porción anterior que en la posterior. Estas superficies son rugosas, generalmente planas o levemente excavadas y se encuentran cubiertas por cartílago hialino. 
MEDIOS DE UNIOS 
1.Disco Interpúbico o ligamento interóseo: Es un fibrocartílago que ocupa todo el espacio entre las caras sinfisarias, se adhiere con firmeza en ellas por lo que se considera como principal medio de unión; es más ancho anterior que posterior. Está compuesto por una parte periférica densa y resistente, donde los haces fibrosos se entrecruzan en diferentes direcciones, y por una parte central delgada y más blanda. Esta última, en algunos casos puede estar excavada por una pequeña cavidad irregular ubicada verticalmente, carente de líquido sinovial que hace de esta articulación una sínfisis (Ver figura 19).
 Por lo tanto, tiene tanto características de una articulación diartrosis (cavidad que puede existir en el disco interpúbico) como de articulación anfiartrosis (el fibrocartílago interpuesto entre las superficies articulares), por lo que se describe como diartroanfiartrosis. Figura 19. 
Es un corte coronal de la sínfisis del pubis. Se marca la porción periférica, fibrocartilaginosa (FC) y la cavidad (C).
El disco es mucho más grueso en la mujer que en el hombre. Durante el embarazo, el disco adquiere mayor laxitud y la cavidad articular se amplía.
2.Manguito Fibroso Periférico. (4) Se encuentra alrededor del disco interpúbico, semejante a una capsula fibrosa:
-Lig post del pubis o posterosuperior: membrana fibrosa; es endopelviano y más fino que el anterior. Tiene continuidad con el periostio y está reforzado por fibras transversales que van de un pubis al otro sobre la cara post de la sínfisis. En su parte más inferior, sus fibras se entrecruzan con fibras del ligamento inferior. 
-Lig superior del pubis: haz fibroso grueso y denso. Forma una cinta fibrosa extendida entre ambos pubis. En su parte inferior se confunde con la parte superior del disco interpubiano, y por arriba se continúa con la línea alba. La línea alba es una estructura fibrosa, que se encuentra en la línea media del abdomen desde el esternón hasta el borde superior del pubis, y se forma por el entrecruzamiento de las porciones aponeuróticas de los músculos anchos del abdomenFigura 21. Vista posterior o endopelviana de la sínfisis del pubis.
LP: ligamento posterior 
LS: ligamento superior 
LI: ligamento inferior 
-Lig ant del pubis o anteroinferior: muy grueso, está compuesto por fibras profundas y superficiales. Las fibras profundas, de dirección transversal, van de un pubis al otro confundiéndose por un lado con el periostio y por otro con el disco interpubiano. Las fibras superficiales están compuestas por fibras tendinosas de los músculos de la región que se insertan en el cuerpo del pubis: aductores largos, gráciles, pilares de los oblicuos externos del abdomen, tendones conjuntos, rectos del abdomen y piramidales. Todas estas fibras se entrecruzan en la línea media constituyendo la masa tendinosa o fibrosa prepúbica
-Lig inf del pubis o subpúbico (lig arqueado del pubis): haz fibroso y voluminoso en forma de media luna; se extiende inf a la sínfisis entre las ramas inf del pubis. Es continuo sup con el disco interpúbico y termina inf por un borde agudo, que redondea el arco del pubis. 
BIOMECÁNICA DE LA SÍNFISIS DEL PUBIS: Los movimientos de la sínfisis son casi nulos. Al final del embarazo, las partes blandas de las art de la cintura pélvica se vuelven más laxas y su movilidad aumenta. Los pubis pueden así efectuar peq movimientos y separarse ligeramente uno de otro
 
Integración de articulaciones sacroilíaca, sacrococcígea y sínfisis del pubis; su función en el mecanismo del parto. En esta situación, las articulaciones propician el aumento de los diámetros pélvicos para que comience la fase de expulsión del feto. Las partes blandas de la articulación interpúbica (sínfisis del pubis) se vuelven más laxas y su movilidad aumenta un poco, permitiendo que puedan separarse aproximadamente 1 centímetro ambos pubis entre sí. También el movimiento de nutación de la articulación sacroilíaca permite que aumente el diámetro anteroposterior de la abertura inferior de la pelvis, así como el movimiento de extensión del cóccix (desplazamiento hacia arriba y atrás) que amplifica y prolonga hacia posterior el vértice del sacro.
MEMBRANA OBTURATRIZ 
Es una formación fibrosa que recubre la mayor parte de la superficie del agujero o foramen obturador y forma parte del aparato ligamentoso de la pelvis. Se encuentra insertada en las dos circunferencias óseas que forman el agujero obturador (figura 23), una interna (anterior) y una externa (posterior), las cuales en la parte superior divergen y forman el surco obturador o subpubiano. 
Desde la circunferencia externa, sus fibras se dirigen a insertarse en la interna por diferentes fascículos, los cuales se entrecruzan, dando más resistencia. Se extiende en casi toda su extensión, salvo en su parte superior del agujero (figura 24).
Está reforzada superior y anteriormente por una lámina fibrosa llamada cintilla subpúbica (figura 25) o ligamento del canal obturador, que es bastante variable pero muyconstante. Ésta se fija posterior y lateralmente, en el tubérculo preactebular y en el ligamento transverso del acetábulo, y hacia anterior y medialmente termina en la cara anterior del pubis, en la membrana obturatiz y en el tubérculo obturador anterior. Puede llegar a estar completamente aislada de la membrana (no es una dependencia).
La cintilla subpúbica posteriormente se diferencia mucho de la membrana, pero se une a ella hacia anterior e inferior. Su borde superior y el segmento correspondiente de la membrana delimitan hacia inferior el conducto obturador (cuya pared superior es el surco obturador labrado en el hueso) (figura 26 y 27) por el cual discurren los vasos obturatrices y el nervio obturador desde la región de la pelvis hacia la región femoral. 
Figura 27. Vista desde lateral de una pelvis. 
FO: foramen obturado del coxal derecho 
MO: membrana obturatriz 
CO: el extremo anterior del conducto obturado
Figura 25. Vista desde medial
CSP: cintilla subpúbica
Figura 26. Vista desde medial de un coxal derecho. 
SO: surco obturado, que se forma por la divergencia del borde anterior (BA) y del posterior (BP) del foramen obturado. 
BS: borde superior de la membrana interósea y de la cintilla subpúbica, que forman el límite inferior del conducto obturador.
Figura 24. Vista anterolateral. En la línea punteada se muestra el reborde óseo del foramen obturado
 
CADERA
Fémur (porción proximal): En el extremo superior del fémur encontramos:
La cabeza del fémur es una eminencia articular lisa, representa 2/3 de una esfera, se orienta superior, medial y anterior (contrario al acetábulo). Hacia inf y posterior presenta la fosita de la cabeza del fémur en la cual se inserta el ligamento de la cabeza del fémur.
El Trocánter mayor se trata de una eminencia cuadrangular que tiene 2 caras y 4 bordes.
1. Cara lateral, el cual presta insercional musculo glúteo medio
2. Cara medial, se halla excavada por una depresión “fosa trocantérea” en la cual se inserta el músculo obturador externo. Sup y ant a ella se inserta el obturador interno y gemelos.Visión ant y post de un fémur derecho.
3. Borde inferior, se señala sobre la cara lateral por una cresta denominada cresta del músculo vasto lateral.
4. Borde superior, en el cual se inserta el musculo piriforme.
5.Borde anterior, se inserta el glúteo menor, en su ángulo superomedial presenta el tubérculo pretrocantérico.
6. Borde posterior, presenta continuidad con la cresta intertrocantérica.
El trocánter menor es una apófisis en la cual se inserta el músculo iliopsoas. 
Ambos trocánteres están unidos por la línea y cresta intertrocantéricas, hacia anterior y posterior. 
-La línea intertrocantérica se extiende desde el tubérculo pretrocantérico al trocánter menor. 
-La cresta intertrocantérica es continuación del borde posterior del trocánter mayor y se une inferiormente al trocánter menor. Hacia lateral de esta se inserta el músculo cuadrado femoral
El Cuello del fémur [cuello anatómico]se extiende desde la cabeza hasta los trocánteres, presenta 2 caras, anterior y posterior, 2 bordes, lateral y medial y 2 extremos, superior e inferior. Está orientado de superior a inferior y de medial a lateral. El ángulo de inclinación que forma el cuello del fémur con el cuerpo es de 130°y existen también un ángulo de declinación. La cara anterior, presenta muy a menudo la impresión ilíaca, que parece ser el resultado de la impresión ejercida del rodete acetabular. En cuanto a la cara posterior solo está recubierta por capsula en sus 2/3 internos.
Cuello quirúrgico, es la porción del fémur que une el cuerpo del hueso a su extremo superior y corresponde inmediatamente por debajo de los trocánteres.
ARTICULACIÓN COXOFEMORAL 
CLASIFICION 
1. Según el número de huesos: SIMPLE (formada por dos huesos). 
2. Según el grado de movilidad: es una DIARTROSIS. Gran movilidad
3. Según el tejido interpuesto: SINOVIAL; la art esta recubierta por la cápsula sinovial. La cubierta interna de esta cápsula es la membrana sinovial que produce el líquido sinovial, el cual facilita los desplazamientos de las superficies de los dos huesos.. 
4. Según el género: ESFEROIDEA (enartrosis). Las dos superficies articulares son esféricas
5. Según los grados de libertad: MULTIAXIAL. (flexión, extensión, aducción, rotación medial y lateral)
6. Según complejidad: 
SUPERFICIES ARTICULARES
1. Cabeza del fémur. Se halla revestida por una capa de cartílago, más gruesa en la parte superior que en la mitad inferior y más en el centro que en la periferia. El cartílago no se extiende por la fosita de la cabeza.
El límite periférico del revestimiento cartilaginoso corresponde a las dos líneas curvas, superior e inferior, que bordean hacia el cuello la cabeza del fémur, de tal modo que la superficie articular es más extensa anterior y posterior que superior e inferior. Sin embargo, el cartílago puede extenderse más allá sobre la impresión ilíaca.
2. Acetábulo. Es casi hemisférico y presenta dos partes: una articular cuyos extremos limitan anterior y posterior la escotadura acetabular; la otra no articular “fosa acetabular” y está enmarcada por la cara semilunar articular, presentando continuidad inferiormente con la escotadura acetabular.
El revestimiento cartilaginoso recubre sólo la parte articular del acetábulo. Del mismo modo que en la cabeza del fémur, el cartílago es más grueso superior que inferiormente, pero, contrariamente al de dicha cabeza, su espesor es mayor en la periferia que en el centro.
La fosa acetabular está recubierta por un periostio delgado y fácil desprendible. Está rellenada por una masa adiposa rojiza, denominada cojinete adiposo del acetábulo, así como por el ligamento de la cabeza del fémur.
3. Rodete (Labrum) acetabular. Es un fibrocartílago situado en el perímetro del acetábulo con forma de prisma triangular en forma de anillo. Se reconocen en él: 
-una cara adherente o base, por la cual se inserta en el borde acetabular
-una cara interna, cóncava, lisa y articular, en continuidad con la superficie articular del acetábulo, cuya curvatura complementa
-una cara externa y convexa, en la cual se inserta la cápsula articular.
El rodete acetabular llena las escotaduras iliopúbica e ilioisquiática, pero pasa como un puente, superior a la escotadura acetabular, transformándola en un orificio denominado agujero isquiopubiano. 
ligamento transverso del acetábulo: parte el rodete que se extiende de un extremo a otro de la escotadura acetabular.; está reforzado por fascículos que se extienden, de un extremo a otro.
La cabeza del fémur quedaría retenida mecánicamente dentro de esta cavidad, si el rodete no se dejara distender fácilmente debido a su flexibilidad y elasticidad. Por consiguiente, la acción del rodete acetabular estriba en aumentar la profundidad y extensión del acetábulo al mismo tiempo que uniformiza el borde irregular de esta cavidad.
MEDIOS DE UNIÓN
La capsula articular tiene forma de manguito cilíndrico. Va desde el hueso iliaco hasta la epífisis sup del fémur. 
-Mediante su extremo proximal, se fija en la ceja cotiloidea, en el ligamento transverso y en la superficie periférica del rodete. 
-El extremo distal se inserta en la base del cuello del fémur siguiendo una línea que se prolonga a lo largo de la línea intertrocanterea anterior, cruzando los bordes superior e inferior de la cabeza del fémur, para unirse hacia posterior, por encima de la corredera del tendón del obturador interno. 
 
La cápsula se encuentra reforzada por ligamentos en sus caras anterior y posterior, cuya función es limitar los movimientos de esta y a su vez, mantener coaptadas las carillas articulares. 
Estos tres ligamentos son el ligamento iliofemoral, ligamento pubofemoral y el ligamento isquiofemoral. Los dos primeros correspondientes a la cara antr de la capsula, y el ultimo, a la cara posterior. 
-Ligamento superior Iliofemoral: tiene forma de abanico y se inserta proximalmente en el borde anterior del hueso iliaco por debajo de la espina iliaca anteroinferior. Hacia distal, se adhiereal fémur a lo largo de toda la línea intertrocanterea anterior. La forma de abanico está dada por sus tres haces, que se diferencian entre sí por su inserción distal en diferentes porciones de la línea intertrocanterea anterior: 
· Haz Superior o iliopretrocanterico: se inserta por fuera en el tubérculo pretrocantereo y en la parte superior de la línea intertrocanterea. Se encuentra reforzado por arriba, por el ligamento iliotendinotrocantereo, que es un tendón reflejo del musculo recto anterior. 
· Haz Inferior o iliopretrocantiniano: se inserta en la parte más inf de la línea inertrocanterica inferior 
-Ligamento inferior o pubofemoral: se inserta en la parte anterior de la eminencia iliopectinea, en el labio anterior de la corredera infrapúbica.
- Ligamento posterior o isquiofemoral: se inserta proximalmente en la parte posterior de la ceja y el rodete condileo, y distalmente en la cara interna del trocánter mayor, por encima de la fosita digital.
Ligamento (redondo) de la cabeza del fémur. Se extiende desde la cabeza del fémur (en la mitad antsup de la fosita) hasta la escotadura acetabular del hueso coxal donde termina por tres fascículos principales: 
· Fascículo ant o púbico: se inserta en el extremo ant de la escotadura acetabular, post al cuerno ant de la cara semilunar.
· Fascículo post o isquiático: (más ancho, largo y resistente que el ant) rodea el extremo post de la escotadura acetabular, pasa inf al ligamento transverso y se fija al hueso coxal lat a la escotadura 
· Fascículo medio: Se une al borde interno del lig transverso del acetábulo. Algunas fibras se separan del lig en su trayecto y se insertan en la fosa acetabular, atravesando el cojin adiposo que la ocupa 
En el espesor del ligamento de la cabeza del fémur se encuentran una o dos arteriolas destinadas a la cabeza del fémur; también se hallan algunas vénulas. El espesor y la resistencia del ligamento de la cabeza del fémur son muy variables: a veces es muy fuerte y otras se halla reducido a algunos haces que envuelve un repliegue de la membrana sinovial.
El ligamento de la cabeza del fémur es el resultado de la transformación fibrosa de los haces más superiores del músculo pectíneo. En ciertos animales, el ligamento se halla unido al músculo del que procede. En el hombre se halla aislado en la cavidad articular. Inferiormente a él, los fascículos más cercanos al músculo originan por transformación fibrosa el repliegue pectineofoveal y el ligamento pubofemoral; este último
presenta continuidad, en el hombre, con el músculo que le da origen.
MEMBRANA SINOVIAL. Comienza en el borde libre del rodete acetabular. Recubre la cara interna de la capsula. Cubre el cuello terminando en un punto más o menos próximo a la superficie articular. Envuelve también el ligamento redondo cerrando por dentro la escotadura acetabular.
La membrana reflejada sobre el cuello del fémur, es levantada por los fascículos recurrentes de la cápsula y forma con ellos los repliegues “frenillos de la cápsula”. Repliegue pectíneo foveal: (más desarrollado) une el trocánter menor con la fosita de la cabeza del fémur. Los frenillos se hallan ausentes en la cara post del cuello. 
MEMBRANA SINOVIAL DEL LIGAMENTO DE LA CABEZA DEL FÉMUR. El ligamento de la cabeza del fémur y el cojinete adiposo de la articulación están rodeados por una vaina sinovial independiente de la membrana sinovial articular. Superior se extiende hasta el borde de la fosita de la cabeza del fémur y recubre la parte posteroinferior de ésta, libre de inserciones ligamentosas. Inferior se extiende sobre el cojinete adiposo en forma de repliegues que elevan unos tractos fibrosos procedentes del ligamento de la cabeza del fémur. Del lado del hueso coxal, esta membrana termina en el borde de la fosa acetabular a lo largo de la concavidad de la cara semilunar y en el borde interno del lig transverso del acetábulo
VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN
Proviene de los vasos circunflejos femorales, que forman círculos vasculares periarticulares, que rodean el cuello y el trocánter mayor del fémur y se anastomosan también con los vasos glúteos inferiores. La rama acetabular (rama arteria obturatriz) pasa por la escotadura acetabular, para irrigar la fosa acetabular y el ligamento de la cabeza del fémur. 
La articulación recibe ramos nerviosos anteriores, a través de ramos de los nervios femoral y obturador, y ramos posteriores, a través de los nervios ciático, cutáneo femoral posterior, y del músculo cuadrado femoral (ramo articular para la porción posterior inferior de la cápsula)
REGION GLÚTEA
Ubicación:  En la parte posterior de la cadera  Inferior a la región iliocostal 
 Entre la región sacrococcgíea, que se haya posterior, y la región inguinocrural, que está hacia anterior
Limites: Superficiales: 
Superior: cresta iliaca, línea irregular curva que es fácil de percibir y de seguir a través de los tegumentos. 
Inferior: el pliegue glúteo, transversal y siempre muy visible, determinado, no por la prominencia del borde inferior del músculo glúteo mayor, al cual corresponde en parte solamente, sino por adherencia de la dermis con la aponeurosis. Este pliegue es ocasionado por el lig isquiocutáneo de Luschka
Medial: el borde lateral correspondiente de la columna sacrococcgíea. 
Lateral: una línea vertical que desciende desde la espina iliaca antero-superior (EIAS) hacia el trocánter mayor y va a juntarse con el pliegue glúteo. Esta línea que separa la región glútea de la región inguinocrural, corresponde bastante exactamente al borde posterior del músculo tensor de la fascia lata. 
En profundidad: se extiende hasta la cara posterior de la articulación coxofemoral y, superior a ella, hasta el mismo hueso coxal, que la separa de la fosa iliaca interna.
Forma. de un cuadrilátero, cuyos bordes superior e inferior se dirigen oblicuamente hacia inferior y lateral, Además, estos dos bordes no son rectilíneos, son ligeramente curvos; representan dos arcos que se miran por su concavidad. 
Considerada en conjunto, la región glútea es convexa y redondeada en toda su extensión.
Relieves óseos: La exploración por el tacto permite encontrar en la región de la nalga cuatro eminencias óseas: 
 Hacia superior y posterior, la espina iliaca postero-superior (EIPS), que se reconoce fácilmente por estar colocada por encima de una depresión en que el dedo se mete cuando sigue la cresta iliaca de anterior a posterior.
 Hacia superior y anterior, la espina iliaca antero-superior (EIAS), que se haya a continuación de la cresta iliaca y que separa esta última del borde anterior del hueso coxal. 
 Hacia inferior y medial, el isquion. 
 Por inferior y lateral, el trocánter mayor.
Planos constitutivos: sucesivamente, yendo desde las partes superficiales a las profundas: 
 La piel 
 El tejido celular subcutáneo 
 La aponeurosis, con sus hojas superficial, media y profunda 
 La capa subaponeurótica, con el plano muscular superficial y profundo 
 El esqueleto
· Importancia de la Anatomía de Superficie de esta Región
De no conocer bien la anatomía de superficie al momento de inyectar algún medicamento podríamos lesionar algún nervio importante ocasionando su parálisis 
· División en Cuadrantes 
Prominencias: (1)EIAS; (2)Hundimiento EIPS: (3)Trocánter mayor; (4)Tuberosidad isquiática
Cuadrantes
-Linea horizontal: del trocánter mayor al borde sup del surco interglúteo y nuevamente al otro trocante mayor (5)
-Línea vertical: pasa por la parte intermedia del pliegue glúteo (6)
(7)Cuadrante superoexterno: sitio para inyecciones intramusculares
(8)Cuadrante superointerno: salida de los vasos y nervios gluteo superiores
(9)Cuadrante inferoexterno: articulación coxofemoral
(10)Cuadrante inferointerno: nervio ciático mayor y vasos y nervios glúteos inferiores
· ¿Dónde aplicar una inyección intramuscular (IM)?
En el cuadrante superior externo para evitar pinchar y lesionar un cierto numero de nervios y vasos que pasan por los otros cuadrantes en especial al Nervio Ciático
· En caso de aplicar la inyección intramuscularen un lugar equivocado, ¿qué riesgo se corre y qué consecuencias le traería al paciente?
-Si usamos los dos cuadrantes inferiores podemos lesionar al nervio Ciático u otros nervios o vasos que emergen por debajo del músculo piramidal ubicado en esa zona. Provocando un dolor que va desde la parte baja de la región lumbar hacia los glúteos y hacia abajo de la parte posterior de la pierna; entumecimiento, hormigueo o debilidad muscular en la pierna o el pie afectados.
-Si usamos el cuadrante superior interno podemos lesionar el nervio perineo y causar una parálisis de los músculos dorsiflexores del pie y del tobillo, observándose con la caída del pie con la marcha equina, al caminar los dedos se arrastran y para evitar esto el paciente eleva el pie más de lo normal.
También podemos lesionar si hacemos una aplicación incorrecta, ramas glúteas del nervio femorocutáneo posterior, provocando dolor y pérdida de sensibilidad en la parte posterior del muslo hasta la corva (parte de la pierna opuesta a la rodilla).
MÚSCULOS: se organizan por planos
1° plano: glúteo mayor.
2° plano: glúteo medio (mediano). 
3° plano: glúteo menor, piriforme (piramidal), gemelo (gémino) superior, gemelo (gémino) inferior, cuadrado femoral (crural), obturador interno y obturador externo
FASCIA GLÚTEA
Recubre los músculos de esta región. Nace de la cresta ilíaca, del sacro y del cóccix y se continúa inf y ant con la fascia lata. De ant a post y de sup a inf recubre: la porción ant del músculo glúteo medio (es muy gruesa); cuando alcanza el borde ant del m glúteo mayor se divide en tres hojas: 
Las hojas superficial y media tapizan las caras superficial y profunda del músculo glúteo mayor, dando origen a tabiques celulares entre los gruesos fascículos del músculo.
La hoja profunda (es delgada y celular) cubre de sup a inf: la parte post del músculo glúteo medio y los músculos piriforme, gemelo superior, obturador interno, gemelo inferior y cuadrado femoral. Se halla interrumpida superior al músculo piriforme para dar paso a los vasos y nervio glúteos superiores; inferior al músculo piriforme presenta una continuidad para el paso de vasos y nervio glúteos inferiores y los nervios ciático y cutáneo femoral posterior. 
Por último, dos hojas celulares recubren la cara profunda del músculo glúteo medio y la cara superficial del músculo glúteo menor. Estas forman parte del tabique celular que los separa y presentan continuidad con la hoja profunda de la fascia glútea a lo largo del intersticio que separa el músculo glúteo medio del músculo piriforme.
ESPACIO SUBGLUTEO. región anatómica situada entre la aponeurosis glútea media y profunda. 
Límites: Posterior: el glúteo mayor. 
Anterior: el borde posterior del cuello del fémur. 
Lateral: la línea áspera y la fusión de la aponeurosis glútea media y profunda al tracto ileotibial. 
Medial: la fascia sacrotuberosa y falciforme. 
Superior: el margen inferior de la escotadura ciática. 
Inferior: el origen de los músculos isquiotibiales. 
Contenido: nervio ciático, el músculo piriforme, el obturador interno/externo, el gémino superior e inferior, los isquiotibiales, los nervios glúteo superior e inferior, los vasos recurrentes de la arteria circunfleja medial, el isquion, los ligamentos sacrotuberosos y sacroespinosos y el origen del ligamento isquiofemoral. 
ARTERIA ILÍACA INTERNA (hipogástrica) 
Se origina en la arteria ilíaca primitiva por L5. Delante del musculo piramidal y nervios del plexo sacro se efectúa la ramificación. Desde su origen por encima del estrecho superior, cruza la interlinea sacroilíaca describiendo una concavidad posterior en la fosa pélvica, terminando en la cara anterior lateral del sacro 
Estas ramas se dividen en tres grupos: 
· ramas viscerales: que terminan en los órganos contenidos en la cavidad pélvica: arteria prostática (solo hombres), umbilical, vesical inferior, recta media, arteria uterina y vaginal (solo mujeres)
· ramas parietales intrapélvicas, que se distribuyen en las paredes internas de la pelvis: Arteria iliolumbar, rama sacro lateral 
· ramas parietales extra pélvicas; emergen de la cavidad pélvica y contribuyen a la vascularización del miembro inf: la arteria obturatriz, la arteria glútea sup, la arteria glútea infe y la arteria pudenda interna.
ARTERIA GLÚTEA SUPERIOR: (rama extrapélvica de la arteria ilíaca interna)
Atraviesa al foramen ciático mayor pasando por encima del músculo piriforme, ingresando a la región glútea, donde emite sus ramas:
- rama superficial, ubicada entre los músculos glúteo mayor y medio y se anastomosa con la arteria glútea inf
- rama profunda, que está por debajo de los músculos glúteo medio y menor
- rama superior, que recorre el borde sup del m glúteo menor hasta llegar al m tensor de la fascia lata
- rama inferior, que transcurre por el músculo glúteo medio hasta llegar al trocánter mayor.
ARTERIA GLÚTEA INFERIOR (isquiática): (rama de la arteria ilíaca interna)
Atraviesa al foramen ciático mayor pasando por debajo del músculo piriforme, ingresando en la región glútea. Allí emite sus ramas por debajo del músculo glúteo mayor. 
- arteria satélite del nervio ciático: filogenéticamente es la arteria principal del miembro inferior y que irriga al nervio ciático, anastomosándose con las arterias circunflejas femoral medial y con las ramas perforantes.
La arteria glútea inferior se anastomosa con las arterias glútea superior, obturatriz y circunflejas femorales. 
ARTERIA OBTURATRIZ (rama de la arteria ilíaca interna)
Desde su origen recorre la pared lateral de la pelvis hasta llegar al foramen obturado al que atraviesa para terminar irrigando los músculos aductores. En su trayecto emite las siguientes ramas: 
- rama púbica, que se anastomosa con la rama obturatriz de la arteria epigástrica inferior [corona mortis]
- rama acetabular, atraviesa la escotadura acetabular para acompañar al ligamento de la cabeza del fémur
- rama anterior, se apoya sobre el m aductor corto y se anastomosa con la arteria circunfleja femoral medial 
- rama posterior, que está ubicada por debajo del músculo aductor corto.
ARTERIA PUDENDA INTERNA (rama de la arteria ilíaca interna)
Atraviesa el foramen ciático mayor por debajo del músculo piriforme, ingresando en la región glútea donde rodea a la espina ciática para volver a ingresar en la pelvis a través del foramen ciático menor. Después de atravesar este foramen se ubica en la pared lateral de la fosa isquioanal. En su trayecto emite ramas:
- arteria rectal inferior
- arteria perineal
- las ramas escrotales posteriores en el hombre y las ramas labiales posteriores en la mujer
- arteria uretral 
- arteria del bulbo del pene
VENA ILÍACA INTERNA (vena hipogástrica)
Comienza cerca del foramen ciático mayor, pasa hacia arriba por detrás y un poco medial a la arteria ilíaca interna y en el borde de la pelvis se une a la vena ilíaca externa (donde se vacía la vena femoral) para formar la vena ilíaca común
VENAS GLÚTEAS SUPERIORES. Son afluentes de la v ilíaca interna del lado correspondiente, suele ser doble. Llevan la sangre venosa de la región glútea hacia la v ilíaca interna atravesando el foramen ciático mayor por encima del m piriforme ingresando a la pelvis. Acompañadas por la arteria glútea sup. Se forma por la unión, a la altura del borde sup de la escotadura ciática mayor, de las venas satélites de las ramas de la arteria glútea sup. En ese punto estas venas se anastomosan y forman un plexo que cubre la arteria y el nervio homónimo en su emergencia de la nalga. Confluyen formando un tronco que termina en la vena ilíaca interna.
VENAS GLÚTEAS INFERIORES. Drenan la sangre de la región glútea hacia la v ilíaca interna. Ingresan en la pelvis a través del foramen ciático mayor, pasando por debajo del m piriforme. Están acompañadas por la arteria glútea inferior. 
VENAS OBTURATRICES. Drenan la sangre venosa de los músculos aductores. Ingresan en la pelvis luego de atravesar el foramen obturado y generalmente terminan en las venas ilíaca interna o ilíaca común.
VENA PUDENDAINTERNA. Recorre la pared lateral de la fosa isquioanal, acompaña a la arteria homónima lateralmente al nervio pudendo, sale hacia la región glútea por el foramen ciático menor e ingresa en la pelvis por el foramen ciático mayor (por debajo del piriforme), termina en la vena ilíaca interna ipsolateral. En su trayecto recibe como afluentes las venas profundas del pene en el hombre, las venas profundas del clítoris en la mujer, las venas rectales medias y las venas rectales inferiores