GINECOLOGIA (1008)

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987Consideraciones transoperatorias 
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Grapas
Las engrapadoras automáticas se usan con frecuencia en incisiones 
quirúrgicas y se favorecen por la rapidez de la aplicación y la seguri-
dad para el cierre de la herida. No obstante, no permiten un cierre 
tan meticuloso como la sutura y las heridas que necesitan aproxi-
mación exacta del tejido no son prospectos para el cierre con grapas 
(Singer, 1997). Las grapas pueden ser incómodas, causan molestia 
durante su retiro y obligan al paciente a regresar para retirarlas.
Antes de engrapar, deben evertirse los bordes de la herida, 
maniobra que de preferencia debe realizar un ayudante. Éste pre-
cede al operador a lo largo de la herida y evierte los bordes de la 
herida con pinzas. Si los bordes de una herida se invierten o si un 
borde se enrolla bajo el lado contrario, se produce una cicatriz defi -
ciente, profunda y notoria. Además, es indispensable evitar la pre-
sión excesiva de la engrapadora contra la superfi cie de la piel para 
no colocar la grapa a demasiada profundidad y causar isquemia 
dentro del cuerpo de la grapa. Cuando se colocan de forma ade-
cuada, la barra horizontal de la grapa se eleva unos cuantos milíme-
tros sobre la superfi cie cutánea (Lammers, 2004). Por lo general, 
las grapas se retiran en cuatro a siete días. Su permanencia por más 
tiempo puede causar cicatrización con “marcas del trayecto”.
Adhesivos cutáneos tópicos
El octilo-2-cianoacrilato es un adhesivo tópico de tejidos que se 
aplica como líquido y se polimeriza en una película fi rme y fl exible 
que se fi ja al epitelio y une los bordes de la herida (fig. 40-8). 
Aquél es adecuado para cerrar incisiones cutáneas sometidas a ten-
sión mínima, como las incisiones para trocares de laparoscopia o 
laparotomías transversales o como una capa protectora adicional en 
incisiones grandes. Los adhesivos hísticos obtienen resultados simi-
lares a los de la sutura tradicional (Blondeel, 2004; Singer, 2002b).
Después de aproximar las capas más profundas de la incisión, se 
aplica el adhesivo en tres capas delgadas sobre los bordes cutáneos 
aproximados. El adhesivo se extiende al menos 0.5 cm a ambos 
lados de los bordes de la herida. Es necesario prestar atención para 
no colocar el líquido entre los bordes de la herida, ya que el adhe-
sivo retrasaría la cicatrización (Quinn, 1997). Aunque se requie-
ren 30 s entre las capas para que sequen, la aplicación es rápida. 
minuir la formación de hematomas y seromas, los investigadores 
señalaron como medios el cierre del tejido celular subcutáneo con 
material de sutura o la colocación de drenes. La mayoría de los 
estudios no encontró ventaja alguna con ninguna de estas dos prác-
ticas en pacientes en las que esta capa mide menos de 2 cm de espe-
sor. Sin embargo, la infección de la herida y el espesor de la grasa 
son los mayores factores de riesgo para la dehiscencia del estrato 
subcutáneo (Soper, 1971; Vermillion, 2000). Está demostrado que 
en pacientes con tejido subcutáneo de 2 cm o más de espesor es efi -
caz el cierre de la capa subcutánea (Gallup, 1996; Guvenal, 2002; 
Naumann, 1995). Se desconoce cuáles sean la sutura y la técnica 
de cierre ideales para esta capa, pero deben hacerse esfuerzos por 
cerrar el espacio muerto, con atención a disminuir la cantidad de 
sutura y la reacción infl amatoria. Una sutura de catgut simple 
calibre 2-0 es una opción adecuada, aunque algunos favorecen un 
material sintético para evitar los efectos infl amatorios de la sutura 
biológica.
 ■ Piel
La piel puede cerrarse con grapas, puntos subdérmicos, cinta 
adhesiva para herida o adhesivo de tejidos. Por consiguiente, en 
la mayor parte de los casos esta capa se cierra según la preferencia 
del cirujano. En cuanto al aspecto técnico, es importante que la 
línea de incisión no se encuentre a tensión cuando se aproxima la 
piel. Para lograrlo, a veces se requiere sutura en el tejido adiposo 
subcutáneo o en la parte profunda de la dermis a fi n de eliminar la 
tensión del cierre cutáneo. 
Puntos subdérmicos
Los puntos subdérmicos continuos se colocan con puntos hori-
zontales a través de la dermis en lados alternos de la herida con 
material de sutura absorbible (fig. 40-7). El material adecuado 
para sutura es uno de absorción tardía, como la poliglactina o la 
poliglecaprona, en un calibre fi no, 3-0 o 4-0. Las ventajas incluyen 
menor costo, aproximación efectiva de la herida y no es necesario 
retirar el material de sutura. Sin embargo, de las técnicas para cierre 
de la piel, este método casi siempre requiere el mayor tiempo y más 
experiencia técnica.
FIGURA 40-7. Durante la sutura subepidérmica, las puntadas se apli-
can con una aguja horizontal a la dermis. La sutura avanza con la per-
foración por debajo de la dermis alternada en un lado y otro. El punto 
por el que sale la primera puntada del estrato subepidérmico marca la 
altura de la herida a la que debe entrar en el lado contrario.
FIGURA 40-8. Aplicación de adhesivo cutáneo tópico a la incisión. 
El adhesivo debe colocarse sobre los bordes cutáneos aproximados. 
La aplicación debe extenderse unos 0.5 cm a los lados de la incisión. 
(Fotografía por cortesía de la Dra. Christine Wan.)
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