GINECOLOGIA (1164)

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1143Cirugía de mínima invasión 
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pueden extraer los leiomiomas a través de una 
incisión de colpotomía; ello constituye una 
opción atractiva para múltiples tumoraciones 
calcifi cadas, y si la fragmentación por el lapa-
roscopio es difícil o muy lenta (Ou, 2002).
❿ Miomectomía asistida laparoscópi-
camente (LAM). Otra técnica con penetra-
ción mínima que permite a veces la miomecto-
mía segura y efi caz es la miomectomía asistida 
laparoscópicamente (LAM, laparoscopically 
assisted myomectomy). El método se comienza 
como se describió en párrafos anteriores, y a 
través del laparoscopio el operador hace una 
valoración de la cavidad abdominal, revisa el 
útero y secciona la serosa y el miometrio. Para 
facilitar las fases laparoscópicamente difíciles 
de la miomectomía, la LAM constituye un 
procedimiento híbrido. De manera específi ca, 
se completan la enucleación y fragmentación 
del tumor y cierre uterino a través de una 
incisión de minilaparotomía de 2 a 4 cm en 
un punto suprapúbico. Al utilizar dicha vía 
se pierden el neumoperitoneo y la visualiza-
ción a través del laparoscopio. En vez de ello, 
el sistema de retracción de la incisión, como el 
que se logra con los separadores de Alexis o 
Mobius, permite el acceso visual a todo el 
campo quirúrgico (pág. 1104). El operador 
acerca el útero y el leiomioma a la superfi cie 
de la pared anterior del abdomen a través de la 
incisión de laparotomía. Como paso siguiente 
lo enuclea y fragmenta a través de la incisión 
(fig. 42-9.7); la incisión abierta también per-
mite las técnicas convencionales de sutura y 
es útil para suturar grandes defectos en que 
se necesita el cierre de múltiples capas (fig. 
42-9.8). Entre sus ventajas están el acorta-
miento del tiempo operatorio, su sencillez 
técnica, la mejoría de la percepción táctil para 
utilizarse una técnica de despegado y no de 
extracción de la zona central, para disminuir 
el volumen de la tumoración y extraer los leio-
miomas. Durante este proceso se pueden frag-
mentar los tejidos. Se han señalado casos de 
diseminación yatrógena de tejido leiomioma-
toso, endometriosis, hiperplasia endometrial y 
sarcomas de estroma en la cavidad abdominal 
(Della Badia, 2010; Kho, 2009; Kill, 2011; 
Nezhar, 2010; Sepilian, 2003). Por la razón 
anterior, la prioridad en esta técnica es extraer 
todos los fragmentos tisulares.
Como otra posibilidad, como se describió 
en la Sección 42-7, paso 9 (pág. 1138), se 
➒ Extracción del leiomioma. La tarea de 
extraer la masa anormal de la cavidad abdomi-
nal puede ser tan difícil, como ocurre con la 
sutura del miometrio y de la serosa. Los frag-
mentadores eléctricos permiten la extracción 
efi ciente del leiomioma desde el abdomen al 
rebanar en forma circunferencial la tumora-
ción en pequeñas tiras que pueden extraerse 
por el acceso laparoscópico. Para evitar lesio-
nes siempre debe estar visible la hoja del frag-
mentador motorizado en el campo quirúrgico 
y debe estar lejos de las estructuras vitales. El 
fragmentador permanece inmóvil, y es el tejido 
el que es llevado a la hoja (pág. 1151). Debe 
FIGURA 42-9.4 Coagulación de las estructuras vasculares que se establecen entre el leiomioma 
y el miometrio.
FIGURA 42-9.5 Cierre del miometrio. FIGURA 42-9.6 Cierre de la serosa.
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