GINECOLOGIA (1117)

Vista previa del material en texto

1096 Atlas de cirugía ginecológica
SECCIÓ
N
 6
quirúrgicos. Algunos estudios han destacado 
índices mayores de conversión de laparoscopia 
en laparotomía, tiempos quirúrgicos más lar-
gos y hospitalizaciones más duraderas (Chopin, 
2009; Heinberg, 2004; Hsu, 2004; Th omas, 
2006). Sin embargo, tales planteamientos no 
han sido corroborados por todos los investiga-
dores (Camanni, 2010b; O’Hanlan, 2003).
Embarazo
El tratamiento de trastornos no urgentes 
que se identifi can durante el embarazo se 
puede diferir y corregir después del parto. Sin 
embargo, es posible practicar la laparoscopia 
en cualquier trimestre de la gestación. En con-
secuencia, los cirujanos deben estar familiari-
zados con los cambios fi siológicos adicionales 
que impone el embarazo, y entender la forma 
en que se pueden exacerbar durante la lapa-
roscopia (O’Rourke, 2006; Reynolds, 2003).
Para mejorar la seguridad de madre y feto 
durante la laparoscopia hay que seguir algunas 
precauciones. En la fase perioperatoria, el des-
plazamiento del útero hacia la izquierda con 
un dispositivo cuneiforme, en el segundo o el 
tercer trimestre del embarazo, permite reducir 
el menor retorno venoso que es consecuencia 
del agrandamiento del útero y la compresión 
de venas pélvicas y de la vena cava inferior. 
Asimismo, durante el embarazo aumenta la 
frecuencia de tromboembolia venosa, por 
la hipercoagulabilidad gestacional, si bien 
tal riesgo puede disminuir con la colocación 
seriada de medias compresivas. Hay que 
emprender la contracción preoperatoria y 
posoperatoria y la vigilancia fetal seriada en 
embarazos en etapas más avanzadas.
Durante la operación, las fases incluyen 
evitar la colocación del manipulador intracer-
vical uterino, limitar las presiones de insufl a-
ción a 10 a 15 mmHg, conservar niveles de 
CO2 televentilatorios entre 32 y 34 mmHg, 
colocar el trócar en un punto adecuado en sen-
tido cefálico para no puncionar el útero con el 
feto, y limitar la manipulación uterina (Society 
of American Gastrointestinal and Endoscopic 
Surgeons, 2008). Como punto por destacar, 
no se recomienda en estos casos el uso siste-
mático de tocolíticos con fi n profi láctico en la 
fase perioperatoria.
Enfermedades subyacentes
La planeación quirúrgica en el caso de masas 
en anexos, miomectomía e histerectomía 
supracervical comprende valorar la extracción 
adecuada de la pieza operatoria. Como se 
expondrá adelante, entre las opciones están las 
bolsas endoscópicas, fragmentación, colpos-
tomía o incisiones de minilaparotomía. Para 
orientar en tal selección, se valora el tamaño 
de la pieza operatoria y los riesgos de sembrar 
células cancerosas y de masas tumorales del 
abdomen. Como aspecto importante, en el 
caso de masas en anexos de las cuales se sabe 
o se sospecha su carácter canceroso, será mejor 
Trendelenburg, porque disminuye el retorno 
venoso y la reserva pulmonar. Durante la lapa-
roscopia se necesitan a menudo dichas técnicas 
para la visualización adecuada y la manipula-
ción con instrumentos. Además, durante la 
laparoscopia se utiliza CO2 para distender la ca-
vidad abdominal. Como se observa, ese gas es 
absorbido por el peritoneo y de ahí pasa a la 
circulación, y puede surgir hipercarbia. Sobre 
tales bases, en personas con limitaciones pul-
monares o cardiovasculares pudiera lograrse 
alguna ventaja al disminuir las presiones intra-
abdominales y recuperar el nivel horizontal al 
disminuir la posición de Trendelenburg.
En lo que toca a la paciente clínicamente 
estable que tiene hemoperitoneo, no está con-
traindicada la laparoscopia; precisamente con 
dicha técnica se pueden tratar la rotura del 
embarazo ectópico o de quistes ováricos san-
grantes. En épocas pasadas se consideró que la 
cirugía laparoscópica constituía una contrain-
dicación en pacientes inestables, pero muchos 
cirujanos expertos piensan que es posible pene-
trar de manera segura y rápida en el abdomen 
por vía laparoscópica.
La obstrucción intestinal concurrente y la 
distensión intestinal que es consecuencia de 
ella pueden agravar los riesgos de lesión de in-
testinos durante la penetración en el abdomen. 
En tales situaciones puede ser benefi ciosa una 
zona de penetración abierta para tener acceso 
inicial al interior del abdomen (pág. 1113). 
Además, es importante asegurar la descompre-
sión gástrica.
Obesidad
En el pasado se consideraba a la obesidad 
como contraindicación relativa para la lapa-
roscopia ginecológica. El exceso ponderal 
complica la ventilación adecuada, entorpece la 
penetración al abdomen y difi culta la mani-
pulación con instrumentos laparoscópicos. 
El epiplón muy graso suele obstruir el campo 
operatorio (Gomel, 1995). Puede ser útil con-
tar con un acceso adicional para la manipula-
ción adecuada del epiplón y del intestino fuera 
del campo operatorio. Además, es esencial 
la coordinación con los anestesiólogos para 
encontrar un grado cómodo de la posición de 
Trendelenburg, y así obtener buenos resulta-
dos en la manipulación quirúrgica y una ven-
tilación adecuada.
Por todo lo expuesto, en el caso de un ciru-
jano experto y hábil, en realidad las obesas se 
pueden benefi ciar de una vía de acceso con 
penetración mínima. De manera específi ca, los 
datos de investigación sugieren que las obesas 
sanas presentan menor dolor, su recuperación 
es más breve y tienen menos complicaciones 
posoperatorias como infecciones de la herida e 
íleo posoperatorio después de la laparoscopia, 
en comparación con la laparotomía (Eltabbakh, 
1999, 2000; Scribner, 2002). En las pacientes 
obesas a quienes se practica laparoscopia, se 
afectan de manera adversa algunos parámetros 
uterino, o distensión peritoneal al generar el 
neumoperitoneo.
La insufl ación con cualquier gas aumentará 
la presión intraabdominal, situación que hará 
que disminuya el fl ujo en la vena cava inferior, 
se acumule sangre en las piernas y aumente la 
resistencia venosa. En resumen, tal situación 
hará que disminuya el retorno venoso al cora-
zón y en consecuencia se reduzca el gasto car-
diaco. Además de la reducción de este último, 
la mayor presión intraabdominal también ami-
norará directamente el fl ujo sanguíneo visceral.
Cambios pulmonares. Algunas característi-
cas de la laparoscopia pueden disminuir la fun-
ción pulmonar en el transoperatorio. En primer 
lugar, la presión intraabdominal que proviene 
del neumoperitoneo hace que el diafragma se 
desplace hacia arriba; lo anterior puede inten-
sifi carse por órganos que son desplazados hacia 
arriba contra el diafragma durante la posición 
de Trendelenburg. Además, las presiones de 
insufl ación hacen que el diafragma y la pared 
torácica queden tensos. En conjunto, los cam-
bios mencionados originan que las vías respira-
torias requieran mayores presiones para lograr 
una ventilación mecánica adecuada.
Conforme se desplaza hacia arriba el dia-
fragma disminuyen el volumen pulmonar y 
la capacidad residual funcional, situación que 
a su vez aminora el volumen de reserva para 
oxigenación. Además, dicha reducción del 
volumen pulmonar induce una tendencia pul-
monar a presentar colapso, y genera atelec-
tasia; ello a su vez origina una desigualdad 
entre la ventilación y la perfusión y aumenta 
el gradiente alveoloarterial de oxígeno. Todos 
los factores en conjunto culminan en la oxige-
nación defi ciente.
Cambios renales. Por lo común durante 
la laparoscopia disminuye el gasto urinario, y 
ello puede ser resultado de la disminución del 
gasto cardiaco, del menor fl ujo sanguíneo vis-
ceral, de la compresión directa del parénquima 
renal o de la liberación de renina, aldosterona 
u hormona antidiurética (ADH, antidiuretic 
hormone). En conjunto, los cambios anteriores 
hacen que disminuya el fl ujo sanguíneo por 
riñones, la tasa de fi ltración glomerular y fi nal-
mente un menor gasto urinario. Como aspecto 
importante la función renal se normaliza una 
vez que cesa la compresión que impone el neu-
moperitoneo (Demyttenaere, 2007).
Condiciones de salud
Algunos delos trastornos médicos coexisten-
tes generan preocupación particular durante la 
laparoscopia e incluyen cardiopatías y neumo-
patías, obstrucción intestinal, hemoperitoneo 
con inestabilidad hemodinámica y embarazo. 
Como se ha descrito, en personas con cardio-
patía o neumopatía graves, las pacientes no 
toleran el aumento de la presión intraabdo-
minal y la posición demasiado inclinada de 
42_Chapter_42_Hoffman_4R.indd 109642_Chapter_42_Hoffman_4R.indd 1096 06/09/13 22:1506/09/13 22:15