GINECOLOGIA (1043)

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1022 Atlas de cirugía ginecológica
SECCIÓ
N
 6
Es importante señalar que la arteria y vena 
epigástricas inferiores, por lo general yacen 
por fuera del borde lateral del músculo recto 
mayor del abdomen y por debajo de las apo-
neurosis fusionadas de los músculos oblicuo 
menor y transverso abdominal (fi gs. 38-2 y 
38-3, págs. 919-920). Por lo tanto, al prolon-
gar la incisión en sentido más lateral, algunas 
veces se seccionan estos vasos. Cuando es nece-
saria la extensión, se identifi can y cauterizan o 
ligan estos vasos. Así se evita una hemorragia y 
la retracción de los vasos con una hemorragia 
ulterior. Además, también aumenta el riesgo 
de lesionar los nervios iliohipogástrico e ilioin-
guinal al prolongar la incisión en sentido late-
ral hasta los bordes del músculo recto mayor 
del abdomen (Ranh, 2010).
El borde superior de la incisión en la apo-
neurosis se sujeta con una pinza de Kocher a 
cada lado de la línea media. Se hace tracción 
en dirección cefálica y ligeramente ascendente. 
En la zona superior a la incisión inicial, en 
forma roma o cortante, se separa la vaina ante-
rior del recto mayor del adomen del mismo 
músculo que se encuentra subyacente. La apo-
neurosis se separa fácilmente de los vientres del 
músculo recto mayor del abdomen pero puede 
estar densamente adherida en la línea media. 
Varios nervios y vasos perforantes más peque-
ños atraviesan el espacio entre la vaina anterior 
del recto mayor del abdomen y el músculo 
como tal. Durante la disección se coagulan 
dichos vasos, sin lesionar los nervios. Sobre 
esta disección se ha creado una zona semicircu-
lar con un radio de casi 6 a 8 cm (fig. 41-2.2). 
Se hace una disección similar en la porción 
inferior de la incisión inicial.
➍ Músculo recto mayor del abdomen. 
Los vientres del músculo recto mayor del abdo-
men se separan en la línea media en forma 
lo general, son transitorias. Dos complicacio-
nes de la cirugía abdominal son la infección de 
la herida y la tromboembolia venosa, que se 
describen en el capítulo 39.
TRANSOPERATORIO
ETAPAS QUIRÚRGICAS
➊ Anestesia y posición de la paciente. 
Después de la administración de una anes-
tesia general o regional adecuada, se coloca 
a la paciente en decúbito dorsal. Cuando es 
necesario, se corta el vello que cubre la región 
donde se planea realizar la incisión; se coloca 
una sonda de Foley; y se concluye la prepara-
ción abdominal.
➋ Planos cutáneo y subcutáneo. Dos a 
tres cm por arriba de la sínfi sis del pubis se 
hace una incisión transversa de 8 a 10 cm con 
sus bordes externos arqueados hacia arriba. La 
incisión se extiende profundamente con bisturí 
electroquirúrgico a través de los planos subcu-
táneos hasta alcanzar la aponeurosis anterior 
del músculo recto mayor del abdomen.
➌ Aponeurosis. Se incide la hoja ante-
rior de la vaina del recto mayor del abdomen 
en forma transversa en la línea media. En el 
punto de la incisión, la hoja anterior de la 
vaina del recto mayor está constituida por lo 
general por dos planos visibles, las aponeurosis 
de los músculos oblicuos mayores y una capa 
fusionada que contiene las aponeurosis de los 
oblicuos menores y el transverso abdominal 
(fi g. 38-2, p. 919). 
Por lo tanto, la extensión lateral de la inci-
sión en la vaina anterior del recto mayor del 
abdomen requiere corte transversal individual 
de cada plano (fig. 41-2.1).
41-2
Incisión de Pfannenstiel
Las incisiones de Pfannenstiel, Cherney y 
Maylard son transversas, se usan para ope-
raciones ginecológicas en el abdomen. De 
ellas, la de Pfannenstiel es la que se utiliza 
con myor frecuencia para las laparotomías en 
Estados Unidos. Como se revisa en el capí-
tulo 38 (p. 919), dado que la incisión sigue 
las líneas de Langer, de tensión en la piel, se 
pueden lograr resultados estéticos excelentes. 
Además, se observan tasas menores de dolor 
posoperatorio, dehiscencia de la aponeurosis y 
hernia incisional. Sin embargo, con frecuen-
cia no se recomienda el empleo de la incisión 
de Pfannenstiel en aquellos casos en que es 
indispensable un campo quirúrgico amplio o 
donde tal vez se requiera el acceso a la porción 
alta del abdomen. Finalmente, a causa de la 
disección de los planos aponeuróticos en los 
músculos oblicuos menores y mayores, existe 
el riesgo de que se acumule líquido purulento 
en dichos planos. Por tanto, en casi todos los 
casos de absceso o peritonitis se requiere una 
incisión media.
PREOPERATORIO
 ■ Consentimiento informado
Los riesgos generales vinculados con las inci-
siones transversas de la laparotomía son simi-
lares a los de las incisiones verticales (Sección 
41-1, p. 1020). Estas incisiones, no obstante, 
también conllevan el riesgo de lesión de los 
nervios abdominogenitales mayor y menor y 
del crural (cap. 40, p. 982). Esas lesiones afec-
tan más a menudo la actividad sensorial y, por 
FIGURA 41-2.1 Incisión de la capa aponeurótica más profunda.
FIGURA 41-2.2 La vaina del músculo recto mayor del abdomen se 
separa del músculo en el fondo.
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	SECCIÓN 6 ATLAS DE CIRUGÍA GINECOLÓGICA�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	41. CIRUGÍAS PARA TRASTORNOS GINECOLÓGICOS BENIGNOS�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	41-2: INCISIÓN DE PFANNENSTIEL����������������������������������������������������������������������������������������������������������