PCR_teórico

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PARO CARDIO-
RESPIRATORIO
Dr. Miguel Alfonso
CONTENIDO TEMÁTICO
I. DEFINICIONES.
II. IMPORTANCIA.
III. CLASIFICACIÓN.
IV. ABORDAJE TERAPÉUTICO (GUÍAS).
a. SBV.
b. SAV.
c. Situaciones especiales.
V. CUIDADOS POST-RESUCITACIÓN.
VI. PRONÓSTICO.
DEFINICIONES
• Paro Cardio-Respiratorio (PCR): cese brusco del gasto 
cardíaco efectivo y de la respiración espontánea. 
– Este cese brusco es inesperado y potencialmente 
reversible. 
– Gasto cardíaco efectivo: incapacidad de mantener una 
mínima perfusión (DO2) en órganos vitales (PAS < 50 
mmHg).
• Muerte súbita: PCR no anticipado (sin causa evidente) 
e inicio de síntomas < 1 hr (prodromos hasta 24 hs). 
Reanimación cardiopulmonar. Román Garrido. Cap 14 Medicina Intensiva 
Cardiovascular. Oficina del Libro FEFMUR.
IMPORTANCIA
• El PCR extra-hospitalario es muchas veces la primer 
manifestación de la enfermedad ateromatosa coronaria. Es 
mortal si no recibe Tto adecuado, por lo que desafía a los 
sistemas sanitarios (organización). 
• El PCR intra-hospitalario puede ser un marcador de la 
calidad de atención: secundario a enfermedad en curso, 
por lo tanto evitable en muchas oportunidades.
• La muerte súbita cardíaca es la principal forma de muerte 
en Uruguay (3000/año), va en aumento y es 
principalmente debida a secuelas de la enfermedad 
coronaria. 
Muerte súbita de origen cardíaco. Walter R Caorsi y Gonzalo Varela. Cap 13 
Medicina Intensiva Cardiovascular. Oficina del Libro FEFMUR.
CLASIFICACIÓN
a. Presenciado / No presenciado.
b. Intra-hospitalario / Extra-hospitalario.
c. Ritmo desfibrilable / No desfibrilable.
d. Cardíaca / Respiratorio.
e. Tiempo SBV (> 5-8 min).
f. Situaciones especiales ?
g. ROSC… 
I-PCR Extra-hospitalario
SINDROME DE MUERTE SÚBITA ADULTO
1. Cardíaca (80%):
• Isquémica (25-30%).
• Cardiopatías. 
– Estructurales (miocardiopatía dilatada, concéntrica, 
miocarditis, Displasia Arritmógena VD, Cardiopatía 
Catecolaminérgica).
– Canalopatías (Brugada, QTc largo y corto).
• Vasculares (Aneurisma Ao, TEP→5-10%).
2. Neurológica: (HSAe, HIC, Infarto).
3. Respiratoria: (ASMA, EPOC, anafilaxia).
Sudden Cardiac Death in Young Athletes; a Literature Review. Farzin 
Halabchi et al. Journal of Sports Medicine, Volume 2, March 2011.
BRUGADA
“Es un patrón ECG característico y la predisposición a presentar arritmias 
ventriculares y muerte súbita”
• Es la causa de un 4-12% de todas las MS y hasta un 20% de las muertes 
súbitas que acontencen en “corazón normal”. 
• Incidencia estimada 5/10000, con un riesgo de 15-40% de muerte súbita.
• Pico mortalidad: 30-40 años. Relación 8/1 hombres-mujeres.
Rigth bundle branch block, persistent ST elevation and sudden cardiac death. A distinct 
clinical and elect syndrome. Pedro Brugada -Josep Brugada. J Am Coll of Cardio 1992.
BRUGADA
Síndrome de Brugada. Begoña Benito et al. Rev Esp Cardiol. 2009;62(11).
único tratamiento eficaz → desfibrilador automático 
implantable !!
Antzelevitch C ET AL. Brugada syndrome: Report of the Second Consensus 
Conference.European Heart Rhythm Association. Circulation. 2005.
I-PCR Extra-hospitalario
• Ritmos habitualmente desfibrilables: 80% al inicio del PCR 
y de ellos la mayoría FV (50%).
• Sobrevida según rápido acceso a SBV + Desfibrilación 
oportuna → DAE (7,5% al alta hospitalaria).
• Prevención 1°: evaluación del riesgo en enfermos con 
coronariopatía conocida y FEVI↓ (CDI) y en aquellos que 
consultan en ER con eventos prodrómicos (síncope=ECG).
• Muy importante el inicio precoz SBV por legos (DEA) y el 
acceso del soporte avanzado de vida (triage y 
disponibilización de recursos adecuada).
II-PCR Intra-hospitalario
• Más frecuentemente ritmos no desfibrilables (estado 
mórbido subyacente que pasa desapercibido). 
• Sobrevida al alta hospitalaria: 20%.
• Es FUNDAMENTAL reconocer la gravedad del enfermo 
(en piso) en función de sus sistemas fisiológicos 
mayores (ABC) y rutinas básicas (K !).
• Existen diferentes scores que evalúan el riesgo de PCR 
en vistas a la activación de los Equipos de PCR (MET). 
• Esto último ha demostrado en múltiples trabajos la 
disminución en la mortalidad por PCR en hospital.
Introduction of the medical emergency team (MET) system: a cluster-randomised 
controlled trial. MERIT study investigators. Lancet2005; 365: 2091–97.
SOPORTE BÁSICO DE VIDA
PARO CARDIO-RESPIRATORIO (legos):
1. No responde (inconciente) y no respira normalmente. 
2. No son confiables: pulso central ni coloración piel.
– Un individuo que no tiene pulso central no respira, pero un 
individuo que no respira puede tener pulso central (paro 
hipóxico transitorio). 
– De ahí la importancia de desobstruir la v/a !!
– 40% presentan fenómenos convulsivos con el cese del gasto 
cardíaco brusco (PPC).
– 50% presentan respiraciones agónicas hasta el primer minuto 
del cese del gasto cardíaco (reflejo troncal aún en hipoxia 
extrema). 
SIEMPRE 
EVITAR 2° 
VÍCTIMA 
NO RESPONDE 
(INCONCIENTE)
TRIPLE MANIOBRA 
PARA ALINEAR 
EJES VÍA AÉREA
MANDE A ALGUIEN A 
BUSCAR UNO, SI 
ESTÁ SOLO NO 
ABANDONE A LA 
VÍCTIMA Y PROCEDA 
A SBV.
CONTACTE AL SEM PARA 
ACTIVAR LOS MEDIOS 
NECESARIOS (ALTAVOZ).
ESTABLECER SI PRESENTA 
RESPIRACIÓN NORMAL. SI 
HAY DUDAS, ACTÚE 
COMO SI NO.
CADENA DE SUPERVIVENCIA
ÉNFASIS DE ACTUALES GUÍAS
1. Trabajo correcto de la cabina de SEM.
2. SBV precoz y CORRECTO (no sólo MCE).
– MCE: permite mantener mínima perfusión cardio-cerebral (5 cm 
profundidad y 100 cpm).
– Mayor éxito de desfibrilación. 
– Algunos PCR (hipóxicos y/o prolongados) se benefician de la 
asistencia inspiratoria (rescue breaths)→ niños !!
3. Rápido acceso a la desfibrilación (DAE):
– Inicialmente hasta 80% ritmos desfibrilables.
– Desfibrilación inmediata !!
– Desciende 8% ésta posibilidad cada minuto (asistolía), lo cual se 
minimiza a una caída del 3-5% con buen SBV.
– 50-75% posibilidad de reversión del PCR con desfibrilación precoz 
(3-5 minutos).
Tiempo promedio de la llegada de ambulancia es 8 minutos y el 
tiempo al primer choque es de 12 minutos 
CABINA DEL SISTEMA DE EMERGENCIA MÉDICA
• Ayuda al lego en la valoración diagnóstica del PCR.
• Encamina medios adecuados e indica disponibilidad de DAE cercano.
• Indicaciones para un SBV lo más correcto posible.
SOPORTE AVANZADO DE VIDA
• Objetivo: iniciar medidas invasivas para el sostén de las 
funciones vitales con la finalidad de restaurar la vida y la 
mejor capacidad funcional (neurológica). 
• Cómo ?: sucede al SBV, intrincándose de diferente manera 
según el contexto. Debe identificarse el ritmo de PCR y sus 
causas (para resolverlo).
• Lo que no ha cambiado desde 2010: 
– MCE ciclos de 2 minutos previo valoración ritmo y sí indicado 
valorar pulso (TV-AESP).
– Adrenalina cada 3-5 minutos hasta ROSC.
– En ritmo pasible de desfibrilación: Amiodarona 300 mg bolo post 
3° shock (refractaria) + 150 mg bolo luego de 5° shock. 
SOPORTE AVANZADO DE VIDA
• Cosas que mejoran pronóstico:
– SBV precoz.
– MCE de buena calidad (ininterrumpido).
– Desfibrilación precoz en TV/FV.
– Adrenalina no mejora sobrevida pero sí aumenta ROSC (única droga!).
• En 2° plano entonces:
– Resto de las drogas.
– Manejo de la vía de aire invasiva (SOT). 
• Los PCR se dividen (algoritmo) según la posibilidad de 
terapia eléctrica: 
– Desfibrilables (FV/TVsp).
– No desfibrilables (AESP-Asistolía).
SOPORTE AVANZADO DE VIDA
• Cuándo iniciar SAV ?:
– No en personas con voluntad manifiesta previa.
– No en etapas terminales (no sólo oncológicos).
– Importa mucho la valoración del médico Tte (HC).
– El resto sí iniciar (siempre ante dudas).
• Cuánto debemos continuar SAV ?:
– Se sugiere individualizar según percepción de éxito.
– Mantener esfuerzo mientras persisten ritmos desfibrilables.
– Por lo menos 20 minutos (si iniciamos convencidos la 
resucitación).
– No suspender si hipotermia. 
RITMOS DESFIBRILABLES
1. Confirmado el ritmo: cargar el aparato mientras otra persona realiza 
MCE. Minimizar demora pre-shock: 200 J (1° descarga en bifásico)ó 
360 J sí monofásico. 
2. Retomar inmediatamente MCE y ventilación (30/2) por 2 minutos sin 
valorar ritmo (minimizar demora post-shock).
3. A los 2 minutos, valorar ritmo y si persiste ritmo desfibrilable: 
retomar MCE mientras se carga aparato a 360 J (bifásico) → 
desfibrilar y nuevo ciclo.
4. Repetir paso 3 y luego de 3° shock→Adrenalina 1 mg iv/io + 
Amiodarona 300mg iv/io bolo (una vez que se retomó MCE en el 
siguiente ciclo). 
5. Durante este proceso y sin interrumpir el MCE (razonablemente), 
asegurar vía de aire (SOT). En caso de no haber personal experiente 
se pueden usar otros dispositivos supraglóticos. Ventilación 
asincrónica con MCE (10/min).
• En caso de FV/TVsp presenciada (enfermo monitorizado y 
con cardiodesfibrilador presente: 3 shock consecutivos. 
– Amiodarona (300 mg iv bolo) inmediatamente.
– Adrenalina luego de 2 ciclos MCE (proceso habitual).
ENCONTRAR UN RITMO DESFIBRILABLE→MAYOR POSIBILIDAD 
DE ROSC (RELEVANCIA DEL SAV/SHOCK) !!
RITMOS NO DESFIBRILABLES
1. Continuar MCE + Ventilación (30/2) por dispositivos externos 
hasta asegurar vía de aire (SOT de preferencia).
2. Administrar rápidamente Adrenalina 1 mg iv bolo VVP y 
continuar por 2 minutos.
3. Verificar presencia ritmo cardíaco organizado (AESP ó TV): 
palpar pulso central (10 segundos).
4. Administrar Adrenalina en ciclos alternos (cada 3-5 minutos). 
5. Sí dudas entre FV fina ó asístole, no desfibrilar (MCE).
6. Si aparece FV intraciclo 2 minutos, terminar y no interrumpir 
para desfibrilar.
7. Buscar causas corregibles (4H4T) !!
• ASISTOLÍA: ritmo de muerte (escasa posibilidad de 
ROSC):
– Verificar conexiones.
– Máxima amplitud de los electrodos (ganancia).
– Cambiar derivadas (DI,DII yDIII).
• AESP:
– DEM: ritmo agónico (no contrae en miocardio).
– Resto: buscar causas corregibles !!
– Indicación de MCP intraPCR 
MONITORIZACIÓN INTRA-PCR
1. Clínica + ECG. 
2. Capnografía volumétrica: refleja la perfusión pulmonar 
y así el gasto cardíaco en tiempo real (si no hay grandes 
variaciones en el VM).
a. Confirmar correcta IOT (desconexión-fugas).
b. Valorar causa PCR (hipóxico-cardíaco).
c. Valorar calidad RCP (> 14mmHgCO2): MCE + VM (evita 
hiperventilación deletérea).
d. ROSC (inmediato): permite evitar dosis excesiva de 
Adrenalina.
e. Pronóstico (↓posibilidad de ROSC sí < 10 mmHg/1,3kpA CO2 
a los 20 min).
RESTO EXÁMENES 
CAUSA DEL PCR
H
H
T
T
OTRAS DROGAS
• Magnesio:
1. 2 gr iv si Torsida de Puntas (Lidocaína 1 mg/kg y evitar Amiodarona-Qtc 
prolongado).
2. Si ↓Mg ↓K (+ intoxicación digital). 
• Calcio:
1. ↓ Ca.
2. ↑ K. 
3. Intoxicación por anticálcicos.
• Sueros bicarbonatados:
1. ↑K (insulina).
2. pH 6,9.
3. Intoxicación por tricíclicos.
4. Precaución en hipocalcemia por 
 efecto protector de acidosis (convulsiones).
SITUACIONES ESPECIALES
PTMG
• Múltiples víctimas: START triage, preferenciar asistencia los 
vivos (una vez permeabilizada va). 
• No iniciar si: 15 min previos “sin signos vida” ó lesiones 
incompatibles con la vida. 
• Excepción: injuria eléctrica (triage invertido), se comienza 
por éste pues habitualmente es PCR rápidamente reversible 
(FV-tetania diafragmática/IOT).
• Pésimo pronóstico (sobrevida 3-4%): lesión encefálica 
masiva ó exanguinante. Casi todos son AESP-Asistolía (98%). 
• Recordar que 2-3% son PCR´s en contexto de trauma (otras 
enfermedades médicas: FV con mejor sobrevida).
SITUACIONES ESPECIALES
TEP
• PCR por TEP: dolor Tx, tos, hemoptisis.
• FR en HC (score Wells) en 85% de PCR por TEP.
– TVP-TEP. 
– Cáncer en actividad.
– Cirugía reciente-reposo (sin ACO).
• Hasta 30% de los PCR por TEP no los presentan. 
• Diagnóstico intra-PCR: 
– ECG reciente en HC (ó post PCR): T inv V1-V4, QR V1, SIQIIITIII, BCRD).
– ETCO2 bajo por hipoperfusión pulmonar (13 mmHg a pesar de buen MCE).
– Ecografía con VD dilatado y desvío del tabique (AESP).
• Administrar fibrinolíticos (rTPA: TNK 100 UI/kg) y prolongar SAV por 
hasta 60 minutos. 
• AngioTC y embolectomía percutánea sí ROSC pero inestable.
SITUACIONES ESPECIALES
SCA
• La oclusión de una arteria coronaria es la causa más frecuente de 
PCR fuera del hospital.
• Es difícil establecer la causa intraPCR, pero esto es muy factible si 
el ritmo inicial es FV.
• No hay evidencia suficiente de administrar trombolítico intraPCR 
sólo por la sospecha de IAM.
• No hay evidencia suficiente para trasladar al enfermo en PCR a un 
centro con hemodinamia (aún cercano y en FV).
• Administrar fibrinolíticos sí ROSC y tienen un IAMST siempre y 
cuando ↑ el “tiempo de demora vinculado a la angioplastia”.
• Sí ROSC y alta sospecha de IAM (con o sin ST): angioplastia !!
Initial management of acute coronary syndromes. European Resuscitation 
Council 2015, section 8. Nikolaos I. Nikolaou et al.
SITUACIONES ESPECIALES
AHOGAMIENTO
PCR hipóxico por la entrada de 
agua a la vía de aire
• Submersión ≠ Inmersión.
• SAV preferencia IOT pues a veces 
ROSC sólo con eso.
• Hipotermia (<35°): efecto protector 
en cerebro y corazón (6% 
metabolismo/1°C). 
• ↓PA y ↓FC: chequear pulso 1 min.
• Calentar hasta 30° antes de 
administrar drogas + shock, luego 
duplicar tiempo de ciclos hasta 35°.
SITUACIONES ESPECIALES
EJERCICIO 
• Muerte súbita cardíaca es la causa más frecuente.
– Miocardiopatía hipertrófica congénita.
– Displasia arritmógena del VD.
– Coronariopatia adquirida (ateromatosis).
– Conmotio cordis (3%): golpe precordial en onda T (período 
refractario), sobrevida de hasta 58% al alta.
• El ritmo más frecuente es FV.
• Rápido acceso de los equipos de ER.
• Rápida desfibrilación !!
• Discusión acerca de screening adecuado según nivel de 
intensidad deportiva.
>35 años
<35 años
CUIDADOS POST-RESUCITACIÓN
• Síndrome post-PCR: conjunto de signos y síntomas presentes en 
diferente grado en los enfermos que recuperan la circulación 
espontánea. 
• ↑tiempo ROSC ↑gravedad del síndrome post-PCR !!
• Se beneficia de un abordaje protocolizado, precoz y en centros 
especializados. 
• PCR extra-hospitalario → 15-45% recuperan conciencia 
precozmente.
• PCR extra-hospitalario que queda en coma → 40-50% sobrevive al 
alta, y la mayoría con buen estado neurológico.
• FUNDAMENTAL CORREGIR CAUSA DE PCR !!
Post Cardiac Arrest Syndrome. Dion Stub et al. Circulation 2011-AHA.
Isquemia Global
DOMs
Isquemia-
Sostén y adecuada perfusión tisular (DO2).
Hipotermia.
Disfunción Cardíaca
IVI + IVD.
Falla diastólica y Sistólica.
Mortalidad.
precoz (revierte).
Elevación moderada de 
Disfunción Encefálica
Injuria 
Principal determinante de la mortalidad (tardía).
Actividad epiléptica.
Coma.
Descartar sangrados !!
Post Resuscitation Care, section 5. European Resuscitation Council 
Guidelines. Resuscitation 2015.
ALGORITMO 
CONTROL DE LA TEMPERATURA
Part 8: Post–Cardiac Arrest Care 2015 AHA Guidelines Update for Cardiopulmonary 
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Clifton W. Callaway et al. Circulation. 
2015;132[suppl 1].
• Elegir rango de 32-34° o 36° C según criterio clínico y 
contraindicaciones. 
• Se recomienda para PCR extra-hospitalaria con ritmo 
inicial desfibrilable que persiste en coma.
• Se sugiere para PCR extra-hospitalario con ritmo inicial 
no desfibrilable que persisten en coma.
• Se sugiere para PCR intra-hospitalario con cualquier 
ritmo incial que persiste en coma.
• Mantener temperatura constante 32-36° C si se realiza.
• Si se realiza, mantener por lo menos 24 hs. 
Está claro que no se conoce la 
temperatura deseada en el post PCR. 
PRONÓSTICO
• La injuria encefálica post-PCR es el principal determinante del 
pronóstico vital y funcional.
• Causa del desceso (tardío) en 2/3 de PCR intra-hospitalario y ¼ de 
los PCR intra-hospitalarios. 
• Pensar en el agravio encefálico una vez suspendida la sedación y 
en coma luego de 72 hs.
• Descartar causas estructurales y no estructurales → encefalopatía 
anoxo-isquémica:
• Nuestro principal recurso terapéutico es el tiempoy la valoración 
clínica dirigida.
Approach to the comatose patient. R. Stevens et al .Crit Care Med 2006 Vol. 34.
1. Capacidad (wakefulness-arousal) 
+ contenido (awareness).
2. 1° despertar como condición 
para tener contenido.
3. Las lesiones corticales deben ser 
bilaterales ó producir efecto 
masa con DLM. 
• Conciencia: el estado de reconocimiento de sí mismo y de su 
relación con el medio ambiente.
• Coma: es la ausencia total de vigilia y contenido de conciencia 
en forma persistente. Ausencia del fenómeno de despertar.
– Es un estado transicional: 2-4 semanas. 
– Se divide para su estudio en causas estructurales ó toxico-
metabólicas.
Plum and Posner’s diagnosis of stupor and coma. Fourth Edition. Oxford 
University press 2007.
Pronóstico del coma: depende de su 
etiología, siendo de peor pronóstico 
las de causa estructural.
HERRAMIENTAS DE VALORACIÓN
1. Circunstancias del PCR: tiempo SBV, tiempo ROSC, 
causa del PCR).
2. Fiebre: precoz (48 hs), elevada y mantenida.
3. Examen neurológico: GCS(M), reflejos TE, 
movimientos estereotipados (mioclonias ó epilepsia).
4. Electrofisiología: potenciales evocados y EEG 
(patrones malignos que son lo opuesto a los ritmos 
neurofisiológicos normales).
5. Biomarcadores: NSE y S100. 
6. Monitorización cerebral: PIC, NIRS, EDTC.
7. Imagenología: TC, RNM.
Prediction of outcome in comatose survivors after cardiopulmonary 
resuscitation. American Academy of Neurology 2006.E.F.M. Wijdicks et al. 
MOVIMIENTOS ESTEREOTIPADOS
1. Crisis epilépticas: se confirma con EEG. 
1. Crisis epilépticas convulsivas ó no convulsivas.
2. Estado de mal, refractario ó super-refractario según necesidad de 
drogas requeridas.
2. Mioclonias: pueden ser + o -, de origen central o 
periférico, focal o multifocal, precoces o tardías.
1. Malignas.
2. Benignas. 
El EEG es de gran ayuda en el pronóstico pues puede 
mostrar patrones malignos como el estado epiléptico 
refractario, el patrón de salva-supresión entre otros y 
en caso contrario, puede mostrar ritmos neurofisiológicos 
alentadores.
SINDROME LANCE-ADAMS
• Raro síndrome caracterizado por mioclonias intencionadas con buen 
nivel de conciencia, habitualmente de aparición tardía y focales. 
• Más frecuente en PCR hipóxico. 
• Tto: Clonazepam + Valproato.
Myoclonus after cardiac arrest: pitfalls in diagnosis and prognosis.
W. A. English et al. Anaesthesia, 2009, 64, pages 908–911 .
ELEMENTOS CON ↑VPN
1. AUSENCIA DEL Reflejo pupilar (>3° día).
2. AUSENCIA DEL Reflejo corneal.
3. GCS M:1-2 (>3° DÍA).
4. Status epiléptico mioclónico.
5. Enolasa (biomarcador).
6. Potenciales evocados (SOMATOSENSITIVOS).
Special Article. American Asociation of Neurology. E.F.M Widjicks et al. 
GRACIAS POR LA ATENCIÓN !!
	Diapositiva 1
	CONTENIDO TEMÁTICO
	DEFINICIONES
	IMPORTANCIA
	CLASIFICACIÓN
	I-PCR Extra-hospitalario
	BRUGADA
	BRUGADA
	Diapositiva 9
	I-PCR Extra-hospitalario
	II-PCR Intra-hospitalario
	SOPORTE BÁSICO DE VIDA
	Diapositiva 13
	Diapositiva 14
	Diapositiva 15
	ÉNFASIS DE ACTUALES GUÍAS
	Diapositiva 17
	Diapositiva 18
	SOPORTE AVANZADO DE VIDA
	SOPORTE AVANZADO DE VIDA
	SOPORTE AVANZADO DE VIDA
	RITMOS DESFIBRILABLES
	Diapositiva 23
	RITMOS NO DESFIBRILABLES
	Diapositiva 25
	Diapositiva 26
	MONITORIZACIÓN INTRA-PCR
	Diapositiva 28
	RESTO EXÁMENES
	CAUSA DEL PCR
	OTRAS DROGAS
	SITUACIONES ESPECIALES PTMG
	Diapositiva 33
	SITUACIONES ESPECIALES TEP
	SITUACIONES ESPECIALES SCA
	SITUACIONES ESPECIALES AHOGAMIENTO
	SITUACIONES ESPECIALES EJERCICIO
	CUIDADOS POST-RESUCITACIÓN
	Diapositiva 39
	ALGORITMO
	Diapositiva 41
	CONTROL DE LA TEMPERATURA
	Diapositiva 43
	Diapositiva 44
	PRONÓSTICO
	Diapositiva 46
	Diapositiva 47
	HERRAMIENTAS DE VALORACIÓN
	MOVIMIENTOS ESTEREOTIPADOS
	SINDROME LANCE-ADAMS
	ELEMENTOS CON ↑VPN
	Diapositiva 52
	Diapositiva 53