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85DE LA PÁGINA 85 A LA 96 Complementariedad terapéutica: Terapia Cognitiva y Yoga Yoga and cognitive therapy. The inclusion of yoga as a complementary therapy Korman, Guido Pablo1 Garay, Cristian Javier2 1Licenciado y Profesor en Psicología, Universidad de Buenos Aires. Master y Doctor en Cultura y Sociedad, Instituto Nacional de Arte. Docente de la Facultad de Psicología, UBA. Becario Posdoctoral, Centro Argentino de Etnología Americana/Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas. 2Licenciado y Profesor en Psicología, Universidad de Buenos Aires. Ex-residente y Jefe de residentes de salud mental, Hospital Dr. Cosme Argerich, Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Docente de la Facultad de Psicología, UBA Agradecimientos: Expresamos nuestro agradecimiento al Prof. Dr. Eduardo Keegan por su invalorable colaboración. Brindamos nuestro reconocimiento a la Asociación Argentina de Terapia Cognitiva y a todos los colegas que nos han dedicado su tiempo. 87DE LA PÁGINA 85 A LA 96 COMPLEMENTARIEDAD TERAPÉUTICA: TERAPIA COGNITIVA Y YOGA KORMAN, GUIDO PABLO; GARAY, CRISTIAN JAVIER RESUMEN: COMPLEMENTARIEDAD TERAPÉUTICA: TERAPIA COGNITIVA Y YOGA Este estudio investiga la recomendación del yoga por parte de los terapeutas cognitivos de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Mediante entrevistas abiertas y una encuesta diseñada específicamente, se evalúa la utilización del yoga como recurso tera- péutico complementario, en qué casos y con qué objetivos se recomienda, la percepción que los te- rapeutas tienen del alcance de tales objetivos y el modo en que los terapeutas integran dicha práctica a su marco teórico. De acuerdo a los datos releva- dos, el 66,66% de los terapeutas cognitivos en- cuestados recomienda el yoga como terapia com- plementaria. Dicha complementariedad no se basa en los conceptos del yoga sino en su asimilación a técnicas de relajación de uso frecuente en los mo- delos cognitivo-conductuales de tratamiento. El 81,57% de los terapeutas encuestados recomienda la práctica de yoga a pacientes con diagnóstico de trastorno de ansiedad. Palabras clave: Terapia cognitiva - Yoga - Comple- mentariedad - Ciudad de Buenos Aires ABSTRACT: YOGA AND COGNITIVE THERAPY. THE INCLUSION OF YOGA AS A COMPLEMENTARY THERAPY The study investigates the inclusion of yoga as a complementary therapy for cognitive psychotherapy treatments in the city of Buenos Aires. By means of open interviews and a specifically designed survey some information was gathered about the use of yoga as a complementary therapeutic resource, the cases and objectives of its recommendation, the therapists’ ideas of the achievement of such objectives and the way they integrate such practice into their theoretic framework. According to the results, the 66.66% of the surveyed cognitive therapists recommend yoga as a complementary therapy. Such complementarity is not based on the concepts of yoga but on its assimilation to relaxation techniques frequently used in the cognitive- behavioral models of treatment. The 81.57% of the surveyed therapists recommend the practice of yoga to patients diagnosed with anxiety disorder. Key words: Cognitive therapy - Yoga - Complementarity - Buenos Aires Autonomous City 88 REVISTA DEL INSTITUTO DE INVESTIGACIONES DE LA FACULTAD DE PSICOLOGÍA / UBA - AÑO 12 - N° 3 - 2007 INTRODUCCIÓN Es sabido que la asistencia en el campo de la salud supone la utilización y combinación de diversas for- mas de medicina. Cada una de ellas posee orígenes y tradiciones propias. En varios contextos, se ha ob- servado este fenómeno con independencia de las diferencias culturales, étnicas, socioeconómicas, los niveles de instrucción y los estilos de pensar (Douglas, 1998; Idoyaga Molina, 2002; OMS, 2002, entre otros). La Organización Mundial de la Salud distingue entre las medicinas tradicionales y las medicinas alterna- tivas/complementarias (OMS, 2002). Las medicinas tradicionales varían de región a región y de país a país. Consisten en diversas prácticas que implican acercamientos, conocimientos y creencias que incor- poran a vegetales, animales y/o minerales dentro de terapias espirituales, técnicas manuales y ejercicios específicos. Esto se hace con el objetivo de mantener la salud y el bienestar o para diagnosticar, prevenir y/o tratar la enfermedad. Por otro lado, la expresión “medicinas complementarias/alternativas” se utiliza para designar una amplia gama de prácticas que no son parte de la tradición propia de un país, o que no están integradas al sistema de salud dominante. Una misma medicina puede ser considerada alternativa y complementaria según el contexto. Así, por ejemplo, la acupuntura es una medicina tradicional en China pero en Europa es una medicina alternativa/complementaria, al igual que la homeopatía o la qui- ropraxia. Se habla de medicinas complementarias cuando el tratamiento se realiza en forma simultánea a un tratamiento biomédico, mientras que son alternativas cuando lo reemplazan (2002: 1-9). Por ejem- plo, algunos practicantes del yoga lo utilizan como complemento de la atención biomédica, en caso de padecer problemas óseos y respiratorios, mientras que otros usuarios se valen del yoga como único trata- miento de las consecuencias del estrés laboral. En los países llamados desarrollados, la utilización de las medicinas alternativas/complementarias llega a porcentajes del 80% de la población en patologías como el cáncer (Luxardo, 2005). En lo que hace a la Argentina, la oferta en la salud incluye medicinas tradicionales y alternativas además de la biomedicina. En nuestro país, se ha observado que las estrategias terapéuticas utilizadas por los pacientes consisten en la combinación de todos los tipos de medicinas mencionadas (Sturzeneger, 1994; Viturro, 1998; Viotti, 2002, entre otros). En el campo de la salud mental, más específicamente el área de los tratamientos psicosociales, existe una importante bibliografía que da cuenta del intento de integración entre la psicoterapia y las prácticas orien- tales. Autores de orientación psicoanalítica proponen que la práctica de la “mente plena” (mindfulness) enriquece la terapia psicoanalítica (Rubin, 1996; Epstein, 1995). Rosenbaum (1999) propone la integra- ción de los principios del budismo Zen para el enriquecimiento de la psicoterapia y la propia vida de los terapeutas. Ash (1993) propone una interpretación budista Zen para los grupos de Alcohólicos Anónimos y más precisamente en lo que hace a la Técnica de los Doce Pasos. Antecedentes tempranos de las rela- 89DE LA PÁGINA 85 A LA 96 COMPLEMENTARIEDAD TERAPÉUTICA: TERAPIA COGNITIVA Y YOGA KORMAN, GUIDO PABLO; GARAY, CRISTIAN JAVIER ciones con el budismo Zen se encuentran en textos de Daisetz Suzuki y Erich Fromm desde mediados del siglo XX (Suzuki y Fromm, 1964). Richards y Bergin (1997) proveen un amplio fundamento para la integración de herramientas espirituales en la práctica de la psicoterapia. En las psicoterapias de orientación cognitivo-conductual Propst, L.R., Ostrom, R., Watkns, P., Dean, T. y Mashburn, D. (1992) comparan la eficacia de la terapia cognitiva reli- giosa y no religiosa para el tratamiento de la depresión en pacientes religiosos. Otros enfoques cognitivos incorporan en sus desarrollos la importancia del control del pensamiento y herramientas propias del budismo Zen, como el tratamiento para el trastorno límite de la personalidad desarrollado por Marsha Lineham (1993) y denominado terapia dialéctico-conductual. Ampliamente difundida, esta forma de psicoterapia toma herramientas del budismo para desarrollar su modelo (sobre este tema, ver Keegan, 2004). John Teasdale, Zindel Segal y J. Marck Williams proponen la integración de meditación, la “mente plena” (mindfulness) y la terapia cognitiva para reducir los riesgos de recaídas y recurrencias en los pa- cientes con diagnóstico de trastorno depresivo mayor, recurrente (Teasdale et al, 2000; Lau, 2005), com- binación previamenteimplementada en el programa para la reducción de estrés de Jon Kabat-Zinn (1990). En el presente estudio, nuestro primer objetivo es describir en qué medida los psicólogos clínicos de orientación cognitiva recomiendan a sus pacientes la utilización del yoga como una estrategia terapéutica complementaria. En segundo término, en caso de comprobar la realización de recomendaciones en tal dirección, intentaremos recabar las motivaciones que estos terapeutas poseen para realizarlas. Finalmen- te, pretendemos observar el modo en que los terapeutas integran teóricamente dicha acción en su marco de trabajo clínico. Es decir, intentaremos responder a las siguientes preguntas: ¿Utilizan los terapeutas cognitivos de la Ciudad de Buenos Aires el yoga como recurso terapéutico? En caso afirmativo, ¿con qué frecuencia? ¿En qué casos? ¿Con qué objetivo? ¿Creen alcanzar dicho objetivo? ¿Cómo integran dicha re- comendación en su marco teórico? MATERIALES Y MÉTODOS Hemos utilizado un diseño mixto que combina métodos cualitativos y cuantitativos. El diseño consta de dos etapas. La primera etapa fue exploratoria y consistió en entrevistas abiertas, extensas y recurrentes realizadas entre los años 2004 y 2005. Fueron realizadas con una muestra no probabilística (intencional) de 15 profesionales clínicos de orientación cognitiva. El objetivo ha sido examinar en detalle el problema, constatar su presencia y fundamentalmente evaluar las razones que los terapeutas tienen para realizar la incorporación del yoga en su repertorio terapéutico y el objetivo que siguen con el mismo así como tam- bién identificar cómo lo integraban en su marco teórico de trabajo clínico. 90 REVISTA DEL INSTITUTO DE INVESTIGACIONES DE LA FACULTAD DE PSICOLOGÍA / UBA - AÑO 12 - N° 3 - 2007 La segunda etapa fue de tipo descriptiva. En base a las entrevistas, se diseñó una encuesta que permitió constatar de modo cuantitativo la existencia del fenómeno que nos ocupa en nuestro medio local (ciudad de Buenos Aires). La encuesta (ver cuadro 1) fue tomada en la XXVIII Jornada de Actualización de la Asociación Argentina de Terapia Cognitiva (AATC) realizada el 15 de octubre del año 2005, institución miembro de la International Association for Cognitive Psychotherapy y de la Asociación Latinoamerica- na de Psicoterapias Cognitivas. La muestra consistió en todos los participantes de la Jornada, completán- dose por 57 profesionales cuyas edades iban desde 25 a 70 años1. Los profesionales fueron tanto psicólo- gos como médicos. El diseño mixto tuvo como finalidad recoger la perspectiva de los psicoterapeutas respecto a los motivos de la recomendación del yoga, sus nociones sobre la disciplina oriental, las creencias sobre su eficacia terapéutica, los motivos de su rechazo/aceptación, las ventajas/desventajas de utilizar ésta y no otra prác- tica complementaria. Cuadro 1. Encuesta tomada en la XXVIII Jornada de Actualización de la Asociación Argentina de Terapia Cognitiva (AATC). Realizada con autorización de la Comisión Organizadora de las Jornadas y de las au- toridades de la AATC. Encuesta ¿Qué orientación posee dentro de la línea cognitiva? 1. ¿Hace cuánto tiempo que usted ejerce como terapeuta?2. ¿Recomienda usted yoga? SI - NO3. ¿A qué tipo de pacientes les recomienda la práctica del yoga? 4. En los pacientes que ha realizado la práctica del yoga luego de su recomendación, ¿ha notado usted 5. mejoras? ¿Qué es el yoga para usted? (Conteste en dos líneas como máximo).6. RESULTADOS Entrevistas abiertas y recurrentes En las entrevistas abiertas hemos observado la recurrencia de diferentes aspectos comunes en los mode- los cognitivo-conductuales de psicoterapia que dan cuenta del modo en que los profesionales de esta orientación incluyen la práctica del yoga en su marco de trabajo, sus ideas sobre la complementariedad terapéutica y las definiciones que dan de la práctica del yoga. Los nombres han sido modificados para preservar oculta la identidad de los profesionales. 91DE LA PÁGINA 85 A LA 96 COMPLEMENTARIEDAD TERAPÉUTICA: TERAPIA COGNITIVA Y YOGA KORMAN, GUIDO PABLO; GARAY, CRISTIAN JAVIER Definiciones generales “• La salud es una unidad biopsicosocial. Un equilibrio entre las tres cosas. Es difícil pensar estas si- tuaciones concretas, la idea de enfermedad tiene que ver con el sufrimiento. Lo importante no es lo que es, sino lo que la gente piensa de eso” (Alejandra, Capital Federal). “• Creo que la mejor definición de salud es pensar al individuo como un equilibrio inestable entre los psicológico, lo biológico y lo social. La subjetividad expresa el singular sufrimiento del sujeto frente a la incognoscible del vivir” (Nicolás, Capital Federal). Objetivo de la recomedación “• Yo recomiendo yoga con el objetivo de que produzca relajación. La serie de ejercicios del yoga posturas y todo eso, lo que yo noto es que sirve para que la gente esté más relajada. Casi como una gimnasia con una onda más espiritual y de vivir el aquí y el ahora. Más Zen. Y al mismo tiempo es una actividad que comparten con otros y que conozca gente. Al mismo tiempo el yoga es una actividad con buena prensa, es como algo bueno en sí mismo que a la gente no le genera rechazo” (Rafael, Capital Federal). “• El yoga es una serie de ejercicios y tiene una dimensión espiritual pero a mí lo único que me interesa para mis pacientes es la cosa más pragmática que disminuya los niveles de ansiedad y que tenga una actividad tranquila, eso para mí es el yoga. Después no tengo mucha idea de que es el yoga. Yo hice y notaba que me ayudaba, que estaba más tranquila. Y creo que para mis pacientes en la mayoría de los casos también funciona” (Karen, Capital Federal). Definiciones de yoga “Debe de haber distintos tipos de yoga, pero las diferencias • no las conozco.” (Pablo, Capital Federal). “Igual que hay un montón de diferentes psicoterapias debe haber distintas escuelas de yoga, pero creo • que todos tienen una onda más o menos parecida. Buscan la relajación y el movimiento suave del cuerpo” (Javier, Capital Federal). Encuesta Dentro de los terapeutas entrevistados (N = 57), el 98.24% (56 terapeutas) se ubicaron dentro de alguna línea de la terapia cognitiva (integrativa, constructivista, postracionalista, cognitiva conductual, otros). 92 REVISTA DEL INSTITUTO DE INVESTIGACIONES DE LA FACULTAD DE PSICOLOGÍA / UBA - AÑO 12 - N° 3 - 2007 Gráfico 1. % de terapeutas cognitivos que recomiendan el yoga SI NO La recomendación del uso del yoga es realizada por el 66,66 % (n = 38) de la totalidad de la muestra (ver gráfico 1). Gráfico 2. Motivos de recomendación Trastornos de ansiedad Desarrollo personal Desregulación emocional Trastornos del sueño Trastornos psicomáticos 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% El tipo de pacientes a quienes se les ha sugerido la práctica del yoga, han sido aquellos diagnosticados con un trastorno de ansiedad (31 terapeutas, 81.57% de la muestra) (ver gráfico 2). El 76.31% (29 terapeutas) refieren haber notado mejorías en su pacientes tras haber recomendado la prác- tica del yoga (sea cual fuere el diagnóstico realizado). Para la mayoría de los terapeutas, el yoga es definido como una práctica de relajación. 93DE LA PÁGINA 85 A LA 96 COMPLEMENTARIEDAD TERAPÉUTICA: TERAPIA COGNITIVA Y YOGA KORMAN, GUIDO PABLO; GARAY, CRISTIAN JAVIER DISCUSIÓN Hemos podido constatar la existencia de estrategias de complementariedad entre la psicoterapia de orien- tación cognitiva y el yoga en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Los datos sugieren que el yoga posee una valoración predominantemente positiva desde la perspectiva de los psicoterapeutas. Donde se po- dría pensar en un combate de interpretaciones acerca de lo que es la salud y la enfermedad, se constata una práctica complementaria. Este fenómeno parece ser un hecho usual, al menos en la Ciudad Autóno- ma de Buenos Aires. La orientación cognitiva de psicoterapia propicia el encuentro con técnicas de relajacióndesde sus ini- cios y, en los últimos desarrollos de sus tratamientos, técnicas de control-distanciamiento del pensamien- to. Como han notado David Clark y Aaron T. Beck (1997), la psicoterapia cognitiva posee en cuanto “sistema de psicoterapia” una unidad teórica pero también hace posible un “eclecticismo terapéutico” que permite incluir diversas prácticas en su marco de trabajo (Beck, 1991)2. La mayoría de los terapeutas cognitivos encuestados conciben al yoga como una técnica de relajación, respiración y meditación. Desde la perspectiva de estos terapeutas, el yoga permite incrementar las habi- lidades del paciente en lo que hace a su capacidad de relajación. Asimismo, suponen los terapeutas, el yoga hace surgir en la vida del paciente un momento dedicado a una práctica de autoconocimiento que, creen, genera efectos positivos. Ahora bien, la incorporación que realizan los terapeutas cognitivos despoja al yoga de sus propios su- puestos. Nos resulta interesante destacar que, desde la perspectiva de los especialistas del yoga, éste es una medicina con sus propios supuestos implicados a su vez en un sistema de creencias particular. De acuerdo a su visión del mundo, el yoga consiste en la manipulación de la energía (Saizar, 2004). Si la energía se estanca, genera bloqueos en distintas partes del cuerpo físico y del cuerpo energético, produ- ciendo la enfermedad. Ésta es concebida como el producto del bloqueo de cúmulos energéticos. La tera- pia, es decir la práctica del yoga, es comprendida como la rearmonización del caudal energético. A través de diversas posturas corporales y la utilización de la respiración, el yoga se dirige hacia la búsqueda de armonía y de la relación del hombre con la esfera de lo sagrado dentro de una visión cosmogónica del universo (Saizar, 2003). Toda esta dimensión no es tenida en cuenta por los terapeutas cognitivos al concebir al yoga como una técnica conductual de relajación. La valoración positiva de las técnicas de relajación, propia de los mo- delos cognitivo-conductuales en el tratamiento de los trastornos mentales -especialmente de los trastor- nos de ansiedad-, parece dar lugar a la recomendación de complementariedad que en este estudio hemos constatado. Ello parte, a su vez, de la propia práctica del psicoterapeuta, de la recomendación de pares y de los efectos positivos en los pacientes. Los psicoterapeutas comprenden al yoga como una técnica fun- damentalmente corporal cuya práctica implica aprender estrategias de relajación y, en segundo lugar, 94 REVISTA DEL INSTITUTO DE INVESTIGACIONES DE LA FACULTAD DE PSICOLOGÍA / UBA - AÑO 12 - N° 3 - 2007 contempla aspectos espirituales que no tienen la misma importancia ni se esgrimen como primer argu- mento de derivación. Los psicoterapeutas, en su gran mayoría, desconocen la gran cantidad de ramas del yoga, que hacen hincapié en distintas técnicas corporales, de respiración y con diferente complejidad en su práctica. Desde la perspectiva cognitiva, la enfermedad es entendida como un sistema complejo que posee elementos psicológicos, biológicos y sociales. En este marco, el terapeuta cognitivo realiza una conceptualización del caso a tratar en la cual es necesario incluir el paradigma personal del paciente, es decir, cuál es su cosmovisión. Estos aspectos cognitivos tendrán relación con elementos fisiológicos, emocionales y conductuales. Las conductas que implementen los pacientes son coherentes con las inter- pretaciones que hacen sobre ellas o las predicciones acerca de sus consecuencias (Keegan, 2001 y 2007). El terapeuta cognitivo incluye en su indicación la valoración que el paciente hace de tal práctica con un fin específico: modificar la cognición cuando las conductas contribuyan a mantener el trastorno o proble- ma del paciente y brindar recursos que mejoren su estado o bienestar general. El ejercicio físico en los pacientes tanto ansiosos como depresivos suele ser una recomendación frecuente. Las prácticas religiosas suelen incluirse en la medida en que proporcionan un grupo de contención y apoyo para el paciente (especialmente cuando padezca un episodio depresivo o se encuentre atravesando una enfermedad ame- nazante para la vida). Por otro lado, existen dentro de las psicoterapias cognitivas actuales, articulaciones más sofisticadas en lo que hace a prácticas complementarias y los sistemas creencias de los pacientes. A modo de ejemplo, podemos citar a la psicoterapia cognitiva-taoísta china para el trastorno de ansiedad generalizada (Zhang y otros, 2002) o la terapia racional emotiva cristiana (Johnson, 1992). Los autores de tales adaptaciones o variedades de terapia cognitiva intentan incluir directamente en la estructura del tratamiento los elemen- tos propios del sistema de creencias del paciente. Estos modelos no fueron mencionados por los terapeu- tas entrevistados y encuestados, lo cual nos sugiere que no gozan de gran difusión en el grupo estudiado. Por nuestra parte, suscribimos al planteo según el cual la investigación debe proveer las herramientas para identificar las estructuras de creencias que permitan diseñar tratamientos psicológicos ajustados a los procesos cognitivos dependientes de la cultura y relevantes para el tratamiento de nuestros pacientes (Hsia & Barlow, 2001). Finalmente, es destacable la percepción de los psicoterapeutas respecto a la potencial aceptación del yoga por parte de los pacientes. Evidentemente, lo conciben como una práctica que no entra en contra- dicciones con el fundamento de su propia especialidad o con el sistema de creencias de los pacientes/ clientes. Lo que sería necesario estudiar en futuras investigaciones es cómo interactúan todos estos com- ponentes desde la perspectiva del paciente, es decir, dado que los terapeutas suponen que la complemen- tariedad terapia cognitiva / yoga tiene resultados positivos, sería importante estudiar si los pacientes poseen la misma percepción. 95DE LA PÁGINA 85 A LA 96 COMPLEMENTARIEDAD TERAPÉUTICA: TERAPIA COGNITIVA Y YOGA KORMAN, GUIDO PABLO; GARAY, CRISTIAN JAVIER REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ASH, M. (1993). The Zen Recovery. New York: Tarcher/ Putnam. BECK, A.T. (1991). Cognitive Therapy. A 30-year retrospective. American Psychologist 46(4) 368-375. CLARK, D.; BECK, A. (1997). El estado de la cuestión en la teoría y la terapia cognitiva. En: Caro, Isabel (compiladora) Manual de Psicoterapias Cognitivas: Estado de la cuestión y procesos terapéuticos, pp.119-129. Barcelona : Paidós. DOUGLAS, M. (1998). Estilos de Pensar. Barcelona: Gedisa. EPSTEIN, M. (1995). 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