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República de Colombia 
Departamento Nacional de Planeación 
Dirección de Estudios Económicos 
 
 
ARCHIVOS DE ECONOMÍA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Restricciones al comercio de servicios de salud 
 
 
 
 
 
 
Alejandra María RANGEL PALOMINO 
 
 
 
 
 
Documento 267 
16 de Septiembre de 2004. 
 
 
 
 
La serie ARCHIVOS DE ECONOMIA es un medio de la Dirección de Estudios Económicos, no es un órgano 
oficial del Departamento Nacional de Planeación. Sus documentos son de carácter provisional, de 
responsabilidad exclusiva de sus autores y sus contenidos no comprometen a la institución. 
 i
Restricciones al Comercio de Servicios de Salud 
 
Tabla de Contenido 
 
 
Introducción: ................................................................................................................ 1 
I. Marco Conceptual: ............................................................................................. 3 
1. ¿Qué es un servicio de salud?: ............................................................................... 3 
2. Las particularidades de la industria de los servicios de salud: ........................ 4 
3. El seguro de salud: .................................................................................................. 5 
4. El papel del gobierno en los mercados: ................................................................ 8 
II. El Comercio de Servicios de Salud: ........................................................ 9 
1. Clasificación y Modos de Prestación de los Servicios de Salud:..................... 10 
2. Factores que afectan el comercio de servicios de salud: .................................. 11 
3. Relaciones con el sector financiero:..................................................................... 14 
III. Oferta Nacional de Servicios de Salud: ............................................... 16 
1. Antecedentes del mercado: .................................................................................. 17 
2. Competencia entre los prestadores: .................................................................... 20 
3. La salud de alta complejidad: .............................................................................. 22 
4. El sector exportador en Colombia: ...................................................................... 23 
IV. Situación actual del Sector Exportador: .............................................. 28 
1. Por Modos de Prestación: ..................................................................................... 29 
2. Situación del país en las negociaciones multilaterales: .................................... 30 
V. Servicios de Salud en los Tratados Internacionales: ...................... 33 
1. TLC Chile-EEUU:................................................................................................... 33 
2. TLC SINGAPORE-EEUU: .................................................................................... 36 
3. Nafta: ....................................................................................................................... 39 
VI. Conclusiones: ................................................................................................. 41 
Bibliografía: ................................................................................................................. 42 
Anexos........................................................................................................................... 44 
 
 1
Restricciones al Comercio de Servicios de Salud♣ 
 
 
Alejandra María RANGEL PALOMINO* 
 
Introducción: 
 
Como área de aplicación de la ciencia económica, la economía de la salud puede 
abordarse desde dos perspectivas. Por una parte, la salud como componente del 
bienestar de la sociedad (salud pública), en virtud de lo cual se examina su 
ubicación en el marco del modelo de desarrollo y su relación con el crecimiento 
económico1. Por otra, la salud como actividad económica, en cuyo caso el análisis 
de los mercados de prestación de servicios de salud se focaliza en su estructura, 
organización y condiciones de operación. 
 
Desde la primera perspectiva, el gran potencial de estos servicios como generador 
de valor agregado, empleo, ingreso e inversión, y su capacidad de arrastre sobre 
otros sectores como el turismo y el transporte, ha incrementado el interés de los 
países por ingresar al mercado internacional de estos servicios. Desde la segunda, 
los temas de acceso a los mercados y las condiciones de competencia son 
fundamentales para las estrategias exportadoras de los agentes privados. 
 
Si bien las fuerzas del mercado han venido erosionando las reglamentaciones y 
restricciones impuestas por los gobiernos y las asociaciones de profesionales, estas 
aún persisten como importantes barreras no arancelarias al comercio internacional 
de los servicios de salud. En este contexto, los acuerdos regionales y subregionales 
cobran cada vez mayor relevancia, como mecanismo de conciliación entre los 
intereses económicos de los países. 
 
En Colombia algunas Clínicas y Hospitales han logrado incursionar y posicionarse 
exitosamente en los mercados externos y existe un gran potencial de profundizar 
esta relación. Considerando que una estrategia de exportación de servicios 
constituye en sí misma una herramienta para el desarrollo económico, resulta 
pertinente analizar las políticas que han obstaculizado el comercio de servicios de 
salud. Con este propósito, en el desarrollo de esta memoria de grado, se buscará 
responder la pregunta de cuáles son las principales barreras no arancelarias, 
 
♣ Consultor de la Dirección de Estudios Económicos. Documento financiado por el Proyecto Modernización de 
la Administración Financiera del Sector Público II (MASFP II). Agradezco los comentarios de Orlando 
GRACIA, Paula JARAMILLO, Carlos Alberto CASTRO, Jaime Andrés NIÑO. 
1 El gasto en salud se reconoce como una inversión en capital humano, que contribuye al crecimiento 
económico y garantiza un nivel adecuado de calidad de vida 
 2
derivadas de las medidas regulatorias ó de la ausencia de estas, que existen para el 
comercio internacional de los servicios de salud. 
 
En el primer capítulo de esta monografía, se caracterizará el servicio de salud, 
mencionando sus particularidades y las principales fallas de mercado. En el 
segundo capítulo, se realizará una investigación sobre el estado actual del 
comercio de la salud en el mundo, describiendo cada uno los modos de prestación 
de los servicios y los factores que los afectan. En el tercer capítulo, se abordará el 
tema de la oferta nacional de exportadores de servicios de salud, sus antecedentes 
y evolución del mercado, y algunos aspectos relevantes para el comercio, como las 
fortalezas del país en la prestación de servicios de salud de alta complejidad. 
Finalmente, el cuarto capítulo se concentrará en la evaluación de la presencia de 
barreras detectadas para cada forma de prestación de los servicios en los TLC más 
recientes de los Estados Unidos (TLC Chile, TLC Singapore, Nafta); que sirvan de 
guía a Colombia en la negociación de los futuros acuerdos (TLC, ALCA). 
 
Es importante mencionar, que el fin último de este trabajo, más que una simple 
recolección y descripción de restricciones, es explicar cuales son los principales 
obstáculos para el comercio de servicios de salud, su origen, y las políticas 
regulatorias que podrían implementarse para su solución; igualmente, es 
importante realizar algunas recomendaciones de política, que sean consistentes con 
la inserción de la economía colombiana en los mercados externos, y con la 
canalización del potencial de crecimiento de este comercio, en aras del desarrollo 
del sistema de salud y de la economía nacional. 
 3
I. Marco Conceptual: 
 
Desde la perspectiva neoclásica, el problema económico de la salud consiste en 
lograr la asignación eficiente del bien servicios médicos, que se transa en un 
mercado en el cuallas personas enfermas desean sanarse y demandan el servicio 
de salud, y los prestadores ofrecen los servicios con fines económicos. La 
racionalidad individual2 implica que los consumidores y los productores actúan de 
manera competitiva maximizando beneficios y minimizando costos3. Si todos los 
individuos en la sociedad se comportaran así, la sociedad alcanzaría un máximo 
nivel de bienestar económico a partir del bienestar económico individual; es decir, 
los óptimos privados de todos y cada uno de los individuos de la sociedad los 
llevarían al óptimo social. Sin embargo, el mercado de los servicios de salud está 
caracterizado por múltiples imperfecciones y particularidades, derivadas en su 
mayoría de la incertidumbre y de la información asimétrica existente entre 
vendedores y compradores; que limitan su facultad para realizar asignaciones 
eficientes (aún en mercados competitivos), e impiden que la agregación de los 
beneficios de los consumidores coincida con la función de bienestar social. 
 
1. ¿Qué es un servicio de salud?: 
 
Es el producto final de una acción ó de una cadena de acciones, con una duración y 
localización definida, resultado de la interacción entre diferentes tipos de 
productos y servicios con el usuario; quien busca un mejoramiento de sus 
condiciones de salud ó la prevención de la enfermedad. Su oferta no es acumulable 
en el tiempo y su estructura final se configura solo en el momento en que es 
demandada. Por esta razón, la oferta de servicios de salud más que una 
producción en sí misma, es el resultado de la interacción de un sistema con sus 
usuarios. 
 
Aunque es una actividad intangible en esencia, puede incorporar diferentes 
combinaciones de productos y servicios dependiendo de las necesidades del 
demandante, de las características del sistema y del proveedor directo del servicio. 
Las características principales de los servicios de salud son: el ser simultáneo, el ser 
variable, y el requerir la participación activa del demandante en la producción4. 
 
2 Asunciones ó axiomas habituales del comportamiento del consumidor ó del productor 
3 Segundo teorema de la economía del bienestar. 
4 Simultáneo, porque se consume en el mismo momento de su producción. Variable, porque dependen de la 
persona, el lugar donde se realice y quién lo está brindando. El usuario es coproductor del servicio , porque se 
requiere su participación activa, ya que el oferente debe considerar sus necesidades específicas. Ver: 
“Estrategias de Producción y Mercadeo para los servicios de salud”. CENDEX. Pontificia Universidad Javeriana. 
 4
 
2. Las particularidades de la industria de los servicios de salud: 
 
Uno de los principales problemas de la industria de la salud, es la información 
asimétrica que se da entre el proveedor y el consumidor del servicio. El 
consumidor, desconoce la complejidad de su enfermedad y los tratamientos 
disponibles, y no dispone del tiempo necesario para analizar la información antes 
de tomar sus decisiones de consumo5, por lo que debe confiar en la veracidad del 
informe médico6, que puede ser dictado estratégicamente7. La información 
asimétrica, le otorga al médico poder de mercado y de negociación, en tanto éste 
tiene libertad en la fijación del precio, mientras que el individuo tiene poca 
capacidad y tiempo para elegir. La ineficiencia de este resultado se agrava 
teniendo en cuenta la incertidumbre financiera a la que están sujetos los individuos 
ante la imposibilidad de determinar cuánto será su gasto en salud8. 
 
En general, la intervención del gobierno se justifica con el fin de acercar los 
mercados a la competencia9, basándose en la acepción teórica de que esta 
maximiza el bienestar de la sociedad. Sin embargo, el mercado de servicios de 
salud presenta particularidades como la dificultad para determinar la calidad de 
los servicios y la combinación de un producto heterogéneo con preferencias 
heterogéneas, que hacen que aún en mercados competitivos se llegue a resultados 
ineficientes. Por esta razón, la pregunta sobre bienestar social debe ser decidida en 
un contexto de segundo mejor. 
 
La incapacidad de medir con certeza la calidad de los servicios aún después de ser 
provistos, se explica porque los resultados de los procedimientos médicos son 
inciertos, y dependen, tanto del procedimiento en sí mismo, como de la respuesta 
del paciente. Este hecho, puede producir resultados ineficientes en mercados 
competitivos, ya que los proveedores no tienen motivos económicos suficientes 
para invertir en el mejoramiento de la calidad. De otro lado, Satterthwaite10 
 
5 CUTLER, David M. “Health care and the public sector”. NATIONAL BUREAU OF ECONOMIC RESEARCH. 
Cambridge, February 2002. Pág. 26 
6 Los médicos si tienen certeza sobre el problema y tratamientos que se requieren para solucionarlo. 
7 Las funciones objetivo de los médicos pueden no tener en cuenta el bienestar del consumidor, teniendo 
incentivos para distorsionar el verdadero diagnóstico y obtener mayores ganancias 
8Que obedece al carácter incierto de la enfermedad, dada su ocurrencia probabilística y su variabilidad 
(tratamientos disponibles y eficacia de los mismos). ARROW, 1963. Citado por RESTREPO Z., Héctor H., 
SALAZAR R., Verónica, Op. Cit. Pág. 4 
9 Corrigiendo las fallas de mercado: (i) fallas de información; (ii) monopolios naturales; (iii) externalidades; y 
(iV) objetivos sociales, como distribución del ingreso o calidad de los servicios. Findlay, C. 2000. “Introduction 
to the regulation of services” in Achieving better regulation of services, Productivity Commission and Australian 
National University. Canberra, 26 – 27 June. Citado por JARAMILLO, Paula. En: “¿Qué es el sector servicios, 
como se regula, como se comercia y cual es su impacto en la economía”. 
10 SATTERTHWAITE, M. A. (1979). “Consumer information, equilibrium industry price, and the number of sellers”. 
Bell Journal of Economics. Cap. 10, Pág. 483-502. Citado en: Handbook of Health Economcis. Op. Cit. Pág. 1411 
 5
argumenta que la combinación de un producto heterogéneo11 con preferencias 
heterogéneas12, les da a los vendedores el poder de mercado. Los pacientes 
maximizan su utilidad cuando escogen el proveedor que produce el servicio que 
más se acerca a sus preferencias; si tienen que escoger otro, su utilidad se reduce. 
Asimismo, demuestra que la competencia por diferenciación de producto a la que 
llegan los productores, no siempre es óptima, y concluye que en general la teoría 
económica no brinda una guía de políticas convenientes en mercados con 
diferenciación de producto significativa13. 
 
El mercado de servicios de salud también presenta externalidades negativas, ya 
que los tratamientos médicos de una persona pueden incidir en los de otra. Por 
ejemplo, alguien que no esté enterado que posee una enfermedad contagiosa, 
puede infectar a otra persona; igualmente, una persona que esté tomando 
antibióticos y deje de hacerlo, contribuye a que la bacteria desarrolle resistencia 
contra este medicamento. 
 
Estas consideraciones teóricas, justifican la intervención del gobierno como ente 
regulador; tanto en el mercado de los servicios de salud, como en aquellos 
mercados que presentan fallas que van en detrimento del bienestar de los 
individuos. En la práctica, la forma de intervenir difiere entre países, y en general, 
los gobiernos se enfrentan al dilema entre la mejor forma, ó la manera óptima para 
proveer este servicio. Una experiencia común en el mundo es el seguro de salud, 
que surge como respuesta a los problemas de información presentes en el mercado 
y a algunas de las particularidades mencionadas. Sin embargo, su introducción 
puede tener implicaciones no deseables para el sector salud, por los problemas que 
enfrenta el seguro para ser provisto por el mercado14. 
 
3. El seguro de salud: 
 
La introducción del seguro, se realizaa través de unos agentes creados 
especialmente para administrarlo: las compañías aseguradoras; quienes tienen el 
rol de intermediarios entre los consumidores y los productores. En sentido teórico, 
 
11 Todos los servicios son por definición heterogéneos, en el sentido que el mismo servicio es diferente cada 
vez que se presta, y a diferencia de la mayoría de bienes, si el consumidor no queda satisfecho con su elección 
no le es posible devolverlo 
12 Los consumidores demanda diferentes tipos de servicios, no solo dependiendo de su estado de salud, sino 
de otro tipo de preferencias por un tipo de médico y atención particular, lugar, etc. 
13 Aún en condiciones de competencia, el resultado social puede ser negativo. Por ejemplo, cuando el 
productor no puede apropiarse del excedente del consumidor adicional por brindar más variedad, no está 
motivado a ofrecerla y ésta puede ser inferior al óptimo social. En sentido contrario, si el productor puede 
apropiarse del excedente, podría llegar a proveerse variedad por encima de lo deseado, ya que los proveedores 
de servicios de ofrecerían cada vez más variedades con el fin de apropiarse de los pacientes de sus 
competidores. 
14 Problemas de selección adversa, selección de riesgos y demanda inducida por la oferta. 
 6
la figura del seguro beneficia a los 3 agentes participantes: consumidores, 
productores y aseguradores. 
 
La introducción de este mecanismo, busca esencialmente corregir el problema de la 
incertidumbre financiera, que enfrentan el consumidor y el productor. Desde el 
punto de vista del consumidor, los usuarios del seguro reducen el riesgo de 
experimentar grandes pérdidas financieras asociadas a la ocurrencia de una 
enfermedad. Esta solución, permite que la demanda por atención médica pueda 
realizarse sin restricción de ingresos, ya que se desplaza el gasto en salud del 
individuo a la compañía de seguros, mediante el pago anticipado de cierta suma 
de dinero (prima), que constituye una parte regular de su gasto, sin variaciones 
fuertes en el corto plazo, ni exposición al deterioro en su patrimonio. Desde el 
punto de vista del productor, los proveedores de servicios reciben estímulos con 
relación a la demanda, ya que el seguro garantiza la existencia de recursos 
financieros que cubran el precio de las atenciones médicas que antes corrían el 
riesgo de no ser pagadas. 
 
En cuanto a los aseguradores, sus beneficios resultan del margen entre las primas 
que pagan los afiliados y el costo de cubrimiento del seguro. Como cualquier 
agente maximizador de ganancias, el asegurador está interesado en reducir sus 
costos; sin embargo, la naturaleza incierta15 de estos, hace necesario el cálculo de 
sus riegos.16 Alrededor de este hecho, se ha desarrollado toda una teoría de 
seguros, cuyo sustento teórico tiene como uno de sus pilares, la denominada “ley de 
los grandes números”; según la cual la distribución de la tasa promedio de 
enfermedad en un grupo, en la medida en que este sea más grande, podrá 
igualarse con la probabilidad de enfermedad de toda la población17. Con esto, los 
aseguradores pueden obtener estimaciones estadísticamente significativas de sus 
gastos18, que les permiten un mayor grado de certeza sobre sus flujos de caja y 
posibilitan su sostenibilidad financiera en el largo plazo19. Basándose en esta 
información, los aseguradores diseñan paquetes de cubrimientos (planes de salud 
ó beneficios), y calculan el monto de las primas que cobraran a sus afiliados según 
el plan que escojan; diluyendo ó dispersando el riesgo entre estos. 
 
Con el seguro de salud, también se busca corregir el fenómeno de información 
asimétrica que existe entre productores y comparadores; al actuar este como un 
 
15 Que se deriva del carácter incierto y variable de la enfermedad 
16 “Oferta del seguro público de salud en Colombia”. Observatorio de la seguridad social, grupo de Economía 
de la Salud –GES-, Universidad de Antioquia, Facultad de Ciencias Económicas (Centro de investigaciones 
Económicas –CIE-). Medellín, Septiembre de 2001, observación #2. Pág. 2. 
17 “Financiamiento del seguro de salud en Colombia”. Observatorio de la seguridad social. Medellín, Junio de 
2002, observación #4. Pág. 2 
18 “Derivadas del cálculo de las probabilidades de ocurrencia de enfermedad entre sus afiliados (dado que no 
es posible conocer el estado real de salud de los individuos), de su experiencia en manejo de riesgo y del 
control de costos asociados a la atención.” (Financiamiento del seguro de salud en Colombia, Observación #4) 
19 Viabilidad del seguro. 
 7
agente mejor informado que sirve para mejorar los flujos de información entre 
unos y otros; con lo cual se logra disminuir ó atenuar el gran poder de mercado 
concentrado en el vendedor. Las mejoras en la calidad de la información, implican 
que el gobierno ó en general, el regulador, tenga una mayor capacidad ó grado de 
control sobre el comportamiento del mercado y de los agentes involucrados 
(calidad de los servicios, equidad). Además de la medición ó seguimiento de las 
variables importantes del sistema de salud, la información le otorga una mayor 
capacidad (poder) de maniobra para corregir las fallas detectadas (externalidades). 
 
Es importante mencionar, que no existe una sola forma de obtener el seguro y que 
sus características difieren entre países, dependiendo de las estructuras 
organizacionales dentro de las cuales se desarrollan las instituciones creadas para 
llevar a cabo las funciones del sistema de salud. Con este fin, se han planteado dos 
modelos organizacionales, que se diferencian por el grado de participación del 
gobierno, y por la forma de financiamiento del seguro20. En el modelo denominado 
aseguramiento público21, el asegurador recauda ingresos con impuestos ó 
contribuciones obligatorias a la seguridad social, y contrata los servicios médicos 
con proveedores públicos ó privados, ó los presta directamente; en este modelo, el 
asegurador ejerce el monopolio en el financiamiento y los afiliados no pueden 
elegir libremente su asegurador. En el otro modelo, el seguro privado de salud, los 
usuarios pagan una prima voluntaria a un asegurador que eligen libremente en el 
mercado, para cubrirse de un grupo específico de riesgos. El gobierno actúa en los 
dos modelos como ente regulador, pero sus funciones en cada uno están 
diferenciadas; en el primero, debe obtener los fondos necesarios para la 
contratación de los servicios, y en el segundo, regula la competencia entre las 
aseguradoras y distribuye los subsidios públicos22. 
 
En términos generales, puede apreciarse que con la introducción del seguro en el 
mercado de servicios de salud, se establece un estrecho vínculo entre éste y el 
sector financiero. Independientemente de si su naturaleza es pública ó privada, el 
seguro de salud es en sí mismo un producto financiero, intermedio dentro de la 
cadena de acciones encaminadas a la producción final de un servicio de salud. La 
complejidad de esta relación tiene serias implicaciones para el sector salud, ya que 
el regulador no solo deberá corregir las fallas de su propio mercado23, también 
 
20 JONSON, Bengt and MUSGROVE, Philip. “Goverment financing of health care in: Innovations in health care 
Financing”. Citado en “Financiamiento del seguro de salud en Colombia. Observación #4 
21 Las palabras público y privado hacen referencia a la fuente de los recursos financiero y no a la naturaleza de 
propiedad de las entidades encargadas del aseguramiento. (Observatorio de la seguridad social, Universidad 
de Antioquia, Centro de Investigaciones Económicas –CIE-, observación #4, 2002) 
22 Como se explicará más adelante, el modelo adoptado en Colombia se encuentra en punto medio entre el 
aseguramiento público y el seguro privado de salud. Aunque las contribuciones a la seguridad social sonobligatorias, el gobierno no actúa como asegurador; las aseguradoras, al igual que los prestadores de servicios 
contratados por éstas, pueden ser de naturaleza pública ó privada. 
23 Incertidumbre, información asimétrica, incapacidad para medir la calidad de los servicios, combinación de 
un producto heterogéneo con preferencias heterogéneas, externalidades, etc. 
 8
deberá protegerlo de los problemas que presenta el seguro. Bajo estas condiciones, 
los prestadores de servicios de salud, Clínicas, Hospitales, Centros Médicos, no 
establecen una negociación directa con el paciente, sino que compiten entre sí, 
dependiendo de sus capacidades específicas, porque las aseguradoras las 
contraten. 
 
4. El papel del gobierno en los mercados: 
 
En teoría, el objetivo de la regulación por parte del sector público es maximizar el 
bienestar de toda la sociedad a través de la solución de los problemas de mercado. 
No obstante, es importante considerar que los riesgos de regular no sólo se derivan 
de las fallas particulares de cada mercado; los procesos de regulación son en sí 
mismos susceptibles de fallos y la intervención solo debe llevarse a cabo cuando 
los beneficios superen los costos24. Entre las principales fallas del proceso político 
se encuentra la captura del regulador25 y el problema de la consistencia de las 
decisiones26. “Adicionalmente, hay otras posibles fallas del gobierno debido a que algunos 
sectores presentan rápidos cambios tecnológicos que no permiten la adaptación rápida de las 
reglas a estos casos. Además, la presencia de externalidades sobre otros sectores, los efectos 
dinámicos de la regulación sobre la inversión y las dificultades de implementación de las 
reglas, hacen que en algunos casos la mejor opción sea la no intervención del gobierno en 
estos mercados27”. Lo que se observa, es que la regulación no soluciona por sí sola 
los inconvenientes que se presentan en los mercados, ni garantiza con su inclusión 
resultados eficientes; al igual que los otros procesos, el proceso político también 
puede fallar, por lo cual se hace necesario considerar sus alcances y limitaciones. 
 
Pese a los costos de la regulación28, el papel central de la salud en el bienestar de la 
sociedad justifica la intervención del gobierno en el mercado de estos servicios. Sin 
embargo, desde un punto de vista comercial, son precisamente las cargas 
administrativas y las reglas al interior de los países, las que tradicionalmente han 
constituido barreras a la entrada de prestadores de servicios y a la innovación29. 
Por esta razón, y considerando la importancia de liberalización30 del sector 
 
24 JARAMILLO, Paula. Op. Cit 
25 La captura del regulador se da a través tanto de sobornos, como del lobby que realizan algunas firmas para 
obtener reglas favorables. Este hecho se da por la existencia de problemas de información que no permiten que 
el regulador tenga toda los datos necesarios para tomar las decisiones óptimas. Ibídem 
26 El alcance de las políticas está limitado por el tiempo de gobierno. Así la consistencia estática que se persigue 
puede generar inconsistencia dinámica. MITNICK, Barry (1989). Citado en: “La regulación en el sistema de salud 
colombiano”, diciembre de 2002, observación #6. Op. Cit. Pág. 2 
27 FINDLAY, C. 2000. Y MESSERLIN, P., 2000.“Discussion of Introduction to the regulation of services” in 
Achieving better regulation of services, Productivity Commission and Australian National University. Canberra, 
26 – 27 June. Citado por JARAMILLO, Paula. Op. Cit. 
28 Derivados del proceso político ó de las particularidades de los mercados 
29 NICOLETTI, G., 2001. “Regulation in services: OECD patterns and economic implications”, OECD, Economics 
Department working Paper No. 287. Citado por JARAMILLO, Paula. Op. Cit. 
30 El aumento de la competencia en la provisión de servicios genera una mejora en eficiencia en la producción 
de las empresas dentro del país y, por tanto, disminuye los precios y mejora la calidad, beneficiando a los 
 9
servicios, en la ronda de Uruguay, bajo la OMC (Organización Mundial del 
Comercio), se creó un marco de negociación separado de bienes el GATS31 
(General Agreement on Trade in Services)32. Sin embargo, a diferencia de las 
negociaciones del comercio de bienes, que se centran en la reducción de aranceles, 
el proceso de negociación de los servicios es más complejo, porque se basa en 
cambios en las reglas de juego de cada país. 
 
En el caso de la salud, se intensifican las limitaciones a la competencia basadas en 
consideraciones sociales, culturales y de desarrollo, sujetas a la discrecionalidad de 
cada país. Igualmente, dado que muchos servicios de salud son prestados a través 
de pólizas de seguro, las limitaciones que se establecen para el sector financiero, 
pueden constituir obstáculos para la prestación de servicios de salud. 
 
 
II. El Comercio de Servicios de Salud: 
 
La tendencia mundial a la reducción del papel del Estado en favor de los 
mecanismos de mercado, el costo creciente de las intervenciones médicas y los 
presupuestos gubernamentales decrecientes, produjeron un incremento de la 
participación del sector privado en la financiación, producción y prestación de los 
servicios de salud y atención sanitaria. En este nuevo contexto, el comercio 
internacional de estos servicios, surge como una posibilidad rentable y efectiva 
para los países en el fortalecimiento de sus sistemas de salud, dependiendo de su 
capacidad para competir. 
 
Aunque la posición competitiva de un país en la prestación de un servicio de 
salud, depende de muchos factores33, es un hecho que algunos países en desarrollo 
presentan ventajas34 que se complementan con otras condiciones, como son la 
proximidad geográfica, las afinidades culturales y lingüísticas, los recursos 
 
consumidores y productores. Además, los consumidores presentan ganancias en bienestar al tener acceso a 
una mayor diversidad de bienes que se puedan adaptar mejor a sus necesidades. Adicionalmente, la IED es 
una fuente de capital externo, que generalmente, esta acompañada por transferencias tecnológicas y de 
conocimientos. Por último, los servicios importados traen incorporado un componente importante de 
tecnología que es uno de los factores que genera crecimiento endógeno. McGUIRE, G., 2002b. “Trade in services 
– market access opportunities and the benefits of liberalization for developing economies”, United Nations, Policy 
issues in international trade and commodities study series No. 19. MATTOO, A., R. Rathindran and A. 
Subramanian, 2001. “Measuring services trade liberalization and its impact on economic growth: An illustration”, 
World Bank Working paper 2655. Ibídem. 
31 Incluye todos los servicios a excepción de los proveídos por el gobierno en el ejercicio de su autoridad 
(aquellos que no se encuentran bajo competencia o no son provistos de manera comercial dentro del país, 
como por ejemplo planes obligatorios de salud) y los derechos de tráfico aéreo. 
32 JARAMILLO, Paula. Op. Cit. 
33 Estructura de costos, disponibilidad y nivel de conocimientos de los recursos humanos, diferenciación de los 
servicios y disponibilidad de la tecnología y servicios sanitarios. 
34 Personal especializado de menor costo, , factores culturales, recursos naturales, técnicas medicinales propias, 
etc. 
 10
naturales y la capacidad de aprovechar sus ventajas de mercado35. Estos países, 
ven en el comercio internacional de servicios de salud la oportunidad de aumentar 
sus ingresos y de reforzar su capacidad para satisfacer las necesidades de sus 
poblaciones. 
 
Pese a los posibles beneficios, el desarrollo de este comercio puede tener 
implicaciones negativas para el bienestar general de la población. Por lo cual se 
hace necesario que los países que exploranlas oportunidades comerciales de los 
servicios de salud, desarrollen una normatividad encaminada no sólo a permitir y 
facilitar estas operaciones en aras del crecimiento económico, sino que también 
involucren reglamentaciones encaminadas a compensar y regular los efectos 
adversos que puedan producirse en la salud como bien público. 
 
 
1. Clasificación y Modos de Prestación de los Servicios de Salud: 
 
Según el Acuerdo General sobre el Comercio de Servicios (AGCS), los servicios de 
salud son: servicios médicos y odontológicos; servicios proporcionados por 
comadronas, enfermeras, fisioterapeutas y personal paramédico; servicios 
hospitalarios, y otros servicios relacionados con la salud humana. Su clasificación 
de acuerdo a la División 93 de la Clasificación Central Provisional de Productos 
CPC es: 
 
CPC 931 Servicios de Salud Humana 
CPC 9311 Servicios Hospitalarios 
CPC 9312 Servicios Médicos y Dentales 
CPC 9319 Otros Servicios de Salud Humana 
CPC 93199 Servicios de Laboratorios Médicos 
 
En general, existen cuatro formas de comercio para los servicios, estos son: modo 
uno ó suministro transfronterizo, modo dos ó consumo en el extranjero, modo tres 
ó presencia comercial, modo cuatro ó movimiento de personas. Las características 
particulares de los modos de suministro en el caso de la salud, se expondrán a 
continuación, junto con algunos lineamientos generales de la forma ideal de 
regular este comercio. 
 
35 Comercio Internacional de los servicios de salud: Dificultades y oportunidades para los países en desarrollo. 
Conferencia de las Naciones Unidas sobre el Comercio y el Desarrollo. 
 11
 
2. Factores que afectan el comercio de servicios de salud36: 
 
a) En suministro transfronterizo: 
 
La tendencia general al descenso de los costos del equipo y de los enlaces de 
comunicación, han atenuado las restricciones de naturaleza económica37 para la 
implementación de la tecnología en los países de escasos recursos. Actualmente, 
los principales problemas se derivan de la incompatibilidad entre las diferentes normas 
de transmisión de datos e imágenes, y de registros médicos electrónicos. En este aspecto, 
es importante mencionar que las normas no son restricciones en sí mismas, al 
contrario, son condiciones necesarias para el comercio de servicios telemedicina; el 
verdadero problema, radica en la ausencia de un acuerdo internacional sobre 
dichas normas, que promueva el comercio y facilite la comparabilidad de la 
asistencia sanitaria. 
 
Además de los problemas de carácter técnico, existen otros de tipo ético. En 
relación a los consumidores, es necesario tomar medidas que garanticen la 
confidencialidad de la información que suministran sobre su estado de salud, por las 
consecuencias negativas que puede traer la difusión de este tipo de información en 
la vida privada del paciente. En este caso, la desconfianza del consumidor, que 
actúa como un inhibidor de la demanda, debe solucionarse a través de la 
implementación de normas que garanticen el carácter privado de la información. 
Otra cuestión que debe tenerse en cuenta, es la responsabilidad ética y jurídica en la 
prestación de los servicios, por la especial susceptibilidad de este tipo de suministro, 
a la dispersión de la responsabilidad médica. En este caso, las restricciones al 
comercio de los servicios, que provienen de la ausencia de regulación, requieren 
para su solución de la creación de una legislación análoga a la aplicada en los 
servicios médicos tradicionales, consistente con una distribución coherente de la 
responsabilidad en la prestación de los servicios. 
 
En cuanto al reconocimiento de las calificaciones del proveedor del servicio y las 
licencias para el suministro de servicios, al igual que en el caso de la 
responsabilidad ética, es la ausencia de regulación, la que eventualmente puede 
llegar a constituir barreras en la prestación de los servicios; para tal fin, es 
necesario la creación de un organismo centralizador de trámites, con un criterio 
universal de clasificación. 
 
 
36 Tomado de “Comercio Internacional de los servicios de salud: Dificultades y Oportunidades para los países 
en Desarrollo”. Conferencia de las Naciones Unidas sobre Comercio y Desarrollo. 
37 Como los rendimientos marginales crecientes de la tecnología, que no generan espontáneamente incentivos 
económicos para trasladarse a los países donde es escasa. En este caso, la regulación ha jugado un papel 
central en la inducción de mecanismos de transmisión tecnológica hacia los países menos desarrollados. 
 12
Finalmente, un factor que puede desincentivar el comercio, es la desconfianza del 
consumidor tradicional a este modo de suministro. Aunque en general, las 
consultas telemédicas no se encuentran incluidas en los planes de seguros, si lo que 
se busca a futuro es hacer uso extensivo de estas, es necesario desarrollar 
campañas de sensibilización con la población, que permitan familiarizar a los 
pacientes con los nuevos sistemas y reducir sus posibles temores y reservas38. 
 
b) En consumo en el extranjero: 
 
Quizá el obstáculo más importante al consumo en el extranjero, es la inseguridad 
emocional de los enfermos, que no desean alejarse de sus familias y que son 
especialmente sensibles a las diferencias lingüísticas y culturales. Este problema ha 
sido solucionado por la vía del mercado, mediante un enfoque de servicio al 
cliente, a través de la satisfacción de todas las necesidades del paciente, no solo las 
de la atención médica. De esta manera, las compañías han buscado atenuar las 
inseguridades de tipo emocional y con respecto al viaje, con la implementación de 
servicios complementarios a los pacientes extranjeros, como de acompañamiento, 
idiomas, etc. 
 
Un factor que ha actuado en detrimento de la expansión del consumo de servicios 
de salud en el extranjero, ha sido la tendencia creciente del comercio transfronterizo y 
de la presencia comercial, que han atenuado la motivación de los pacientes para 
viajar a países extranjeros, ó han reducido la duración de su estancia en estos 
países. Obviamente, esta no es una restricción al comercio, sino un re-
direccionamiento de los recursos hacia los otros modos de suministro. 
 
c) En presencia comercial: 
 
En el marco del AGCS, todos los países mantienen una forma u otra de limitaciones 
basadas en la necesidad económica, y en algunos países39, la ampliación de los 
servicios sanitarios está sujeta a los planes nacionales que determinan las 
necesidades locales. Este tipo de medidas, que en principio velan por el 
mantenimiento de la seguridad nacional, en algunos casos pueden ser un tipo de 
proteccionismo radical a monopolios estatales ineficientes, que no están en 
condiciones de exponerse a la competencia extranjera; por lo mismo, pueden 
privar a los consumidores nacionales de una mayor y mejor oferta de servicios 
médicos. La normatividad desarrollada en este ámbito, deberá involucrar 
instrumentos de evaluación que permitan realizar diagnósticos objetivos sobre las 
verdaderas necesidades de los países. 
 
38 Aunque los estudios que se han desarrollado en este sentido, no han confirmado que los pacientes no esté 
dispuestos a aceptar las consultas telemédicas; contrario a lo que se preveía, la aceptación de esta tecnología no 
plantea un problema importante. 
39 Francia, Italia, Luxemburgo, los Países Bajos y España. 
 13
 
En general, en el establecimiento de una presencia comercial los países otorgan un 
trato menos favorable a los extranjeros, en asuntos como la adquisición de bienes 
inmuebles ó la inversión en entidades de asistencia sanitaria. Las restricciones más 
comunes son: 
 
i) Establecimiento de hospitales u otros servicios de atención sanitaria, 
sujetos a límites cuantitativos basados en la necesidad económica 
ii) Limitación de lapropiedad de hospitales y clínicas a los médicos 
nacionales ó a grupos de personas en las que haya al menos un nacional 
iii) Prohibir la propiedad privada de hospitales con miras a su explotación 
comercial 
iv) Establecimiento de límites porcentuales a la inversión extranjera como 
porcentaje del capital social ó en acciones 
v) Exigencias de un tipo de forma jurídica específica para poder registrarse 
 
En relación a estas normas, es necesario aclarar que en algunos casos están 
plenamente justificadas, y que la regulación del comercio no busca acabar con las 
normas, solo con aquellas que son excesivas y sin fundamento, y que por ende, 
constituyen obstáculos reales ó potenciales al comercio de servicios sanitarios. 
 
d) En movimiento temporal de personas: 
 
Entre las restricciones más importantes a la circulación del personal de salud, se 
encuentran las llamadas pruebas de necesidad económica; prácticas discriminatorias 
en materia de concesión de licencias, acreditación, reconocimiento de las 
calificaciones profesionales extranjeras, requisitos de nacionalidad y residencia; los 
requisitos impuestos por los estados y provincias en los diferentes países, los 
reglamentos de inmigración, el acceso a exámenes para completar las 
calificaciones, los controles de divisas que afecten la repatriación de las ganancias, 
y la reglamentación discriminatoria de los honorarios y los gastos. La prueba de 
necesidad económica (PNE) condiciona la entrada temporal a que ningún 
residente/nacional del país receptor esté disponible y capacitado para llevar a cabo 
la misma tarea. Una PNE surte los efectos de una restricción contingente, puede ser 
cualitativa o cuantitativa y tiene en cuenta las características actuales de la 
población y la capacidad de los servicios de asistencia sanitaria. Adicional a la 
restricciones impuestas por las PNE, existen medidas de la misma naturaleza para 
obstaculizar la entrada de personal médico extranjero (no reconocimiento de sus 
calificaciones profesionales, ó la imposición de normas discriminatorias, más 
estrictas y de mayor costo). 
 
Un factor que no es en sí mismo una restricción, pero que puede llegar a 
obstaculizar el movimiento temporal del personal sanitario, está relacionado con 
 14
los regímenes de licencias. Estos, son necesarios para garantizar la calidad de los 
servicios, sin embargo, la discrecionalidad de los países para juzgar las 
calificaciones profesionales de los países, puede ser en algunos casos, demasiado 
restrictiva. Lo anterior, se acentúa teniendo en cuanta que la mayoría de países no 
cuentan con un organismo nacional especializado en estos asuntos, por lo que la 
responsabilidad es asumida por el Estado. En este ámbito, la regulación deberá 
encaminarse hacia la consolidación de un criterio de clasificación global, 
consistente con la concesión de licencias de carácter internacional para la 
prestación de los servicios de salud. 
 
Una restricción muy común para la prestación de los servicios de carácter 
temporal, está relacionada con los requerimientos de un registro previo (bajo 
condiciones específicas), ó la obligación al personal extranjero de estar vinculada 
de alguna forma con organizaciones profesionales nacionales. Los requerimientos 
de registro pueden no tener justificación, dado el carácter temporal del servicios; 
igualmente, las asociaciones de profesionales, pueden constituir verdaderos 
obstáculos para la entrada de mano de obra extranjera, bien sea de carácter 
temporal ó permanente. Como ya se ha mencionado, la regulación no busca la 
eliminación de las normas, sino la creación de un marco legal que consistente con 
la conciliación de los intereses locales y extranjeros. 
 
Finalmente, una de las restricciones más graves para circulación internacional de 
los profesionales, son los compromisos para todos los sectores. La mayoría de los 
compromisos del AGCS con respecto a la entrada y la estancia temporal de 
personas físicas no se refieren a un sector en especial, lo que hace difícil identificar 
como afectan al personal de salud. Los compromisos relativos a la circulación de 
personas físicas suelen incluir requisitos de entrada para tres categorías principales 
de personal: visitantes de negocios, personal destinado a crear una presencia con 
miras a un futuro establecimiento, y traslados internos de las empresas; sin 
embargo, existe una cuarta categoría, el personal de ocupaciones especializadas. 
Con esta cuarta categoría se podría prever un cierto acceso limitado a los 
profesionales de la salud, por ejemplo, en los sectores de consultores de gestión, 
investigación y desarrollo, y servicios de educación sanitaria. Hasta ahora, sólo 
unos pocos países han contraído compromisos en el sector de personal de 
ocupaciones especializadas. 
 
3. Relaciones con el sector financiero: 
 
Las pólizas de seguro, como modalidad de aseguramiento en salud, son 
comúnmente empleadas para cubrir los altos costos de los tratamientos médicos, 
que de otra forma acarrearían altas pérdidas financieras, tanto a los particulares, 
como a los gobiernos encargados de prestar servicios de salud a sus ciudadanos. 
 15
Sin embargo, en el comercio internacional, las pólizas de seguro pueden constituir 
un obstáculo para la prestación de servicios de salud. 
 
Suministro Transfronterizo (modo 1): Las consultas telemédicas generalmente no se 
incluyen en los planes de seguros. La razón, es que pese al efecto favorable en la 
economía de los pacientes, y en las mismas compañías, existe desconfianza del 
sector asegurador de que los consumidores no hagan uso de este tipo de servicios. 
Como ya se mencionó, la desconfianza del consumidor puede superarse 
familiarizando a los pacientes tradicionales con este nuevo modo de prestación, y 
su inclusión en los planes de seguros, puede actuar como incentivo para su 
comercialización. 
 
Consumo en el extranjero (modo 2): Un factor de disuasión para que las personas 
viajen a recibir tratamientos médicos en el extranjero, es el hecho de que en la 
mayoría de los casos los sistemas de salud pública y las pólizas de seguros privados no 
incluyen estos tratamientos. Aunque algunos planes de servicios “de lujo” lo hacen, 
sus primas son muy elevadas, y otros, solo lo cubren en el caso de urgencias (viajes 
de negocios, vacaciones). Esto restringe la demanda por el servicio de salud a 
través de este modo de suministro a los consumidores con altos ingresos. Otro 
asunto, esta relacionado con la transferibilidad de los seguros estatales, ya que cuando 
está permitida, los procesos de transferibilidad total ó parcial, pueden ser muy 
engorrosos. 
 
Presencia comercial (modo 3): Los compromisos del AGCS sobre los “servicios de 
seguros de vida, accidentes y enfermedad” son extremadamente detallados en 
cuanto al modo de presencia comercial, y gran parte de este comercio en realidad 
no está consolidado. Entre los muchos requisitos para la prestación de estos 
servicios, los siguientes son los más citados por los países en el contexto de los 
compromisos de acceso a los mercados40: limitaciones a la participación de 
accionistas extranjeros, requisitos para la prestación de servicios con una entidad 
jurídica concreta, presencia comercial, requisitos de autorización y licencia, y 
limitaciones del tipo de operaciones realizadas. En lo referente al trato nacional, los 
compromisos son menos estrictos y las condiciones están relacionadas 
principalmente con la limitación del accionariado extranjero y los requisitos de 
nacionalidad. 
 
Movimiento temporal de personas (modo 4): Las restricciones impuestas por los 
seguros al desplazamiento temporal del personal de salud, se refieren a las 
 
40 “Comercio Internacional de los servicios de salud: Dificultades y Oportunidades para los países en 
Desarrollo”. Conferencia de las Naciones Unidas sobre Comercio y Desarrollo. 
 
 
 
 16
exigencias de adquirir cierto tipo de segurosen el país receptor de los servicios, 
sujetos a graves consecuencias económicas en caso de que ocurra algún evento y 
no se encuentren cubiertos. Igualmente, algunos tipos de seguros están vedados 
para los prestadores de servicios extranjeros. 
 
 
III. Oferta Nacional de Servicios de Salud: 
 
En Colombia, la interacción entre los prestadores de servicios de salud (Clínicas, 
Hospitales, Centros Médicos) y lo usuarios, se encuentra mediada básicamente por 
tres grandes actores (articuladores): el Sistema General de Seguridad Social en Salud –
SGSSS-, las Empresas de Medicina Prepagada –EMP- y algunas de las aseguradoras 
de vida. A diferencia del SGSSS que define como derechos de las personas 
afiliadas un conjunto básico de beneficios denominado Plan obligatorio de salud –
POS-, las EMP y las aseguradoras prestan un tipo de servicios denominado Planes 
Adicionales de Salud –PAS-, que comprenden todos los beneficios opcionales 
financiados con recursos diferentes a los de la cotización obligatoria al sistema de 
salud público (SGSSS)41. 
 
En este contexto, los prestadores de servicios de salud, no compiten directamente 
por la demanda; compiten entre sí dependiendo de sus características particulares 
por ser contratados por las aseguradoras del SGSSS (EPS y ARS), ó por las EMP y 
aseguradoras de vida. En el nivel de los articuladores, la competencia se da entre 
EPS y entre ARS, en lo que se refiere al SGSSS (POS), mientras que las EMP y 
aseguradoras de vida, por ofrecer un producto costoso (PAS), tradicionalmente se 
han posicionado en el segmento de la demanda de mayor poder adquisitivo. Lo 
que se encuentra, es que si bien la población de mayores ingresos está obligada a 
cotizar al SGSSS, su capacidad económica les permite adquirir tanto los servicios 
de medicina prepagada como otros tipos de seguros de salud privados. 
 
La organización industrial del sistema de salud colombiano, y su esquema de 
prestación de servicios de salud, resulta importante para entender el contexto en 
cual surge el comercio de servicios de salud, y los niveles de la competencia en los 
que éste es posible. Por esta razón, a continuación se mencionarán algunos 
antecedentes del sistema de salud42 y su vinculación con el comercio de servicios. 
En términos generales, lo que se observa es que la reforma a la salud introducida 
por la Ley 100 de 1993, que separa la función de articulación de la función de 
prestación de los servicios, segmenta la demanda de los articuladores en dos 
grandes grupos, los afiliados al SGSSS (afiliación obligatoria), y los beneficiarios de 
 
41 Este tipo de servicios también es prestado por las Empresas Promotoras de Salud –EPS- y las Empresas 
adaptadas al Sistema –EAS-. 
42 Por sistema de salud se entiende toda la estructura de salud en Colombia, tanto pública como privada, no 
solo la correspondiente al SGSSS 
 17
los servicios privados (opcional); mientras que la demanda de los prestadores es 
más heterogénea, en tanto éstos pueden ser contratados para prestar los servicios 
del POS ó los de los PAS; no obstante, esto también se encuentra determinado por 
el nivel de complejidad de las mismas. 
 
1. Antecedentes del mercado: 
 
El antiguo Sistema Nacional de Salud –SNS-, estaba conformado por tres 
subsistemas: i) el subsistema de seguridad social, ii) el subsistema privado y iii) el 
subsistema oficial. En este contexto, el Instituto de Seguros Sociales –ISS-, brindaba 
atención a los trabajadores del sector privado mediante el pago de una cotización 
compartida con sus empleadores; los trabajadores del sector público recibían 
atención a través de un gran número de fondos y cajas de previsión adscritas a 
entidades oficiales. Adicional a este segmento, el subsistema oficial, era dirigido y 
operado por el Estado a través de Hospitales, centros y puestos de salud de su 
propiedad; igualmente, algunos establecimientos privados recibían recursos 
públicos para atender especialmente a los pobres; todo bajo un esquema de 
asistencia pública43. Finalmente, se encontraban los servicios privados ó de 
medicina prepagada para la población con capacidad de asumir la cancelación de 
los costos directos de la utilización de los servicios, basados en la negociación entre 
proveedor y usuario, y por tanto, desarrollado en un ambiente de competencia. 
 
Aseguramiento Público (POS): Colombia modificó su modelo de prestación de 
servicios de salud, reestructurando el sistema anterior mediante la creación del 
Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS-, cuyo propósito esencial fue 
solucionar los problemas de eficiencia y cobertura, con la vinculación de todos los 
habitantes al SGSSS y la transformación de los subsidios de oferta a demanda44. El 
diseño institucional del sistema de salud colombiano se desarrolla en el marco de 
un modelo denominado “pluralismo estructurado”, que organiza a los agentes en 
cuatro núcleos interdependientes definidos según sus funciones: regulación, 
financiamiento, articulación (aseguramiento) y la prestación de servicios. Esto, se 
enmarca dentro de un modelo de competencia regulada, en el cual se regula la 
competencia entre las aseguradoras por afiliados, y entre los prestadores de 
servicios porque las aseguradoras los contraten. 
 
El aseguramiento público en Colombia se estructura según la capacidad de pago 
de sus afiliados, en dos regímenes: contributivo y subsidiado. Estos dos 
 
43 El gobierno administra y financia la totalidad de su costo. Los beneficiarios deben demostrar la carencia de 
recursos para acceder a las ayudas. Las ayudas se calculan conforme a las obligaciones mínimas del 
beneficiario. Las prestaciones existen mientras subsistan las condiciones de carencia de ingresos del 
beneficiario. 
44 Subsidios de oferta: Es la prestación directa del servicio a través de Hospitales Públicos para la población sin 
capacidad de pago. Subsidios de demanda: No se presta directamente el servicio de salud, el Estado financia 
un seguro que garantiza el acceso a un paquete de salud. 
 18
subsistemas, actúan cada uno como un conjunto de normas que rigen cada tipo de 
vinculación. Los vinculados “especiales” al sistema, son la población pobre y 
vulnerable sin capacidad de pago que no puede afiliarse al régimen subsidiado45. 
Los integrantes del SGSSS son: 
i) Organismos de Dirección, Vigilancia y control: Ministerio de Trabajo y 
Protección Social, Consejo Nacional del Seguridad Social –CNSSS-, 
Superintendencia de Salud. 
ii) Organismos de administración y financiación: Empresas Promotoras de 
Salud -EPS-46, Administradoras del Régimen Subsidiado –ARS47-, 
Direcciones de Salud, Fosyga48. 
iii) Organismos de Prestación de Servicios de salud, públicas, mixtas ó 
privadas: Instituciones Prestadoras de Servicios –IPS49-. 
iv) Otras Instituciones: Entidades de Salud adscritas al Ministerio de 
Trabajo y Protección Social. Por ejemplo, el Instituto Nacional de Salud –
INS- y el INVIMA. Comités de Participación Comunitaria –COPACOS-, 
creados por la Ley 10 de 1990 
v) Los participantes del SGSSS: Los afiliados al sistema, que son todos los 
residentes de Colombia que se encuentren afiliados al régimen 
contributivo ó al régimen subsidiado. Las personas vinculadas al sistema 
(transitoriamente) mientras se vinculan al régimen subsidiado 
 
El SGSSS define como derechos de las personas afiliadas un conjunto básico de 
beneficios denominado Plan obligatorio de salud –POS–, al cual se le calculó un costo 
unitario ó prima por beneficiario llamado Unidad de Pago por Capitación –UPC50- 
 
45 La atención en salud de esta población se hará en las instituciones públicas y en las privadas que tengan 
contrato con el Estado, con cargo a los recursos del subsidio a la oferta y a las cuotas de recuperación 
establecidas por la normatividad vigente. 
46Organizan la prestación de serviciosa afiliados y beneficiarios (directa ó indirectamente), pagan las 
prestaciones económicas. Manejan la afiliación al régimen, el registro de afiliados (cotizantes y beneficiarios), 
recaudan las cotizaciones (por delegación del Fosyga). 
47 Entidades responsables del régimen subsidiado. Pueden ser EPS, Empresas Solidarias de Salud –ESS-, ó 
Cajas de Compensación. Manejan el proceso de afiliación (cotizantes y beneficiarios) que se hace por medio 
del SISBEN, recaudan las cotizaciones (a las Alcaldías), organizan la prestación de servicios a sus afiliados y 
beneficiarios (IPS públicas). 
48 Cuenta adscrita al Ministerio de Protección Social que se maneja mediante encargo fiduciario. El Fosyga 
posee 4 cuentas: i) de compensación interna del régimen contributivo: proceso de compensación entre los 
aportes de los cotizanes y la UPC reconocida por el SGSSS a cada afiliado ó beneficiario, ii) de solidaridad del 
régimen de subsidios de salud: integrada con recursos indicados en el Artículo 221, iii) de promoción de la 
salud: integrada por recursos destinados a la promoción de la enfermedad, iv) de seguro de riesgos 
catastróficos y accidentes de tránsito: integrada con recursos del FONSAT y el 50% del valor de la prima del 
SOAT. (Artículo 219 de la Ley 100) 
49 IPS: prestan servicios en los dos regímenes; pueden ser de propiedad de las EPS ó ARS ó vinculadas 
mediante un contrato. Pueden ser: Hospitales públicos, clínicas, laboratorios, centros de salud, ó consultorios. 
Esquema de contratación: i) por paquete: valor integral de un conjunto de procedimientos más ó menos 
estandarizados; ii) por facturación: valor individual por cada procedimiento; iii) por capitación: asignación de 
afiliados con transferencia de parte de la UPC y parte del riesgo. 
50 Retribución que reciben las EPS del Fosyga por cada afiliado ó beneficiario (compensación). Deben cubrir 
gastos de promoción y prevención, gastos de salud y costos administrativos. 
 19
ajustada por edad, género y región. El POS presenta diferencias en cuanto a la 
cobertura de contingencias en salud para el usuario, dependiendo de su condición 
de afiliación, bien sea el pago de cotizaciones (régimen contributivo), bien sea el 
pago de un subsidio (régimen subsidiado)51. 
 
Aunque la reforma de 1993 mantuvo el monopolio público en el financiamiento52, 
para la administración del seguro, con el fin de promover la consolidación de un 
mercado competitivo, se crearon las Empresas Promotoras de Salud –EPS- que operan 
en el régimen contributivo, y las Administradoras del Régimen subsidiado -ARS- para 
el régimen subsidiado. La función básica de estos agentes es “organizar directa o 
indirectamente, la prestación del POS a sus afiliados”, expresado en un listado de 
servicios, medicamentos y procedimientos, cuyo valor, mas el costo de su 
administración, es cubierto por la UPC. La diferencia fundamental entre EPS y 
ARS, radica en el tipo de contrato que se suscribe para acceder al seguro. En el caso 
de las EPS, aunque la afiliación es obligatoria, cada persona en capacidad de 
cotizar, suscribe un contrato implícito53 con una EPS que escoge libremente. En el 
caso de las ARS, la afiliación al seguro se encuentra mediada por un ente territorial 
(el municipio), que suscribe un contrato explícito con una o varias entidades para 
la atención de su población pobre. Las diferencias existentes entre EPS y ARS, 
permiten afirmar la existencia de dos mercados prácticamente separados, lo cual 
no impide el desarrollo de estas, tanto en el régimen contributivo como en el 
subsidiado; sin embargo, la Ley 100 estipula que si una entidad administradora de 
seguro, atiende los dos regímenes, debe mantener un manejo financiero separado. 
 
Servicios Privados (PAS): La competencia entre las Empresas de Medicina 
Prepagada y las aseguradoras de vida que ofrecen pólizas de seguro, ha generado 
una convergencia entre el tipo de servicios de salud que ofrecen unas y otras; los 
seguros de salud han adoptado algunas de las características que hacen 
competitiva a la medicina prepagada y viceversa. 
 
Tradicionalmente, el seguro operaba mediante el mecanismo de reembolso, cuya 
cobertura por cirugía y hospitalización variaba según el monto de la prima. Sin 
embargo, con la entrada de la medicina prepagada el producto ha evolucionado y 
hoy cubre el área de hotelería y consulta externa54; incluso, actualmente las 
aseguradoras, al igual que en caso de la seguridad social, establecen convenios con 
IPS para minimizar los costos del reembolso. La competencia con las EMP por un 
segmento tan pequeño de la población las ha obligado a ser más flexibles y a 
incluir en sus planes de cubrimiento algunos de los servicios que éstas ofrecen. La 
 
51 Existe un POS para cada régimen, así: POS-C (Decreto 1938 de 1994), POS-S (Acuerdo 72 de 1997). 
52 Trasladando esta función del ISS al Fosyga, obligando a las entidades del sector publico a cotizar en las 
mismas condiciones que las empresas particulares, y concentrando otros recursos públicos para la afiliación al 
régimen subsidiado 
53 Que recoge toda la regulación existente sobre el tema de la afiliación 
54 Organizaciones del Sector Salud, Evolución y Perspectivas, 1999. ANIF. Pág. 36 
 20
medicina prepagada ofrece una lista de especialistas y clínicas, los usuarios pagan 
por el uso de servicios unas cuotas moderadoras, conocidas como “bonos”, sin los 
inconvenientes que implica el sistema de reembolso55. 
 
Aunque financieramente pueda pensarse que se llegan a los mismos resultados, y 
como se ha mencionado, las diferencias entre los esquemas de prestación de 
servicios tienden a homogenizarse, existe una diferencia de tipo legal. El contrato 
de medicina prepagada es un contrato que se denomina prestación de servicios, en el 
cual el usuario paga a fondo perdido por unos servicios que puedo ó no utilizar 
durante un período de tiempo determinado, de tal suerte que, por ejemplo, tiene la 
potestad plena de visitar el médico cuantas veces quiera porque ha pagado 
anticipadamente por ello. El contrato de seguro, es un típico contrato de seguro, en el 
cual, para que opere la cobertura debe realizarse ese hecho incierto y futuro que se 
llama riesgo, para que la aseguradora tenga la obligación de indemnizar. Esta 
diferencia jurídica, hace que las reglas que disciplinan a cada una de las entidades, 
sena, diferentes legalmente hablando. No obstante, en la práctica, lo que se observa 
es que aunque la medicina prepagada no sea un seguro en sí mismo, dentro del 
sistema de salud colombiano pertenece al nivel de los articuladores, en tanto 
poseen el carácter de intermediarios entre los prestadores de servicios de salud y 
los usuarios. 
 
2. Competencia entre los prestadores: 
 
La profunda transformación del mercado de servicios de salud originado por la 
reforma de 1993, implicó el tránsito del sistema público, de su función de 
proveedor y coordinador de un sistema de servicios, al papel de regulador dentro 
del nuevo mercado. Durante este proceso, la labor fundamental del Estado se 
orientó a modular la transición de la oferta pública y privada, desde un régimen de 
competencia por los recursos, hacia uno de competencia por la demanda. Bajo el 
nuevo esquema, las instituciones prestadoras de servicios de salud se enfrentaron 
a cambios drásticos; entre otros, la aparición de nuevos actores, como las 
administradoras de seguro y los prestadores del Estado, cambios demográficos y 
poblacionales, altos costos de coordinación y operación del sistema de salud, 
incremento de la competencia y posterior saturación de los mercados con una 
marcada desventaja de los prestadores públicos. En este proceso, el gobierno jugó 
un papel importante en el mantenimiento de las condiciones de competitividad; 
pero los cambios principales se derivaron del efecto que las nuevas condiciones 
produjeron en el ordenamiento interno de las organizaciones, que determinaronsu 
estrategia para acceder al mercado y los ajustes al interior de este. 
 
 
55 Ibídem. Pág. 37 
 21
Dentro del régimen de competencia por la demanda, resulta crítico para las 
instituciones de salud, poder diferenciarse como organizaciones y desde el 
portafolio de servicios que ofrecen; por esta razón, deben replantear su marco de 
referencia para la toma de decisiones y modificar sustancialmente su conducta 
frente al mercado. La necesidad de identificar los segmentos del portafolio en los 
que son más competitivos, las obliga a realizar análisis valorativos en términos de 
su rentabilidad, con el fin de definir objetivamente, de acuerdo a sus características 
de producción, costos y objeto social, los segmentos del mercado en los que van a 
especializarse. Adicionalmente, deben diseñar una estrategia para posicionarse en 
el mercado, coherente con esta selección previa de sus mercados de referencia. 
 
Las diferentes estrategias desarrolladas para especializarse en los servicios en los 
que tienen ventajas, generaron entre las instituciones prestadoras de servicios de 
salud, su efectiva diferenciación y competitividad. Los diversos enfoques, oscilan 
entre la prestación de servicios de baja agregación tecnológica y altos volúmenes 
de usuarios, y la concentración en segmentos del portafolio que demanden mayor 
valor agregado tecnológico orientados a un segmento especial de mercado. Como 
consecuencia del proceso de ajuste, el mercado de servicios de salud en Colombia, 
que se forma a partir de la Ley 100, tiende a conformar cinco tipos de servicios56: 
 
i) Servicios preventivos y promocionales: definidos a partir del Plan de 
atención Básica –PAB- y de los servicios promocionales contenidos en el 
Plan Obligatorio de Salud –POS-, del régimen contributivo y del 
subsidiado. Aún cuando estos servicios pueden ser subsidiados por las 
instituciones de I nivel, es posible la conformación de empresas 
especializadas en su provisión. 
ii) Servicios Ambulatorios de I y II nivel: los paquetes de beneficios y los 
criterios de racionalidad económica para instituciones prestadoras de 
salud, necesariamente integran estos dos niveles en una única unidad 
funcional, donde los consultorios y centros médicos tienden a agregar 
tecnología con el fin de ser más competitivos en los precios. 
iii) Servicios Hospitalarios de I y III nivel: fundamentalmente compuesto 
por clínicas y hospitales de mediano tamaño, orientadas a los servicios 
de medicina y pediatría. 
iv) Servicios ambulatorios de III nivel: es el segmento de servicios que 
podría tener un mayor crecimiento con unidades muy especializadas, 
autónomas de los hospitales y con alta capacidad de procedimientos. 
Estas unidades pueden ser muy competitivas, debido a los bajos costos 
fijos y a su potencialidad de organización alrededor de grupos médicos 
independientes. 
 
56 Ibidem 
 22
v) Servicios Hospitalarios de III y IV nivel: para su supervivencia dentro 
del mercado, deberán tender a diversificarse horizontalmente, abarcando 
niveles inferiores, y a diferenciarse en algunos servicios que les genere 
mayor rentabilidad y les compense sus altos costos de operación. 
 
No obstante, la competencia entre los Hospitales, Clínicas, Centros Médicos y 
demás prestadores de servicios no tiene como única dimensión el posicionamiento 
en estos servicios, ya que ubicados dentro de determinado segmento, pueden 
competir por diferentes sectores de la demanda. Posterior a la Ley 100, la demanda 
se divide en: régimen contributivo, régimen subsidiado, medicina prepagada, y no 
vinculados. Esta dimensión de la competencia, surge como un factor adicional al 
que deben enfrentarse los proveedores; en la cual, se hace indispensable la 
negociación y el mercadeo dirigido hacia las administradores del sistema (EPS, 
ARS, Compañías de Seguros, Gobierno). 
 
 
3. La salud de alta complejidad: 
 
Aunque las estrategias de segmentación del mercado y diferenciación de servicios 
parecen ser las mejores alternativas para desafiar los problemas generados por la 
alta competencia, los desequilibrios que enfrentan los proveedores de servicios, 
pueden tener otros orígenes; entre otros, los relacionados con sus esquemas de 
producción y costos institucionales, y los de ingresos ó beneficios, para los cuales 
existen otro tipo de estrategias. Sin embargo, en cualquier caso, la alta 
incertidumbre que caracteriza el mercado de salud colombiano, requiere que las 
instituciones desarrollen procesos de reestructuración y manejo financiero, que las 
conduzca a una implementación eficaz y eficiente de las estrategias escogidas. 
 
En Colombia, no todas las entidades estuvieron en capacidad de actuar bajo las 
premisas descritas anteriormente; sólo el sector de la oferta con mayor acceso a 
recursos (humanos, tecnológicos, financieros), logró un mejoramiento en sus 
procesos y estructura de productos y mercados, que les permitió definir portafolios 
de servicios específicos. Este segmento, fue precisamente el de las instituciones 
pertenecientes a los servicios hospitalarios de III y IV nivel de complejidad, como 
lo han demostrado diversos estudios. Entre otros, los de la Cámara de Comercio de 
Bogotá como resultado del estudio de Competitividad de Monitor57, y de análisis 
sobre sectores relevantes y dinámicos, en los que se identificó la salud de alta 
complejidad como uno de los más promisorios para desarrollar. 
 
De esta forma, las organizaciones con potencial competitivo en los servicios 
altamente especializados, lograron conciliar los esquemas médicos tradicionales 
 
57 Estudio realizado por la firma Monitor Company en Colombia, e investigaciones publicadas por la revista 
Harvard Business Review bajo la dirección de Michael Porter. 
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con los nuevos esquemas económicos, que ven en la comercialización y el 
mercadeo de la salud, un complemento funcional a la misma y una fuente de 
ingresos considerables en escenarios futuros. Este cambio en los paradigmas de la 
prestación de los servicios de salud, actúo como plataforma para que los cambios 
producidos por la globalización de las economías, les permitieran insertarse 
exitosamente en el comercio mundial de servicios de salud. No obstante, aunque 
en Colombia el sector se encuentra bastante desarrollado en cuanto a organización 
de empresas con interés exportador, la experiencia demuestra que algunas clínicas 
colombianas empezaron a exportar sus servicios desde hace varios años sin tener 
plena conciencia de ello. 
 
 
4. El sector exportador en Colombia: 
 
La tendencia mundial en salud ha generado oportunidades para las economías, 
que como la nuestra, ha desarrollado importantes avances en materia de 
investigación y procedimientos altamente especializados, que le han permitido 
iniciar procesos de exportación de servicios médicos de alta complejidad. Esta 
tendencia, se inició con la llegada de pacientes del exterior (especialmente de las 
Antillas Holandesas), atraídos por el buen nombre de algunas instituciones 
colombianas, lo mismo que por profesionales de la salud independientes que 
lograron desarrollar un nombre, y atraer un gran número de clientes foráneos. 
Estos hechos, sumados a la ventaja comparativa manifiesta que se deriva de costos 
de producción más bajos y altos niveles de calidad, fueron los que dieron el 
impulso necesario para la expansión del comercio de servicios de la salud. Sin 
embargo, su desarrollo no ha sido fácil debido a la existencia de obstáculos 
relacionados con la circulación de personas, los requisitos en materia de 
nacionalidad y residencia, la concesión de licencias, el reconocimiento de la 
capacidad profesional, las políticas nacionales de financiación y la transferibilidad 
de los seguros. 
 
Entre las ciudades que se encuentran exportando, se cuentan Bogotá, Medellín, 
Cali y Bucaramanga;al interior de las cuales vienen implementándose estrategias 
conjuntas para la exportación de servicios médicos especializados. 
Simultáneamente, el denominado “turismo médico”, ha encontrado en el país las 
condiciones apropiadas para que pacientes y acompañantes disfruten y 
aprovechen al máximo su estadía. Centro médicos de reconocimiento mundial, 
hoteles de primera, excelentes conexiones aéreas y lo central, personal médico de 
calificación internacional, son algunas de las ventajas que ofrecen las ciudades 
mencionadas. Es de esperar que la consolidación de las actividades de este grupo, 
se reflejen en el incremento de los negocios en otros campos como el transporte, 
hotelería, comercio, laboratorios clínicos y farmacéuticos. 
 
 24
a) Tendencia del mercado: Clusters 
 
El reciente desarrollo del sistema económico mundial, ha rebelado la rapidez con la 
que circulan los capitales dependiendo de las oportunidades de inversión que se 
generan en cualquier parte del globo; paradójicamente, en un mundo con 
tendencias globalizantes, lo local-regional cobra cada vez mayor importancia, y las 
ciudades se han convertido en puntos de apoyo para el capital internacional por su 
capacidad para conjugar las escalas municipal, nacional y el sistema internacional. 
En el mundo, algunas ciudades han logrado consolidarse internacionalmente a 
través de la identificación de patrones de especialización e identificación y manejo 
de conglomerados urbanos que generan externalidades positivas a nivel mundial. 
Estos conglomerados urbanos se conocen en el mundo como clusters58. 
 
La definición general de cluster es el conjunto de industrias de apoyo y 
relacionadas que se organizan alrededor de usos finales comunes y que refuerzan 
mutuamente su ventaja competitiva. Dentro del conglomerado de servicios de 
salud (cluster de salud), se pueden identificar: institutos de investigación científica 
(médica, biotecnología, bioingeniería), hospitales, clínicas, sanatorios, centros 
médicos especializados, instituciones de asistencia social, entidades de apoyo 
(ambulancias, bancos de sangre, laboratorios). Otras instituciones participantes son 
las empresas farmacéuticas, de equipos médicos y de software. Cómo ya se ha 
mencionado, el desarrollo del cluster de salud no solo beneficia a las empresas del 
sector, sino que a su vez impacta otros servicios y sectores relacionados, tales como 
turismo, transporte, educación, etc. Esto, se explica porque el desarrollo de las 
condiciones de competitividad, implica la satisfacción de todas las necesidades del 
paciente, no solo las de atención médica, para lo cual es necesario complementar 
las capacidades científicas con un enfoque de servicio al cliente. Algunos de los 
servicios complementarios ofrecidos a los pacientes extranjeros a nivel 
internacional son: acompañamiento desde la llegada, durante la estancia en el 
hospital (incluye interpretación de idiomas y servicios a familiares); servicios de 
transporte en vehículo particular ó ambulancia desde el aeropuerto, hacia el hotel 
y hospital; información detallada de la institución, medios de transporte, ciudad, 
actividades culturales, iglesias, centros religiosos, publicaciones; alojamiento a 
corto y largo plazo en todo tipo de habitación, dentro y fuera de los hospitales; 
asesoría financiera, estimación de costos, información de medios de pago, pagos 
electrónicos y sector bancario local; pabellones habilitados exclusivamente para la 
atención de pacientes internacionales; capillas y salas de oración de diferentes 
religiones dentro de los hospitales. 
 
La generación de estos sistemas integrales tipo clusters, han fortalecido y ampliado 
el potencial de exportación de servicios de salud existente en Colombia. Así, 
 
58 Mapeo preliminar de Clusters. Informe Final. Cámara de Comercio de Bogotá. Vicepresidencia de Gestión 
Cívica y Social. Dirección de Competitividad. Noviembre de 1999. 
 25
algunas empresas nacionales han iniciado la promoción conjunta de sus productos 
y servicios especializados en el mercado internacional, por medio de estrategias 
tendientes a alcanzar las condiciones de competitividad requeridas en el mundo, y 
a desarrollar los servicios y productos que son apreciados por los consumidores 
globales. En este sentido, la existencia de clusters industriales competitivos actúa 
como una herramienta fundamental para trabajar en pos de esta competitividad y 
fortalecimiento del sector. No obstante, en estos procesos resulta fundamental la 
articulación efectiva entre el sector privado, el gobierno y el sector académico; 
entre Nación, región y firma, con el fin de alcanzar la verdadera integración y 
desarrollo de cada uno de los miembros del conglomerado de servicios de salud. 
Entre otras ventajas, el cluster genera un ambiente competitivo que sirve mejor a 
las necesidades de los clientes (corazón de la ventaja competitiva); produce 
retornos más rápidos y crecientes a las inversiones en promoción; al especializar el 
intercambio, aumenta la productividad de la economía; al estar orientado 
totalmente al mercado, dinamiza el aprendizaje y la innovación y conlleva a la 
creación de capital intelectual activo; robustece el portafolio exportador y lo hace 
menos vulnerable a la comoditización y por ende, a los bajos precios59. 
 
b) Consideraciones sobre el sector: 
 
Ciudades como Bogotá, Medellín, Cali y Bucaramanga, vienen desarrollando 
estrategias basadas en clusters (Salud sin Fronteras, Salud Capital, Valle de la 
Salud), para aumentar el número de atención a pacientes extranjeros que 
demanden tratamientos especializados y quirúrgicos que requieren atención 
hospitalarios, alta tecnología y personal calificado, en áreas como: cirugía estética, 
cirugía de transplante, cirugía cardiovascular, cirugía oftalmológica, diagnóstico y 
tratamiento oncológico, y fertilización, entre otros. Para las ciudades mencionadas, 
se calcula que las clínicas privadas reciben un número importante de pacientes 
extranjeros, que oscila entre el 2% y el 5% del total de pacientes atendidos60. En la 
organización de estos clusters regionales ha sido posible brindar paquetes de 
servicios complementarios que han permitido el involucrar otros sectores como el 
turístico y el de transporte. 
 
En Medellín, Salud sin Fronteras, un programa que agrupa a más de 9 instituciones 
médicas de la capital antioqueña, viene funcionando desde hace más de 5 años. Por 
ejemplo, el Hospital San Vicente de Paúl vendió en el año 2002 cerca de US$1,5 
millones en estos servicios al extranjero. Por su parte, Bogotá inició en 1999 su 
programa Salud Capital; 12 de las clínicas y hospitales más importantes de la 
ciudad, acordaron definir una estrategia conjunta para exportar servicios médicos 
especializados. El grupo de instituciones de la salud, en primera instancia, ha 
 
59 CARCES: Nación, Región y Empresas por la competitividad. Ministerio de Comercio Exterior de Colombia. 
Alejandro Salazar. 
60 Ministerio de Comercio Exterior. 
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determinado como mercados objetivos a los países de la Comunidad Andina, 
República Dominicana y la población hispana de la Florida y Nueva York. 
 
Las principales fortalezas de los servicios especializados de salud en el país son: 
 
i) Cuenta con una buena infraestructura hospitalaria capaz de adecuarse 
rápidamente a los cambios tecnológicos 
ii) Dispone de una oferta exportable altamente especializada con mano de 
obra calificada 
iii) Bajo costo relativo de los tratamientos especializados comparado al costo 
de Estados Unidos y otros países desarrollados 
iv) Experiencia exitosa y reconocido prestigio mundial de las instituciones y 
profesionales colombianos en atención de servicios especializados de 
salud, así como de los avances obtenidos en investigaciones y 
tratamientos médicos61 
v) Estudios adelantados por la Organización Mundial de la Salud,