GINECOLOGIA (1024)

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1003Consideraciones transoperatorias 
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como instrumentos especializados, suturas y grapas. Los esfuerzos 
de reanimación con solución cristaloide o hemoderivados se indivi-
dualiza, con base en la magnitud de la hemorragia y otros factores 
de la paciente.
Por lo general, es necesaria la exposición adecuada del sitio 
sangrante para controlar la hemorragia. El campo quirúrgico se 
valora y aumenta en caso necesario mediante la extensión de una 
incisión vertical en sentido cefálico, conversión de una incisión 
de Pfannenstiel o Maylard, colocación de separadores adicionales 
o conversión de una técnica vaginal o laparoscópica en laparoto-
mía. En ocasiones se requiere un segundo sistema de aspiración y 
deben tenerse disponibles las grapas o las suturas adecuadas antes 
de retirar la presión. La disección adicional de los planos vasculares 
alrededor del sitio sangrante permite mejorar el aislamiento y liga-
dura del vaso lacerado. Además, deben identifi carse y protegerse las 
estructuras cercanas vulnerables, como la vejiga, el uréter u otros 
vasos. Después de estos pasos, el cirujano puede retirar el dedo que 
realiza la compresión a fi n de valorar la ubicación, la cantidad y el 
tipo de la hemorragia. La técnica elegida debe ser la más apropiada 
para el control, como se describe en la sección siguiente.
Ligadura vascular
Ligadura con sutura. Los nudos quirúrgicos se han usado desde 
el principio de la cirugía para prevenir la hemorragia durante la 
disección y la resección quirúrgicas. Las ventajas de la ligadura con 
sutura incluyen el bajo costo y la efi cacia en vasos de diámetros 
muy diversos. Sin embargo, casi siempre se consume tiempo en 
atar un nudo; tal maniobra es limitada en espacios estrechos y la 
sutura se resbala o rompe en pocas ocasiones.
Los vasos pequeños pueden ligarse con material de sutura libre 
colocado alrededor de la punta de una pinza vascular para luego 
asegurarla con nudos (fig. 40-38). Como alternativa, los cirujanos 
a menudo prefi eren asegurar los grandes pedículos vasculares con 
dos hebras separadas de material de sutura. La primera es un nudo 
libre que se coloca alrededor de la punta de una pinza vascular y 
se ata. La segunda ligadura es distal a la primera y casi siempre 
incorpora una porción del pedículo del tejido (fi g. 40-31B,C). 
Esta transfi xión de la ligadura en el pedículo disminuye el riesgo 
de deslizamiento por el extremo del mismo. Es importante que 
retirar el exceso de tejido areolar laxo de los vasos con tijeras fi nas en 
un proceso llamado disección completa. Además, las pinzas elegidas 
para sujetar un pedículo vascular deben ser lo bastante grandes para 
contener el pedículo completo en la parte distal de la pinza. Los 
pedículos grandes que empujan el exceso de tejido hacia el talón de 
la pinza conllevan mayor riesgo de deslizamiento del tejido del talón 
y hemorragia consecuente. Una vez colocado, el material de sutura 
aplicado a los pedículos vasculares no debe usarse para tracción por-
que aumenta el riesgo de arrancar la sutura o el vaso.
En ciertas situaciones, debe considerarse el anudado de un vaso 
intacto en dos sitios separados antes de cortar el tejido. Esta técnica 
es adecuada cuando el vaso está a tensión o el espacio para colocar 
una pinza es limitado, como cuando el uréter o el intestino están 
muy próximos al vaso. Se crea una ventana debajo del vaso y la 
sutura se pasa debajo del mismo antes de hacer la doble ligadura y 
el corte (fig. 40-37). 
 ■ Pasos para el control de la hemorragia
Es crucial el control metódico de la hemorragia transoperatoria 
para disminuir la lesión a la paciente. Si se identifi ca con claridad 
un vaso aislado, la sujeción con un hemóstato, una pinza vascular 
o alguna pinza fi na permite la ligadura, la coagulación electroqui-
rúrgica o la colocación de una grapa vascular.
Por el contrario, la hemorragia venosa en la pelvis casi siempre 
proviene de un plexo venoso y rara vez de un solo vaso. Los plexos 
venosos pélvicos contienen venas de paredes delgadas. Por con-
siguiente, la aplicación indiscriminada de pinzas, suturas, grapas 
quirúrgicas y coagulación electroquirúrgica puede causar mayor 
laceración y hemorragia. Sin embargo, si otras estructuras vulne-
rables se separaron y protegieron, pueden aplicarse unas cuantas 
puntadas poco profundas que incorporen el área hemorrágica con 
material de sutura absorbible.
Si estos esfuerzos iniciales no tienen éxito y continúa la hemo-
rragia considerable, se comprime el sitio sangrante con la punta de 
un dedo, esponja hemostática o esponjas para laparotomía. Debe 
informarse al personal de anestesia sobre los sucesos para permi-
tir la vigilancia adicional. El personal de enfermería también debe 
estar informado, ya que quizá se requieran recursos adicionales, 
A B C
FIGURA 40-37. Pasos en el aislamiento, la ligadura y el corte de un vaso. A. Durante el aislamiento del vaso, puede abrirse y cerrarse una pinza 
paralela a la longitud del vaso para disecar el tejido circundante laxo. B. La punta de la pinza se insinúa debajo del vaso y se abren las ramas. De 
esta manera es posible sujetar una ligadura de sutura para pasarse debajo del vaso. C. Se colocan dos suturas alrededor del vaso y se corta entre 
los puntos de ligadura.
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