GINECOLOGIA (1170)

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1149Cirugía de mínima invasión 
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roscópica, la decisión de emprender o no pro-
fi laxis contra la tromboembolia venosa (VTE) 
debe constituir un factor de riesgo propio de la 
paciente y de la técnica (Geerts, 2008). De este 
modo, si se prevé que los tiempos quirúrgicos 
serán largos, si persiste la posibilidad de con-
versión de la técnica en laparotomía o se cono-
cen riesgos preexistentes de VTE, convendrá 
la profi laxis tal como se señala en el cuadro 
39-9 (pág. 962).
TRANSOPERATORIO
 ■ Instrumentos
Durante la amputación del cuello uterino, 
para separar el cuerpo se pueden utilizar tijeras 
romas, bisturí armónico, láser, aguja monopo-
lar o tijeras. La oclusión de vasos es un compo-
nente importante de cualquier histerectomía y 
para lograrla se han utilizado diferentes instru-
mentos que incluyen los de tipo monopolar 
o bipolar, bisturí armónico, engrapadoras, 
material de sutura tradicional o dispositivos 
para sutura. Una vez liberado el cuerpo habrá 
que extraerlo del abdomen. En etapas previas 
se utilizaba la colpotomía; sin embargo, con 
la creación de dispositivos eléctricos para la 
fragmentación, cada vez se necesita menos la 
extracción de la pieza por la vagina (Sección 
42-1, pág. 1103). Es posible que en todos 
los quirófanos no se disponga fácilmente de 
dichos instrumentos, y por ello el cirujano 
debe solicitarlos antes de la operación.
ETAPAS QUIRÚRGICAS
➊ Fases iniciales. Las fases quirúrgicas 
iniciales de LSH son similares a las necesarias 
para LH, e incluyen coagulación de los vasos 
uterinos como se describe en la Sección 42-10, 
pasos 1 a 10 (pág. 1145).
➋ Amputación del útero. El cirujano 
amputa el cuerpo y lo separa del cuello del 
útero en un punto exactamente por debajo 
del orifi cio cervical interno y por arriba de los 
ligamentos uterosacros (fig. 42-11.1). Para 
limitar la posibilidad de endometrio residual, 
la incisión es cónica y se lleva hasta abajo al 
interior del cuello uterino (figs. 42-11.2 a 
42-11.4). Después de la amputación también 
se puede realizar enucleación complementaria 
o ablación del conducto endocervical, para dis-
minuir el riesgo de hemorragia posoperatoria a 
largo plazo (fig. 42-11.5).
➌ Fragmentación. Para realizar esta 
maniobra el tejido se fi ja con seguridad por 
medio de un instrumento con dientes como 
la pinza erina. Ante la posibilidad de dañar 
órganos vecinos es importante que los ins-
trumentos de fragmentación no sean despla-
zados hacia el tejido fi jado, sino más bien 
 ■ Consentimiento informado
En forma similar a lo que ocurre con la téc-
nica abierta, entre los posibles riesgos de este 
procedimiento están la pérdida de sangre y la 
necesidad de transfusión, la anexectomía no 
planeada y la lesión a otros órganos pélvicos, 
en particular la vejiga, los uréteres y el intes-
tino. Entre las complicaciones vinculadas espe-
cífi camente con la laparoscopia están el daño 
de grandes vasos, de la vejiga y el intestino, 
durante la colocación del trócar (pág. 1097).
En el posoperatorio en el caso de la his-
terectomía supracervical, se puede conservar 
el endometrio dentro del segmento uterino 
inferior y como consecuencia posible, está el 
riesgo de expulsión cíclica de sangre por largo 
tiempo. Las cifras citadas en los primeros estu-
dios llegaron a 24%, pero son menores en 
investigaciones más recientes y varían de 5 a 
10% (Okaro, 2001; Sarmini, 2005; Schmidt, 
2011; van der Stege, 1999). Al parecer las téc-
nicas que eliminan más del segmento uterino 
inferior y el tejido endocervical proximal dis-
minuyen dicho riesgo de hemorragia a largo 
plazo (Schmidt, 2011; Wenger, 2006).
En algunos casos se necesita más adelante 
la extirpación secundaria del muñón cervico-
uterino, la llamada traquelectomía, que pudie-
ra estar indicada si la hemorragia es refracta-
ria o acaece por largo tiempo, o si surge en el 
posope ratorio una notable neoplasia cervico-
uterina ulterior. La traquelectomía tiene la in-
dicación adicional para infección persistente y 
residual, aunque es una indicación más espo-
rádica y no se le cita con incidencia constante. 
Los índices generales de traquelectomía al pare-
cer remedan las cifras de hemorragia mencio-
nadas y presentan una tendencia descendente.
También hay que comentar con la paciente 
el riesgo de transformar una técnica laparoscó-
pica en otra abierta. En términos generales, la 
conversión a laparotomía puede ser necesaria si 
son limitadas la exposición y la manipulación 
de órganos o si surge hemorragia imposible 
de cohibir con los instrumentos y las técnicas 
laparoscópicas.
 ■ Preparación de la paciente
En primer lugar hay que defi nir el tipo de san-
gre de una muestra y hacer pruebas cruzadas, 
ante la posibilidad de una transfusión. Si se 
considera, la preparación intestinal antes de la 
laparoscopia puede ser útil en caso de manipu-
lación del colon y visualización de la anatomía 
pélvica al evacuar el rectosigmoide. Como otra 
posibilidad pueden tener la misma efi cacia 
para lograr tal objetivo las enemas preoperato-
rias. La profi laxis con antibióticos se emprende 
en término de los 60 minutos antes de la 
incisión de la piel y las opciones de antibió-
ticos adecuados se incluyen en el cuadro 39-6 
(pág. 959). Con la cirugía ginecológica lapa-
42-11
Histerectomía 
supracervical 
laparoscópica
La técnica recién mencionada (LSH, laparos-
copic supracervical hysterectomy) difi ere de la 
histerectomía laparoscópica total (TLH, total 
laparoscopic hysterectomy) en que se amputa el 
cuerpo del útero, pero se conserva el cuello. 
Una vez libre el cuerpo, se extrae por una inci-
sión de colpotomía posterior, o con mayor fre-
cuencia, es fragmentado y extraído a través de 
portales laparoscópicos. Como un aspecto ven-
tajoso se conservan los ligamentos uterosacros 
y cardinales que son importantes para el sos-
tén pélvico. La LSH constituye también una 
alternativa excelente en casos complicados por 
cicatrices extensas. De manera específi ca, pue-
den difi cultar la extracción del cuello uterino 
las adherencias entre la vejiga y el segmento 
uterino inferior en el espacio vesicouterino o 
las que están en el fondo de saco. En relación 
con tal factor, los índices de lesión de uréte-
res y vejiga disminuyen si se evita la disección 
difícil.
Antes de practicar la histerectomía supra-
cervical es necesario descartar algunas con-
traindicaciones para conservar el cuello de 
la matriz; entre ellos están signos de células 
glandulares anormales en la extensión de 
Papanicolaou o displasia de alto grado que 
sugiera una neoplasia endocervical; hiperplasia 
endometrial con atipias celulares o cáncer de 
endometrio o una persona que posiblemente 
no cumpla satisfactoriamente con el pro-
grama de detección sistemática por medio de 
Papanicolaou.
PREOPERATORIO
 ■ Valoración de la paciente
Como se describió, la exploración gineco-
lógica minuciosa y la anamnesis permiten 
detectar factores que a su vez auxiliarán en la 
selección de la vía quirúrgica óptima para la 
paciente (Sección 42-1, pág. 1095). Entre ellos 
están el tamaño y la movilidad del útero. No 
existe algún tamaño especifi cado que impida 
la práctica de LSH. Sin embargo, puede ser 
difícil de manipular adecuadamente un útero 
grande y voluminoso con mínima movilidad, 
pues puede limitar su descubrimiento durante 
la operación y exigir mucho tiempo su frag-
mentación. Una vez que se considera que la 
paciente es elegible para usar en ella la vía 
laparoscópica, es válida la misma valoración 
preoperatoria que se hace en el caso de una his-
terectomía por vía abdominal (Sección 41-12, 
pág. 1045).
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	SECCIÓN 6 ATLAS DE CIRUGÍA GINECOLÓGICA�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
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